Download transcrip

Ultrasonido en Ginecología
Dr. Abel Hooker
El ultrasonido es un método diagnóstico basado en el principio del sonar. El sonar es un aparato
que emite sonidos que llega a ciertas distancias, se devuelve y nosotros lo convertimos en
imágenes. Es un procesamiento mínimamente invasivo y de alta sensibilidad, que se relaciona con
la certeza de la patología.
Histerosonografía, es un procedimiento que combina el ultrasonido con una parte activa que es la
aplicación de un medio líquido para ver permeabilidad, nódulos y demás.
Anatomía de la pelvis
El utero tiene una localizacion tecnica y que vamos a utilizar como referente la vejiga, la cual es la
estructura que nos va a decir en que dirección esta localizada el útero. Si el cuerpo del útero esta
hacia la vejiga se encuentra en anteversoflexión (AVF), si se encuentra hacia el recto esta en
retroversoflexion (RVF). Pero también existe la posición intermedia es cuando se encuntra
practicamente en posición sagital a la vejiga.
Normalmente el útero mide de 5 a 7 cm de longitud y 2 a 3 cm de ancho y el endometrio va a
depender del ciclo menstrual que hace que el endometrio sea dinámico.
Aquí vemos un útero y vemos un endometrio que parecen
unos labios, este endometrio se llama endometrio trilaminar,
asociado a la mitad del ciclo cuando hay ovulación; y esta
paciente tiene una pequeña cantidad de líquido en el fondo de
saco, esto nos dice que una paciente es probable que ya haya
ovulado.
Cuando se realiza un US en mujeres núbiles, usualmente es por
vía abdominal y por esta razón se le pide que tenga la vejiga llena. Ya que el líquido funciona como
una ventana acústica para que las estructuras anteriores al útero no interfieran en la imagen al
estar todas pegadas. En el caso de que el US sea vaginal más bien se requiere que la vejiga este
vacía. Lo ideal para ver útero y ovarios es el US transvaginal, ya que el transductor de este tiene
mayor definición pero menor penetración, usualmente los transductores abdominales tiene alta
penetración pero baja definición.
En esta otra imagen vemos en el endometrio una imagen nodular,
esto se asocia más con un pólipo endometrial. La
histerosomnografía se utiliza para confirmar que es un pólipo,
que es utilizar un catéter para aplicar suero fisiológico y realizar
un US en ese momento. Cuando la cavidad endometrial se llena
va a mostrar todas las estructuras en el.
También podemos observar tumores benignos asociados al músculo uterino, se llaman
leiomiomas. De acuerdo a su localización pueden ser submucosos (se asocian a infertilidad, a
sangrados abundantes y dismenorrea), intramurales y subserosos. También debemos estudiar el
flujo vascular, un alto flujo nos indica un crecimiento rápido, mientras que si tiene un bajo flujo
nos habla de una lesión antigua.
Es útil también en el caso del sangrado uterino anormal, lo cual nos hace pensar trastornos de la
ovulación (anovulación). También hay sangrado uterino asociado a patologías orgánicas como es el
caso de los miomas.
A nivel de ovario podemos ver si hay imágenes quísticas o sólidas. Cuando hay patología quística,
nos hace pensar en procesos funcionales, es decir que el ovario esta ovulando, ya que cuando esto
ocurre el folículo no se rompe y sigue creciendo, se va llenando de líquido hasta formarse un
quiste. Cuando esa imagen tiene mas de 30mm es un quiste, de lo contrario es un folículo que no
se ha roto y en unos cuantos meses desaparece (ya sea porque el folículo se ovuló o porque sufre
atresia). Es importante diferenciar con el US si el quiste es benigno o maligno.
Características del quiste benigno:
 El quiste es un área líquida
 Con menos de 5 centímetros (luego la presentación dice 10 cm)
 Que no tenga tabiques o si hay que estos sean finos
 Es unilateral
 Flujos de baja resistencia
 Que no tenga excrecencias
Características del quiste maligno:
 Grandes
 Bilaterales
 De contenido mixto: sólidos y líquido
 Que se acompañe de nódulos internos o excrecencias
 Con tabiques gruesos de más de 10mm
 Flujos de alta resistencia
También pueden encontrarse quistes cuyo contenido es mixto, sólido y líquido, que son grandes y
sin embargo son tumores benignos, como es el caso del teratoma. El problema con estos tumores
es que crecen mucho y producen muchas adherencias.
Asimismo podemos verificar que exista el embarazo mediante ultrasonido, pero necesitamos
saber dónde está el embarazo, cuando hacemos un ultrasonido temprano a nosotros nos interesa
saber si el embarazo esta dentro o fuera del útero, si es un saco, dos o más, y si tienen actividad
cardiaca positiva.
En estudio de embarazo ectópico, cuando tenemos una sub beta cuantificada de 900 mU/ml
debemos correlacionar con un ultrasonido endovaginal que hay un saco intrauterino (datos son
propios del HCG), los libros tienen valores de hasta 1800 mU/ml (pero aquí son demasiado gatos).
Si con valores de 1800 no se observa un saco intrauterino se comienza a sospechar de un
embarazo ectópico.
Si estos valores se asocian a líquido en fondo de saco más la presencia de masa anexial al tacto,
dolor pélvico y subbeta (+) nos da un 95% de probabilidad de que sea un embarazo ectópico.
Condiciones Ideales para el estudio Ultrasonográfico
Abdominal
 Paciente con vejiga llena. (2 horas antes debe tomar 2 o 3 vasos de agua sin orinar).
 Idealmente con ámpula rectal vacía y sin distensión de asas ya que las heces secas se
pueden ver como masas pétreas (desde la tarde del día anterior la paciente solo
puede tomar líquidos).
 En decúbito supino o con 45º de inclinación. (permite que los órganos vayan más hacia
la pelvis).
 Se realiza ultrasonido abdominal en pacientes que no hayan tenido relaciones
sexuales.
 Deben tener masas grandes, palpables.
 Se utiliza en pacientes que tengan cualquier contraindicación para realizarlo
endovaginal, un tumor, sangrado abundante, un proceso infeccioso, una cirugía
previa.
Endovaginal
 Paciente con vejiga vacía.
 Idealmente con ámpula rectal vacía y sin distensión de asas.
 En decúbito supino.
 Se utiliza en pacientes obesas, que no sean capaces de mantener la vejiga llena, y a
quienes queremos delimitar mejor la patología inicial. Cuando existe mucho panículo
adiposo y se realiza un US abdominal cuesta mucho verlos, ya que todo el sonido se
queda atrapado en la grasa.
Transrectal
 Reservado para casos especiales (pacientes núbiles donde US abdominal no permite
adecuada visualización de estructuras).
 No duele pero es incómodo.
Lo anterior es pregunta de examen
Ventajas de US endovaginal




Utiliza transductores de alta frecuencia con mejor resolución. (entre más baja
frecuencia más largo llega la onda, pero como llega más largo se devuelve con una
imagen menos nítida, aquí se utiliza una onda con mayor frecuencia, que llega menos
largo pero la imagen es más clara).
Exploración de pacientes que son incapaces de llenar vejiga.
Exploración adecuada de pacientes obesas.
Evaluación de útero en RVF.



Mejor distinción entre masas anexiales y asas intestinales.
Mayor detalle de las características internas de una masa pélvica.
“No le quita la virginidad a nadie.”
Indicaciones de US endovaginal





Hallazgos abdominales inciertos.
Mejor caracterización de una lesión.
Fuerte historia familiar de CA de ovario.
Sospecha de enfermedades endometriales.
Valoración de un útero en Retroversión ó Retroflexión.
La endometriosis no se puede diagnosticar por US a menos que haya un endometrioma.
Aplicaciones
En embarazo normal temprano el US sirve para:
 Determinar si el desarrollo temprano del embarazo coincide con los hallazgos
ultrasonográficos.
 Determinar si hay uno, dos o más sacos.
 Vitalidad del embrión (ver corazón).
Esto quiere que lo sepamos muy bien:
Cuando el saco mide 10mm tiene que verse intrauterino, cuando mide 20mm tiene que tener
vesícula vitelina y embrión, cuando el embrión mide 5mm tiene que tener actividad cardiaca (saco
de 20mm + vesícula vitelina + embrion de 5mm con actividad cardiaca equivale a 5 semanas de
embarazo).
Por ejemplo: si leemos un reporte de US que dice embarazo intrauterico con saco de 10mm, sin
presencia de vesicula vitelina y embrión, se sugiere aborto retenido o embarazo anembriónico.
Debemos sospechar que esto es un error que puede llevar a que se legrade el embrión si nadie
sabe que es lo normal y que es un embarazo muy temprano, con menos tiempo de lo que la madre
cree que tiene (regla poco confiable, anovulación, uso de anticonceptivos, etc) y por eso no se
puede ver embrión ni vesícula vitelina. Recordar que lo que la madre cree que tiene de atraso
puede que no coincida con la edad gestacional.
Embarazo patológico: abortos retenidos y molas
Malformaciones congénitas del útero: útero bicorne, útero tabicado, agenesia de útero y
agenesia vaginal
Localización del DIU (muy importante que lo sepamos para el Dr): no existe una certeza de que
si se ven los hilos a nivel cervical esté bien puesto, solo dice que está adentro del útero, pero
la localización tiene que estar específicamente a menos de 20mm del fondo uterino. Cuando
se usa la SIU de levonorgestrel no existe este problema por que no importa donde esta
ubicado lo que importa es que este dentro de la cavidad liberando el levonorgestrel.
Masas pélvicas: miomas, pólipos y masas anexiales.
Imágenes varias
Feto con calcificación de huesos de la cara, aproximadamente 10
semanas de embarazo, pero la estructura es amorfa, no tiene
actividad cardiaca y lo más probable es que no va a tener
movimientos fetales.
Una mola, forma en panal de abeja o tormenta de nieve. Esto es
patognomónico de la mola. La mola completa es cuando solo se
ven vesículas como en la imagen, cuando es una mola incompleta
tiene partes fetales.
Embarazo ectópico. Se observa el útero (derecha) y por otra parte
(izquierda) la trompa dilatada con un embrioncito.
Mioma. Útero con masa.
Hiperplasia Endometrial. Endometrio brillante, lleno de puntitos
negros en el centro. Endometrio engrosado. Las pelotitas negras
son glándulas quísticas. La hiperplasia endometrial es sin
embargo un diagnóstico histológico. Realizar siempre biopsia.
Hidrosálpinx. Útero con trompa engrosada. Su nombre
dependerá del material: piosálpinx, hematosalpinx…
Endometrioma. Densidad del líquido se observa diferente a sólo
líquido. Se observa más densa, el líquido como en la imagen
anterior es todo negro.
Útero bicorne.
La diferencia de esta imagen con la siguiente, es que en esta son
folículos pequeños, que recibe el nombre de ovarios
polimicrofoliculares, y lo llamamos síndrome de ovario
poliquístico. Este síndrome está relacionado con aumento de
peso, trastornos del ciclo menstrual, acné, hirsutismo, acantosis
nigricans. Paciente termina teniendo alteraciones metabólicas,
diabetes, hipertensión. Importante lograr cambiar estilo de vida.
En poliquistosis ovárica hay folículos alrededor que no miden más
de 10 mm.
Síndrome de hiperestimulación: Folículos
grandes. Se da en pacientes que se busca
el embarazo y se da una estimulación
importante con HCG. Esto puede llevar a
retención de líquidos, insuficiencia
respiratoria, pérdida de proteínas y hasta
la muerte.
Sonohisterografía




Procedimiento de reciente introducción en el cual se llena la cavidad uterina con
líquido (suero fisiológico o glicina) mientras se realiza un ultrasonido para delinear la
arquitectura endometrial.
Se realiza en consultorio no amerita anestesia.
Su duración promedio oscila entre 10 y 15 minutos.
Se distiende la cavidad para observar masas como pólipos.
Pólipo endometrial
Los pólipos endometriales son funcionantes y no funcionantes.
Funcionantes son en pacientes en edad reproductiva, producen
moco ácido que evita la implantación. Los no funcionantes son en
pacientes post menopaúsicas donde no se produce moco.
Indicaciones de la sonohisterografía:







Sospecha ecográfica de patología intrauterina.
Sangrado uterino anormal.
Infertilidad.
Evaluación preoperatoria de ablación endometrial (resección del endometrio, se
utiliza cuando la paciente no se puede operar por su condición: ICC, DM, etc).
Evaluación posoperatoria inmediata de AMEU (aspiración al vacío de la cavidad
endometrial, utilizado en abortos, sangrado uterino anormal, sangrado
postmenopáusico, etc) o curetaje.
Valorar respuesta a tratamiento de hiperplasia endometrial (endometrio engrosado se
da tratamiento con provera).
Pólipos endometriales.
Contraindicaciones de la sonohisterografía
 Posibilidad de embarazo.
 Infección pélvica. (porque se puede dar una propagación al introducir la cánula,
sucede igual en casos de cáncer)
 Dolor pélvico sugestivo de infección.
 Estenosis cervical.
Complicaciones:
 Exacerbación de EPI.
 Dolor severo.
 Perforación uterina.
 Reacción vasovagal. (al dilatar el cuello, en un PAP una mujer puede sufrir una
lipotimia por esta razón al colocar el espéculo)
 Imposibilidad de penetrar la cavidad uterina.
 Infiltración retrógrada de neoplasia epitelial hacia cavidad peritoneal.
Técnica
No le interesa que lo sepamos
Ante sospecha de malignidad del endometrio
Se debe seleccionar a la paciente de acuerdo al grupo etario y los factores de riesgo.
Idealmente realizar estudio sonográfico y complementar con Biopsia endometrial.
Utilidad del US en sangrado postmenopáusico
Sirve para valorar el grosor endometrial, dependiende de este groso se toma biopsia. Ante
sospecha de malignidad del endometrio, se debe seleccionar a la paciente de acuerdo al grupo
etario y los factores de riesgo. Idealmente realizar estudio sonográfico y complementar con
Biopsia endometrial.
Es importante recordar que no todo sangrado en postmenopáusicas es por cáncer, también puede
provenir de cérvix o vagina, puede ocurrir en pacientes que toman tibolona (análogos de
hormonas que se utiliza en menopausia) que al suspenderlo tengan un sangrado por deprivación
hormonal.
Características por US que diferencian masas benignas y malignas de anexos
Benignas
Quiste simple < 10 cm
Tabicaciones < 3 mm
Unilateral
Calcificaciones ***
Capas de contenido quístico
Malignas
Sólido – quístico
Tabicaciones múltiples > 3 mm
Bilateral
Ascitis
***Calcificaciones pueden ser benignas o malignas y se asocian mucho a teratomas.
Doppler
La Onda Doppler permite la diferenciación de vasos de resistencias alta y baja.
Índice de Resistencia (IR) es la velocidad de flujo sistólica máxima menos la diastólica dividida
entre el punto sistólico máximo. (nos dice si el quiste es benigno o maligno)
Método que combinado con las imágenes permite diferenciar tumores benignos y malignos.
Menor resistencia: vasos más colapsados: mayor malignidad.
Mayor resistencia: vasos menos colapsados: menor malignidad.
No le interesa que sepamos los valores que salen en la presentación.