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La Rioja, …… de ……………………… de 201…. Solicitud de reintegro de Consulta y/o Práctica Médica Sr. Presidente OSUNLaR Ing. Ariel Martínez Francés S…….…../.………..D Tengo el agrado de dirigirme a Ud., y por su intermedio ante quien corresponda, a los efectos de solicitar el reintegro de la consulta médica realizada con el profesional ……………………………………………………………….., el día ……, del mes de …………………………., en el centro médico /consultorio ubicado en …………………………………………………………………….. Cabe destacar, que debí realizar la consulta fuera de los prestadores que ofrece esta Obra Social debido a ……………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………… Sin otro particular, saludo a Ud., atte. Firma: ……………………………………………………….. Nombre y Apellido …………………………………………. CUIL: …………………………………… Nº de Cuenta: ……………………………………………… Tipo de Cuenta: …………………………………………… CBU: ……………………………………………………….. Correo electrónico: ……………………………………….. Teléfono: …………………………………………………... El trámite de reintegro de acuerdo a lo establecido en Resolución de Consejo Directivo Nº 116/2014, no podrá exceder los treinta (30) días corridos contados a partir de efectuada la erogación. Transcurrido dicho plazo, no se dará curso a la solicitud. Tenga en cuenta que debe presentar toda la documentación para solicitar reintegro: A. Indicación médica. B. 3 proformas de ópticas prestadoras de OSUNLaR. C. Fotocopia de DNI. D. Fotocopia de carnet de afiliado Avda. Luis Vernet esq Avda. Ortiz de Ocampo- Hospital Escuela y de Clínicas “Virgen María de Fátima” [email protected] // www.osunlar.org // Teléfono: (0380) – 4464101 :: (0380) 4461353
