Document related concepts
no text concepts found
Transcript
La Rioja, …… de ……………………… de 201…. Solicitud de reintegro de medicamentos Sr. Presidente OSUNLaR Ing. Ariel Martinez Frances S…….…../.………..D Tengo el agrado de dirigirme a Ud., y por su intermedio ante quien corresponda, a los efectos de solicitar el reintegro de los medicamentos adquiridos en la farmacia ………………..... ubicada en la calle ……………………………………………………... recetados por el profesional ……………………………………………., el día….. del mes de …………………….., en el centro médico ………………………………. Ubicado ………………………………………………….. Sin otro particular, saludo a Ud., atte. Firma: ……………………………………………………….. Nombre y Apellido …………………………………………. CUIL: …………………………………… Nº de Cuenta: ……………………………………………… Tipo de Cuenta: …………………………………………… CBU: ……………………………………………………….. Correo electrónico: ……………………………………….. Teléfono: …………………………………………………... Avda. Luis Vernet esq Avda. Ortiz de Ocampo- Hospital Escuela y de Clínicas “Virgen María de Fátima” [email protected] // www.osunlar.org // Teléfono: (0380) – 4464101 :: (0380) 4461353 en
