Download Descargar Archivo Regulación de la doble

ACLARACIONES
A) el proyecto original es de autoría del Dr Enrique de Michele
B) en conjunto con el gabinete de trabajo del ex diputado Dr Hermes
Binner , se le
dio al proyecto inaugural, el aporte de la técnica
legislativa.
C) Los fundamentos , son completa autoría del Dr Hermes Binner, y sólo
algunos aportes pertenecen al suscripto
D) Los antecedentes fueron recopilados por el suscripto
Dr De Michele Enrique
Director www.elmedicoauditor.com.ar
PROYECTO DE LEY
El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina, etc.
Art. 1°.- Las Obras Sociales, Mutuales, Cooperativas, Asociaciones o entidades
al cuidado de la salud que no tengan fines de lucro y
brinden planes de
medicina a sus afiliados podrán solicitar en el caso de que el beneficiario tenga
doble cobertura de salud, el recupero del 50% del costo de la prestación
brindada, al segundo financiador.
Art.2°.- El segundo financiador, deberá abonar al prestador solicitante el 50%
del costo de la prestación brindada, tomando como base los valores del
nomenclador nacional de los hospitales de autogestión o la tabla de aranceles y
coseguros que se habilite a este fin, en tanto la prestación se encuentre
incluida en el PMO dispuesto por el Ministerio de Salud y Ambiente de la
Nación.
1
Art. 3°.- De las sumas abonadas
deberán deducirse
por el segundo al primer financiador,
los importes abonados por el afiliado en concepto de
coseguros o pago parcial de alguna de las prestaciones comprendidas en la
cobertura compartida
dentro de los valores estipulados en el Art 2. . A tal
efecto, la primera financiadora reintegrará esos gastos al afiliiado dentro del
plazo de 30 días contados desde el cobro del reintegro.
Art. 4°.- Se entiende por segundo financiador a toda empresa de medicina
prepaga y a toda entidad de Obra Social, Mutual, Cooperativa, Asociación, o
entidades al cuidado de la salud con o sin fines de lucro, que brinden planes de
medicina a afiliados que tengan otra cobertura de salud, y que no obstante no
haber brindado las prestaciones médicas a las que estuviere obligado,
cofinanciarán la prestación en los términos de la presente ley.
Art. 5°.- El prestador y el segundo financiador deberán inscribirse en el Registro
de Entidades del Cuidado de la Salud, dependiente de la Superintendecia de
Servicio de Salud, definiendo claramente el rubro en el que realizará
las
prestaciones de sus planes de medicina pre paga . Quedará de ese modo
obligado a brindar todas las prestaciones incluidas en el PMO en dicho rubro .
Art. 6º.- Cuando las entidades de cuidado de la salud ofrezcan planes de
cobertura parcial deberán brindar todas las prestaciones incluidas en el PMO en
el rubro de prestaciones contratado.
Art. 7°. – Quedan asimismo comprendidos en los términos de la presente ley
las Obras Sociales que no estén bajo el régimen de la Ley 23.660 y que incluye:
la del personal de las Fuerzas Armadas de Seguridad, Gendarmería y
Prefectura, Poder Judicial y Congreso de la Nación, así como también a las
correspondientes Obras Sociales provinciales, municipales y al personal del
gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
2
Art. 8°.- La autoridad de aplicación de la presente ley será la Superintendencia
de Servicios de Salud, sin perjuicio de la competencia otorgada a otros
organismos, como la Secretaría de Comercio por las leyes 24.240 y 25.156.
Son funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud en relación con la
presente ley:
a) Determinar las condiciones técnicas exigibles a las entidades para su
inscripción en el Registro a que se refieren los artículos anteriores, y autorizar la
misma.
b) Mantener actualizado el Registro, con el detalle de planes ofrecidos.
c) Supervisar el cumplimiento de esta Ley, sus reglamentaciones y demás
normativas que dicte la Autoridad Sanitaria Nacional.
d) Establecer, en forma conjunta con la Secretaría de Comercio, las condiciones
generales y particulares de los contratos a ser suscriptos de conformidad con la
presente.
e) Aplicar el régimen disciplinario a que se refiere el artículo 8º.
f) Establecer un sistema de atención y resolución de reclamos.
g) Toda otra función no prevista en la presente, relacionada con la
problemática especial de la doble cobertura en salud.
Art 9°.- Las infracciones a las disposiciones de la presente por parte de la
segunda entidad y las violaciones a las normas contractuales en ella previstas
serán sancionadas con:
a) Apercibimiento;
b) Multas de cuatro (4) a diez (10) veces el valor de la prestación no brindada,
calculada en la forma establecida en al artículo 1º de la presente.
c) Cancelación de la inscripción en el Registro.
Art. 10°.- La presente ley deberá ser reglamentada por el Poder Ejecutivo
dentro de los 60 días.
Art. 11°.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.
FUNDAMENTOS
3
Señor Presidente:
Es necesario recordar que el sistema de salud en la Argentina se caracteriza por
la coexistencia de tres subsistemas particulares: en primer lugar el público, en
segundo lugar el llamado de Obras sociales y por último el privado. Esta
conformación especial del sector le imprime al área de la salud una lógica
peculiar, puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de esos
subsistemas que difieren respecto de su población objetivo, los servicios que
brindan y el origen de los recursos con los que cuentan.
A pesar de la crisis del sistema público y de las Obras sociales en las últimas
décadas, una parte importante de la población argentina cuenta con algún
sistema de salud, sea este de Obras Sociales o de prepagas.
Este carácter fragmentado del sistema es el que permite que algunas personas
cuenten con más de una obra social, ya sea porque tienen más de un empleo o
porque cuentan con la cobertura de la Obras Sociales de sus cónyuges SIN
UNIFICACION DE APORTES . Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de los
planes voluntarios de pequeñas mutuales y prepagas suelen tener también
obra social. Esto explica, en parte, que el crecimiento del desempleo, como el
registrado en la década del ’90, no haya repercutido linealmente sobre la
cobertura de la seguridad social. De este modo y más allá de los recaudos a
tener presentes a éste respecto, la doble cobertura ha funcionado como
mecanismo “amortiguador” del impacto del desempleo sobre la seguridad
social.
Según distintas estimaciones , la cantidad de personas que poseen doble
cobertura médica se calcula entre 2,5 a 3 millones. Sin embargo, el número
podría aumentar a 18 ó 20 millones, si se agrega al análisis la adhesión a las
pequeñas empresas con fines sociales del interior del país que, mayormente,
brindan planes
“parciales", conformando una de las piedras fundamentales
donde se sustenta la salud de una parte importante de la población argentina.
La aún alarmante situación económica y social por la que atraviesan muchos
sectores en el país, encuentra en el cooperativismo y en el mutualismo una
importante estructura asociativa que aporta una salida a la crisis y la esperanza
4
de contribuir a la construcción de una sociedad más equitativa. El
cooperativismo, junto con el mutualismo, con sus principios y valores, han
acompañado el crecimiento de los pueblos desde sus albores de inmigración y
colonización.
Así, tanto el cooperativismo y el mutualismo como las herramientas de la
solidaridad social, actúan en forma hermanada, en muchos casos atendiendo
idénticas necesidades de la población y en otras, actuando en sus específicas
funciones, determinadas por las leyes que los rigen.
Llevado por las nuevas condiciones institucionales y macroeconómicas, un
importante sector de estas instituciones -por ejemplo las cooperativas de
crédito y de consumo- fueron profundamente afectadas por las tendencias a
la concentración y desnacionalización; procesos en buena medida alentados por
el. Al mismo tiempo, los efectos de la globalización en términos de desempleo,
llevaron a amplios sectores de trabajadores a buscar en las cooperativas una
forma de reinserción laboral, productiva y de protección social. En este sentido
es que se intenta destacar la importancia en el desarrollo local de estas
instituciones. Sus valores de cooperación y ayuda mutua constituyen un factor
de afianzamiento de los vínculos comunitarios, dotando a la
sociedad de
nuevas conductas y nuevos recursos.
En 1991, se inicia una etapa de desregulación de la economía argentina e
inmediatamente comienza el proceso de reforma del sistema de salud. Los
nuevos lineamientos definidos por el Banco Mundial apuntaron a
participación estatal en la financiación, administración y
reducir la
prestación de
los
sistemas de salud, aumentando la participación del sector privado.
En este sentido, en los últimos años, los cambios en las modalidades de
contratación de las Obras Sociales y los mayores incentivos generados por la
libre elección basada en cápitas diferenciales, han determinado mayor espacio
para la actividad privada con fines de lucro. Así se han producido importantes
mutaciones y la introducción en el mercado de la salud de nuevos grupos
económicos, locales y extranjeros, con intereses que superan en mucho las
fronteras del sector. Unido a la ausencia de una política calara de regulación
sectorial, el sistema de salud de la seguridad social transita por un riesgoso
5
camino de pérdida de sus componentes solidarios, con la consiguiente
inequidad y
perjuicio para las pequeñas instituciones que se desempeñan
dentro del sector.
Esta normativa incorpora una serie de ventajas orientadas
a corregir la
situación de inequidad que afecta a los pequeños financiadores solidarios, y a
las pequeñas asociaciones que han tendido una red social contenedora.
La propuesta pretende colaborar en el ordenamiento y equilibrio del gasto
dentro del sector que ofrece cobertura, ayudar a asegurar la prestación y bajar
los costos de cada entidad financiadora. En ese sentido, facilita el acceso de
los afiliados a las prestaciones y el incremento de la capacidad de prestación
en regiones alejadas o con baja densidad de afiliación. Busca también elevar los
niveles de eficiencia, homogeneizar los costos de contrataciones, asegurar el
pago a los prestadores y disminuir el subregistro de Entidades al Cuidado de la
Salud en la Superintendencia de Servicios de Salud. Esto último puede
considerarse como un precedente para la supervisión y/o regulación potencial
de las entidades del sector, así como de los correspondientes planes de
medicina prepaga integrales y parciales, favoreciendo la constitución de
mecanismos que contribuyan al logro de mayores niveles de transparencia.
En esta misma línea es que también se plantea el artículo 6º que comprende
en los términos de la presente ley a aquellas entidades no contempladas en el
régimen de la ley 23.660, así como también a las obras sociales Provinciales y
municipales. Asimismo, se intenta favorecer el acceso a un mejor conocimiento
de las entidades que funcionan en todo el territorio nacional, con el fin de
ampliar la información y la capacidad de articulación sobre los diversos
subsectores que conforman el actual sistema de salud.
Los
planes
que
brinden
una
cobertura
integral,
deberán
contener
necesariamente la totalidad de las prácticas y servicios que se hallan
contemplados en el Programa Médico Obligatorio sancionado por el Ministerio
de Salud. En cuanto a los planes que brinden coberturas parciales,
consideramos pertinente que las obligaciones de estos sean diferenciados por
niveles de complejidad, según lo previsto por el artículo 6º ya que, la mayor
6
parte de estas pequeñas entidades cuenta con la única posibilidad de brindar
coberturas parciales dado el alcance limitado de las mismas.
Con la finalidad, que tanto pequeñas entidades como sus adherentes estén más
protegidos, la presente ley ordena la intervención de
un organismo con
competencia específica que intervendrá en caso de incumplimiento por parte
de las entidades obligadas.
En su rol de garante de los derechos ciudadanos, el Estado Nacional debe
reglamentar y fiscalizar los contratos entre particulares con el objeto de
equilibrar situaciones de desigualdad. Esto incluye la regulación de la calidad
de atención médica, así como también la de los seguros de salud públicos y
privados, garantizando reglas de juego claras que resguarden los intereses de
las personas con y sin cobertura.
Por todo lo expuesto, solicito
ANTECEDENTES
“ in solidum “
Compartir la misma responsabilidad , por eventos ocurridos en la misma persona, por
dos responsables . Código Civil y Comercial
…. Sí que era conocida, en cambio, la noción de responsabilidad solidaria,
un concepto de naturaleza jurídica trasladado, como tantos otros, a la
moral. Su origen hay que encontrarlo en el Derecho romano, donde se
designaba como responsabilidad in solidum la correspondiente a las
personas que contraían conjuntamente una obligación. Este sentido
permanece hasta nuestros días…”
7
Ley Nacional de Seguros
SECCION II: Pluralidad de seguros
Notificación
Art. 67. Quien asegura el mismo interés y el mismo riesgo con más de un asegurador,
notificará sin dilación a cada uno de ellos los demás contratos celebrados, con
indicación del asegurador y de la suma asegurada, bajo pena de caducidad, salvo
pacto en contrario.
Responsabilidad de cada asegurador
En caso de siniestro, cuando no existan estipulaciones especiales en el contrato o
entre los aseguradores se entiende que cada asegurador contribuye
proporcionalmente al monto de su contrato, hasta la concurrencia de la
indemnización debida. La liquidación de los daños se hará considerando los contratos
vigentes al tiempo del siniestro. El asegurador que abona una suma mayor que la
proporcionalmente a su cargo, tiene acción contra el asegurado y contra los demás
aseguradores para efectuar el correspondiente reajuste.
Seguro subsidiario
Puede estipularse que uno o más aseguradores respondan sólo subsidiariamente o
cuando el daño exceda de una suma determinada.
Subrogación
Art. 80. Los derechos que correspondan al asegurado contra un tercero, en razón del
siniestro, se transfieren al asegurador hasta el monto de la indemnización abonada. El
asegurado es responsable de todo acto que perjudique este derecho del asegurador.
Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina
(ParteIV)
Autor: Federico Tobar, Fundación ISALUD
/2/9//2001
Si bien hay casi doce millones y medio de argentinos que perciben ingresos familiares
superiores a 1.000, de ellos solo 9,2 millones declararon tener cobertura de obra
social.
Pero cuando se consideran los datos de la Superintendencia de Servicios de Salud, se
verifica que el total de beneficiarios de las obras sociales involucradas hasta el
momento por la desregulación que realizan aportes regulares se limita a poco más de
tres millones incluyendo titulares y sus grupos familiares.
El panorama se completa si se vuelven a cruzar estos datos con los de la encuesta
SIEMPRO y se considera que entre los de mayores ingresos el 13,3% tiene doble
cobertura (obra social y prepaga) y entre los del cuarto quintil de ingresos 5,3% se
8
hallan en esa condición. Esto significa que de los 3 millones aproximadamente 1, 3
millones tendrían doble cobertura.
Federico Tobar
FM Hit, 24/2/2004
Luis Majul: Buen día. ¿Contento por Rácing?
Ginés González García: Claro...
L.M.: Me alegro. Ministro, aparece publicada una noticia en La Nación que dice que
hay unos 14 millones de argentinos sin obra social ni prepaga. El sistema público de
salud ¿puede absorberlo ¿o ya se está generando un colapso?
G.G.G.: El sistema público lo absorbió y lo absorbió en el momento más crítico que fue
en el 2002, (...) mejor que en este momento (...) pero por otro lado si uno dice que
Argentina...en realidad lo primero que tuvo la Argentina, para todos los argentinos no
para 14 millones, es el sistema público, luego aparecieron las obras sociales y luego
las prepagas. Lo que pasa es que algunos tienen doble cobertura, porque tienen
prepagas y sistema público o tienen doble cobertura porque tienen obra social y
sistema público. Peor es que haya alguien que no tenga cobertura. Reitero, el
sistema público es también una cobertura y lo más complicado que teníamos era que
si bien cualquiera podía ir a un sistema de salud, un hospital público o algún centro de
atención primaria, lo que pasaba en principio de nuestra gestión era que muchos iban
al Centro de Atención Primaria, y se iban con la receta que le prescribían pero no
podían comprar.
Autor(es): Rosa María Urbanos Garrido
Título: Consideraciones teóricas sobre la intervención del sector público en
sanidad y su articulación real en España: Una reflexión sobre las cuestiones
distributivas
Como se destacó anteriormente, si bien el Sector Público juega un papel
preponderante en el sector sanitario español, aproximadamente una cuarta parte del
gasto sanitario total corresponde a gasto privado. El sector asegurador privado ofrece
a la población dos tipos de seguros: los seguros de enfermedad y los seguros de
asistencia sanitaria. En el primer caso, los asegurados anticipan al oferente privado los
costes de la asistencia y la aseguradora procede al reembolso de los gastos. En el
segundo caso, los seguros proporcionan acceso a la asistencia sanitaria a un coste
directo nulo.
Aproximadamente el 15% de la población española posee seguros privados. Del
total de individuos cubiertos privadamente, la mayor parte paga por disfrutar de una
doble cobertura: la que garantiza la aseguradora privada y la que proporciona el
SNS. Los seguros privados son adquiridos mediante compra directa, o bien a través
de los empleadores, que ofrecen el seguro como parte de la retribución de sus
empleados.
Sin embargo, aproximadamente un tercio de la población asegurada privadamente disfruta
exclusivamente de cobertura privada. Nos referimos a los individuos pertenecientes a las tres
Mutualidades Públicas existentes en la actualidad: la Mutualidad General de Funcionarios
Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la
9
Mutualidad General Judicial (MUGEJU). En estos casos, el Sector Público permite a sus
empleados elegir libremente entre provisión pública o privada, con un coste adicional nulo. La
capacidad de elección se encuentra limitada a los mutualistas, ya que el resto de la población
española bajo la protección del SNS obtiene la asistencia del proveedor público que le
corresponda según su lugar de residencia (INSALUD para las CC.AA. sin competencias
sanitarias, y Servicios Regionales de Salud en el resto de territorios). Este tratamiento de
privilegio que recibe la población cubierta por las Mutualidades ha sido cuestionado desde la
perspectiva de la equidad, ya que vulnera el principio de igualdad de trato.
El sector privado, en cuanto a la cobertura de los riesgos sanitarios, cumple
tareas tanto de tipo complementario como de tipo sustitutivo en relación con la
actividad sanitaria pública. Entre las funciones de tipo complementario podemos
citar la mejora de la calidad hotelera en los ingresos hospitalarios, o la
reducción/eliminación de los tiempos de espera, especialmente en la prestación de
asistencia especializada. Por su parte, entre las actividades sustitutivas se encuentra
la prestación de servicios excluidos de la financiación pública, y la que disfrutan los
individuos con cobertura exclusivamente privada (López i Casasnovas et al. (1997)).
Esta función del sector sanitario privado puede generar problemas con respecto a la
equidad: en primer lugar, cuanto mayor sea el número de prestaciones que queden al
margen de la cobertura pública, mayor será la discriminación en el acceso a la
asistencia por motivos económicos. En segundo lugar, la posibilidad de que una parte
de la población disfrute de una cobertura exclusivamente privada (en concreto, la
mayor parte de los funcionarios) a un coste adicional cero, rompe, como se comentó
anteriormente, el principio de no discriminación instituido en el SNS.
Por el Lic. Jorge Luis Silveti
Gerente General de Celso Medicina Prepaga
Recapitulando, la famosa desregulación en realidad lo que produjo es una violenta
regulación basada en el PMO, que condiciona a la oferta y a la demanda a contratar
un servicio mínimo caro y al alcance de muy pocos y esta regulación será mucho más
amplia, si se sigue con el esquema anunciado por el gobierno respecto - aunque
suene paradójico - a la desregulación. Un nuevo requisito a imponer -por ejemplo- será
el capital mínimo, el cual está fijado en $500.000. Ello nos lleva pensar que es un
mercado en franco cambio, amenazado por los verdaderos destinatarios de estas
medidas: los grandes capitales. Las empresas existentes han debido soportar fuertes
crisis, vinculadas al deterioro del ingreso de la población, a la virtual privatización del
Iosep que contrajo la oferta prestacional, salpicando a los prepagos con un
aumento de demanda producido por aquellos grupos familiares con doble
cobertura, el costo prestacional en aumento por nueva tecnología, etc.
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL
ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPUBLICA DE CHILE
Y EL GOBIERNO DE AUSTRALIA
TÍTULO II
DISPOSICIONES RELATIVAS A LA LEGISLACIÓN APLICABLE
El objetivo de este Título es garantizar que tanto los empleadores como los
trabajadores que estén sujetos a la legislación de la República de Chile o a la de
10
Australia no tengan una doble obligación bajo la legislación de la República de
Chile o la de Australia en relación a un mismo trabajo desempeñado por un trabajador.
XXIII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud
Miércoles, 4 de junio
18h 00
Mesa de comunicaciones (C06). Aseguramiento y dependencia.
Posibilidades y limitaciones del desarrollo del seguro de dependencia en España.
Joan Costa Font. Universidad de Barcelona.
Cobertura pública y doble cobertura de aseguramiento sanitario ¿Diferencias en
la utilización de servicios? ¿Diferencias en la satisfacción? Josep Fusté Sugrañes.
Catsalut. Barcelona
DERECHO A LA SALUD
1. El sistema sanitario uruguayo
Carné de asistencia
ASSE gestiona 34 hospitales -16 en Montevideo y 18 en el Interior- y 30 centros
auxiliares, que realizan alrededor de 3.700.000 consultas por año.
Esta entidad consume el 90% del presupuesto total de Salud Pública, que asciende a
U$S 261.965.000 (6,82% del presupuesto nacional), y produce gran parte de los
servicios de salud prestados. En términos de cobertura, se estima que el 31% de la
población del país es atendida por los servicios del MSP y el Hospital de Clínicas
(dependiente de la Universidad de la República).
La clientela de ASSE está integrada por poseedores de Carnet de asistencia otorgado
por el MSP, distribuidos en función de la condición socioeconómica del solicitante. El
servicio puede ser gratuito o subsidiado (arancelado), en cuyo caso el usuario paga
parcialmente el costo de su atención médica. Se estima que la tercera parte de la
población -entre 800 mil y un millón de personas- son usuarias del servicio.
Actualmente, el MSP -a través de ASSE- se encuentra abocado a computarizar la
matrícula íntegra de las instituciones médicas de todo tipo, para comparar las
identidades de los usuarios requirentes de los servicios del MSP con quienes tienen
asistencia privada. A quien se le constate una doble cobertura se le exigirá el
pago del arancel del MSP.
El otorgamiento directo del carné gratuito en comunidades de pobreza notoria
permitirá al MSP determinar con precisión qué población accede efectivamente a la
asistencia.
La aplicación de la Iniciativa sobre los Trabajadores Migrantes de la Cumbre de
las Américas Elaborado por el Departamento de Estado para el Grupo de
Revisión de la Implementación de la Cumbre
7 de abril de 2000
En los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad Social (SSA) sigue
buscando acuerdos para mejorar la coordinación de los derechos a los beneficios de la
Seguridad Social y las obligaciones de contribuir a la misma para los trabajadores
migrantes. Esos acuerdos bilaterales de Seguridad Social eliminan la doble
cobertura y tributación de seguridad social, y ayudan a llenar las lagunas en la
11
protección de los trabajadores que ejercen su profesión en los Estados Unidos y otros
países. En el Hemisferio Occidental, ya existe un acuerdo con Canadá. En años
recientes, ha cambiado el enfoque geográfico de las negociaciones de los acuerdos de
la SSA y América Latina es ahora la zona que recibe atención especial. Después de la
visita de estado del Presidente Clinton a Chile luego de la Cumbre de las Américas en
abril de 1998, los dos países iniciaron negociaciones y posteriormente concluyeron
con éxito la labor sobre el acuerdo de Seguridad Social entre Chile y los Estados
Unidos, que se prevé entrará en vigor a comienzos de 2001. Ya han comenzado las
conversaciones con Argentina y la SSA espera que se puedan comenzar
negociaciones sobre acuerdos con otros países latinoamericanos en los próximos
años.
URUGUAY
3. ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD
La organización sanitaria no ha tenido cambios importantes, en su estructura y
organización. La estrategia a APS, que se viene aplicando desde la década del 8O, ha
utilizado la red ambulatoria ya existente en ese momento, la que se fue ampliando a
instancias de impulsos y necesidades locales.
A nivel de las unidades periféricas, existe un proyecto para la creación de un nuevo
sistema de estadísticas, productividad y costos, y de evaluación de los resultados. Se
está estudiando la implantación de un registro único de usuarios, a efectos de que
ASSE, conozca exactamente el número de beneficiarios y se evite la doble
cobertura. Esta información se considera indispensable para el cálculo más ajustado
de los recursos y para la realización y el monitoreo de la gestión del presupuesto, así
como se considera un paso imprescindible para la descentralización.
En el año 1995, el Ministerio de Salud Pública, envió al Parlamento dentro de la Ley
Presupuestal un Proyecto de Ley, para descentralizar ASSE. Dicho proyecto no fue
aprobado, sin embargo se sigue trabajando en el tema, especialmente en las
propuestas de crear Hospitales Públicos Autogestionados, que dentro de las actuales
potestades que tiene ASSE, le permitiera manejar recursos.
Cuadro 2
Cobertura en salud de acuerdo con datos censales (1991)
Tipo de cobertura
Población
Población con obra social
18.799.240
Sólo obra social
13.153.473
Obra social y plan médico
4.520.546
Ignora plan médico
1.125.221
Población con plan médico solamente
1.500.963
Ni obra social ni plan médico
11.867.945
Ignorado
447.380
Total
32.615.528
% del total
57.6
40.3
13.9
3.4
4.6
36.4
1.4
100.0
Fuente: INDEC, Censo Nacional de Población y Vivienda, 1991.
Lamentablemente, la información censal no es coincidente con la proveniente de
fuentes alternativas. Las deficiencias conocidas en materia de información básica han
sido agravadas en el caso de las obras sociales por la existencia de una importante
12
cantidad de casos de doble cobertura y dificultades para lograr información
transparente por parte de esas instituciones. En este subsector se puede discriminar
una docena de diferentes tipos de entidades, de acuerdo con su naturaleza
institucional. De acuerdo con información elaborada por el ANSSAL, sobre la base de
los registros de las propias obras sociales corregidos por las declaraciones juradas de
los empleadores, 15.6 millones de personas estarían cubiertos por obras sociales del
régimen de la Ley 22.269, de las cuales las obras sociales sindicales y las de
administración mixta (fundamentalmente PAMI) cubrirían 13.4 millones (el 86% del
total), según puede observarse en el cuadro 3. Ese universo incluye 281 entidades, de
las cuales 216 son obras sociales sindicales, 24 de personal de dirección, 6 de
administración mixta y 35 de diferente naturaleza. Debe notarse que la población
cubierta por obras sociales de acuerdo con estos registros sería superior a la obtenida
mediante el Censo de 1991 (según éste esa población sería de 18.8 millones de
personas). Para lograr una información comparable, al total del cuadro 3 hay que
sumarle la correspondiente a las obras sociales excluidas de la citada ley, que se
estima entre 4 y 5 millones. En consecuencia la cobertura del subsector llegaría a los
20 millones de beneficiarios.
Cuadro 3
Población beneficiaria de las obras sociales por naturaleza institucional. Año
1996
Tipo institucional
Sindicales
Estatales
Por convenio
De dirección
Administración Mixta
Por adhesión
De empresas
De otra naturaleza
TOTAL
Fuente: ANSSAL.
Beneficiarios
9.397.069
89.566
80.260
1.138.303
4.018.917
36.765
23.611
804.499
15.593.023
% del total
60,3
0,6
1,3
7,3
25,8
0,2
0,2
5,2
100,0
Las formas de relación entre el seguro público
y el seguro privado
El rasgo principal que caracteriza a los bienes privados provistos públicamente es que
por lo común contienen una restricción en la cantidad y/o en la calidad
de su provisión, y no pueden ser revendidos. La prestación suele ser uniforme para
todos, lo que representa, como mínimo, una disminución de la capacidad de
elección de los individuos. De ahí que algunos prefieran adquirir el bien en el mercado
alternativo privado o, sin renunciar a la utilización del sector público, estén dispuestos
a comprar cantidades adicionales del bien privadamente.
Surgen así, por tanto, los dos tipos de papeles que el sector privado suele
desempeñar con respecto al sector público en los sistemas sanitarios modernos: bien
como alternativa de éste, bien como complemento. Estos son los dos modelos que
comúnmente se analizan en la literatura, a menudo bajo la denominación de opt-out,
cuando el sector privado actúa de sustituto o alternativa
del sector público, y top-up, cuando el seguro privado actúa de suplemento del seguro
público.
13
Teniendo en cuenta que los individuos que deciden voluntariamente comprar un
seguro privado no son eximidos de contribuir a la financiación del seguro público y la
normativa legal no impide que sigan utilizando éste según su conveniencia, el modelo
más común es que la cobertura privada se visualice como suplementaria de la pública.
Es decir, se da un fenómeno de doble cobertura en la que las prestaciones del
seguro privado actúan de alternativa de las prestaciones públicas en
determinadas –o en todas– las ocasiones, pero el seguro privado en sí no sustituye la
pertenencia al seguro público. La posibilidad de que cualquier individuo pueda salirse
libremente del sistema público no existe en ningún país porque, si así fuera, el sistema
se colapsaría y no habría ningún nivel de provisión de equilibrio posible11.
La razón es clara, si la financiación del sistema es progresiva, el individuo con la renta
más alta de entre los que no se han salido estará pagando relativamente más que los
otros por unidad de consumo y entonces le interesará salirse; el siguiente individuo
con la renta más alta seguirá un razonamiento similar y así sucesivamente, hasta que
no quede sino un solo individuo dentro del sistema. En algunos casos, sin embargo,
ciertos individuos (los de más renta) son excluidos del seguro público y
necesariamente han de optar por el seguro privado (Alemania); en España hay un
colectivo que goza de privilegios especiales, que es el de funcionarios públicos (cerca
de dos millones de personas), los cuales no tienen doble cobertura, pero sí pueden
elegir anualmente entre aseguradora pública o privada en un entorno de cobertura
universal y financiación pública.
La aseguradora paga gastos de sus clientes en centros públicos, aunque coticen a la
SS
La aseguradora debe reembolsar al Insalud gastos de sus asegurados en centros de
la entidad gestora, aunque éstos coticen a la Seguridad Social (SS), según una
sentencia. La Audiencia de Valladolid contesta a la reclamación de la aseguradora
para evitar el pago de tarifas no oficiales por servicios solicitados al Insalud. La
aseguradora alegó que algunos servicios, además de no estar sujetos a tarifas
oficiales, tampoco figuraban en la relación de los aprobados hasta el año 1998. La
consulta previa de la aseguradora con la Dirección Provincial para solicitar
autorización de intervenciones tiene validez para acreditar la obligación de reembolso,
afirma el magistrado. Por otra parte, el argumento de la doble cobertura por la
aseguradora y la SS de los pacientes atendidos -en cuya virtud se exigía
compartir los gastos al 50%-, se rechaza porque la atención se prestó en calidad
de
asegurados,
y
no
de
afiliados
a
la
SS.
REF. 34
SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION
RESOLUCIÓN Nº 32.727/2008
ACTIVIDAD ASEGURADORA
Buenos Aires, enero 25 de 2008.
14
VISTO el Expediente Nº 50.169 del Registro de
SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION; y
esta
CONSIDERANDO:
Que se ha advertido la comercialización de seguros colectivos con
cobertura de salud de carácter resarcitorio a personal en relación de
dependencia, en las que el tomador es el propio empleador o una
asociación de representación gremial.
Que, tales supuestos, los aseguradores cuentan con la cobertura de
salud que garantiza el PLAN MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) a
través de sus correspondientes Obras Sociales, por lo que respecto a las
prestaciones incluidas en el citado Plan, existiría una superposición de
coberturas y prestaciones que tomaría en inexistente el interes
asegurable de la cobertura ofrecida.
Que, por otra parte, el Decreto Nº 1576/98 establece como misión y
objetivo de la Superintendencia de Servicios de Salud, el control del
"…funcionamiento del Sistema de Obras Sociales, de los Agentes del
Seguro de Salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra
entidad prestadora o financiadora de prestaciones médico-asistenciales
que se le incluyan.
Que, en consecuencia, no serán pasibles de autorización por parte de
este Organismo aquellos planes de Seguro de Salud cuyo beneficio
consista en una prestación directa de los actores de Servicios de Salud
sujetos al control del citado Organismo.
Que, a fin de adecuar la actuación de las aseguradoras a las
precedentes consideraciones, a partir de la presente Resolución, no
podrán renovarse o emitirse nuevos contratos de seguros cuyos
beneficios a otorgar se encuadren dentro de lo descripto
precedentemente.
Que la presente se dicta en uso de las facultades previstas en el artículo
67º de la Ley Nº 20.091.
Por ello, EL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS, RESUELVE:
15
ARTÍCULO 1º: En la solicitud de autorización de planes o cláusulas
que cubran riesgos de salud, y para su comercialización en caso de
planes o cláusulas ya aprobadas, deberá tenerse en cuenta que, no se
podrán comercializar a trabajadores en relación de dependencia, en
forma de seguros colectivos de carácter resarcitorio, en los que el
tomador sea el propio empleador o una entidad con representación
gremial, aquellas coberturas de salud que también se encuentre
cubiertas por las respectivas Obras Sociales dentro del mínimo de
prestaciones establecidas en el PLAN MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO).
ARTÍCULO 2º: En virtud de lo dispuesto por el Decreto Nº 1576/98,
no serán pasibles de autorización aquellos planes de seguros de salud
cuyo beneficio consista en una prestación directa de los actores de
servicios de salud sujetos al control de la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD o de otros prestadores de salud.
ARTÍCULO 3º: A partir de la fecha de la presente Resolución no
podrán emitirse o renovarse contratos de seguros cuyos beneficios a
otorgar se encuadren dentro de lo dispuesto en el Artículo Nº 2º.
ARTÍCULO 4º: Regístrese, comuníquese y publíquese en el Boletín
Oficial. --MIGUEL BAELO.
Servicio IAPOS - DOBLE OBRA SOCIAL
¿A quién cubre?
Cobertura y trámite
Documentación a
presentar
Donde Dirigirse
Consultas
Comprende a todos aquellos afiliados que cuentan con otra Obra Social.
Este reintegro comprende el valor del coseguro abonado en otra Obra Social o
de la diferencia no cubierta por la otra Obra Social de aquellas prácticas médicas
y sanatoriales que integran la cobertura normal del I.A.P.O.S., a cargo de
prestadores del sistema, incluyendo prácticas realizadas en Capital Federal y
hasta los topes previstos en la normativa vigente.
16
Para las Prácticas médicas:
Credencial de la Obra Social del titular y el paciente y su fotocopia.
Recibo de sueldo del titular correspondiente al mes de la prestación y su
fotocopia.
Documento Nacional de Identidad
Pedido médico
Factura o recibo de pago
Fotocopia del resultado de las mismas
Para las Internaciones:
Credencial de la Obra Social del titular y el paciente y su fotocopia.
Recibo de sueldo del titular correspondiente al mes de la prestación y su
fotocopia.
Orden de internación
Documento Nacional de Identidad
Detalle de las prácticas abonadas
Detalle de los medicamentos y materiales descartables
Historia clínica con indicaciones médicas
Hoja de enfermería
Informe de los estudios realizados
Protocolo quirúrgico
Foja de anestesia
Factura o recibo de pago de coseguros o porcentajes abonados.
Para las prácticas realizadas en Capital Federal:
Credencial de la Obra Social del titular y el paciente y su fotocopia
Documento Nacional de Identidad
Último recibo de sueldo y su fotocopia
Nota del titular solicitando el reintegro
Constancia de la otra Obra Social del monto reconocido, debidamente firmada
por autoridad competente.
Fotocopias autenticadas por autoridad competente de la otra Obra Social de los
recibos y/o facturas, protocolos quirúrgicos y de anestesia, hoja de enfermería,
parte diario, resultados de estudios...
Estos reintegros se tramitarán en las Delegaciones, Subdelegaciones y Casa
Central de la Obra Social.
Para los reintegros de las diferencias de prácticas realizadas en Capital Federal,
deberá dirigirse a las Delegaciones, Subdelegaciones o en la Secretaria de la
Dirección Gral. de Prestaciones de la Obra Social – San Martín 3145 1° piso de la
ciudad de Santa Fe.
En Santa Fe:
Rivadavia 3452– Planta Baja Of. Reintegros Teléfono: 0342-4571444
3° piso – Reintegros – Teléfono: 0342-4571418
En Rosario:
Buenos Aires 1480 – 1° piso – Reintegros – Teléfono: 0341-4802762
17
Para los reintegros de las diferencias de prácticas realizadas en Capital Federal:
San Martín 3145 (Santa Fe) – 1° piso – Secretaría de la Dirección Gral. de
Prestaciones – Tel.: 0342-4571429
Dr De Michele Enrique
Coordinador Cirme – Asesor Red Argentina de Salud
18