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¨ Año del Fortalecimiento del Mar de Grau ¨
¨ Cusco Capital Histórica del Perú ¨
Anexo 01:
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE LA ¨PROPUESTA TECNOLOGICA¨
I.
INFORMACIÓN DEL POSTULANTE(S)(nota: si es una persona solo llenar datos del representante y si son varios
llenar los integrantes)
Datos del representante:
Nombres y Apellidos
DNI
Edad
Sexo
(M) (F)
Dirección
LUGAR
Estudios Académicos
Secund. ( ) Inst.Sup.Tecn.( )
Superior( ) Post Grado ( )
Otros: …………………………………
Ocupación, Grado o Título
DISTRITO
PROVINCIA
E-mail
Teléfonos
Integrante No. 1
Estudios Académicos
Secund. ( ) Inst.Sup.Tecn.(
)
Superior( ) Post Grado ( )
Otros: …………………………………
Nombres y Apellidos
DNI
E-mail
Teléfono fijo
Ocupación, Grado o Título
E-mail
Eda
d
Sexo
(M) (F)
Celular
Teléfono
Integrante No. 2
Estudios Académicos
Secund. ( ) Inst.Sup.Tecn.(
)
Superior( ) Post Grado ( )
Otros: …………………………………
Nombres y Apellidos
DNI
E-mail
Teléfono fijo
Ocupación, Grado o Título
E-mail
Edad
Sexo
(M) (F)
Celular
Teléfono
1
¨ Año del Fortalecimiento del Mar de Grau ¨
¨ Cusco Capital Histórica del Perú ¨
Integrante No. 3
Estudios Académicos
Secund. ( ) Inst.Sup.Tecn.(
)
Superior( ) Post Grado ( )
Otros: …………………………………
Nombres y Apellidos
DNI
E-mail
Teléfono fijo
Ocupación, Grado o Título
E-mail
Edad
Sexo
(M) (F)
Celular
Teléfono
Integrante No. 4
Estudios Académicos
Secund. ( ) Inst.Sup.Tecn.(
)
Superior( ) Post Grado ( )
Otros: …………………………………
Nombres y Apellidos
DNI
E-mail
Teléfono fijo
Ocupación, Grado o Título
E-mail
Edad
Sexo
(M) (F)
Celular
Teléfono
Integrante No. 5
Estudios Académicos
Secund. ( ) Inst.Sup.Tecn.(
)
Superior( ) Post Grado ( )
Otros: …………………………………
II.
Nombres y Apellidos
DNI
E-mail
Teléfono fijo
Ocupación, Grado o Título
E-mail
Edad
Sexo
(M) (F)
Celular
Teléfono
AUTORIZACIÓN
¿Autoriza a la Subcomisión Organizadora del Concurso y Feria, dar su número telefónico/correo electrónico a terceras
personas interesadas en contactarlo?
( ) SI
( ) NO
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