Download Scholar Information - Baltimore City Public Schools

Solo para uso en la oficina
Nombre del estudiante (APELLIDO,
NOMBRE):
Baltimore City Public Schools
Formulario de inscripción del estudiante
VERANO 2017
Ubicación:
Grado:
GRACIAS por invertir en el éxito de su hijo. Complete TODA la información a continuación para inscribirse en BELL.
Esperamos trabajar con su hijo este verano.
SELECCIÓN DE LA UBICACIÓN
Marque el nombre de la escuela a la que asistirá su hijo.
____ Bluford Drew Jemison STEM (200 Edgewood Street)
____ REACH Partnership (2801 Saint Lo Drive)
INFORMACIÓN DEL NIÑO
Apellido, nombre:
Grado actual: (Marque una opción con un círculo)
6 7 8
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Masculino
Femenino
Id. de alumno de la escuela pública:
Raza/etnia
___Multirracial
___ Negro/afroamericano
___Hispano/latino
___Caucásico (No hispano)
(Marque una
___Nativo americano o aleutiano ___Isleño asiático/del Pacífico ___Otro:_______________________
opción)
Dirección particular del niño:
Calle:
Dpto.:
Ciudad:
Estado:
IEP: Sí____ No____
Código postal:
Estudiante de inglés: Sí____ No____
Dotado y avanzado: Sí____ No____
INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR
Es posible comunicarse con los padres/tutores/responsables enumerados a continuación en caso de emergencia.
Padre/tutor 1:
Padre/tutor 2:
Apellido, nombre:
Apellido, nombre:
Relación con el niño:
Relación con el niño:
Teléfono particular:
Teléfono particular:
Celular/otro teléfono:
Celular/otro teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Dirección de correo electrónico:
¿Puede retirarlo? Sí ____ No _____
¿Puede retirarlo? Sí ____ No____
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Contacto de emergencia
Apellido, nombre
1.
2.
Relación
con el niño
Teléfono
particular
Celular/otro
teléfono
¿Puede retirarlo?
Sí____ No ____
Sí____ No ____
PLAN DE TRANSPORTE DEL NIÑO
El plan de transporte que se detalla a continuación se conservará en el archivo de mi hijo y es válido durante el programa BELL.
Cualquier cambio en el plan de transporte debe indicarse por escrito y entregarse a BELL. De lo contrario, se implementará el siguiente plan
de transporte. BCPS otorga boletos de autobús de la MTA para transportarse hacia y desde la escuela de verano.
Mi hijo LLEGARÁ al programa mediante (Marcar una opción):
Mi hijo PARTIRÁ del programa mediante (Marcar una opción):
___ Caminata no supervisada a BELL
___ Caminata no supervisada desde BELL
___ Entrega autorizada a BELL
___ Retirada autorizada desde BELL
___ Autobús o transporte local, o servicio de automóvil
___ Autobús o transporte local, o servicio de automóvil
___ Otro:
___ Otro:
1
Apellido del niño:
¿Su hijo toma algún
medicamento?
¿Debe tomar los
medicamentos en
BELL?
Nombre del niño:
Sí
No
Sí
No
INFORMACIÓN MÉDICA DEL NIÑO
Nombre del medicamento
que toma en casa
Nombre del medicamento
que toma en BELL
Efectos secundarios
Efectos secundarios
Si los medicamentos deben tomarse en el horario del programa, complete el Formulario de consentimiento de medicamentos.
(FORMULARIO SEPARADO)
A continuación, enumere las limitaciones o inquietudes especiales que pueda tener su hijo, como restricciones alimenticias, alergias (incluida
la reacción y el tratamiento requeridos en caso de que su hijo se vea expuesto al alérgeno), o condiciones de salud crónicas.
□ Alergias/restricciones alimentarias (especificar)_______________________________________________________________________
□ NINGUNA (marcar si es válido)
Declaración de consentimiento y liberación
•
Por la presente permito que el personal del Programa BELL administre los primeros auxilios básicos o RCP a mi hijo, o que lleve a mi hijo
al hospital y que proporcione un tratamiento médico si no pueden comunicarse conmigo, o si una demora representaría un peligro para la salud
de mi hijo.
•
Certifico que comprendo que tengo acceso al Manual para la familia de BELL y que recibiré una copia durante la primera semana del
programa. Al inscribir a mi hijo en el programa, acepto respetar las políticas y los procedimientos descritos allí.
•
Permito que BELL acceda y conserve copias del registro académico de mi hijo, incluidos los boletines de calificaciones, las calificaciones
de las pruebas estandarizadas, y los registros acumulativos y del IEP. BELL conservará estos datos de manera confidencial y los utilizará solo
a los fines de análisis y planificación del programa. Comprendo, además, que BELL puede compartir los registros de la participación de mi hijo
en los programas BELL, la asistencia y el desempeño en el programa y los datos demográficos con las organizaciones patrocinadoras, como el
distrito de la escuela local, el fundador del programa BELL o una red de proveedores de programa para análisis y programas especiales. La
información compartida NO identificará específicamente a los participantes escolares, salvo cuando se comparta con el Sistema de Baltimore
City Public Schools.
•
_____Indique sus iniciales aquí si NO permite que BELL acceda al IEP de su hijo.
•
Permito que BELL se comunique conmigo (por teléfono, correo electrónico, correo postal, mensajes de texto SMS, o llamada automática
por teléfono o correo electrónico) a la información de contacto antes mencionada acerca del estado de la inscripción, la asistencia de mi hijo,
los próximos eventos y programas BELL, las modificaciones en el cronograma y las actualizaciones del programa.
•
A menos que se identifique expresamente en el IEP de mi hijo, comprendo que el programa de verano de BELL no está incluido en los
programas y servicios exigidos por la Ley Educativa para Personas con Discapacidad (IDEA) y la ley correspondiente de Maryland.
•
Certifico que comprendo que recibiré un formulario de permiso de excursión para autorizar la participación de mi hijo en las excursiones
planificadas por el programa y que no se proporcionará cuidado alternativo alguno si elijo no otorgar tal permiso de participación a mi hijo.
Además, reconozco que la participación de mi hijo en las excursiones depende del personal del programa.
•
No responsabilizo a BELL como organización, ni a sus empleados y voluntarios, por daños o pérdidas de los bienes personales, o por
ninguna lesión personal que mi hijo sufra.
•
Permito que se incluya a mi hijo en los documentos/promociones de BELL, incluidas fotografías, grabaciones de video/visuales/audio y
reproducciones del trabajo académico, participaciones en encuestas, y citas o descripciones escritas de las actividades. También comprendo
que es posible que los materiales resultantes puedan exhibirse a la comunidad, a entidades de recolección de fondos, o a otros grupos o
personas, o incluirse en artículos de prensa y publicidades.
•
Certifico que la información anterior es correcta a mi leal saber y entender, y acepto la declaración de consentimiento anterior.
Firma del padre/tutor
X
Fecha X
==============================================================================================================
A SER COMPLETADO POR LA ESCUELA
**ADJUNTE EL BOLETÍN DE CALIFICACIONES MÁS RECIENTE DEL ALUMNO AL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN**
A SER COMPLETADO POR LA ESCUELA
Costo de la matrícula _____USD 25,00
USD 200,00
Alumnos de escuelas subsidiadas o por contrato de BCPS ____
Firma del director____________________________________________________________
Fecha: _________________________
(Director: al firmar este formulario, verifica que el alumno antes mencionado ha sido retenido en su grado actual)
2