Download Medication Form 5-05

Distrito Escolar Unificado de San Francisco – Departamento de Programas para la Salud Escolar
FORMULARIO PARA LA MEDICACIÓN (Un medicamento por persona)
Estimado padre de familia, tutor o encargado:
El Código de Educación de California en su artículo 49423, estipula que los estudiantes que tienen que tomar
medicamentos prescritos o sin receta médica durante las horas de clase; SOLAMENTE PUEDEN ser asistidos por el
personal de la escuela, si el Distrito Escolar recibe una declaración específica por escrito del proveedor de la atención
médica Y del padre de familia, tutor o encargado del estudiante. Por favor, complete este formulario y entrégueselo al
Director.
SI ES POSIBLE, POR FAVOR, QUE SE ADMINISTRE EL MEDICAMENTO FUERA DEL HORARIO DE CLASES.
P o r
f a v o r
e s c r i b a
Nombre del estudiante: Apellido
c o n c l a r i d a d
s e c c i o n e s
Primer nombre
e n
Segundo nombre
t o d a s
l a s
Fecha de Nac. (Mes/Año)
SECCIÓN QUE LE CORRESPONDE AL
PROVEEDOR DEL CUIDADO PARA LA SALUD
Condición de la salud por la que el medicamento es prescrito:
¿Cómo se administra el medicamento?
❒ Por vía oral ❒ Por inhalación ❒ Por inyección ❒ Por
aplicación en la piel ❒ Otro:
La administración del medicamento se debe de continuar hasta:
(por favor, trate, sea lo más específico posible con la fecha)
Medicamento:
Dosis:
Frecuencia:
Duración:
¿A qué hora se debe de administrar el medicamento en la
escuela?
_____________AM / PM
¿Algunas precauciones que el personal escolar necesita
saber?
¿Contraindicaciones?
¿Cuáles son las posibles reacciones/efectos secundarios?
¿Qué se debe de hacer en el caso de una reacción o un efecto
secundario?
Marque las casillas apropiadas a continuación y la vía de administración que tenga mayor prioridad:
❒ Yo autorizo que el estudiante se suministre el medicamento anteriormente mencionado.
❒ Yo autorizo al personal escolar designado para que administre el medicamento que se mencionó con anterioridad.
Escriba con letra de molde el nombre y la dirección del Proveedor
Firma del Proveedor para el Cuidado de la Salud
para el Cuidado de la Salud
SECCIÓN QUE LE CORRESPONDE AL PADRE DE
FAMILIA, TUTOR O ENCARGADO
Nombre del padre de familia/tutor/encargado
Dirección – Número y Calle
Idioma del hogar
No. del Apto.
Ciudad
Zona Postal
Escuela
Teléfono durante el día
(
)
Teléfono por la tarde
(
)
Horas de la escuela
Guardería / Primaria / Intermedia / Secundaria
Marque la casilla que corresponda:
❒ Autorizo a mi hijo/a a que se suministre el medicamento que se menciona en la sección de arriba.
❒ Autorizo al personal de la escuela para que le administre a mi hijo/a el medicamento que se menciona en la sección de arriba.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estoy de acuerdo en no responsabilizar al Distrito Escolar Unificado de San Francisco (SFUSD) o a sus empleados,
por los resultados de tomar el medicamento o por la manera en que se administra el mismo.
Reembolsaré al Distrito Escolar Unificado de San Francisco o a sus empleados por cualquier obligación que surja
fuera de estas disposiciones.
Le notificaré inmediatamente al Director de la escuela si hay algún cambio en el horario para administrar el
medicamento.
Es de mi conocimiento que es mi responsabilidad enviar el medicamento en el envase original de la farmacia,
rotulado con el nombre de mi hijo/a y las instrucciones del proveedor del cuidado para la salud.
Es de mi conocimiento que este formulario automáticamente expira al final de cada año escolar.
Es de mi conocimiento que este formulario automáticamente expira al final de cada año escolar.
Firma del padre de familia/tutor/encargado ____________________________________ Fecha__________________
SFUSD-SHPD MEDICATION FORM Revised 11/04/03 available @ http://portal.sfusd.edu/template/default.cfm?page=chief_dev.health.MedicalForms
Translation provided by SFUSD Translation Department