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COCAÍNA/HEROÍNA Y EMBARAZO
COCAÍNA
Su fácil paso a través de la barrera hematoplacentaria, así como su lenta eliminación, hacen de
esta potente droga estimulante una de las más nocivas para la salud materno-fetal. Sus múltiples
efectos deletéreos son debidos, en mayor medida, a su potente acción vasoconstrictora:
• Efectos Maternos:
– Cardiovascular: Hipertensión arterial, arritmias, cardiopatía isquémica, miocardiopatías.
– Respiratorio: Necrosis del tabique nasal, neumotórax, edema agudo de pulmón.
– SNC: Hipertermia, convulsiones, accidente cerebrovascular.
– Gastrointestinal: Isquemias gastrointestinal y hepática.
– Renal: Insuficiencia renal aguda.
• Efectos sobre la Gestación:
– Aborto.
– Amenaza de parto prematuro, relacionada
con la disregulación de los receptores Badrenérgicos presentes en el miometrio(+).
– Desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta, relacionado tanto
con defectos en la placentación del primer
trimestre como a crisis hipertensivas
durante la intoxicación aguda.
– Rotura prematura de membranas. +
Disregulación: fenómeno por el que la
inhibición competitiva del transportador de
noradrenalina transplacentario por parte de
Drogas como la cocaína o las anfetaminas produce aumento en las concentraciones libres de
dicho neurotransmisor en el espacio intervelloso, lo que conlleva mayor riesgo de HTA, retraso del
crecimiento, amenaza de parto prematuro y DPPNI.
• Efectos sobre el Feto/RN
– Generales: Retraso del crecimiento intrauterino, exitus anteparto, pérdida de bienestar fetal.
– Esqueléticas: disminución de la longitud de extremidades.
– Neurológicas: infarto/atrofia cerebral secundaria.
– Cardiacas: alteraciones funcionales y morfológicas.
– Digestivas: defectos de cierre de la pared anterior abdominal.
– Respiratorias: relacionado con aumento del riesgo de muerte súbita del lactante.
– Renales: insuficiencia renal, necrosis tubular.
HEROÍNA
Paradigma de todas las drogas de consumo, tras el auge acontecido en los años 80 ha
experimentado una progresiva estabilización y posterior descenso. Las causas atribuibles a dicha
estabilización han sido la mortalidad asociada a la irrupción del SIDA, por un lado, y a sobredosis
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de partidas sumamente depuradas, por otro. Asímismo, la irrupción de centros de dispensación
de metadona han contribuido a dicho descenso.
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Efectos maternos
Los propios derivados tanto del síndrome de abstinencia como de la sobredosis, y directamente
relacionados con los efectos fetales:
• Síndrome de abstinencia: Estado de hiperactividad adrenérgica y autónoma, se asocia a aborto,
amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas.
• Sobredosis: Potente droga depresora, responsable de pérdida de bienestar fetal y en última
instancia de exitus fetal o neonatal en cuadros clínicos de severa depresión respiratoria materna.
• Comorbilidad asociada: Derivado de conductas de riesgo para la obtención (prostitución) y
administración (reutilización de agujas, falta de asepsia..) de la droga, existe para estas pacientes
mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual y relacionadas con venopunción:
– HIV
– Infección por HPV
– Lúes
– Hepatopatía por virus VHB y VHC
– Gonococia e infección por clamydias
– Endocarditis (polibacteriana)
El riesgo fetal viene derivado, por un lado, de la propia afectación materna durante el embarazo
(fiebre, malnutrición asociada, afectación sistémica…), y por otro de la transmisión
transplacentaria o intraparto de las infecciones descritas anteriormente.
Metadona
Opiáceo
sintético,
representa
un
tratamiento de primera línea en las adictas a
la heroína. La dosis ideal va a ser aquella que
evite el síndrome de abstinencia, e individual
para cada paciente. Las ventajas de esta
sustancia respecto a la heroína son:
• Evita los riesgos añadidos por la
adulteración de la droga o la vía de
administración.
• Como cualquier opiode de administración crónica reconoce un síndrome de abstinencia, pero
éste va a ser de menor intensidad y repercusiones. Además, la dispensación en centros
autorizados va a evitar las conductas delictivas y el estrés para conseguir la droga. Sin embargo, a
pesar de sus múltiples ventajas, es un hecho que no soluciona el problema básico de la
toxicomanía. Además, el síndrome de abstinencia neonatal a la metadona es mayor en intensidad
de síntomas y más prolongado que el que se describe para la heroína.
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DIAGNÓSTICO
En condiciones ideales, debiera hacerse un diagnóstico pregestacional de la drogadicción de cara
a optimizar el tratamiento posterior, destinado a conseguir el cese del consumo desde el primer
día del embarazo. Esta situación va a ser difícil, por una serie de circunstancias:
• Rechazo de la paciente de cara a consultar sobre su toxicomanía. Una vez gestante, actitudes
defensivas durante la anamnesis. Muchas veces el diagnóstico de la drogodependencia va a ser de
sospecha clínica, más que por un interrogatorio concluyente.
• Ambiente social desfavorable. Si bien droga y marginalidad no van ni mucho menos
directamente relacionados, sí que es cierto que un contexto de déficit económico,social y de
apoyo familiar condiciona en muchos casos una menor asistencia a los centros de salud u
hospitales.
TRATAMIENTO
Contempla la existencia de cuatro niveles asistenciales definidos:
1. Protocolo asistencial básico Multidisciplinario, incluye la coordinación y trabajo conjunto
de diferentes especialistas: Obstetras, Internistas, Psicólogos, Pediatras, Enfermería, Asistencia
Social.
2. Protocolo asistencial general
Se refiere al que acontece en el consultorio obstétrico, considerando dichas gestaciones de alto
riesgo. Los hechos más remarcables de este protocolo son:
• Visitas cada 2 semanas hasta semana 32 de gestación, posteriormente cada semana.
• Anamnesis sistemática (ya descrita) sobre todo lo referente a consumo de drogas. Es
recomendable análisis toxicológico de orina seriados, prueba más objetiva para valorar consumo
reciente, dada la habitual negativa de algunas pacientes a reconocerlo.
• Corregir la malnutrición materna asociada que pudiera existir.
• Procurar mejorar las condiciones de vida en caso de marginalidad asociada. En este caso, será
importante el contacto con Asistencia Social de cara a la mejor valoración del caso concreto.
• Descartar infecciones acompañantes:
– exploración física meticulosa, incidiendo en la búsqueda de signos de venopunción en caso de
sospecha de adicción a drogas por vía parenteral.
– serologías sistemáticas frente a VIH,VHB,VHC,Lúes: de realización sistemática en todas las
gestantes, si bien en aquellas con conductas de riesgo adquieren mayor relevancia aún.
• Tratamiento de la amenaza de parto prematuro:
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Se deben manejar con cautela los B-miméticos, ya que en pacientes consumidoras crónicas de
drogas como cocaína o anfetaminas pueden producir arritmias cardiacas maternas con mayor
frecuencia y repercusión hemodinámica.
• Monitorización estrecha del crecimiento fetal:
Es recomendable la realización de ecografías seriadas y la realización de estudio Doppler
fetoplacentario ante la detección de retraso de crecimiento intrauterino, frecuente en estas
pacientes.
• Despistaje de Malformaciones Congénitas:
La Ecografía Obtétrica realizada en la semana 20-21 de la gestación nos va a servir para descartar
aquellas malformaciones asociadas. Asímismo, controles posteriores son necesarios ante la
posibilidad de detectar alteraciones no visibles en dicha ecografía, o de aparición más tardía.
• Inclusión de la paciente en programas de Educación Maternal y de Terapia de Grupo. Van a
contribuir a mejorar la integración de la paciente, y a disminuir la estigmatización y los
sentimientos de culpa de las mismas, mejorando así mismo la asistencia y la colaboración.
3. Protocolo asistencial específico
Comprende el tratamiento y deshabituación de cada una de las drogodependencias, y se escapa
por extensión al contenido del presente capítulo. De difícil aplicación por dos razones:
• Temor de las pacientes a la recaída y pérdida posterior de la custodia o de acciones legales en su
contra.
• Las pacientes, por lo general, no buscan ayuda específica para sus adicciones cuando acuden a
la consulta obstétrica.
4. Protocolo asistencial durante el puerperio
El puerperio representa una oportunidad única para tratar de conseguir la deshabituación, debido
a que el componente de motivación es máximo. El abordaje multidisciplinario y accesible para la
paciente es, de nuevo, fundamental.
Bibliografía
1. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. 2007
2. Manual de embarazo y parto de alto riesgo. Elizabeth S. Gilbert,Judith S. Harmon
http://books.google.es/books?id=3p4cYyVUmi4C&pg=PA649&lpg=PA649&dq=heroina+e
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3. Uso y abuso de drogas durante el embarazo. Art. De Revisión. Ruoti Cosp MI, Ontano
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Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 7(2) Diciembre 2009: 32-44
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