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COCAÍNA/HEROÍNA Y EMBARAZO COCAÍNA Su fácil paso a través de la barrera hematoplacentaria, así como su lenta eliminación, hacen de esta potente droga estimulante una de las más nocivas para la salud materno-fetal. Sus múltiples efectos deletéreos son debidos, en mayor medida, a su potente acción vasoconstrictora: • Efectos Maternos: – Cardiovascular: Hipertensión arterial, arritmias, cardiopatía isquémica, miocardiopatías. – Respiratorio: Necrosis del tabique nasal, neumotórax, edema agudo de pulmón. – SNC: Hipertermia, convulsiones, accidente cerebrovascular. – Gastrointestinal: Isquemias gastrointestinal y hepática. – Renal: Insuficiencia renal aguda. • Efectos sobre la Gestación: – Aborto. – Amenaza de parto prematuro, relacionada con la disregulación de los receptores Badrenérgicos presentes en el miometrio(+). – Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, relacionado tanto con defectos en la placentación del primer trimestre como a crisis hipertensivas durante la intoxicación aguda. – Rotura prematura de membranas. + Disregulación: fenómeno por el que la inhibición competitiva del transportador de noradrenalina transplacentario por parte de Drogas como la cocaína o las anfetaminas produce aumento en las concentraciones libres de dicho neurotransmisor en el espacio intervelloso, lo que conlleva mayor riesgo de HTA, retraso del crecimiento, amenaza de parto prematuro y DPPNI. • Efectos sobre el Feto/RN – Generales: Retraso del crecimiento intrauterino, exitus anteparto, pérdida de bienestar fetal. – Esqueléticas: disminución de la longitud de extremidades. – Neurológicas: infarto/atrofia cerebral secundaria. – Cardiacas: alteraciones funcionales y morfológicas. – Digestivas: defectos de cierre de la pared anterior abdominal. – Respiratorias: relacionado con aumento del riesgo de muerte súbita del lactante. – Renales: insuficiencia renal, necrosis tubular. HEROÍNA Paradigma de todas las drogas de consumo, tras el auge acontecido en los años 80 ha experimentado una progresiva estabilización y posterior descenso. Las causas atribuibles a dicha estabilización han sido la mortalidad asociada a la irrupción del SIDA, por un lado, y a sobredosis 1 COCAÍNA/HEROÍNA Y EMBARAZO de partidas sumamente depuradas, por otro. Asímismo, la irrupción de centros de dispensación de metadona han contribuido a dicho descenso. Efectos maternos Los propios derivados tanto del síndrome de abstinencia como de la sobredosis, y directamente relacionados con los efectos fetales: • Síndrome de abstinencia: Estado de hiperactividad adrenérgica y autónoma, se asocia a aborto, amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas. • Sobredosis: Potente droga depresora, responsable de pérdida de bienestar fetal y en última instancia de exitus fetal o neonatal en cuadros clínicos de severa depresión respiratoria materna. • Comorbilidad asociada: Derivado de conductas de riesgo para la obtención (prostitución) y administración (reutilización de agujas, falta de asepsia..) de la droga, existe para estas pacientes mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual y relacionadas con venopunción: – HIV – Infección por HPV – Lúes – Hepatopatía por virus VHB y VHC – Gonococia e infección por clamydias – Endocarditis (polibacteriana) El riesgo fetal viene derivado, por un lado, de la propia afectación materna durante el embarazo (fiebre, malnutrición asociada, afectación sistémica…), y por otro de la transmisión transplacentaria o intraparto de las infecciones descritas anteriormente. Metadona Opiáceo sintético, representa un tratamiento de primera línea en las adictas a la heroína. La dosis ideal va a ser aquella que evite el síndrome de abstinencia, e individual para cada paciente. Las ventajas de esta sustancia respecto a la heroína son: • Evita los riesgos añadidos por la adulteración de la droga o la vía de administración. • Como cualquier opiode de administración crónica reconoce un síndrome de abstinencia, pero éste va a ser de menor intensidad y repercusiones. Además, la dispensación en centros autorizados va a evitar las conductas delictivas y el estrés para conseguir la droga. Sin embargo, a pesar de sus múltiples ventajas, es un hecho que no soluciona el problema básico de la toxicomanía. Además, el síndrome de abstinencia neonatal a la metadona es mayor en intensidad de síntomas y más prolongado que el que se describe para la heroína. 2 COCAÍNA/HEROÍNA Y EMBARAZO DIAGNÓSTICO En condiciones ideales, debiera hacerse un diagnóstico pregestacional de la drogadicción de cara a optimizar el tratamiento posterior, destinado a conseguir el cese del consumo desde el primer día del embarazo. Esta situación va a ser difícil, por una serie de circunstancias: • Rechazo de la paciente de cara a consultar sobre su toxicomanía. Una vez gestante, actitudes defensivas durante la anamnesis. Muchas veces el diagnóstico de la drogodependencia va a ser de sospecha clínica, más que por un interrogatorio concluyente. • Ambiente social desfavorable. Si bien droga y marginalidad no van ni mucho menos directamente relacionados, sí que es cierto que un contexto de déficit económico,social y de apoyo familiar condiciona en muchos casos una menor asistencia a los centros de salud u hospitales. TRATAMIENTO Contempla la existencia de cuatro niveles asistenciales definidos: 1. Protocolo asistencial básico Multidisciplinario, incluye la coordinación y trabajo conjunto de diferentes especialistas: Obstetras, Internistas, Psicólogos, Pediatras, Enfermería, Asistencia Social. 2. Protocolo asistencial general Se refiere al que acontece en el consultorio obstétrico, considerando dichas gestaciones de alto riesgo. Los hechos más remarcables de este protocolo son: • Visitas cada 2 semanas hasta semana 32 de gestación, posteriormente cada semana. • Anamnesis sistemática (ya descrita) sobre todo lo referente a consumo de drogas. Es recomendable análisis toxicológico de orina seriados, prueba más objetiva para valorar consumo reciente, dada la habitual negativa de algunas pacientes a reconocerlo. • Corregir la malnutrición materna asociada que pudiera existir. • Procurar mejorar las condiciones de vida en caso de marginalidad asociada. En este caso, será importante el contacto con Asistencia Social de cara a la mejor valoración del caso concreto. • Descartar infecciones acompañantes: – exploración física meticulosa, incidiendo en la búsqueda de signos de venopunción en caso de sospecha de adicción a drogas por vía parenteral. – serologías sistemáticas frente a VIH,VHB,VHC,Lúes: de realización sistemática en todas las gestantes, si bien en aquellas con conductas de riesgo adquieren mayor relevancia aún. • Tratamiento de la amenaza de parto prematuro: 3 COCAÍNA/HEROÍNA Y EMBARAZO Se deben manejar con cautela los B-miméticos, ya que en pacientes consumidoras crónicas de drogas como cocaína o anfetaminas pueden producir arritmias cardiacas maternas con mayor frecuencia y repercusión hemodinámica. • Monitorización estrecha del crecimiento fetal: Es recomendable la realización de ecografías seriadas y la realización de estudio Doppler fetoplacentario ante la detección de retraso de crecimiento intrauterino, frecuente en estas pacientes. • Despistaje de Malformaciones Congénitas: La Ecografía Obtétrica realizada en la semana 20-21 de la gestación nos va a servir para descartar aquellas malformaciones asociadas. Asímismo, controles posteriores son necesarios ante la posibilidad de detectar alteraciones no visibles en dicha ecografía, o de aparición más tardía. • Inclusión de la paciente en programas de Educación Maternal y de Terapia de Grupo. Van a contribuir a mejorar la integración de la paciente, y a disminuir la estigmatización y los sentimientos de culpa de las mismas, mejorando así mismo la asistencia y la colaboración. 3. Protocolo asistencial específico Comprende el tratamiento y deshabituación de cada una de las drogodependencias, y se escapa por extensión al contenido del presente capítulo. De difícil aplicación por dos razones: • Temor de las pacientes a la recaída y pérdida posterior de la custodia o de acciones legales en su contra. • Las pacientes, por lo general, no buscan ayuda específica para sus adicciones cuando acuden a la consulta obstétrica. 4. Protocolo asistencial durante el puerperio El puerperio representa una oportunidad única para tratar de conseguir la deshabituación, debido a que el componente de motivación es máximo. El abordaje multidisciplinario y accesible para la paciente es, de nuevo, fundamental. Bibliografía 1. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. 2007 2. Manual de embarazo y parto de alto riesgo. Elizabeth S. Gilbert,Judith S. Harmon http://books.google.es/books?id=3p4cYyVUmi4C&pg=PA649&lpg=PA649&dq=heroina+e mb&source=bl&ots=ExlModVDV0&sig=3U9dKZ5ubKRJSONoqS9ORb7pyU&hl=es&ei=nlavTKH5CNvNjAe7g7RL&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10&ved =0CD4Q6AEwCQ# 3. Uso y abuso de drogas durante el embarazo. Art. De Revisión. Ruoti Cosp MI, Ontano MI, Calabrese EI, Airaldi LI, Gruhn EI, Galeano JI, Espinosa AII, Gallo Vallejos M Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 7(2) Diciembre 2009: 32-44 4