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Fármacos y embarazo: La administración de fármacos en la mujer embarazada y especialmente durante el primer trimestre de la gestación representa un riesgo potencial. La información disponible es limitada y basada fundamentalmente en la práctica clínica ya que no se realizan ensayos clínicos en mujeres gestantes Los fármacos pueden ejercer efectos nocivos para el feto en cualquier momento del embarazo. Este hecho deberá recordarse cada vez que se prescriba medicación a una mujer en edad fértil. Durante el primer trimestre, los fármacos pueden causar malformaciones congénitas (teratogénesis); el período de máximo riesgo está comprendido entre la tercera y la undécima semanas de gestación. Durante el segundo y el tercer trimestres, los fármacos pueden afectar al crecimiento y desarrollo funcional del feto o ejercer efectos tóxicos sobre los tejidos fetales; por otro lado, los fármacos que se administran poco antes del término o durante el parto pueden ocasionar efectos adversos en el parto o en el neonato. Los fármacos se deben prescribir en el embarazo sólo cuando las expectativas del efecto beneficioso previsible para la madre excedan las del riesgo fetal, y si fuera posible debería evitarse todo tipo de fármacos durante el primer trimestre. Los fármacos que se han utilizado con frecuencia en el embarazo y que, por lo general, han resultado seguros se prescribirán preferentemente por delante de aquellos que son nuevos o de los que no se dispone de experiencia durante dicho período; asimismo, se empleará la dosis mínima eficaz. Pocos fármacos se han mostrado teratogénicos de manera concluyente para la especie humana pero, sin lugar a dudas, en las primeras fases del embarazo no existe ningún fármaco seguro. Se debe recordar que los cambios fisiológicos del embarazo pueden cambiar las dosis terapéuticas de los fármacos utilizados. La absorción intestinal está aumentada. Los cambios en el volumen plasmático y en las proteínas transportadoras producen modificaciones farmacocinéticas, como un mayor volumen de distribución, concentraciones plasmáticas más bajas, vida media más corta y depuración más rápida. Se puede obtener información sobre fármacos y embarazo en el Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) Teléfono: 91 822 2435 (profesionales) 91 822 2436 (usuarios) La SEGO define teratógeno cualquier factor ambiental capaz de causar anomalías en la forma o en la función cuando actúa sobre el desarrollo embrionario o fetal. Una definición más amplia, desde la Escuela Andaluza de Salud Pública: La teratogénesis, o dismorfogénesis, aquella alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento, o con posterioridad. Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o menores (retraso en el desarrollo del comportamiento). Puede ser teratógeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor enfermedad genética que causa anormalidades del desarrollo físico y/o mental, en el feto o el embrión. La Food and Drug Administration (FDA) ha establecido para los fármacos cinco categorías de riesgo (A, B, C, D, X) para indicar el nivel de riesgo que poseen sobre el feto Categoría A Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo. Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota. El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizar que no aparezcan efectos nocivos. Categoría B Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo. En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo. Categoría C Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información. Categoría D Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo. Por ejemplo, si la vida del paciente está en riesgo o en enfermedades graves para las cuales los medicamentos más seguros no pueden usarse o son inefectivos. Categoría X Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto. El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada. A: no se ha demostrado riesgo en ningún trimestre. B: los estudios en animales no han demostrado riesgo, o sí, pero en embarazadas no se observa riesgo. Se acepta su uso C: sólo si el beneficio supera el riesgo (no hay estudios en embarazadas) D: se han observado efectos negativos en embarazadas y sólo se utilizan en casos graves en los que el beneficio supere el riesgo X: Siempre contraindicado en la mujer que esté o pueda estar embarazada Fármacos pautados con más frecuencia en el embarazo: Náuseas y vómitos: meclozina Seguro, aunque en el pasado se relacionó con paladar hendido Dimenhidrinato (biodramina) Seguro. No al final de gestación: oxitócico, bradicardia fetal, rotura uterina Metoclopramida (Primperan) Seguro(B). última elección por no haber estudios controlado y por efectos extrapiramidales en madre Piridoxina vit B6 Dudosa eficacia, parece más eficaz en naúseas graves que en moderadas Pirosis: Ác.algínico No se absorbe Hidróxido (almax) aluminio No se absorbe. Riesgo estreñimiento Trisilicato de magnesio No se absorbe Bicarbonato sódico Desaconsejado por riesgo alcalosis metabólica. Sucralfato (urbal) Se absorbe poco y no hay evidencia de que a dosis habituales, el aluminio, tenga efectos sobre feto Omeprazol Categoría C: menos antihististamínicos H2 seguro que los Estreñimiento: Formadores de bolo: Plantago ovata, salvado, esterculia y metilcelulosa No se absorben. Primera elección Bisacodilo. de glicerina Se usa poco. (escasa absorción, no teratógeno en animal) Supositorios Senósidos Poca absorción y no efectos en animal ni humano. Pero son C. Sólo bajo supervisión médica: desequilibrios hidroelectrol. Aceite ricino Contraindicado. Contracciones y rotura de tejido uterino: muerte materna y fetal Lubricantes: parafina líquida, aceites minerales Desaconsejado. Uso prolongado: no absorción de vit (hipoprotrombinemia y hemorragia neonatal) Lactulosa, docusato sódico Utilizado sin evidencia de ser teratógeno, pero los datos no parecen ser suficientes como para utilización rutinaria Hemorroides: Antihemorroidales En general no se absorben, pero hay que elegirlos con precaución porque suelen ser mezcla de compuestos, algunos de ellos sin clasificar Anestésicos locales Aplicar perianal, para evitar absorción. Su uso prolongado puede dañar la mucosa anal, por lo que se aconseja utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y durante el menor tiempo posible Vasoconstrictores uso externo Pueden absorberse a través de la mucosa (nerviosismo, nauseas, pérdida de apetito, hipertensión, etc): no se aconseja utilizarlos durante el embarazo Protectores Se consideran seguros, pues apenas se absorben (calamina, glicerina, aceite hígado bacalao…) Corticoesterorides tópicos, boro, atropina No se aconseja utilizar durante el embarazo, pueden absorberse y causar daño fetal ó toxicidad Dolor y fiebre: Paracetamol Seguro (amplia experiencia) A.A.S. No se han observado malformaciones a dosis terapéuticas, pero no se usa por alteración hemostasis, riesgo hemorragia. En últimas semanas inhibe contracciones y provoca cierre ductus Resto AINE Menos experiencia. Al final de gestación, cierre de ductos, pasando de B a D. Ibuprofeno No se han notificado problemas en los dos primeros trimestres (B), pero no se recomienda rutinariamente. En 3º pasa también a ser D. Pirazolonas Se usaban mucho, sin observarse teratogenicidad, se dejaron de usar por causar agranulocitosis y mayor riesgo de anafilaxia (también cierre ductus) Preparados resfriado para el Varios fármacos unidos, generalmente de categoría C, además efectos adversos. NO se recomiendan durante el embarazo Anemias, estados carenciales: Hierro (sulfato ferroso) no son necesarios en pacientes adecuadamente nutridas, No evidencia de que sean perjudiciales ni para la madre ni para el feto. Se aconseja no administrar durante el primer trimestre porque se desconoce su seguridad Ácido fólico Previene defectos del tubo neural Polivitamínicos ingesta excesiva de vit A y D puede inducir anomalías fetales graves, y muchos sobrepasan las dosis diarias recomendadas Insomnio, ansiedad: Diazepam Controvertido. Se ha descrito paladar hendido, hernia inguinal y alt cardiovasc.(1º y 2º trim). Síndrome de abstinencia en neonato (3º trim) Oxacepamt emazepam Son de acción corta, se usan como alternativa pero no exentas de posibles efectos en el feto Antidep tricíclicos No se ha descrito efecto teratógeno, pero sí s. abstinencia Fluoxetina Se utiliza como alternativa (si riesgo suicida).no se ha descrito efectos teratógenos, pero se utiliza con precaución IMAO Contraindicada. Teratógeno en animales y riesgo crisis hipertensivas Hipertensión: Metildopa Tto de elección. Inconveniente: inicio lento (4h) Bbloqueantes 2ª elección. no evidencias de teratógenos en primer trimestre, pero datos limitados sobre su seguridad , algunos autores recomiendan sólo durante el tercer trimestre Antagonista calcio Desaconsejado: retrasa parto en tercer trimestre y, nifedipino, bajadas bruscas tensión sanguínea. IECA (captopril, enalapril) Contraindicados: graves daños renales en feto (oligohidramnios, anuria neonatal y muerte por insuficiencia renal), deformaciones craneofaciales, CIR, hipotensión neonatal grave e hipoplasia pulmonar Diuréticos En general, contraindicados: agrava la disminución del volumen plasmático, lo cual puede comprometer aún más la perfusión úteroplacentaria Hidralazina En crisis graves, pero no antes de tercer trimestre Diabetes: ACO Contraindicados: teratógenos en animales y, de forma crónica, pueden afectar la embriogénesis Principales sustancias teratógenas: En la práctica no debe olvidarse que raras veces se utiliza una única droga, sino la asociación de varias, alcohol, tabaco o polidrogadicción, por lo que es difícil relacionar situaciones clínicas concretas con una droga determinada. Alcohol Su consumo durante el embarazo se ha relacionado claramente con diversas anomalías fetales de grado leve a grave. Los casos graves (síndrome alcohólico fetal) se manifiestan con retraso pondoestatural prenatal y/o posnatal, anomalías menores de la cara (fisura palpebral pequeña, labio superior delgado y filtro liso) y déficit del crecimiento o morfología cerebral anormales (anomalías estructurales del cerebro y/o perímetro craneal que pueden dan lugar a déficit neurocognitivo) Este síndrome se asocia al consumo regular y elevado de alcohol, el riesgo de la ingesta moderada u ocasional es más controvertido Tabaco: Se relaciona con retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo peso para la edad gestacional, perímetro craneal pequeño, baja puntuación en el test de Apgar, y muerte fetal y neonatal. Otras malformaciones descritas en hijos de madres fumadoras son gastrosquisis, craneosinostosis, paladar hendido, anomalías cardíacas y del tracto urinario, y también se ha sugerido un incremento del riesgo de leucemia, aunque este punto no se ha confirmado en distintos estudios Cannabis: Cruza la placenta y puede afectar directamente al feto, pero no hay estudios concluyentes que determinen un efecto teratógeno en humanos. Cocaína: Los efectos no están tan claros; parece influir menos en el retraso del crecimiento intrauterino y complicaciones postnatales inmediatas. Se han observado alteraciones conductuales y cierta asociación con la muerte súbita. En experimentación animal se ha demostrado que la asociación de cocaína y alcohol produce una vasoconstricción uterina, con efecto hipóxico. Heroína: Afectación en el crecimiento fetal respecto a peso y talla. Distrés respiratorio neonatal Drogas de diseño: La metanfetamina (speed) y las anfetaminas en general no se han relacionado con defectos congénitos, pero utilizadas como sustancias de abuso se han asociado a retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y aumento de la morbilidad maternofetal y neonatal, como síndrome de abstinencia y hemorragias intraventriculares El síndrome de abstinencia es la principal manifestación en el recién nacido de la utilización de drogas durante el embarazo: irritabilidad, alteración del sueño, tremulaciones o, incluso, convulsiones; rechazo de la toma, saliveo, vómito o diarreas; alteraciones vasomotoras, metabólicas o respiratorias, fiebre, polipnea, estornudos o bostezo BIBLIOGRAFIA: FJ Abad Gimeno, J Pons Cabrera, M Micó Mérida, DE Casterá Melchor MD Bellés Medall, A Sánchez Pedroche. Categorías de riesgo de los medicamentos utilizados durante el embarazo: Guía rápida de consulta. Revista FAP (Sociedad Española de A.P) http://www.sefap.org/revista/pdf/3.2.5.pdf Protocolo nº 37 de la SEGO Escuela Andaluza de Salud Pública: http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001174documento.pdf Echevarria Leucona J. Drogas en el embarazo y morbilidad neonatal. Anales de Pediatría. 2003 Aguilera C. Izarra A. Abuso de sustancia tóxicas durante el embarazo. Med Clin (Barc). 2005;125:714-6