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TEXTO ADICIONAL A LA PRESENTACIÓN: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Diapositiva 2 El tratamiento sintomático constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple. Es importante la identificación y tratamiento de aquellos síntomas que puedan estar influyendo negativamente en la calidad de vida. Diapositiva 3 Espasticidad La Espasticidad es el aumento de tono muscular por disfunciones de la vía nerviosa motora. Produce un aumento de resistencia a la movilización pasiva de los miembros, limitando movilidad. Ocasiona sensación de tirantez y de “calambre” que puede llegar a ser dolorosa. Sin embargo, la espasticidad no siempre requiere tratamiento. En pacientes con debilidad en las extremidades, el desarrollo de la espasticidad puede conllevar una mejoría funcional, ejerciendo de apoyo (como un bastón) por lo que su desaparición implicaría un empeoramiento de la discapacidad. En otras ocasiones, el empeoramiento de la espasticidad se debe a la existencia de otros factores, tales como infecciones, por lo que al tratar la infección se consigue mejoría. En los casos leves la espasticidad puede aliviarse con fisioterapia y ejercicio. Hay que considerar el tratamiento con fármacos orales cuando el tratamiento rehabilitador fracase o la espasticidad sea moderada. Diapositiva 4 Entre los tratamientos más uttilizados están: El baclofeno ejerce un efecto inhibitorio sobre algunas neuronas de la via motora, produciendo relajación muscular; es el fármaco más utilizado. Como efectos adversos, se puede producir somnolencia, hipotension, debilidad muscular, temblor, confusión y síntomas digestivos La tizanidina actúa de manera muy parecida. Presenta una eficacia similar al baclofeno, pero produce menor debilidad. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca y mareo. también produce somnolencia , hipotensión y debilidad. Diapositiva 5 El diazepam es un relajante muscular eficaz, pero en comparación con los previos produce más efectos adversos, en especial sedación y debilidad excesiva. El clonacepam, que también causa sedación La gabapentina también ha demostrado ser eficaz. Diapositiva 6 Delta-9-tetrahidrocannabinol/cannabidiol se indica en aquellos casos en los que el uso de otros fármacos antiespásticos no han sido eficaces . Se administra en aerosol sobre la mucosa oral. La toxina botulínica es el tratamiento recomendado cuando la espasticidad se encuentra localizada en pocos grupos musculares. Su efecto dura varias semanas. El hecho de que actúe localmente es su principal ventaja Baclofeno intratecal (es decir, en el canal espinal) y la cirugía de la espasticidad se utilizan en última instancia. La administración intratecal de baclofeno es un tratamiento muy eficaz, pues se reduce de forma considerable la dosis y con ello los efectos secundarios. Diapositiva 7 Fatiga La existencia de una fatiga excesiva es un síntoma frecuente en los personas con Esclerosis Múltiple. Se exacerba mucho con el calor. Se deben intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o empeorar la fatiga, como los trastornos del sueño, la depresión o el dolor. algunos fármacos como el interferón o los empleados en el tratamiento sintomático de la espasticidad pueden ser causa de fatiga. Algunas medidas no farmacológicas como planificar la mayor parte de la actividad a primera hora de la mañana, realizar descansos regulares, ejercicio físico pueden resultar útiles. Si la fatiga persiste, se puede valorara el tratamiento farmacológico. Diapositiva 8 La amantadina es el fármaco más utilizado, puede aliviar la fatiga en la Esclerosis Múltiple, aunque sólo algunos pacientes obtienen beneficios del tratamiento. Por lo general es bien tolerada y sus efectos secundarios más frecuentes son edema (acúmulo de liquido), disminución en la capacidad de concentración, nerviosismo y alteraciones del sueño (por lo que no se administra por la noche). Se utilizan otros farmacos como el modafinilo, 4-aminopiridina e inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina). Diapositiva 9 Dolor Los pacientes con Esclerosis Múltiple pueden presentar dolor de tipo neuropático con carácter intermitente como la neuralgia del trigémino o bien dolor neuropático a nivel de extremidades. Además, también pueden presentar dolor no neuropático como el de origen osteomuscular. Los síntomas dolorosos paroxísticos (dolores recurrentes de breve duración), como la neuralgia del trigémino o los espasmos tónicos dolorosos, se tratan con fármacos específicos para este tipo de dolor, tales como la carbamacepina, que es el tratamiento de elección. La oxcarbacepina es probablemente igual de efectiva y se tolera mejor. Otros fármacos como la lamotrigina, gabapentina pueden ser también útiles. Para el dolor crónico de tipo neuropático también es útil la amitriptilina, preferiblemente por la noche, para minimizar los efectos adversos (hipotensión, somnolencia, sequedad de la boca, retención urinaria y visión borrosa). Diapositiva 10 Alteraciones urinarias Los alteraciones del esfínter vesical son frecuentes a lo largo de la evolución de la enfermedad, debido a que el sistema neurológico de la micción puede resultar afectado a múltiples niveles en la Esclerosis Múltiple. Se considera que las lesiones desmielinizantes localizadas en la médula espinal son las causantes de la mayor parte de los trastornos miccionales. Diapositiva 11 La alteración urinaria más frecuente es la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga (el músculo que vacía la vejiga, que condiciona un síndrome irrtativo. Los síntomas se deben a la reducción de la capacidad de la vejiga condicionada por una hiperreflexia del detrusor, de manera que pequeños volúmenes de orina son capaces de desencadenar la micción. Asi la persona siente una sensación de urgencia miccional (necesidad imperiosa de orinar) o, incluso incontinencia urinaria (escape de orina). Para disminuir la urgencia y la incontinencia urinaria se utilizan fármacos denominados anticolonérgicos. Los que han demostrado eficacia son la oxibutinina y la tolterodina. Estos fármacos presentan como efectos secundarios más frecuentes sequedad ocular, estreñimiento y los efectos sobre la acomodación. Los antidepresivos triciclicos con efectos anticolinérgicos, como la amitriptilina o la imipramina, también se usan en la practica clínica. La desmopresina puede reducir la frecuencia urinaria y la nicturia en algunos pacientes que no responden a los fármacos anticolinérgicos. Se administra en aerosol nasal. Tiene como efectos secundarios mas frecuentes bajos niveles de sodio en sangre, cefalea, náuseas y vómitos. Existen datos sobre la utilidad de los cannabinoides en el control de las alteraciones de la micción. En los casos de incontinencia rebeldes al tratamiento, el uso de empapadores o colectores urinarios en los pacientes varones puede resultar útil. Diapositiva 12 En otras ocasiones, se produce un síndrome obstructivo, caracterizado por problemas para el vaciado completo de la vejiga o dificultades para iniciar la micción, y se debe a una debilidad del detrusor o (el músculo que vacía la vejiga) o a un aumento de la actividad el esfínter externo de la uretra (que se contrae bajo la voluntad de la persona, para evitar orinarse involuntariamente). Diapositiva 13 Para el síndrome obstructivo se utiliza los alfa-bloqueantes como la prazosina. También pueden utilizarse otros fármacos como tamsulosina, fenoxibenzamina, doxazosina. Estos fármacos tienen efectos adversos similares: hipotensión ortostática, síncopes vasovagales, eyaculación retrógrada. La determinación de los volúmenes posmiccionales (cantidad de orina que queda en la vejiga tras orinar) puede medirse. En caso de volúmenes posmiccionales mayores a 100 cm3, se deben asociar cateterismos intermitentes. La sonda vesical permanente es la última de las opciones. El uso de sonda vesical debe evitarse, ya que condiciona la aparición de infecciones urinarias repetidas. Para evitar las infecciones urinarias y sus complicaciones deben realizarse análisis periódicos de orina, aún en ausencia de síntomas, y tratar la infección en cuanto sea detectada. En casos con infecciones urinarias frecuentes es conveniente acidificar la orina mediante la ingesta habitual de vitamina C, para disminuir las mismas. También existen intervenciones quirúrgicas que pueden ayudar cuando medidas menos agresivas hayan fracasado. Diapositiva 14 Por último, se puede producir una combinación de los problemas anteriores, conformando un síndrome mixto o disinergia del detrusor esfínter. En estos casos, el paciente describe un titubeo a la hora de iniciar la micción, la cual se interrumpe y comienza varias veces, y persiste, en ocasiones, la sensación de un vaciado incompleto (queda retenida orina en la vejiga tras orinar). Un estudio urodinámico ( realizado por un urólogo) permite identificar mejor el problema y así poder plantear el tratamiento más adecuado . Diapositiva 15 Problemas intestinales El estreñimiento es relativamente frecuente, al contrario que la incontinencia fecal. El tratamiento del estreñimiento se recomienda la prevención con una ingesta adecuada de líquidos y dieta rica en fibras, o bien administrando laxantes suaves del tipo de la metilcelulosa o un coloide hidrofílico o aquellos laxantes que aumenten el volumen de las heces (lactulosa) u otros estimulantes suaves, ya que los laxantes más enérgicos producen habituación y dejan de ser efectivos. Pueden utilizarse supositorios de glicerina o enemas en casos necesarios. El tratamiento de la incontinencia es menos frecuente se basa en asegurar una dieta rica en fibra para producir heces blandas pero formadas. Diapositiva 16 Alteraciones sexuales Es frecuente que los pacientes presenten alteraciones en la esfera sexual tras varios años de evolución de la enfermedad; estas alteraciones no sólo son secundarias a las lesiones neurológicas, sino también puede existir un componente psicógeno asociado. Los varones refieren impotencia (disfunción eréctil), dificultades en la eyaculación, disminución de la libido ( deseo sexual) y sensación genital disminuida. En el varón, la alteración de la erección (disfunción eréctil) es la alteración sexual más frecuente. Se utilizan con exito los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo (Viagra). Como efectos secundarios más frecuentes se encuentran la cefalea, rubefacción, dispepsia y dolor precordial. La apomorfina sublingual constituye una alternativa en pacientes que no toleran o no pueden tomar inhibidores de la fosfodiesterasa. En caso de ineficacia o efectos secundarios, los análogos de la prostaglandina E1 en inyección intracavernosa han demostrado su utilidad en la disfunción eréctil de otras etiologías. Los dispositivos de vacío y las prótesis peneanas constituyen el último escalón del tratamiento. Los síntomas referidos por las mujeres son: disminución de la lubrificación vaginal, disminución de la sensibilidad genital, disminución de la libido y anorgasmia. La sequedad vaginal produce molestias para el coito. Puede tratarse con cremas lubricantes hidrofílicas; no debe utilizarse vaselina. La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estrógenos en crema en aplicación vaginal. Diapositiva 17 Ataxia y temblor La ataxia es la incapacidad para llevar a cabo movimientos aprendidos: mantenerse de pie (ataxia de tronco), andar (ataxia de la marcha), coger algo (ataxia de miembros), lenguaje (disartria atáxica). Suele tener que ver con lesiones en el cerebelo. Las terapias rehabilitadoras pueden resultar útiles en el tratamiento de la ataxia. Algunas medidas no farmacológicas como emplear lastres en las extremidades y adaptar diversos instrumentos cotidianos para poder ser manejados más fácilmente por pacientes con temblor pueden resultar útiles. Los tratamientos farmacológicos que se incluyen para el temblor son: - El clonazepam es útil a dosis bajas; su efecto está limitado por su efecto sedante y relajante muscular. - La isoniacida puede ser útil, pero hay que considerar que puede causar hepatotoxicidad y polineuropatía. -Otros compuestos utilizados son el propranolol, la acetazolamida y la primidona. - La gabapentina también puede ser de interés en el tratamiento del temblor. Todos estos fármacos se han probado, también, para el tratamiento de la ataxia de tronco, pero no han demostrado eficacia. - El ondansetrón demostró eficacia cuando se administró por vía intravenosa, pero la administración oral no corroboró su eficacia en el tratamiento de la ataxia y el temblor. - En casos de temblor grave invalidante, con ausencia de respuesta farmacológica, se puede plantear llevar a cabo la cirugía esterotáxica. Diapositiva 18 Deterioro cognitivo Las áreas más afectadas son la atención mantenida, la memoria reciente, la fluidez verbal y razonamiento conceptual. A la hora de evaluar el deterioro cognitivo en un paciente con Esclerosis Múltiple es importante identificar posibles factores coexistentes que pueden influir en el rendimiento cognitivo, como la depresión, la fatiga o el tratamiento concomitante con determinados fármacos (por ejemplo, benzodiacepinas). Los fármacos inmunomoduladores podrían mejorar o enlentecer el deterioro cogni-tivo al modificar la historia natural de la enfermedad. El donepecilo se ha obtenido cierta evidencia de su utilidad. La neurorehabilitación se plantea como un apoyo importante para estos pacientes. tiene como objetivo intentar mejorar el déficit de atención y memoria, recuperar habilidades deterioradas, así como potenciar el desarrollo de mecanismos de adaptación y habilidades compensadoras. Diapositiva 19 Depresión Es frecuente que los pacientes con Esclerosis Multiple tengan síntomas depresivos en algún momento de la evolución de la enfermedad. Es recomendable un abordaje integral, psicoterapéuticos. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina pueden ser útiles en el tratamiento. 4.4.12. Conclusiones