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TEXTO ADICIONAL A LA PRESENTACIÓN: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
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El tratamiento sintomático constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la Esclerosis
Múltiple. Es importante la identificación y tratamiento de aquellos síntomas que puedan estar
influyendo negativamente en la calidad de vida.
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Espasticidad
La Espasticidad es el aumento de tono muscular por disfunciones de la vía nerviosa motora.
Produce un aumento de resistencia a la movilización pasiva de los miembros, limitando movilidad.
Ocasiona sensación de tirantez y de “calambre” que puede llegar a ser dolorosa.
Sin embargo, la espasticidad no siempre requiere tratamiento. En pacientes con debilidad en las
extremidades, el desarrollo de la espasticidad puede conllevar una mejoría funcional, ejerciendo de
apoyo (como un bastón) por lo que su desaparición implicaría un empeoramiento de la
discapacidad.
En otras ocasiones, el empeoramiento de la espasticidad se debe a la existencia de otros factores,
tales como infecciones, por lo que al tratar la infección se consigue mejoría.
En los casos leves la espasticidad puede aliviarse con fisioterapia y ejercicio. Hay que considerar el
tratamiento con fármacos orales cuando el tratamiento rehabilitador fracase o la espasticidad sea
moderada.
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Entre los tratamientos más uttilizados están:
El baclofeno ejerce un efecto inhibitorio sobre algunas neuronas de la via motora, produciendo
relajación muscular; es el fármaco más utilizado. Como efectos adversos, se puede producir
somnolencia, hipotension, debilidad muscular, temblor, confusión y síntomas digestivos
La tizanidina actúa de manera muy parecida. Presenta una eficacia similar al baclofeno, pero
produce menor debilidad. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca y mareo.
también produce somnolencia , hipotensión y debilidad.
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El diazepam es un relajante muscular eficaz, pero en comparación con los previos produce más
efectos adversos, en especial sedación y debilidad excesiva.
El clonacepam, que también causa sedación
La gabapentina también ha demostrado ser eficaz.
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Delta-9-tetrahidrocannabinol/cannabidiol se indica en aquellos casos en los que el uso de otros
fármacos antiespásticos no han sido eficaces . Se administra en aerosol sobre la mucosa oral.
La toxina botulínica es el tratamiento recomendado cuando la espasticidad se encuentra localizada
en pocos grupos musculares. Su efecto dura varias semanas. El hecho de que actúe localmente es
su principal ventaja
Baclofeno intratecal (es decir, en el canal espinal) y la cirugía de la espasticidad se utilizan en
última instancia. La administración intratecal de baclofeno es un tratamiento muy eficaz, pues se
reduce de forma considerable la dosis y con ello los efectos secundarios.
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Fatiga
La existencia de una fatiga excesiva es un síntoma frecuente en los personas con Esclerosis
Múltiple. Se exacerba mucho con el calor.
Se deben intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o
empeorar la fatiga, como los trastornos del sueño, la depresión o el dolor. algunos fármacos como el
interferón o los empleados en el tratamiento sintomático de la espasticidad pueden ser causa de
fatiga.
Algunas medidas no farmacológicas como planificar la mayor parte de la actividad a primera hora
de la mañana, realizar descansos regulares, ejercicio físico pueden resultar útiles. Si la fatiga
persiste, se puede valorara el tratamiento farmacológico.
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La amantadina es el fármaco más utilizado, puede aliviar la fatiga en la Esclerosis Múltiple, aunque
sólo algunos pacientes obtienen beneficios del tratamiento. Por lo general es bien tolerada y sus
efectos secundarios más frecuentes son edema (acúmulo de liquido), disminución en la capacidad
de concentración, nerviosismo y alteraciones del sueño (por lo que no se administra por la noche).
Se utilizan otros farmacos como el modafinilo, 4-aminopiridina e inhibidores de la recaptación de
serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina).
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Dolor
Los pacientes con Esclerosis Múltiple pueden presentar dolor de tipo neuropático con carácter
intermitente como la neuralgia del trigémino o bien dolor neuropático a nivel de extremidades.
Además, también pueden presentar dolor no neuropático como el de origen osteomuscular.
Los síntomas dolorosos paroxísticos (dolores recurrentes de breve duración), como la neuralgia del
trigémino o los espasmos tónicos dolorosos, se tratan con fármacos específicos para este tipo de
dolor, tales como la carbamacepina, que es el tratamiento de elección. La oxcarbacepina es
probablemente igual de efectiva y se tolera mejor. Otros fármacos como la lamotrigina, gabapentina
pueden ser también útiles.
Para el dolor crónico de tipo neuropático también es útil la amitriptilina, preferiblemente por la
noche, para minimizar los efectos adversos (hipotensión, somnolencia, sequedad de la boca,
retención urinaria y visión borrosa).
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Alteraciones urinarias
Los alteraciones del esfínter vesical son frecuentes a lo largo de la evolución de la enfermedad,
debido a que el sistema neurológico de la micción puede resultar afectado a múltiples niveles en la
Esclerosis Múltiple. Se considera que las lesiones desmielinizantes localizadas en la médula espinal
son las causantes de la mayor parte de los trastornos miccionales.
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La alteración urinaria más frecuente es la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga (el
músculo que vacía la vejiga, que condiciona un síndrome irrtativo. Los síntomas se deben a la
reducción de la capacidad de la vejiga condicionada por una hiperreflexia del detrusor, de manera
que pequeños volúmenes de orina son capaces de desencadenar la micción. Asi la persona siente
una sensación de urgencia miccional (necesidad imperiosa de orinar) o, incluso incontinencia
urinaria (escape de orina).
Para disminuir la urgencia y la incontinencia urinaria se utilizan fármacos denominados
anticolonérgicos. Los que han demostrado eficacia son la oxibutinina y la tolterodina. Estos
fármacos presentan como efectos secundarios más frecuentes sequedad ocular, estreñimiento y los
efectos sobre la acomodación. Los antidepresivos triciclicos con efectos anticolinérgicos, como la
amitriptilina o la imipramina, también se usan en la practica clínica.
La desmopresina puede reducir la frecuencia urinaria y la nicturia en algunos pacientes que no
responden a los fármacos anticolinérgicos. Se administra en aerosol nasal. Tiene como efectos
secundarios mas frecuentes bajos niveles de sodio en sangre, cefalea, náuseas y vómitos.
Existen datos sobre la utilidad de los cannabinoides en el control de las alteraciones de la micción.
En los casos de incontinencia rebeldes al tratamiento, el uso de empapadores o colectores urinarios
en los pacientes varones puede resultar útil.
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En otras ocasiones, se produce un síndrome obstructivo, caracterizado por problemas para el
vaciado completo de la vejiga o dificultades para iniciar la micción, y se debe a una debilidad del
detrusor o (el músculo que vacía la vejiga) o a un aumento de la actividad el esfínter externo de la
uretra (que se contrae bajo la voluntad de la persona, para evitar orinarse involuntariamente).
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Para el síndrome obstructivo se utiliza los alfa-bloqueantes como la prazosina. También pueden
utilizarse otros fármacos como tamsulosina, fenoxibenzamina, doxazosina. Estos fármacos tienen
efectos adversos similares: hipotensión ortostática, síncopes vasovagales, eyaculación retrógrada.
La determinación de los volúmenes posmiccionales (cantidad de orina que queda en la vejiga tras
orinar) puede medirse. En caso de volúmenes posmiccionales mayores a 100 cm3, se deben asociar
cateterismos intermitentes.
La sonda vesical permanente es la última de las opciones. El uso de sonda vesical debe evitarse, ya
que condiciona la aparición de infecciones urinarias repetidas. Para evitar las infecciones urinarias y
sus complicaciones deben realizarse análisis periódicos de orina, aún en ausencia de síntomas, y
tratar la infección en cuanto sea detectada.
En casos con infecciones urinarias frecuentes es conveniente acidificar la orina mediante la ingesta
habitual de vitamina C, para disminuir las mismas. También existen intervenciones quirúrgicas que
pueden ayudar cuando medidas menos agresivas hayan fracasado.
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Por último, se puede producir una combinación de los problemas anteriores, conformando un
síndrome mixto o disinergia del detrusor esfínter. En estos casos, el paciente describe un titubeo a la
hora de iniciar la micción, la cual se interrumpe y comienza varias veces, y persiste, en ocasiones, la
sensación de un vaciado incompleto (queda retenida orina en la vejiga tras orinar).
Un estudio urodinámico ( realizado por un urólogo) permite identificar mejor el problema y así
poder plantear el tratamiento más adecuado .
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Problemas intestinales
El estreñimiento es relativamente frecuente, al contrario que la incontinencia fecal.
El tratamiento del estreñimiento se recomienda la prevención con una ingesta adecuada de líquidos
y dieta rica en fibras, o bien administrando laxantes suaves del tipo de la metilcelulosa o un coloide
hidrofílico o aquellos laxantes que aumenten el volumen de las heces (lactulosa) u otros
estimulantes suaves, ya que los laxantes más enérgicos producen habituación y dejan de ser
efectivos. Pueden utilizarse supositorios de glicerina o enemas en casos necesarios.
El tratamiento de la incontinencia es menos frecuente se basa en asegurar una dieta rica en fibra
para producir heces blandas pero formadas.
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Alteraciones sexuales
Es frecuente que los pacientes presenten alteraciones en la esfera sexual tras varios años de
evolución de la enfermedad; estas alteraciones no sólo son secundarias a las lesiones neurológicas,
sino también puede existir un componente psicógeno asociado.
Los varones refieren impotencia (disfunción eréctil), dificultades en la eyaculación, disminución de
la libido ( deseo sexual) y sensación genital disminuida.
En el varón, la alteración de la erección (disfunción eréctil) es la alteración sexual más frecuente. Se
utilizan con exito los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo (Viagra). Como
efectos secundarios más frecuentes se encuentran la cefalea, rubefacción, dispepsia y dolor
precordial. La apomorfina sublingual constituye una alternativa en pacientes que no toleran o no
pueden tomar inhibidores de la fosfodiesterasa.
En caso de ineficacia o efectos secundarios, los análogos de la prostaglandina E1 en inyección
intracavernosa han demostrado su utilidad en la disfunción eréctil de otras etiologías. Los
dispositivos de vacío y las prótesis peneanas constituyen el último escalón del tratamiento.
Los síntomas referidos por las mujeres son: disminución de la lubrificación vaginal, disminución de
la sensibilidad genital, disminución de la libido y anorgasmia.
La sequedad vaginal produce molestias para el coito. Puede tratarse con cremas lubricantes
hidrofílicas; no debe utilizarse vaselina.
La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estrógenos en crema en aplicación
vaginal.
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Ataxia y temblor
La ataxia es la incapacidad para llevar a cabo movimientos aprendidos: mantenerse de pie (ataxia de
tronco), andar (ataxia de la marcha), coger algo (ataxia de miembros), lenguaje (disartria atáxica).
Suele tener que ver con lesiones en el cerebelo.
Las terapias rehabilitadoras pueden resultar útiles en el tratamiento de la ataxia. Algunas medidas
no farmacológicas como emplear lastres en las extremidades y adaptar diversos instrumentos
cotidianos para poder ser manejados más fácilmente por pacientes con temblor pueden resultar
útiles.
Los tratamientos farmacológicos que se incluyen para el temblor son:
- El clonazepam es útil a dosis bajas; su efecto está limitado por su efecto sedante y relajante
muscular.
- La isoniacida puede ser útil, pero hay que considerar que puede causar hepatotoxicidad y
polineuropatía.
-Otros compuestos utilizados son el propranolol, la acetazolamida y la primidona.
- La gabapentina también puede ser de interés en el tratamiento del temblor. Todos estos fármacos
se han probado, también, para el tratamiento de la ataxia de tronco, pero no han demostrado
eficacia.
- El ondansetrón demostró eficacia cuando se administró por vía intravenosa, pero la administración
oral no corroboró su eficacia en el tratamiento de la ataxia y el temblor.
- En casos de temblor grave invalidante, con ausencia de respuesta farmacológica, se puede plantear
llevar a cabo la cirugía esterotáxica.
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Deterioro cognitivo
Las áreas más afectadas son la atención mantenida, la memoria reciente, la fluidez verbal y
razonamiento conceptual.
A la hora de evaluar el deterioro cognitivo en un paciente con Esclerosis Múltiple es importante
identificar posibles factores coexistentes que pueden influir en el rendimiento cognitivo, como la
depresión, la fatiga o el tratamiento concomitante con determinados fármacos (por ejemplo,
benzodiacepinas).
Los fármacos inmunomoduladores podrían mejorar o enlentecer el deterioro cogni-tivo al modificar
la historia natural de la enfermedad.
El donepecilo se ha obtenido cierta evidencia de su utilidad.
La neurorehabilitación se plantea como un apoyo importante para estos pacientes. tiene como
objetivo intentar mejorar el déficit de atención y memoria, recuperar habilidades deterioradas, así
como potenciar el desarrollo de mecanismos de adaptación y habilidades compensadoras.
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Depresión
Es frecuente que los pacientes con Esclerosis Multiple tengan síntomas depresivos en algún
momento de la evolución de la enfermedad.
Es recomendable un abordaje integral, psicoterapéuticos. Los antidepresivos tricíclicos y los
inhibidores de la recaptación de la serotonina pueden ser útiles en el tratamiento.
4.4.12. Conclusiones