Download DESCRIPCIÓN DE PACIENTES CON ATAQUE
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
DESCRIPCIÓN DE PACIENTES CON ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO LLEVADOS A TROMBOLISIS INTRAVENOSA ENTRE ENERO DE 2011 A DICIEMBRE 2015 EN LA IPS UNIVERSITARIA LEÓN XIII Andrés Felipe Hernández Jaramillo Ricaute Alfredo Caballero Arenas Asesores: Daniel Felipe Patiño -------------------Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen Médico Especialista en Medicina de Urgencias Trabajo grado para obtener el título de: Especialista en Medicina de Urgencias UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE MEDICINA MEDELLIN 2016 RESUMEN El presente trabajo pretende describir las características sociodemográficas, clínicas, de la oportunidad en la atención médica, radiológicas, el impacto de la terapia trombolítica, y las complicaciones de la misma en los pacientes con Accidente Cerebrovascular (ACV) isquémico agudo que ingresaron al servicio de urgencias de la Clínica Universitaria IPS León XIII. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo, se revisaron las historias clínicas de los pacientes con ACV isquémico que recibieron tratamiento con trombolisis intravenosa con tPA en el periodo comprendido entre 01 de Enero de 2011 y 31 de Diciembre de 2015. El estudio se llevó a cabo en la Clínica Universitaria IPS León XIII; hospital de alta complejidad ubicado en la ciudad de Medellín, donde se cuenta con especialistas de Medicina de Urgencias las 24 horas del día, los 7 días de la semana y son ellos los que lideran el protocolo de ACV de la institución. Resultados: Entre los hallazgos principales se encuentra que el número de pacientes trombolizados por ACV isquémico, durante el periodo de tiempo del estudio fueron 65 pacientes, con un promedio de edad de 66 años, 57% fueron mujeres. Las comorbilidades más importantes fueron la hipertensión arterial (44%), dislipidemia (16%) y diabetes (12%); la cardioembolia fue la etiología más frecuente. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso fue 105,97 minutos; el tiempo promedio puerta/aguja fue 98,05 minutos y el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la trombolisis fue 206,77 minutos. El NIHSS promedio al ingreso fue de 12,9 puntos. El NIHSS a la hora posterior a la trombolisis se documentó en 48 pacientes, encontrando una reducción significativa en 24 pacientes (50%). El NIHSS al alta se obtuvo en 46 pacientes (70%), con puntaje promedio de 7. El mRS a los tres meses se obtuvo en 58 pacientes (89.2%), con 29 pacientes (50%) en el rango entre 0 y 2. A todos los pacientes se les realizó tomografía simple de cráneo previo a la trombolisis, con reporte de signos de isquemia temprana en 30 pacientes (46.1%), solo en 35 pacientes (53.8%) se encontró reporte del puntaje de ASPECTS. La principal complicación fue la hemorragia intracerebral, la cual se presentó en 11 pacientes (16.9%), en solo 6 (9.2%) se definió como sintomática y 5 de estos fallecieron como consecuencia de la misma. La estancia hospitalaria promedio fue de 13 días. El número de pacientes que recibieron tPA intravenoso como tratamiento para ACV isquémico fue aumentado año tras año durante el periodo del estudio, asociándose lo anterior a la implementación de un protocolo institucional de manejo para este tipo de pacientes y a la presencia de especialistas en Medicina de Urgencias las 24 horas en el servicio de emergencias médicas, garantizando de esta manera una toma oportuna y adecuada de decisiones críticas. La participación del neurólogo clínico en la decisión inicial de aplicar el tratamiento se dio en el 18.5% de los casos. Conclusiones: Nuestro estudio hace una aproximación a nuestra epidemiologia local. Describimos las características sociodemográficas evidenciando que la HTA es la comorbilidad más frecuente en nuestros pacientes. Analizamos variables relacionadas con la oportunidad en la atención, mostrando como algunos tiempos como puerta/aguja y puerta/interpretación TAC están por fuera de las recomendaciones nacionales e internacionales. Encontramos que los desenlaces neurológicos son similares a los reportados en la literatura mundial, al igual que las complicaciones derivadas del tratamiento, donde la más frecuente fue el sangrado intracerebral. INTRODUCCIÓN El ataque cerebrovascular (ACV) isquémico, definido como un evento neurológico de inicio súbito secundario a una alteración en el flujo sanguíneo cerebral por una obstrucción de un vaso arterial, es una de la principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo. En 2013 fue la quinta causa de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica, donde cada año se presentan 795.000 casos de ACV nuevos o recurrentes, causando aproximadamente una muerte cada 4 minutos (1). En Colombia el número de muertes por ACV isquémico en el periodo 2010-2014 fue de 14.938, con un promedio de muertes anuales de 2987, alcanzando una tasa de 18,10 por cada 100.000 habitantes en el año 2014 (2). Según el Sistema Nacional Estadístico de Colombia, en el año 2015, las enfermedades cerebrovasculares, incluido el ACV isquémico, fueron la causa de 14.090 defunciones, de las cuales 1.748 se produjeron en Antioquia (3). Adicionalmente, el ACV representa una de las principales causas de discapacidad en el mundo, en Colombia para el año 2005 los años de vida saludables perdidos (AVISA) por ACV fueron 3,155 para mujeres y 3,091 para hombres (4). El ACV isquémico es una urgencia neurológica que requiere de intervenciones rápidas y oportunas pues el daño en el parénquima cerebral progresa rápidamente y el tiempo de ventana terapéutica es corto, siendo el tiempo de evolución el factor determinante en la implementación de medidas terapéuticas como la trombolisis intravenosa (IV) con activador tisular del plasminógeno (tPA). En la actualidad la trombolisis IV con tPA es recomendada como la terapia de elección en todos los pacientes con un tiempo de evolución menor a 3 horas y 4.5 horas en aquellos que cumplan ciertas características clínicas, verificando siempre antes de su aplicación los criterios de exclusión (5–8). El mayor beneficio del uso de la trombolisis IV con tPA es su capacidad de reducir la discapacidad neurológica a los tres meses medida en la escala de Rankin modificado (mRS). La revisión sistemática realizada por Wardlaw en el 2013 encontró que el uso de tPA está asociado con un incremento absoluto de la proporción de pacientes con menor discapacidad neurológica evaluada a los tres meses después de la intervención (9). Los pacientes con menor discapacidad neurológica son definidos en esta revisión sistemática como “pacientes sanos e independientes” que son todos aquellos que tengan un mRS de 0 a 2 y como “pacientes con resultados favorables” que son todos aquellos con puntajes de 0 a 1. Sin embargo, el uso de tPA se ha asociado a un aumento en el número de casos de sangrado intracerebral sin demostrarse un impacto significativo sobre la mortalidad a los siete días, 30 días, 90 días y 6 meses después de la intervención (10). El uso del tPA en pacientes con ACV isquémico ha aumentado con el paso de los años, sin embargo en Colombia, contamos con pocos estudios que describan cuales son las características clínicas y los desenlaces de los pacientes que reciben trombolisis IV (11– 13). En el caso particular de Antioquia, no hay estudios descriptivos que permitan conocer las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que reciben este tratamiento, la oportunidad con la que reciben la intervención y las consecuencias del mismo. Estos estudios descriptivos son fundamentales para identificar la situación actual y generar recomendaciones a nivel organizacional e individual que permitan mejorar el pronóstico vital y funcional de nuestros pacientes con ACV isquémico. Este estudio se realizó en la Clínica Universitaria IPS León XIII., hospital de alta complejidad de la ciudad de Medellín, que por su condición de hospital universitario, tiene gran interés en el desarrollo de estudios investigativos que ayuden a mejorar la atención de los pacientes y sirvan de base para el aprendizaje para todos los estudiantes. El objetivo principal del estudio fue describir las características sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas, de la oportunidad en la atención médica, radiológicas y los desenlaces de la terapia trombolítica en los pacientes con ACV isquémico agudo que ingresaron al servicio de urgencias de la IPS universitaria en el periodo comprendido entre enero de 2011 a diciembre de 2015. MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio observacional descriptivo de pacientes con ACV que consultaron a la Clínica Universitaria IPS León XIII y que recibieron tratamiento con trombolisis IV con tPA en el periodo comprendido entre 01 de Enero de 2011 y 31 de Diciembre de 2015. Recolección de la Información: La recolección de la información de los pacientes que recibieron tPA intravenoso para el tratamiento de ACV isquémico, se realizó identificando en los sistemas de información de la IPS universitaria León XIII, a todos los pacientes que recibieron tratamiento con tPA durante el periodo de tiempo del estudio, sin importar el diagnóstico por el cual fue suministrado. Posteriormente, dentro de estos pacientes, se identificó a quienes la indicación de uso de tPA fue trombolisis por impresión diagnóstica de ACV isquémico. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con ACV isquémico a quienes se les realizó trombolisis intraarterial y/o trombectomia mecánica. La decisión del periodo de tiempo escogido (2011-2015) para la inclusión de los pacientes se tomó teniendo en cuenta dos criterios. Primero, incluir un periodo de tiempo de dos años atrás y dos años adelante de la publicación del protocolo de manejo institucional de ACV. En el año 2013 se publicó y socializó este protocolo, en donde la decisión de usar tPA intravenoso quedó bajo autonomía del especialista en Medicina de Urgencias y/o del Neurólogo clínico. Segundo, según la percepción del grupo médico del servicio de urgencias, desde el año 2011 se ha presentado un aumento en el número de pacientes sometidos a trombolisis con tPA. Los datos de los pacientes incluidos en el estudio se obtuvieron a través de la revisión de la historia clínica electrónica y contactando telefónicamente a los pacientes o familiares. El comité Técnico de Investigación de la Clínica IPS Universitaria León XIII aprobó la realización de estudio. Los datos fueron extraídos utilizando un formulario de recolección de información diseñado previamente de acuerdo a los objetivos del estudio (ver anexo 1) y modificado después de una prueba piloto con 10 historias clínicas. Adicionalmente, para determinar el mRS a los tres meses se contactó telefónicamente a cada uno de los pacientes y/o familiares, a quienes previo consentimiento informado telefónico (ver anexo 2), se les preguntó sobre la evolución neurológica y el grado de discapacidad tres meses después de sufrir el ACV. Para verificar la calidad de la extracción de la información, se escogieron aleatoriamente tres historias clínicas las cuales fueron revisadas por cada uno de los investigadores de manera independiente y luego se verifico la concordancia de los datos. Prueba piloto: Se realizó una prueba piloto aplicando el formulario de recolección de la información en las historias clínicas de 10 pacientes, con el objetivo de evaluar la pertinencia de los datos incluidos en el instrumento y la disponibilidad de las variables incluidas. Posterior a esta prueba piloto, se realizaron modificaciones en el instrumento, incluyendo algunas variables como el antecedente personal de fibrilación auricular y la clasificación etiológica del ACV (TOAST); además, se detectó la no posibilidad de obtener el dato de tiempo puerta/TAC y la inexactitud del tiempo puerta/interpretación TAC. Plan de análisis: Con la información obtenida se construyó una base de datos con los aspectos clínicos y epidemiológicos, así como con sus desenlaces inmediatos, complicaciones por el uso de tPA, evolución de la escala de NIHSS en el tiempo, estado neurológico (en términos de funcionalidad definida por la escala mRS) al alta y a los tres meses. Adicionalmente, se obtuvieron datos de mortalidad asociada al ACV en pacientes trombolizados. El análisis de los datos se realizó a través del programa SPSS donde se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. RESULTADOS Características sociodemográficas, comorbilidades y etiología: La tabla 1 presenta las características sociodemográficas, comorbilidades y etiología del ACV en los pacientes que recibieron tratamiento con trombolisis IV con tPA. Durante el periodo de tiempo del estudio, recibieron el tratamiento un total de 66 pacientes, uno de los cuales fue excluido de los análisis por haber recibido trombolisis intraarterial posterior al tPA IV. Como se observa en la figura 1, el uso de tPA aumento de 5 pacientes en el 2011 a 21 pacientes en el 2015. La edad promedio fue de 66 años y el 57% fueron mujeres. En cuanto a la presencia de comorbilidades de identificó que 44 pacientes (67,7 %) tenían HTA, 12 pacientes (18,5%) tenían diabetes previamente diagnosticada, 16 pacientes (24,6%) tenían dislipidemia, 8 pacientes (2,3%) tenían antecedente de enfermedad coronaria, 6 (9,2%) tenían fibrilación auricular y la misma cantidad de pacientes tenían enfermedad cerebrovascular previa (9,2%). La etiología cardioembólica fue la más prevalente (N=24; 36.92%), seguido del origen indeterminado (N=17; 26.15%), el compromiso de pequeños vasos (N=9; 13.84%) y el de grandes vasos (N=5; 7.69%). En 5 pacientes (7.69%) no se logró determinar infarto cerebral, por el contrario egresaron con diagnóstico de trastorno de ansiedad, hipoglicemia, trastornos somatomorfo, sincope cardiogénico y ataque isquémico transitorio. Tabla 1. Características sociodemográficas, comorbilidades y etiología VARIABLE VALOR Características sociodemográficas EDAD en años. Media (DE) MUJERES. n (%) 66,7 (14,2) 37 (56,9) Comorbilidades. n (%) DM2 12 (18,5) HTA 44 (67,7) DISLIPIDEMIA 16 (24,6) ENF CORONARIA 8 (12,3) FA PREVIA 6 (9,2) ECV PREVIO 6 (9,2) Etiología. n(%) CARDIOEMBOLISMO 24 (36.92) INDETERMINADO 17 (26.15) PEQUEÑO VASO 9 (13.84) GRANDES VASOS 5 (7.69) OTROS 5 (7.69) n= frecuencias absolutas. Figura 1. Pacientes trombolizados distribuidos por año Oportunidad en la atención medica: En la tabla 2 se presentan los tiempos relacionados con la oportunidad de la atención médica y se comparan con las recomendaciones de la AHA/ASA (6). Se presenta: el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso al hospital, tiempo de ingreso hasta la interpretación de la tomografía, tiempo desde el ingreso hasta la aplicación del tratamiento y tiempo total desde el inicio de los síntomas hasta la trombolisis. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al servicio de urgencias fue de 105.97 minutos (57.7 DE), con un tiempo mínimo de 0 minutos que correspondió a un paciente que se encontraba dentro del hospital cuando inicio con el déficit neurológico, y un tiempo máximo de 239 minutos. El tiempo puerta – interpretación TAC se calculó en un promedio de 87.73 minutos (45.4 DE), con un tiempo mínimo de 10 minutos y uno máximo de 189 minutos. El tiempo promedio puerta aguja fue de 98.05 minutos (45.4 DE), con un tiempo mínimo de 10 minutos y un tiempo máximo de 195 minutos. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la aplicación de trombolisis fue de 206.77 minutos (51.9 DE), con un tiempo mínimo de 66 minutos y uno máximo de 359 (único paciente trombolizado fuera de ventana luego de decisión conjunta con neurología clínica). Tabla 2. Tiempos relacionados con la oportunidad de la atención médica TIEMPOS Media (DE) MINIMO MAXIMO RECOMENDACION SINTOMAS/INGRESO1 105,97 (57,7) 0 239 No aplica INGRESO/INTERTAC2 87,73 (45,4) 10 189 <45 minutos PUERTA/AGUJA3 98,05 (45,01) 10 195 <60minutos INICIO DE LOS SINTOMAS/AGUJA4 206,77(51,9) 66 359 <270 1 Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso a la institución. Tiempo desde el ingreso a la institución hasta la interpretación de la tomografía. 3 Tiempo desde el ingreso a la clínica hasta la aplicación del tratamiento 4 Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aplicación del tratamiento. 2 A todos los pacientes se les realizó tomografía simple de cráneo, en 30 pacientes (46.1%) se reportaron signos de isquemia temprana y en 35 pacientes (53.8%) se calculó el ASPECT de los cuales solo seis tenían puntaje menor o igual a siete. Características clínicas y desenlaces: A continuación se presentan diferentes variables relacionadas con los hallazgos al examen físico durante la atención como el NIHSS al ingreso, a la hora posterior a la trombolisis, a las 24 horas y al alta. En la figura 2 se muestra el NIHSS de ingreso y a la hora distribuido en diferentes rangos según la gravedad. El NIHSS de ingreso se obtuvo en todos los pacientes, con un promedio de 13, un valor mínimo de dos y un valor máximo de 24. El NIHSS a la hora se obtuvo en 48 pacientes, con una media de nueve, un valor mínimo de cero y un máximo de 22. De estos pacientes en los que se reportó el NIHSS a la hora, 24 (50%) presentaron una reducción significativa del puntaje, definida como una reducción de por los menos cuatro puntos en la escala. El NIHSS a las 24 horas se obtuvo en 54 pacientes, con una media de nueve, un puntaje mínimo de cero y un puntaje máximo de 27. El NIHSS al alta se reportó en 46 pacientes, con un puntaje promedio de siete, con valor mínimo de cero y un máximo de 40. Figura 2: NIHSS al ingreso y a la hora NIHSS al ingreso y a la hora 40 Número de paceintes 35 30 25 Ingreso 20 Hora 1 15 10 5 0 0a5 6 a 14 15 a 20 Mayor de 20 Adicionalmente se describe el mRS al alta y a los tres meses. En la tabla 3 se observa la distribución del mRS al alta que se obtuvo en 63 pacientes (96.9%) y el mRS a los tres meses que se obtuvo en 58 pacientes (89.2%). De esta última variable, encontramos que 24 pacientes (41.37%) se ubicaron en el rango de 0-1 (resultado favorable) y 29 pacientes (50%) se ubicaron en el rango de 0-2 (sanos e independientes). Tabla #3: Rankin modificado al alta y a los tres meses Puntaje n (%) 0 1 2 3 4 5 6 Total pacientes con dato mRS al alta 9 (14.2) 12 (19) 2 (3.1) 7 (11.1) 9 (6.35) 19 (30.15) 5 (8) 63 mRS a los tres meses 14 (24.1) 10 (17.25) 5 (8.6) 5 (8.6) 6 (10.35) 12 (20.7) 6 (10.35) 58 n=frecuencia La participación del neurólogo en la decisión inicial de realizar trombolisis IV con tPA se dio en el 18.5% de los casos, en el resto de casos (81.5%) la decisión de trombolisis la tomo el especialista en Medicina de Urgencias. El promedio de días de hospitalización fueron 13,12 días, con un valor mínimo de 1 día y un valor máximo de 49 días. Durante el tiempo de hospitalización se intentó determinar la etiología del ACV en todos los paciente, excepto en los que murieron tempranamente. De todos los paciente trombolizados, 13 pacientes presentaron algún tipo de hemorragia lo que correspondió al 20%, dos pacientes presentaron epistaxis, un paciente presento epistaxis y concomitantemente hemorragia en SNC, y 10 pacientes (15.38%) presentaron sangrado en SNC únicamente; de los 11 pacientes con hemorragia intracerebral , en solo 6 (9.2%) se trató de una hemorragia sintomática, definida como un aumento de 4 puntos del NIHSS. Cinco pacientes (7.6%) murieron durante la hospitalización, todos por sangrado en SNC. Un solo paciente murió posteriormente durante los tres meses siguientes del evento isquémico cerebral, la causa de la muerte fue una neumonía. Ningún paciente presentó anafilaxia al medicamento. DISCUSIÓN Hallazgos principales: Entre los hallazgos principales se encuentra que el número de pacientes que recibieron exclusivamente trombolisis IV con tPA por ACV isquémico durante el periodo de tiempo del estudio fueron 65, con un promedio de edad de 66 años, 57% fueron mujeres. Las comorbilidades más importantes fueron la hipertensión arterial - HTA (44%), dislipidemia (16%) y diabetes (12%); además, la cardioembolia fue la etiología más frecuente. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso fue 105.97 minutos; el tiempo promedio puerta/aguja fue 98.05 minutos y el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la trombolisis fue 206.77 minutos. El NIHSS promedio al ingreso fue de 12.9 puntos. El NIHSS a la hora posterior a la trombolisis se documentó en 48 pacientes, encontrando una reducción significativa en 24 pacientes (50%). El NIHSS al alta se obtuvo en 46 pacientes (70%), con puntaje promedio de 7. El mRS a los tres meses se obtuvo en 58 pacientes (89.2%), con 29 pacientes (50%) en el rango entre 0 y 2. A todos los pacientes se les realizó tomografía simple de cráneo previo a la trombolisis, con reporte de signos de isquemia temprana en 30 pacientes (46.1%) y solo en 35 pacientes (53.8%) se encontró reporte del puntaje de ASPECTS. La principal complicación fue la hemorragia intracerebral, la cual se presentó en 11 pacientes (16.9%), en solo 6 (9.2%) se definió como sintomática y 5 de estos fallecieron a consecuencia de la misma. La estancia hospitalaria promedio fue de 13.12 días. El número de pacientes que recibieron tPA intravenoso como tratamiento para ACV isquémico fue aumentado año tras año durante el periodo del estudio, asociándose lo anterior a la implementación de un protocolo institucional de manejo para este tipo de pacientes y a la presencia de especialistas en Medicina de Urgencias las 24 horas en el servicio de emergencias médicas, garantizando de esta manera una toma oportuna y adecuada de decisiones críticas. La participación del neurólogo clínico en la decisión inicial de aplicar el tratamiento se dio en el 18.5% de los casos. Resultados en relación con la literatura Nuestros resultados en cuanto a las comorbilidades y la etiología del ACV son similares a lo encontrado en otros estudios de la región. La asociación encontrada con HTA, dislipidemia y diabetes, se acerca a lo descrito para el ACV en Latinoamérica y el Caribe, más específicamente en Chile, en donde se reporta presencia de HTA, diabetes e hipercolesterolemia en el 66,4%, 23,2% y 17,2% respectivamente (11). De igual manera, el origen cardioembólico fue el más frecuente, encontrándose en 24 de 65 pacientes (36.92%), un poco menor a lo reportado por Castañeda et al en Bogotá, Colombia, en donde se encontró en 11 de 24 pacientes (45.83%) (12). En cuanto a la oportunidad en la atención encontramos que los tiempos de atención están por fuera de las metas recomendadas. Las guías de la AHA/ASA recomiendan como meta 45 minutos para el tiempo puerta/interpretación de la TAC y 60 minutos para el tiempo puerta/aguja (6). El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso a la institución fue de 105.97 minutos. Los tiempos de puerta/interpretación TAC y puerta/aguja fueron 87.73 y 98.05 minutos respectivamente, situándose por fuera de la meta y prolongado de esta manera el tiempo total en el cual se inició la trombolisis. El tiempo total promedio desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la trombolisis fue 206.77 minutos, es decir 3 horas 26 minutos, a pesar de estar este tiempo dentro de la ventana terapéutica aceptada, es claro que el mayor beneficio y menor riesgo de complicaciones en la aplicación de tPA IV se presenta cuando se usa dentro de las tres primeras horas de evolución (8,9,13–15). En cuanto al impacto sobre la discapacidad neurológica, el número de pacientes sanos e independientes a los tres meses (mRS 0-2) fue de 50%, dato superior al 42,1% reportado para el mismo grupo de pacientes por Wardlaw et al en revisión sistemática. Por otro lado, aquellos con resultado favorable (mRS 0-1) fueron 24 (41,3%), siendo inferior al 55% reportado en la misma publicación (9). La principal complicación reportada en nuestro estudio fue la hemorragia intracerebral. Se encontró en 11 pacientes (16,9%), en 6 de estos (9,2%) se definió como hemorragia intracerebral sintomática. El hallazgo de hemorragia intracerebral en 11 pacientes (16,9%) es superior al 12% reportado en el estudio NINDS (16) e inferior al reportado en el estudio ECAS III (27%), el cual se realizó con una ventana terapéutica especifica entre 3-4.5 horas (17). El porcentaje de hemorragia intracerebral sintomática (9,2%), es muy similar al 8,03% reportado por Wardlaw et al en su revisión sistemática, la cual incluyó pacientes trombolizados hasta las 6 horas de iniciado el evento (9), y superior al 7% reportado en el estudio NINDS y al 2.4% reportado en el estudio ECASS III (16,17). Dentro de las características en común de los pacientes que presentaron hemorragia intracerebral sintomática, observamos que dos pacientes eran mayor a 80 años (88 y 92 años), todos se trombolizaron en la ventana terapéutica de tiempo extendido (3 – 4.5 horas), ninguno presentó un puntaje NIHSS mayor a 25 y el puntaje de ASPECTS fue reportado en 3 pacientes, uno de ellos tenía un valor de 7 y el resto mayor a 7. La asociación entre el tiempo de aplicación del tPA y el mayor riesgo de sangrado intracerebral sintomático, fue analizada recientemente por una revisión sistemática de Cochrane, sin encontrar diferencias al comparar el número de casos con los diferentes tiempos de aplicación del tPA (15). Los pacientes que murieron por cualquier causa durante la hospitalización y tres meses después, fueron en total 6 casos (9,2%), valor inferior al 19% reportado por Wardlaw et al para la mortalidad por cualquier causa (9). La muerte durante la hospitalización se presentó en 5 pacientes (7,6%), todas relacionadas con hemorragia intracerebral sintomática, en 4 de los 5 casos el deceso se dio en los primeros 7 días pos trombolisis. Un solo paciente murió durante los 3 meses siguientes del ACV secundario a una neumonía. Si bien el uso de tPA se ha relacionado con un aumento en los casos de sangrado intracerebral, el impacto que tiene este evento sobre la mortalidad es controversial, recientemente Kumar et al analizo este aspecto en una revisión sistemática, concluyendo que la trombolisis IV con tPA para ACV no aumenta la mortalidad en ninguno de los puntos de seguimiento (7 días, 30 días, 90 días y hasta 6 meses) (10). En 53 pacientes (81,5%) la decisión de realizar trombolisis IV con tPA fue tomada por el especialista en Medicina de Urgencias, en los demás casos, se contó con el apoyo presencial del grupo de Neurología Clínica. La autonomía del especialista en Medicina de Urgencias en la toma de la decisión de trombolizar pacientes con ACV, con el apoyo presencial o telefónico del neurólogo cuando se requiera, no se relaciona con peores desenlaces clínicos y si aumenta la oportuna escogencia de los pacientes y el adecuado monitoreo durante la infusión (18–20). Fortalezas y limitaciones: Consideramos que nuestro estudio tiene las siguientes tres fortalezas: Primero, dentro de la búsqueda que realizamos en las diferentes bases de datos logramos encontrar algunos estudios nacionales y regionales (Latino América) similares al nuestro pero con una menor cantidad de pacientes trombolizados, lo cual hace de nuestro estudio una de las series más grandes de Colombia hasta ahora reportadas y la única en Antioquia. Entre estos estudios encontramos uno realizado en Bogotá con 24 pacientes (11) y otro realizado en Argentina con 49 pacientes (20), número de pacientes inferior a nuestro estudio que incluyó 65 trombolizados. La segunda fortaleza del estudio es que analizó un periodo de tiempo de 5 años durante el cual se institucionalizó el protocolo de manejo de pacientes con ACV, esto permitió identificar un aumento en el número de pacientes con ACV trombolizados luego de la implementación de dicho protocolo. Tercero, por el contexto donde se realizó este estudio (servicio de urgencias con disponibilidad de urgentólogo en todo momento), se logró evidenciar la importancia del papel del especialista en Medicina de Urgencias para el manejo de este tipo de pacientes, ya que fueron ellos quienes diagnosticaron, ordenaron la trombolisis y realizaron el seguimiento agudo en la mayoría de los casos; aún sin el acompañamiento del especialista en neurología. Adicionalmente es necesario reconocer que el presente trabajo tiene las siguientes dos limitaciones. La primera es que los resultados de este estudio solo se pueden interpretar en el contexto de la institución donde se recolectó la información. La generalización de los resultados a otros contextos necesita estudios adicionales con otros diseños metodológicos. La segunda limitación está relacionada con la obtención de los datos en las historias clínicas analizadas, en algunos casos no se obtuvo la información de todas las variables ya que los datos no fueron consignados en el momento de la atención del paciente. Una de las variables reportadas fue el Rankin modificado a los tres meses, la cual se obtuvo a través de llamadas telefónicas; en varias ocasiones no se pudo hablar con el paciente sino con un familiar, lo cual hacía del interrogatorio un proceso más complejo por desconocimiento de los datos y dificultad para recordar fechas, Adicionalmente hubo 7 pacientes (10.7%) en los cuales no se logró obtener la información debido a que no contestaron o no se localizó al paciente. Implicaciones para la práctica y la política Esfuerzos en cumplir metas internacionales Como se describió en los resultados, nuestros tiempos de atención están por encima de los propuestos por las guías internacionales, razón por la cual se deben implementar estrategias para alcanzar las metas recomendadas y así impactar de una mejor manera en los desenlaces de los pacientes. En la institución estudiada, debe mencionarse que algunos aspectos como la no disponibilidad de radiólogo y/o neuroradiólogo las 24 horas del día, y adicionalmente la distancia del único equipo de tomografía respecto al servicio de urgencias, podrían impactan negativamente en el cumplimiento de las metas. Una de las estrategias es la implementación de unidades de ACV, que son unidades especializadas que cuentan con todos los recursos humanos y tecnológicos para la atención adecuada del paciente con ACV isquémico agudo. Sensibilización a la comunidad sobre la consulta temprana El tiempo de promedio de consulta al servicio de urgencias posterior al inicio de los síntomas fue de 105.97 minutos, la consulta tardía representa la primera barrera para que el paciente pueda acceder a la trombolisis IV dentro del rango de tiempo establecido, es por esto que se debe mejorar la educación de la comunidad en el reconocimiento temprano de los síntomas de ACV e insistir en la premisa de buscar atención médica inmediata, tal cual como se recomienda en la Guía de Práctica Clínica Colombiana (8). Todo esto teniendo en cuenta que un tiempo prolongado de espera favorece a que el daño cerebral progrese y el pronóstico funcional empeore, convirtiéndose en un aspecto a intervenir por medio de políticas públicas que inculquen en la comunidad la importancia de una consulta precoz y obliguen al sistema de salud a disminuir las barreras en la atención médica. Implicaciones para la investigación: Partiendo de este trabajo, se podrían derivar varias investigaciones relacionadas, como por ejemplo: evaluar el total de pacientes con ACV y calcular la incidencia en nuestro medio. Analizar cuantos pacientes llegan en ventana terapéutica y cuantos fuera de ella, haciendo énfasis en los motivos del retraso. Identificar cuantos de los pacientes que llegan en ventana terapéutica se trombolizan y cuantos no, evaluando las barreras para la aplicación del tratamiento, incluyendo factores administrativos, sociales y del actuar médico. Adicionalmente, se podría investigar acerca de las razones para el no cumplimiento de las metas recomendadas en el tratamiento del ACV isquémico agudo y los aspectos a mejorar. REFERENCIAS 1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2015. 1-324 p. 2. Instituto Nacional de Salud de Colombia. Carga de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Discapacidad en Colombia. Inf Técnico Obs Nac Salud. 2015;V Edición. 3. DANE. Naciminetos y Defunciones [Internet]. Estadisticas vitales. 2016. Available from: http://www.dane.gov.co/index.php/esp/poblacion-y-demografia/nacimientos-ydefunciones/118-demograficas/estadisticas-vitales 4. CENDEX Centro de Proyectos para el desarrollo. Carga de Enfermedad en Colombia 2005: Resultados Alcanzados. Pontif Univ Javeriana. 2008; 5. Alonso de Leciñana M, Egido J a., Casado I, Ribó M, Dávalos a., Masjuan J, et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2011;29(2):102–22. 6. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJB, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947. 7. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, et al. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke [Internet]. Stroke. 2015. 581 - 641 p. Available from: http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000086 8. Colciencias M de S y PS-. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del episodio agudo del Ataque Cerebrovascular. Vol. 62, Guia N° 54 de 2015. 2015. 9. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: An updated systematic review and meta-analysis. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2012;379(9834):2364–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(12)60738-7 10. Kumar G, Uhrig D, Fowler S, Delaney MC, Alexandrov A V. Intravenous recombinant tissue plasminogen activator does not impact mortality in acute ischemic stroke at any time point up to 6 months: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled clinical trials. CNS Drugs [Internet]. Springer International Publishing; 2015;29(8):659–67. Available from: "http://dx.doi.org/10.1007/s40263-015-0265-8 11. Lavados PM, Hennis AJM, Fernandes JG, Medina MT, Legetic B, Hoppe A, et al. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol [Internet]. 2007;6(4):362–72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17362840 12. Cardona CC, Casas JC, Rueda MC. Experience with intravenous thrombolysis for stroke in the Hospital Universtario san Ignacio 2011-2013 (EXTRO HUSI). Acta neurol Colomb. 2013;30:16–21. 13. Arauz a, Berge E, Sandercock P. Third International Stroke Trial 3: an update. Curr Opin Neurol. 2014;27(1):8–12. 14. Fugate JE, Rabinstein AA. Update on intravenous recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Mayo Clin Proc [Internet]. Elsevier Inc; 2014;89(7):960–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.03.001 15. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 16. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1996;334(21):1405–6. 17. Souza M De, D P, Adams E, Benenson M, Gurunathan S, Tartaglia J, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):2209–20. 18. Volans AP. An analysis of outcomes of emergency physician/department-based thrombolysis for stroke. Emerg Med J [Internet]. 2012;29(8):640–3. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3395312&tool=pmcentrez &rendertype=abstract 19. Smith RW, Scott PA, Grant RJ, Chudnofsky CR, Frederiksen SM. Emergency physician treatment of acute stroke with recombinant tissue plasminogen activator: a retrospective analysis. Acad Emerg Med [Internet]. 1999;6:618–25. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=m ed4&AN=10386679 20. Akins PT, Delemos C, Wentworth D, Byer J, Schorer SJ, Atkinson RP. Can emergency department physicians safely and effectively initiate thrombolysis for acute ischemic stroke? Neurology [Internet]. 2000;55(12):1801–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11134376