Download Asma inducida por ejercicio - medicina

Manejo ambulatorio de Asma
Dr. Chen
Objetivos:

Clasificación.

Manejo según indicación.

Revisar indicaciones de diferentes grupos farmacológicos.
Clasificación:
Acordémonos que la clasificación clínica se basa en varios parámetros: se basa en síntomas diurnos,
síntomas nocturnos y pruebas de función pulmonar específicamente el pico de flujo o volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1).
Grupo
Síntomas diurnos
Síntomas nocturnos
Intermitente Leve
(paso 1)



≤ 2 veces al mes

›2 veces al mes


FEV1 ≥ 80%.
Variabilidad del pico de
flujo 20-30%

›1 vez a la semana


FEV1 ›60 - ‹80%
Variabilidad ›30%

Frecuentes


FEV1 ≤60%
Variabilidad ›30%
Mayoría de pacientes
están en este grupo 

Persistente LEVE
(Paso 2)


Persistente MODERADO
(Paso 3)




Persistente SEVERO
(Paso 4)



≤ 2 veces a la semana.
Asintomático y PFP
normales
entre
exacerbaciones.
Exacerbaciones breves
(de horas o días)
›2 veces a la semana
pero ‹1 vez al día.
Las
exacerbaciones
afectan actividad diaria
Síntomas diarios
Uso diario de beta
agonistas de acción
corta
Exacerbaciones afectan
actividades
Exacerbaciones
›2
veces por semana
(duran días)
Síntomas continuos
Actividad física limitada
Exacerbaciones
frecuentes
Pruebas de función pulmonar
(PFP)
 FEV1
≥
80%
del
esperado.
 Variabilidad del pico de
flujo ≥20%
Si nos basamos en los pacientes que llegan al hospital, estamos sesgados porque si vemos los
hospitalizados son los más severos, pero la gran mayoría son intermitentes leves o persistentes
leves.
Recordemos que en estas clasificaciones siempre se usa en el grupo que de peor, entonces si tengo
a un paciente que tiene síntomas diurnos más de 2 veces a la semana pero solo una vez por día
pero que presenta síntomas nocturnos más de 1 vez a la semana se clasifica en el grupo de
Persistente Moderado y no en el Persistente Leve.
Los 4 componentes del manejo son:
1. Medidas de evaluación y seguimiento para el diagnóstico, evaluación y seguimiento del
asma: recordemos que no todas las sibilancias son asma, va desde cuerpo extraño hasta
TEP, entre otras.
2. Control de comorbilidades y factores ambientales: ácaros, humedad, alergias que se tienen
que controlar.
3. Educación para el cuidado.
4. Farmacoterapia.
Objetivo de tratamiento a largo plazo
Ya nos encontramos fuera del contexto de las crisis.

Prevenir síntomas molestos crónicos: recordemos que la inflamación crónica no solo produce
los síntomas crónicos sino que también genera remodelamiento de la vía aérea. Y cuando
tenemos inflamación crónica con procesos de fibrosis puede ser que el componente de la vía
aérea no sea del todo reversible, entonces sería asma que puede llevar eventualmente a EPOC.
Entonces el objetivo del tratamiento inicial es reducir síntomas para que no se llegue a
complicaciones después.

Reducir requerimiento de uso de B2 agonistas de acción corta (‹2 por semana): esto es un
ejemplo de estudios que se interpretan mal. En los 80s cuando empezó a saberse un poco más
de inflamación asociada a asma se dijo que el uso de los B2 agonistas de acción corta se
asociaba con un aumento en la mortalidad. Esto fue porque los pacientes que más utilizaban los
B2 agonistas eran los que presentaban más crisis, entonces se morían más porque su asma era
más grave no porque el B2 agonista aumentara realmente la mortalidad.

Mantener función pulmonar lo más cercano a lo normal.

Prevenir recurrencias y disminuir consultas a emergencias: esto no solo por la carga que
representa la atención de estos pacientes si no porque esto significa interrupciones en su día a
día, en el trabajo, escuela o colegio, lo que disminuye la productividad del paciente. Típicos
chiquitos que por ser asmáticos no hacen educación física y entonces son gorditos. Lo que se
debe hacer es compensarle el asma y que el niño pueda hacer educación física y tener una vida
normal (y no ser gordito :P)

Proveer farmacoterapia óptima con pocos efectos adversos: en general casi toda la terapia que
se utiliza es basada en inhaladores y los pocos tratamientos sistémicos que existen tienen pocos
efectos adversos. Esto se refiere principalmente a evitar glucocorticoides sistémicos.
Tratamiento

Un tratamiento inadecuado es un contribuyente a la morbilidad, porque evidentemente el
paciente que no está bien controlado va a estar ingresando más emergencias con todas las
complicaciones que esto conlleva.

La terapia antiinflamatoria como componente esencial del asma persistente. Antes se sabía que
el asma tiene un comportamiento bifásico: una reacción inicial mediada por histamina, que
iniciaba con el broncoespamo, la liberación de histamina y quimiotaxis, llegaban los leucocitos y
se daba la inflamación. Entonces en esa época se sabía que si un paciente tenía una crisis y se
trataba únicamente con B2 agoistas y se egresaba típicamente iba a llegar 6-8horas después
con síntomas de nuevo. Esto disminuyó significativamente ante el reconocimiento del
componente inflamatorio del asma, por esto es que a todos los pacientes se les trata con
glucocorticoides.

Objetivos:
o
Llevar la función pulmonar lo más cercano a lo normal.
o
Prevenir síntomas.
o
Que el paciente pueda llevar la vida lo más cercano a lo normal.
Glucocorticoides:

Son los medicamentos más potentes y efectivos en el manejo crónico. El punto es que los
glucocorticoides sistémicos pueden llevar a problemas. Entonces nos basamos prácticamente en
glucocorticoides inhalados y los sistémicos se quedan solo para las crisis.

En general se ha demostrado que los glucocorticoides reduce la severidad, mejora el pico de
flujo y reduce la hiperreactividad bronquial. Esto refiriéndonos a los inhalados para manejo
crónico y los orales o sistémicos para reagudizaciones.

El otro efecto que tiene es que aumenta la acción de los B2 Agonistas porque evitan el down
regulation de los receptores de los B2 agonistas, permitiendo una mejor respuesta ante los B2.

No hay estudios en niños muy pequeños, menores de 5 años. De hecho en general no hay
definiciones muy claras de cómo se define asma bronquial en niños. Sin embargo si está
indicado en niños por experiencia general. En general se dice que los glucocorticoides inhalados
en niños suprimen un poco la densidad mineral ósea y de crecimiento. Si hay una pequeña
pérdida de la densidad ósea, pero en general si el paciente logra suspender el tratamiento el
paciente recupera esa pérdida.

El riesgo/beneficio en niños favorece el beneficio.

No hay datos a largo plazo en cuanto a función pulmonar pero se cree que en la medida que
esté normal, esta se mantiene a largo plazo.
Cromoglicato sódico y nedocromilo:

Bloquea canales de cloruro por lo tanto estabiliza las membranas sobre todo en mastocitos y
eosinófilos.

Nedocromilo es superior a cromoglicato en hiperreactividad inducida por ejercicio.

Ayudan a reducir la dosis de esteroides inhalados.
B2 de acción prolongada:

Se utiliza como terapia adyuvante para manejo de síntomas crónicos: especialmente mejora
síntomas nocturnos y causados por ejercicio.

No se utilizan para alivio de síntomas agudos, hay que educar a los pacientes para que los
utilicen de forma crónica.
Modificadores de leucotrienos:

El principal y más utilizado a nivel mundial es Montelukast. Zafirlukast se utiliza muy poco
porque produce muchas más interacciones que montelukast. Ambos bloquean el receptor de
leucotrienos.

Zileuton: estrictamente hablando no es un inhibidor de leucotrinos si no que es un inhibidor de
la 5-lipooxigenasa, evita la generación de leucotrienos. El problema es que es hepatotóxico,
produce interacciones a través del CYP3A4 y además requiere de 3 a 4 tomas diarias.

Reducen la necesidad de utilizar beta 2 agonistas, permiten reducir las dosis, porque potencian
el efecto.

La aspirina induce asma porque desvía la vía del ácido araquidónico hacia la lipooxigenasa, por
lo tanto se van a generar más leucotrienos y con ellos hiperreactividad bronquial. Entonces
estos fármacos son muy útiles en asma inducida por aspirina, sin embargo lo más lógico sería
quitar la aspirina y utilizar otros antiagregantes u otros antiinflamatorios, según para lo que sea
que se esté utilizando la aspirina.

Desde el punto de vista de mecanismo de acción es muy interesante porque previene todas las
reacciones fisiológicas luego de la administración de aspirina en pacientes asmáticos.

A pesar de que en general vemos a los modificadores de leucotrienos como tratamiento
crónico, Montelukast tiene efectos agudos. Tiene un efecto broncodilatador rápido que es
aproximadamente al 50% de los beta 2 de acción corta. O sea es menos efectivo que los beta 2
agonistas, por esto, a pesar de que tengan este efecto, se siguen utilizando más los beta 2
agonistas.

Efectos adversos: un pequeño porcentaje hacen elevación de transaminasas. Y todavía más raro,
muy pocos hacen un síndrome similar al Churg Strauss donde presenta: eosinofilia, vasculitis
eosinofílica, insuficiencia cardiaca. Esto se presenta en 1/20 000 años paciente, es más
frecuente que la rabdomiolisis por estatinas, entonces no es un efecto despreciable. El
problema es que un paciente asmático viene con eosinofilia e ICC uno podría pensar más en
otras causas secundarias al asma y no en este síndrome. En general son muy bien tolerados.

Zilouton se utiliza 4 veces al día mientras de Montelukast se utiliza 1 vez al día. Esto es muy útil
especialmente en niños (el original es una pastilla masticable con sabor a naranja entonces les
gusta más). Y Zafirlukast se utiliza 2 veces al día.
Inmunomoduladores:

Omalizumab es un anticuerpo anti IgE. Se utiliza únicamente en asma severa persistente,
mayores de 12 años.

Al ser un anticuerpo monoclonal tiene más riesgo de producir anafilaxia, por lo que el sitio
donde se vaya a aplicar debe tener las condiciones para atender este tipo de complicaciones.
Esquemas de Tratamiento
Niños de 0 a 4 años:

Como las definiciones no están claras entonces se tiene criterios para dar tratamiento crónico
con ESTEROIDES INHALADOS:
o
Si el niño tiene 4 o más episodios de sibilancias en el último año, de más de 1 día de
duración, que afecte sueño y que además tenga al menos 1 factor de riesgo para asma
persistente: historia familiar de asma, dermatitis atópica o alergia a aeroalergenos; o 2 de los
siguientes: eosinofilia más de 4%, alergia a alimentos o sibilancias fuera de una IVRS. En
resumen es un niño con 4 o más episiodios de sibilancias que es atópico o alérgico.
o
Aquellos que requieren tratamiento sintomático por más de 2 días por más de 4 semanas.
Generalmente los episiodios de bronquiolitis no cronifican, si cronifican probablemente
estamos hablando que es de algo fuera de la bronquiolitis.
o
2 exacerbaciones de asma que requieren esteroides sistémicos en menos de 6 meses.
o
Durante periodos de riesgo documentados previamente en el niño. Por ejemplo que cada
vez que se resfría hace crisis, se les pueden dar esteroides inhalados.
Vamos a ver 3 algoritmos similares a este, vean que incluye la clasificación en intermitente leve, y
persistente leve, moderado y severo; la recomendación de tratamiento y cómo darle seguimiento
Intermitente leve:
empieza con paso 1 =
beta 2 de acción corta
PRN.
Persistente leve:
empieza con paso 2 =
Iniciar esteroides
inhalados a dosis bajas y
alternativa cromoglicato
o montelukast.
Persistente moderado y
severo: empiezan con
paso 3 = dosis medias
de esteroides inhalados
El seguimiento es con
una revisión en 2-6
semanas, si no ha mejorado se aumenta un paso y si por el contrario, sí hay mejora se puede bajar un
paso. Por ejemplo, un niño que esté catalogado como persistente moderado, se inicia con el paso 3
dándole dosis medias de esteroides inhalados y un control a las 6 semanas. Si mejoró entonces
puedo bajarle la dosis de los esteroides (paso 2: esteroides inhalados, dosis bajas) y así
sucesivamente.
Si por el contrario, tengo un paciente con una categoría de Leve intermitente, se inicia con SABA
PRN, si en 6 semanas no mejora se pasa a esteroides inhalados a dosis bajas.
El control de 2-6 semanas se hace con pico-flujo y síntomas diurnos y nocturnos.
Paso 4: ya comienza a combinarse esteroides inhalados a dosis medias (es el paso 3) + montelukast
o beta 2 de acción prolongada.
Paso 5: esteroides inhalados a dosis altas + montelukast o beta 2 de acción prolongada.
Paso 6: igual al paso 5 + esteroides sistémicos.
Cuadro: lo que debemos esperar para decir que un paciente está bien controlado
Bien controlado : síntomas menos de 2 veces a la semana, síntomas nocturnos menos de 1 vez al
mes, sin interferencia en actividades diarias y uso de beta 2 de acción corta para CONTROL de
síntomas menos de 2 veces a la semana. Requiere esteroides sistémicos menos de 1 vez al año. Se
mantiene el tratamiento y si se mantiene se puede disminuir un paso.
No controlado: síntomas más de 2 veces por semana, síntomas nocturnos más de una vez al mes,
cierta limitación para las actividades diarias y uso de beta 2 de acción corta para control de
síntomas más de 2 veces a la semana. Requiere esteroides sistémicos 2-3 veces al año. Se aumenta
un paso en el tratamiento
Muy mal controlado: síntomas durante todo el día, síntomas nocturnos más de 1 vez por semana,
actividades diarias muy limitadas, uso de beta 2 de acción corta varias veces al día y requiere
esteroides sistémicos más de 3 veces al año. Además de aumentar un paso en el tratamiento se
considera un ciclo corto de esteroides sistémicos.
Niños de 5 a 11 años:
En este grupo ya se incluyen las pruebas de función pulmonar en las categorías.
Leve intermitente: iniciar con paso 1 (es igual que la anterior)
Persistente leve: iniciar con paso 2 (agrega dentro de las alternativas; teofilina, además del
cromoglicato o antagonistas de leucotrienos)
Persistente moderado: iniciar con paso 3 (se puede hacer como algoritmo anterior: dosis medias de
esteroides o combinar dosis bajas de esteroides + beta 2 acción prolongada/antag leucotrienos
/teofilina). Acá la recomendación es iniciar con la alternativa de las dosis medias de esteroides y no
con la de dosis bajas combinada.
Persistente severo: iniciar con paso 3 con dosis medias de esteroides o pueden empezar con paso 4
de una vez.
Paso 4: dosis medias de esteroides + beta 2 acción prolongada O dosis medias de esteroides +
antagonistas de leucotrienos /teofilina. Acá prefieren beta 2 de acción prolongada porque tienen
más estudios clínicos y menos efectos adversos que la teofilina.
Paso 5: dosis altas de esteroides + beta 2 acción prolongada O dosis altas de esteroides+
antagonistas de leucotrienos/teofilina
Paso 6: dosis altas de esteroides + beta 2 acción prolongada + esteroides sistémicos orales O dosis
altas de esteroides + antagonistas de leucotrienos/teofilina + esteroides sistémicos orales
En este algoritmo las diferencias son:

Está la opción de teofilina dentro de las alternativas.

La combinación de tratamiento se puede iniciar desde dosis bajas de esteroides.
Igual que el anterior, este cuadro tiene los criterios para saber si el paciente está bien controlado o
no.
Bien controlado: se puede disminuir un paso si se mantiene bien controlado por 3 meses.
No bien controlado: en 2-6 semanas se considera aumentar un paso.
Muy mal controlado: considerar un ciclo corto de esteroides sistémicos y podría aumentarse hasta 2
pasos en una intervención, no tiene que ser de uno en uno. Y el seguimiento debe ser con
revaloraciones cada 2 semanas.
Dosis de esteroides: (cuadro que sigue)
Las formulaciones contienen usualmente 80mcg por inhalación. Entonces para Beclometasona:

Dosis bajas: 1 puff/ día

Dosis medias: 2-4 puff/ día

Dosis altas: más de 4 puff/día
Y así para los demás en el cuadro…
Mayores de 12 años (incluye adolescentes y adultos):
PASO 1 y PASO 2 SON IGUALES TANTO EL GRUPO AL QUE SE LES DA COMO EL TRATAMIENTO EN
CADA UNO DE ELLOS.
Tiene algunas diferencias:
Persistente Severo: acá se inicia en paso 4 o 5, en el anterior se hablaba de que se podía iniciar con
paso 4.
Persistente moderado: se puede iniciar un ciclo corto de esteroides sistémicos (en los anteriores se
dejaba esta medida para los más severos).
Paso 3 cambia un poco: dosis bajas de esteroides + beta 2 acción prolongada o dosis medias de
esteroide inhalado. Alternativa: dosis bajas de esteroides combinado con antagonistas de
leucotrienos/teofilina/Zileuton. En la medida de lo posible hay que arrancar con los que vienen
indicados como preferidos (dosis bajas de esteroides + LABA o dosis medias de esteroides sola).
Paso 4: Preferido dosis medias de esteroides + beta2 acción prolongada. Alternativa: dosis
medias de esteroides combinado con antagonistas de leucotrienos/teofilina/Zileuton.
Paso 5: igual que el anterior pero aparece considerar Omalizumab.
Paso 6: nuevamente se agregan solo esteroides sistémicos y la opción de Omalizumab.
Los criterios de nuevo para considerar si está o no bien controlado y las medidas son las mismas
que el algoritmo anterior.
¿Cuánto es una dosis de esteroide baja, media o alta?
Nosotros utilizamos la que está en el recuadro rojo, por la formulación. Entonces, para
Beclometasona (para ADULTOS):

Dosis bajas: 80-240mcg, equivale a 1- 3puff/día.

Dosis medias: 240-480mcg, son de 3-6puff/día.

Dosis altas: más de 480mcg, más de 6puff/día.
En NIÑOS es la mitad…
Entonces en un paciente en que vayamos a iniciar en un paso 5, se iniciaría con dosis altas de
esteroides inhalados: Belcometasona 2puff TID, para completar la dosis de más de 480mcg.
Las dosis se fraccionan cuando son varias al día o se dan cuando la persona tenga más síntomas.
Importante: en caso de que el paciente esté utilizando salbutamol, beclometasona y formoterol; la
secuencia adecuada para que haga las inhalaciones es:
1. Salbutamol: para que broncodilate y permita que los otros medicamentos lleguen más
distal.
2. Beclometasona o formoterol, cualquier orden si está estable.
También es importante decirle que se enjuague la boca después de utilizar los esteroides inhalados,
principalmente para evitar la candidiasis.
Si es posible, siempre revisar que hagan la técnica adecuada con los inhaladores y que utilice
espaciador preferiblemente. Se puede comprar o hacerlo con una botella cortada.
Asma inducida por ejercicio:
Se tienen varias opciones según la severidad de los síntomas, especialmente en niños y
adolescentes:
1. Si es nada más el día que el paciente hace ejercicio (educación física):

Beta 2 de acción corta antes de empezar el ejercicio.

Beta 2 de acción prolongada al menos 30min antes de realizar el ejercicio (como son de acción
prolongada no importa si pasa más tiempo)

Cromoglicato inhalado se utiliza 20-30 minutos antes.
2. Niño que pasa haciendo ejercicio, aunque le de asma cada vez que haga ejercicio (-.-, osea q esté
en muchos equipos): se puede manejar con esteroides inhalados de forma crónica y no PRN.
3. Se puede utilizar modificadores de leucotrienos el día que vaya a hacer ejercicio (especialmente
los más chiquitillos).
Síntomas predominantemente nocturnos: se utilizan beta 2 de acción PROLONGADA para que no se
esté despertando por las crisis. Y recordemos que la frecuencia de síntomas nocturnos es criterio
de severidad.
Educación del paciente:
Educación para prevenir crisis, se les da un semáforo:
VERDE: pico de flujo está en más del 80% está bien entonces se mantiene tratamiento normal.
Amarillo: 60-80% aumenta frecuecia de esteroides inhalados
Menos del 60%: se le da tabletas de esteroides sistémicos para que los empiece empíricamente por
7 días. Pero si no mejora que consulte de una vez a emergencias. Es muy importante educar a los
pacientes para que aprendan a no esperarse si tiene una crisis y consultar cuando es necesario.