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Consejo Internacional de Oftalmología
(International Council of Ophthalmology)
Manual para estudiantes de Medicina
aprendiendo Oftalmología.
2009
Editado y basado en el curriculum de “The Task Force on Undergraduate
Teaching in Ophthalmology” del International Council of Ophthalmology
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Estimado estudiante de Medicina
Bienvenido a la Oftalmología! En este manual hemos puesto las tablas
resumen de conocimiento que consideramos necesitas aprender y
hemos graficado enfermedades oftálmicas importantes que necesitas
haber visto. Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes
causas de ojo rojo y de las causas frecuentes de perdida de visión
aguda. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el
curriculum de Oftalmología recopilado por la “Task Force” del consejo
Internacional de Oftalmología y esta en un formato amigable, fácil de
portar contigo a todas partes!
Esperamos lo encuentres útil. La oftalmología es una disciplina
fascinante donde puedes ver patologías directamente. Esperamos poder
estimular tu interés en leer y en desarrollar tus destrezas aun más.
Buena suerte!!
Sue Lightman y Peter McCluskey en nombre del Consejo Internacional
de Oftalmología 2009
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Has visto?
Si
Sabes cual
Si
es la causa y
tratamiento?
Ojo Rojo
Orzuelo
Chalazia
Uveítis Aguda
Queratitis por Herpes
Simple
Conjuntivitis: bacterial,
viral, alérgica, neonatal
Queratitis Infecciosa
Blefaritis
Ojo Seco
Pterigion
Hemorragia
Subconjuntival
Erosión Corneal
Trauma Ocular y
cuando considerar
trauma ocular
penetrante
Catarata
Cirugía de catarata con
implante de lente
intraocular
Pupilas –Defecto
pupilar aferente
Pupila dilatada
3
Nota para ti
(recuerda
buscarlo)
Pupila de Horner o
Pupila de Addie
Parálisis de nervios
craneales
Parálisis del nervio
facial y lagoftalmo
Parálisis del III nervio
craneal
Parálisis del VI nervio
craneal
Disco Óptico
Normal
Pálido
Excavado
Edema de papilla
Retina
Normal
Trombosis venosa –
central y de rama
Oclusión
arterial/embolo
Retinopatía diabética
Retinopatía hipertensiva
Degeneración macular
relacionada a la edad
Estrabismo
Estrabismo convergente
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Estrabismo divergente
Examen Ortoptico
Errores refractivos
Refracción manual
Refracción
automatizada
Tipos de lentes usados
Presbiopia
Otros problemas
oculares
Enfermedad ocular
tiroidea
Nistagmus
Leucocoria
Has realizado?
Si
Puntos a revisar
Examen externo de un
ojo normal
Uso de tabla de
Snellen
Escrito agudezas
visuales correctamente
Prueba de visión de
colores con tabla de
Hishihara
Prueba de reflejos
pupilares con linterna
Prueba de
movimientos oculares
Prueba de campo
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visual por
confrontación
Dilatación de pupilas
Uso de un
oftalmoscopio directo
con cada mano
Visualización del rojo
pupilar
Visualización del
disco óptico
Visualización de la
retina y los vasos
sanguíneos
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OJO ROJO AGUDO
Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, graves y no graves. Puede ser
doloroso o indoloro y un examen detallado es necesario para un correcto diagnóstico.
Indoloro
Es raro tener un ojo rojo indoloro que requiera un examen oftalmológico urgente (el
mismo día).
Inflamación conjuntival difusa
Blefaritis: es una muy frecuente inflamación generalizada no específica de los
parpados. Se trata con higiene diaria de los parpados, bajas dosis de tetraciclina o
doxiciclina y lubricación tópica. Referir a oftalmólogo sin urgencia.
Ectropión: reversión de los parpados con exposición del fondo de saco conjuntival.
El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin urgencia, puede necesitar cirugía.
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Entropión: los parpados se invierten y las pestañas pueden erosionar la cornea –
evalúa el estado de la cornea con flurosceina. Si hay tinción corneal, usa tela adhesiva
para posicionar el parpado lejos de la cornea y envíalo urgentemente para una
evaluación (el mismo día).
Triquiasis: crecimiento de las pestañas “hacia adentro”, remuévelas cuando están en
contacto con la cornea, usa lubricantes oculares y refiérelo sin urgencia.
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Lesiones del parpado (chalazia u orzuelos) mientras no exista infección o
inflamación del parpado y no encuentres compromiso del globo ocular, refiérelo sin
urgencia. Considera el uso de antibióticos tópicos.
Pterigion
Es una lesión blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el limbo corneal y que
puede llegar a ser dolorosa y roja si se inflama. Tratamiento: lubricación y lentes de
sol. Necesita evaluación oftalmológica sin urgencia para manejo quirúrgico.
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Cuerpo extraño corneal y trauma ocular
Remueve el cuerpo extraño, y trátalo con antibióticos tópicos. Busca por trauma
ocular más severo como por ejemplo penetración ocular, trata con antibióticos tópicos
si el área de trauma es pequeña. Refiérelo si no estas seguro.
Busca por signos de perforación ocular – ojo blando, iris protruyendo, pupila
irregular
Hemorragia subconjuntival:
Sangre debajo de la conjuntiva – frecuentemente unilateral, localizada y bien
delimitada. La esclera subyacente no esta visible.
Sin inflamación, dolor o secreción. La agudeza visual no esta afectada. Se asocia a
tramas leves incluyendo la simple frotación de los ojos. Frecuente en pacientes que
usan anticoagulantes o agentes antiplaquetarios.
Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presión sanguínea, pruebas de coagulación
sanguínea o INR si esta indicado. Refiérelo sin urgencia solo si la condición empeora
o dolor aparece.
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Doloroso – la mayoría de las conjuntivitis son irritativas, pero existen también otras
causas de dolor.
Erosión Corneal
Síntomas: algo cayo en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++
Signos: ojo rojo y lloroso, hay un área donde el epitelio corneal no esta intacto y hay
tinción con flurosceina.
Manejo: busca por cuerpos extraños, usa antibióticos tópicos y oclusión ocular.
Revisa si hay dolor o empeoramiento de la visión.
Queratitis por Herpes Simplex:
Síntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso.
Signos: epitelio corneal con lesión dendritiforme que tiñe con flurosceina.
Manejo: aciclovir tópico y evaluación por oftalmólogo al día siguiente
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Infección corneal bacteriana
Síntomas: ojo doloroso y rojo, frecuente en usuarios de lentes de contacto, agudeza
visual puede estar afectada.
Signos: área blanca en la cornea, puede ser central o periférica.
Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Queratitis Marginal
Síntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede o no tener visión borrosa.
Signos: áreas blancas en la periferia de la cornea la cual puede estar adelgazada, se
asocia frecuentemente a blefaritis.
Manejo: referir a un oftalmólogo el mismo día.
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Conjuntivitis Viral
Historia de contacto reciente con persona (especialmente niños) con síntomas de
infección respiratoria alta o conjuntivitis. Es altamente contagiosa.
Síntomas: sensación de ardor y secreción acuosa (diferente de la exudación purulenta
en las infecciones bacterianas). Clásicamente comienza en un ojo con rápida
diseminación al otro, a menudo encuentras un linfonodo preauricular.
Signos: ojo rojo y lloroso. Conjuntiva inflamada principalmente en los parpados.
Manejo: se resuelve espontáneamente y el tratamiento tiene como objetivo mantener
el ojo confortable: compresas frías, lubricantes (sin preservativos). Antibióticos
tópicos se usan solo si esta indicado. Nunca usar esteroides tópicos! La resolución
puede tomar semanas. Referir si hay fotofobia, reducción en la agudeza visual o
enfermedad severa que dura más de 3 semanas.
Conjuntivitis Alérgica
Síntomas: prurito ocular++, ojo rojo y ardor.
Signos: inflamación y signos de atopia Ej. Asma, eczema
Manejo: remover alergenos cuando es posible, antihistamínicos tópicos, compresas
frías, referir si no mejora en 3 días.
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Conjuntivitis Bacteriana:
Síntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral.
Signos: ojos rojos con secreción purulenta. Sin compromiso corneal o de la cámara
anterior. Sin compromiso sistémico.
Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de secreción producida,
antibióticos tópicos por 5 días. Referir si la agudeza visual esta reducida, si no mejora
con tratamiento después de 2 días o si empeora.
Ojo Seco:
Condición ocular crónica frecuente, que a menudo esta causada por o coexiste con
otras enfermedades oculares.
Síntomas: ardor, sensación de arenilla que empeoran hacia la noche.
Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el ojo se ve rojo con un
reducido menisco lagrimal. Hay tinción de flurosceina en el epitelio corneal.
Manejo: usualmente se alivia con lubricantes – usar tan frecuente como sea necesario
para aliviar los síntomas – usar gotas libres de preservantes si > x4 al día y ungüento
ocular antes de ir a dormir. Referir sin urgencia si los síntomas no mejoran.
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Glaucoma Agudo
Síntomas: ojo doloroso con sintomatología sistémica incluyendo dolor de cabeza,
nausea y vómitos.
Signos: mas frecuente en pacientes de origen asiático, ojo rojo, muy sensible y duro a
la palpación, la cornea frecuentemente se ve borrosa, la cámara anterior es plana con
la pupila semidilatada e irregular.
Manejo: Urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Inflamación ciliar/compromiso escleral
Escleritis
Difusa
Nodular
Necrotisante
Síntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras
duerme.
Signos: el ojo esta rojo, puede tener nódulos y un área necrótica, la esclera puede
verse descolorada y muy sensible a la palpación. Puede existir historia asociada de
artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis.
Manejo: Urgente (mismo día) referir a oftalmólogo.
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Uveítis Anterior Aguda (Iritis)
Síntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visión puede o no estar afectada.
Signos: ojo rojo con inflamación ciliar alrededor del iris, la cámara anterior se ve
borrosa debido al efecto Tyndall por células y proteínas.
Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Hipopion
.
Acumulación de glóbulos blancos (pus) visible en la parte inferior de la cámara
anterior presente en uveítis severas.
Referir urgente (el mismo día) para investigaciones en búsqueda de infecciones,
inflamación o lesiones oculares malignas.
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Hipema
Síntomas: el ojo se ve rojo con perdida de visión severa frecuentemente después de un
trauma ocular contuso – debes considerar lesiones no accidentales en niños y
discrasias sanguíneas.
Signos: hay sangre visible en la cámara anterior y la cornea puede también tener
tinción sanguínea. El ojo puede estar muy doloroso si la presión intraocular esta
elevada.
Manejo: reposo en cama, parche ocular. Necesitan evaluación urgente por un
oftalmólogo (el mismo día).
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Pérdida visual aguda
Crisis isquémica transitoria (Amaurosis Fugax)
Síntomas: perdida de visión monocular que dura segundos a algunos minutos, pero
puede durar 1-2 horas. La visión vuelve a lo normal.
Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayoría de los casos (un embolo
dentro de una arteriola retinal puede ser visto algunas veces). Otros signos asociados
con isquemia de los hemisferios cerebrales.
Investigación y manejo: evaluación de factores de riesgo cardiovascular, hemograma
/electrolitos /perfil lipídico/ glicemia en ayunas/ screening para trombo filia.
Ecocardiograma. Doppler de carótidas. Comienza el uso de aspirina, refiere el
paciente a neurología/cardiología o cirujano vascular como sea apropiado. Los
pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax requieren diagnostico e
intervención terapéutica inmediata.
Oclusión de Vena Central de la Retina
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Síntomas: súbita e indolora perdida de visión.
Signos: venas retinales tortuosas y dilatadas, manchas algodonosas, edema de papila,
hemorragias retinales visibles en cuatro cuadrantes que impiden la visión de los
detalles del fondo de ojo. Factores predisponentes: edad, hipertensión, diabetes.
Investigación y manejo: realiza screening para diabetes e hipertensión arterial,
descarta glaucoma. Refiere sin urgencia para opinión de un oftalmólogo.
Obstrucción de Arteria central de la Retina
Síntomas: perdida de visión súbita e indolora.
Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente relativo (DPAR)
Fondo de Ojo: retina pálida (rojo pupilar anormal y asimétrico), “mancha rojo cereza”
en el área de circulación preservada por la arteria cilio retinal.
Investigación y manejo: urgente (mismo día), VHS y proteína C reactiva para
descartar arteritis de la temporal, referir a oftalmólogo para realizar tratamiento
inmediato si esta indicado. Completa investigación para crisis cerebrovascular
isquémica transitoria.
Neuritis Óptica
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Síntomas: perdida indolora de visión en horas a días. La perdida de visión puede ser
leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con los movimientos oculares.
Signos: Frecuentemente mujeres entre 18 – 45 años, pueden tener otros signos
neurológicos focales, la agudeza visual y visión de colores esta reducida. Defecto
pupilar aferente relativo (DPAR), escotoma central, el disco óptico puede verse
normal (neuritis retrobulbar) o puede tener edema.
Investigación y manejo: examen oftálmico y neurológico completo. Hemograma/
VHS, urgente (mismo día) refiere a un oftalmólogo puede estar indicado realizar
resonancia nuclear magnética y tratamiento esferoidal intravenoso. NO esta indicado
el uso de corticosteroides orales.
Neuropatía Óptica Isquémica (NOI) / Arteritis de la temporal.
Perdida de visión transitoria que puede preceder una neuropatía óptica isquémica o
una obstrucción de la arteria central de la retina.
Síntomas: dolor de cabeza temporal, piel del área temporal sensible, claudicación de
mandíbula, fiebre, y sudoración nocturna, dolor muscular y debilidad generalizada.
Signos: típicamente afecta pacientes mayores de 50 años. Puede incluir: defecto
pupilar aferente relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente cuenta dedos,
arteria temporal sin pulso palpable y sensible, disco óptico pálido y edematoso.
Investigación y manejo: inmediato realizar VHS/proteína C reactiva (NB
clásicamente pero no siempre elevada en arteritis de la temporal), referir a
oftalmólogo urgentemente (mismo día) para tratamiento corticoesteroidal y biopsia de
la arteria temporal.
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Desprendimiento de Retina
Ocurre cuando hay una separación entre la retina neurosensorial y el epitelio
pigmentario de la retina. La etiología mas frecuente es un desgarro (agujero) retinal
predisponente – a menudo asociado a miopía pero puede estar presente también
después de un trauma ocular.
Síntomas: perdida de visión indolora. El paciente puede referir una historia de
entopsias y/o fotopsias que aumentan en frecuencia. Puede haber una “sombra
oscura” (efecto cortina) en la visión del ojo afectado.
Signos: donde esta desprendida hay un área gris en la retina, la agudeza visual esta
reducida si la retina se desprende comprometiendo la macula.
Manejo: urgente (mismo día) referir a un oftalmólogo.
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El ojo en hipertensión arterial sistémica
(Reproducido con permiso, Wong TY,Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM
2004 Nov 25;351(22):2310-7)
Retinopatía hipertensiva leve
Adelgazamiento arteriolar generalizado y focalizado, a-v cruces patológicos,
opacificación de la pared arteriolar (“cable de cobre”).
Asociaciones sistémicas: riesgo relativo 1-2 de accidente vascular encefálico,
enfermedad arterial coronaria y muerte.
Retinopatía hipertensiva moderada
Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o
combinaciones de lo anterior.
Asociación sistémica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares encefálico, déficit
cognitivo, muerte por causa cardiovascular.
Retinopatía hipertensiva severa
Signos de retinopatía moderada asociado a edema del disco óptico. Asociación
significativa con riesgo de muerte.
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El ojo en diabetes
Características clásicas de retinopatía leve con pocos exudados (foto en la izquierda)
y mas severa (foto en la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas
algodonosas.
Maculopatia diabética severa con exudados y edema macular clínicamente
significativo (foto en la izquierda) y otro ojo después de láser macular (foto en la
derecha), que muestra las cicatrices del láser.
Retinopatía proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularisacion del
disco óptico y en la foto en la derecha se muestra las cicatrices del láser usado para
destruir la retina isquémica en la periferia, con el objetivo de hacer desaparecer la
neovascularisacion.
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