Download Tema 90: Infecciones de Transmisión Sexual II - medicina

TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
Úlceras genitales, anales y perianales
Herpes simplex virus
Treponema pallidum
Se discutieron en la parte I de esta clase
Haemophilus ducreyi
Klebsiella granulomatis
Es frecuente en zonas portuarias como Limón o Puntarenas, el cuadro típico consiste en algo que
se llama granuloma inguinalis.
Granuloma inguinalis: Es una ulcera gigante, de rápido crecimiento, muy friable (fácil sangrado),
muy dolorosa y no acompañada de adenopatías. Al indicar que es de rápido crecimiento se quiere
decir que se instaura rápidamente y comienza a comprometer rápidamente.
Es un cuadro aparatoso, son extensiones enormes que tienen pérdida importante de la
continuidad del tejido superficial y hay sangrado importante debido a la gran invasión de vasos.
Duele mucho y es una patología incapacitante.
La transmisión puede ocurrir aunque no haya ulceras porque al ser un bacilo Gram negativo,
puede vivir en periné y ser trasmitido.
Tratamiento



Doxiciclina 10mg cada 12h VO por 21d → Cuidado falla
Azitromicina 1g cada semana VO por 3s
Ciprofloxacina 750mg cada 12h VO por 21d
En la CCSS la Ciprofloxacina no está disponible para médico general y si la Doxiciclina no es
tolerada por alergia o por tomar Fe sustitutivo se tiene que hacer una solicitud al comité de
farmacia (dura como 2-3h) y no remitir a un infectólogo porque dura semanas.
Es importante saber que la pastilla de Ciprofloxacina que tiene la CCSS es de 500mg y no se debe
partir, por lo que hay que mandarle 500mg 3 veces al día.
A los 21 días el 98% de los pacientes resuelve las lesiones, sin embargo hay un 2-5% que les falta
un poco de curar, por lo que se le prolonga el tratamiento por 1-2 semanas más.
Página 1 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
Tomar Doxiciclina produce mucho dolor intestinal tipo cólico y estreñimiento o diarrea, por lo que
es difícil que el paciente sea constante al tomarse la pastilla. Si han pasado 21d y la ulcera no se ha
cicatrizado a un nivel satisfactorio en al menos un 80% de la superficie, hay que agregarle al
tratamiento Gentamicina 3mg/kg cada día IV por 5d. No es necesario internar, es una sola dosis y
está disponible en las clínicas periféricas.
Hay que buscar los contactos sexuales del paciente de los últimos 60d para darle tratamiento.
Chlamydia trachomatis
Hay variedad genotípica y antigénica que les permite vivir en varias partes del organismo y por lo
tanto, van a causar distintos cuadros clínicos según su biovariedad:



C: Tracoma
L: Linfogranuloma venéreo
K: Cervicitis uretritis
Biovariedad C: Tracoma
Ocasiona alteraciones a nivel ocular con lesiones ulcerantes en cornea
Biovariedad K: Cervicitis y Uretritis
Se encuentra frecuentemente en el paciente joven y sexualmente activo que tiene disuria. Esto
tiende a confundir con cuadros de infección urinaria.
Recordar que un hombre joven que no tiene hiperplasia prostática, sonda vesical u otro factor
predisponente es muy raro que haga infección urinaria y que casi que las únicas que tienen
derecho y obligación biológica de hacer infección urinaria son las mujeres.
Biovariedad L: Linfogranuloma venéreo
Se caracteriza por una adenopatía femoral inguinal que es unilateral. Puede ser dolorosa o ser
indolora.
Cuando ocurre la inoculación de la bacteria de la variedad L, se hace una pequeña ulcera no
dolorosa que casi no se ve y cicatriza rápidamente, entonces por esta razón se estudia dentro del
grupo de las úlceras.
Lo que sí se ve son las adenopatías inguinales, las cuales son unilaterales, gomosas y presentan
todos los síntomas de inflamación (turgentes, eritematosas, levemente dolorosas). A veces se
confunden con abscesos, sin embargo los abscesos son fluctuantes y dolorosos al tacto. Como son
fluctuantes se pueden abrir y sacar el material.
Página 2 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
El diagnóstico es clínico porque al ser intracelulares, se ocupa cultivar en un huevo y esto casi
nadie lo hace. A nivel privado pueden solicitar un estudio de IgG por Chlamydia, aunque esto no le
informa la variedad y tampoco le dice si es una infección activa.
Tratamiento



Doxiciclina 10mg cada 12h VO por 21d
Azitromicina 1g por semana VO por 3s en pacientes alérgicos a tetraciclinas
Contactos <60d
Ulceras: Diagnóstico diferencial
Sífilis: Úlcera no dolorosa con adenopatías dolorosas unilaterales o bilaterales no dolorosas
Haemophilus ducreyi: Ulcera dolorosa con adenopatías dolorosas, no crece rápidamente y no
sangra
Klebsiella granulomatis: Ulcera dolorosa gigante que no tiene adenopatías, crece rápidamente
y sangra fácilmente
Chlamydia trachomatis: Ulcera pequeña y no dolorosa que casi no se ve y cicatriza
rápidamente
Uretritis y Cervicitis
No es tan infrecuente como parece. En las mujeres, la cervicitis no necesariamente va a ocasionar
molestias, pero van a presentar leucorrea. Los hombres al tener una uretritis presentan mucho
ardor al orinar y tienden a consultar o a automedicarse. Los cuatro géneros bacterianos que
principalmente van a dar este problema son:
1.
2.
3.
4.
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitallum
Ureaplasma urealyticum
Uretritis
Puede presentar prurito uretral importante, un terrible ardor en la uretra que empeora
importantemente con la micción e incluso hay cuadros que además de estas manifestaciones, van
a presentar una descarga mucopurulenta asociada.
El diagnóstico se confirma con una tinción de Gram. Se hace un hisopado transuretral y se toma
una muestra de las células epiteliales de la uretra que tienen moco. Luego de hacer la tinción el
microbiólogo le va a documentar la presencia de Diplococos Gram Negativos Intracelulares y
cuando a usted le reporten eso en sistema genital, usted debería hacer de una vez el diagnóstico
de Neisseria gonorrhoeae.
Página 3 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
Hay dos familias de diplococos Gram negativos que dan patología:


Sistema Nervioso Central: En este es muy importante el diplococo Gram negativo
intracelular Neisseria meningitidis.
Infección de transmisión sexual: Importante el diplococo Gram negativo intracelular
Neisseria gonorrhoeae.
En ocasiones el microbiólogo reporta un diplococo Gram negativo que no es intracelular, esto
puede ser un lactobacilo expuesto a un antimicótico, un estreptococo dañado o una Veillonella
que vive también en estas zonas, entonces se estaría tratando una ITS que realmente no está.
Tratamiento
Si el paciente que consulta por esta manifestación tiene pareja, las parejas de los últimos 60 días
deberían recibir tratamiento también. No se debe olvidar que a la Neisseria gonorrhoeae no le
gusta infectar sola sino que casi siempre está coinfectando con la Chlamydia trachomatis, según
donde lo lean, esto se va a presentar en el 40% de los casos.
Si se le da medicamento para la gonorrea pero no para la chlamydia, esto provoca una falla en la
terapéutica y el paciente continúa con la misma sintomatología entonces se recomienda el
cotratamiento. Este consiste en los siguientes dos medicamentos:


Doxiciclina 10mg cada 12h VO por 7d
Ceftriaxone 250mg IM
Cervicitis
La cervicitis es más difícil de diagnosticar porque es asintomática. Muchas mujeres van a tener una
descarga vaginal que ellas ya conocen, entonces van a detectar si hay un cambio en esa descarga y
van a consultar al médico. Otras mujeres simplemente nunca se van a dar cuenta y no van a
consultar nunca.
La cervicitis va a presentar un exudado que tiende a ser endocervical. Tener en cuenta que si es un
exudado endocervical, el conducto del cérvix va a tener salida de descarga mucopurulenta,
mientras que si es exocervical se ve el conducto del cérvix permeable y el cérvix se observa de
color rosado o pálido y alrededor es donde tiene el exudado blanquecino. El exudado exocervical
tiene que ver con vaginosis.
Si la paciente no recibe tratamiento y el sistema inmune falla o la carga bacteriana aumenta en
forma importante podría depositarse material bacteriano en cualquier parte del sistema
reproductor y hasta en la cavidad peritoneal, de manera que podría producirse cuadros de
endometritis, salpingitis, salpingooforitis y hasta una enfermedad pélvica inflamatoria. Cuando
estos cuadros inflamatorios resuelven dejan cicatrices y sinequias que comprometen la función del
órgano y en ocasiones cuando es una inflamación muy grave podría ser que la paciente tenga que
someterse a una histerectomía. Entonces no tratar una cervicitis puede costar el sistema
Página 4 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
reproductor de la paciente y puede que esta paciente no pueda o no quiera tener hijos pero ella
quiere mantener su útero y sus ovarios.
Una de las cosas que hace al médico pensar que el cérvix no está normal, es que al pasar la cánula
para tomar la citología vaginal va a haber sangrado muy fácil. Si a la hora de hacer el Papanicolaou
hay cervicitis, no se le va a hacer ningún favor a la paciente si se concreta el procedimiento ya que
si hay un infiltrado inflamatorio, este va a ocultar las células atípicas (esto es lo que ve el
citopatólogo) y además se va a ayudar a las bacterias a que penetren la mucosa.
Si hay cervicitis a la hora de hacer una Papanicolaou, lo que se debe hacer es dar tratamiento a la
paciente y una vez resuelta la infección, se puede tomar la muestra. También es necesario dar
tratamiento a los contactos de menos de 60 días que haya tenido el paciente.
Nota: El cérvix de una multípara tiene una forma alargada, el de una nulípara es puntiforme.
Neisseria gonorrhoeae
Son diplococos Gram negativos intracelulares, están acompañados por al menos 5 leucocitos por
campo. Sin embargo si un paciente no tiene neutrófilos (neutropenia absoluta) existe la posibilidad
de encontrar Gram negativos en una muestra y que sea gonorrea. No es infrecuente que un
paciente neutropénico por quimioterapia consulte por Infecciones de Transmisión Sexual.
Hay dos maneras en que se puede clasificar la gonorrea:


No Complicada: Se presenta uretritis y faringoamigdalitis (el profesor dio por visto el
mecanismo).
Complicada: Si no se brinda un tratamiento adecuado, independientemente del sexo,
puede que la bacteria trascienda la mucosa genital y se disemine. En este caso puede
presentar:
 Conjuntivitis
 Acral
 Piel (lesiones nodulares e hipocromáticas)
 Tenosinovial
 Artritis (artralgia, inflamación, nodulaciones)
 Enfermedad Pélvica Inflamatoria
 Perihepática (abscesos o compromiso hepático)
 Pericárdica, endocárdica y meníngea (estos se podrían deber a
diseminación por sangre)
Nota: Una artritis migratoria en un paciente joven, permite de manera inequívoca hacer
diagnóstico diferencial de una gonocoxemia.
Página 5 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
Tratamiento






Ceftriaxone 250mg IM. Antes se usaba 125mg (aquí había evidencia de que servía e igual
lo subieron a 250mg porque en EEUU no funcionó los 125mg)
Azitromicina 1g VO una sola dosis.
Amoxicilina 500mg cada 8 h por 7d
Ceftriaxone 1g IM una sola dosis: En caso de una conjuntivitis o faringoamigdalitis
Ceftriaxone 1g cada 12h por 28d: Cuando se complica con endocarditis
Ceftriaxone 1g cada día por 14-21d: Cuando se complica con artritis
La duración del tratamiento depende del cuadro infeccioso tratado, sea complicado o no. Esto lo
irán viendo con el tiempo en otras materias.
Chlamydia trachomatis
Se hace el diagnóstico por ELISA, el cual va a detectar antígenos y es un procedimiento caro.
Actualmente también está disponible la detección de inmunoglobulinas, entonces se detecta la IgG
contra Chlamydia trachomatis para saber si el paciente ha estado expuesto a esta bacteria, no dice
si hay una infección activa.
Tratamiento



Doxiciclina 100mg cada 12h por 14d: para tratar solo la Chlamydia
Doxiciclina 100mg cada 12h por 7días y Ceftriaxone 250mg IM: Para tratar gonorrea y
chlamydia. Observar que los días de tratamiento disminuyen, esto es por estudio
observacional. Recordar que chlamydia y el gonococo están juntos un 40% de las veces y
que no siempre los gonococos van a presentar descargas mucopurulentas.
Si no puede tomar Doxiciclina, tomar Azitromicina una sola dosis
Trichomonas vaginalis
Es un parásito anaerobio facultativo que sobrevive menos de 45min en el medio. El cérvix se
describe como fresas en leche condensada o fresas en natilla. Presenta una cavidad uterina con
lesiones puntiformes, eritematosas y mucha secreción. Tiene un color pálido y presenta un aroma
muy reconocible. El exudado va de color verdoso a grisáceo pálido.
Tratamiento


Metronidazole 2g VO una sola dosis
Metronidazole 500mg cada 12h VO por 7d
El Metronidazole duele y ocasiona muchos efectos secundarios (dolor de estómago, sabor
metálico, perversión del sabor). Si se da tratamiento en una sola dosis y el paciente lo vomita,
Página 6 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
quiere decir que el paciente no tolero el tratamiento a gran cantidad y se va a tener que pasar a
dosis más bajas.
No hay consenso en el tema de que si hay que tratar a los contactos.
Mycoplasma genitallum
No se profundizó en clase
Ureaplasma urealyticum
No se profundizó en clase
Descarga vaginal
La flora vaginal es muy sensible. En la vagina vive un bacilo que se llama lactobacilo, cuya función
es generar un pH y una serie de características biológicas que permiten que vagina sea un
ambiente hospitalario para los espermatozoides y que estos migren eventualmente hacia los
óvulos.
El equilibrio es tan frágil que cualquier tratamiento antibiótico puede alterarlo, por ejemplo:
antibióticos de amplio espectro como la Doxiciclina, Ciprofloxacina, Amoxicilina, Levofloxacina.
Si el equilibrio se altera, la paciente puede tener manifestaciones vaginales. Aquí debemos
recordar los anaerobios vaginales como:






Prevotella spp
Mobiluncus spp
Ureaplasma spp
Mycoplasma spp
Trichomonas vaginalis
Candida spp
Si se le da tratamiento a la paciente y se quitan las bacterias del todo, probablemente lo que le
sobreviva son las cándidas y lo que va a manifestar es un cuadro de vulvovaginitis por cándida.
Factores de riesgo
No se ha visto aumento de riesgo por sexo anal, seguido de sexo vaginal (por enterobacteria), igual
no es imposible y puede darse principalmente si no hay cambio de condón entre una cavidad y
otra.
Hay riesgo para parejas sexuales nuevas (monogamia en serie) o múltiples parejas sexuales al
mismo tiempo.
Página 7 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
Duchas vaginales: pueden aumentar los episodios de vaginosis bacterianas. Las duchas vaginales
son compuestos aromatizantes con fenoles o bactericidas que se usan para reducir el mal olor y
flujo vaginal, sin embargo más bien aumenta riesgo de vaginitis por lo que mejor no usarlos.
No uso del condón
Candida spp
Van a tener exudados blanquecinos con ciertos gránulos blanquecinos suaves que son fácilmente
fluidificantes, han sido descritos como queso Cottage. Las pacientes pueden presentar prurito
vaginal, maceración del introito y mucho dolor. Debido a que una persona puede estar colonizada
por distintos tipos de especies de cándida, hay dos tipos de infección:


Cándida no complicada: Ocurre esporádicamente, produce síntomas que van de leves a
moderados (tratar de buscarse una escala, el profesor usa unas caritas) Se da por infección
de Candida albicans en una mujer inmunológicamente competente. Resuelve fácilmente al
tratamiento.
Cándida complicada: Es la más frecuente, presenta síntomas severos en pacientes
inmunocomprometidos como los que padecen DM y están descompensados. Se produce
por especies no albicans (C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis,C. gilliermondii, C.
lusitaniae…)
Tratamiento



Miconazole en crema, aplicación en las paredes vaginales o introito. De la crema que es al
2%, se aplican 5g intravaginales por 7d (medio tubo). La crema que es al 5% viene en
presentaciones de 5g y se coloca solo por 3d. Se deben tener presente que no siempre
está la presentación de la crema que uno manda y que debe estar bien dosificada porque
de lo contrario no va a servir.
Miconazole en ovulo vaginal (100mg por óvulo) 1diario por 7d. Este óvulo no debe ser
retirado ya que el cobertor se absorbe. Si son óvulos de 200mg, se pone el tratamiento
solo por 3d. Tener presente que a veces solo hay de 100 entonces no mandar el
tratamiento solo para 3d.
Fluconazole 200mg cada 72h, entonces lo mandan como lunes y jueves o miércoles y
sábado.
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Una enfermedad pélvica inflamación es el final de todo un proceso infeccioso ascendente que
inicia desde la cavidad vaginal. Se caracteriza por que la paciente tiene un tacto vaginal doloroso.
Es como la continuación de la descarga vaginal.
Se caracteriza por presentar síntomas de descarga vaginal, fiebre y taquicardia, asociados a
cualquiera de las siguientes:
Página 8 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II




Dr. Chaverri
Endometritis
Salpingitis
Absceso tubooavárico
Peritonitis
Entonces es una gama enorme de características dentro de las cuales sobresalen:
1. Dispareunia: dolor a tener relaciones sexuales
2. Dolor a movilización de cérvix uterino: particularmente con tacto bimanual
Tratamiento



Ceftriaxone con Doxiciclina y Metronidazole
Ceftriaxone con Doxiciclina y Clindamicina
Ampicilina, Gentamicina, Doxiciclina y alguno entre Metronidazole o Clindamicina
Entonces se le manda Ceftriaxone si hubo historia de gonococo o si se detecta por laboratorio. Se
le da Doxiciclina para la Chlamydia. El Metronidazole y Clindamicina porque pudo haber sido una
vaginosis bacteriana y por la presencia de anaerobios. Ampicilina para bacilos Gram negativos.
Como se puede observar, es un tratamiento grande que si no se instaura de manera correcta la
integridad reproductiva y anatómica de la paciente va a estar comprometida. Algo para tener en
cuenta es que si hay un absceso tubooavárico se podría sumergir a la paciente en una piscina de
antibióticos que el absceso no se va a drenar solo. Recuerden que el antibiótico destruye la pared
bacteriana y altera la síntesis de proteínas bacterianas, pero no destruye paredes de fibrina.
Orquitis y Epididimitis
Solamente les da a los hombres. Existe un lapso de 6 semanas, que diferencia los cuadros agudos
de los crónicos. Muy pocas veces se ven primeras consultas por dolor o inflamación crónica,
generalmente son agudos porque los hombres consultan aproximadamente luego de 72h de
presentar los síntomas a diferencia de las mujeres que duran de 5-21días en ir al doctor cuando
tienen algún dolor del sistema reproductor inferior.
Hay que recordar la existencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, cuyo
tratamiento va a ser un combinado de Ceftriaxona y Doxiciclina. Muchas veces, sucede que solo se
da tratamiento contra la gonorrea y la clamidia se dejó olvidada por lo que se observa un cuadro
que cronifica, de manera que se debe dar tratamiento contra clamidia luego.
Virus de Papiloma Humano (VPH)
Es una enfermedad infecciosa que da cáncer. Este se produce generalmente en:

Cérvix uterino
Página 9 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II






Dr. Chaverri
Vulva
Vagina
Ano
Pene
Laringe
Faringe
También puede producir verrugas vulgares y papilomatosis en cualquier lugar que se les pueda
ocurrir, algunos lugares son:





Mano
Perioral
Genital
Perianal
Cuerdas vocales o más distales (existen diagnósticos hechos por broncoscopia)
Una compañía farmacéutica hizo un estudio de prevalencia sobre los tipos serológicos de las
mujeres guanacastecas. La distribución de estos serotipos coincide con la distribución mundial, en
la que los virus más frecuentes son 16-18 (oncogénicos) y 06-11 (no oncogénicos). Es admirable el
valor humanitario que tuvieron al demostrar que la vacuna era funcional, ya que regalaron un
total de $0.00 en vacunas para las ticas y comenzaron a vender las mismas a una cantidad
moderada de $300 por dosis (son tres dosis).
Las verrugas vulgares son exofíticas, induradas, altamente friables con superficie hiperqueratósica
que por lo general es blanquecina o grisácea. Los pacientes quieren quitárselos y se untan ácido de
batería, ácido muriático, se los cortan… lo que no saben es que esto más bien empeora la
situación y hace que la verruga salga más grande, además de que aumenta el riesgo de infección
bacteriana.
Tratamiento






Podofilina: es el que más frecuente se receta, hay en servicios de atención primaria
Ácido tricloroacético
Ácido bicloroacético
Escisión quirúrgica: se hace un huso hasta el tejido celular subcutáneo y se retira la
verruga para ver si el virus no estaba más abajo, si esto falla va a quedar una cicatriz y la
verruga volverá a salir
Imiquimob: manejo exclusivo de oftalmodermatología, urología y proctología
Crioterapia: disponible en algunos centros de atención primaria
Prevención


Cervarix: previene solo los oncogénicos 16 y 18
Gardasil: es la tetravalente protege contra virus 06, 11, 16 y 18.
Página 10 de 11
TEMA 90: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL II
Dr. Chaverri
La vacuna Gardasil, puede proteger contra verrugas vulgares y cáncer (al menos la ocasionada por
los más frecuentes).
Está recomendado para mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales y que sean mayores de
09 años y menores de 24años. Son tres dosis y el costo actualmente es de $100 la dosis.
Está parcialmente recomendada para hombres que tienen sexo con hombres y estén por debajo
de los 24años. Se han dado cuestionamientos sobre si la vacuna podría proteger o no a las
personas que hayan iniciado su vida sexual y no estén infectadas aún, también se esperan estudios
sobre si la vacunación a hombres generarán un efecto protector al disminuir la circulación del
virus.
Planteamiento filosófico-médico del profe:
Hay una infección por virus 16 que es localizada y hay una respuesta IgG. Esto no lo protege de
una reinfección si usted se pone en contacto con virus 16 de nuevo en otro sitio (mucosa gástrica,
recto…) ¿La vacuna lo protegería contra exposición en otro lugar de esos virus?
Ver las dosis de sífilis porque van a salir en el examen
Página 11 de 11