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IF06 – Osteomielitis aguda y artritis séptica
Martes 24 de Setiembre de 2015
10:20 am
Dra. Quesada
Osteomielitis (OM)
Se puede clasificar según la zona que este comprometiendo o por la duración que tenga. Es difícil
demarcar exactamente cuándo se está hablando de una osteomielitis crónica o de una osteomielitis
aguda. En general cuando hayan cambios en el hueso que nos van a decir que es un proceso de larga
duración, nos referimos a osteomielitis crónica.
El límite de tiempo entre agudo y crónico en hueso, la doctora lo define aproximadamente a las 4
semanas, antes de 4 semanas es agudo y después de 4 semanas es crónico.
Clasificación según la duración
-
Aguda: Días a semanas (2-4 semanas)
Crónica: Semanas a meses (más de 4 semanas)
La crónica se caracteriza también por:
-
La persistencia de microrganismos en el hueso.
Inflamación crónica de bajo grado (no lleva al paciente a consultar).
Hueso necrótico, ya que hay muchas osteomielitis que son de vía hematógena, llegan a afectar
la médula y hay zonas de hueso que se van a necrosar (aquí hay secuestro: en las radiografías
se ve como un pedacito de hueso aislado del resto del hueso)
Clasificación según la extensión
Pueden ser
•
Medular: por vía hematógena
•
Superficial: por continuidad, por ejemplo úlceras infectadas o que se metió un clavo
•
Localizada: tienen secuestros pequeños
•
Difusa: lesiones muy grandes que afectan gran cantidad de hueso, y cuando se hace el manejo
quirúrgico, el compromiso óseo es mayor. Estabilidad ósea se ve alterada por la desbridación
quirúrgica.
Mecanismos de infección
•
Hematógena: es la más frecuente en niños y adultos mayores, en el resto de la población habrá
otro factor que la esté desencadenando, como una lesión por continuidad como un trauma.
•
Continuidad:
Ejemplos:
-
Trauma
Perforación (un clavo)
-
Procedimiento ortopédico
Pie diabético (asociada a úlcera)
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Osteomielitis Hematógena
•
Niños  Un solo sitio de infección en metafisis de los huesos largos
•
Adultos  la infección tiende a sembrarse en los cuerpos vertebrales (osteomielitis vertebral.)
-
Involucra 2 cuerpos vertebrales (las arterias vertebrales se bifurcan e irrigan dos cuerpos y el
disco intervertebral, esto ayuda a diferenciarlas de las lesiones por malignidad, estas últimas
sólo afectan uno de los cuerpos vertebrales).
Infección desde el tracto urinario a través del plexo de Batson puede generar una osteomielitis
vertebral.
Las zonas más afectadas van a ser: Zona lumbar > torácica > cervical
-
IMPORTANTE: Si a uno le llega un paciente que es la primera vez que refiere que tuvo una infección
en el tracto urinario hace 2 semanas, y que ahora viene con mucho dolor lumbar, o que se realizó
un procedimiento odontológico 2 semanas previas y que ahora viene con dolor lumbar y fiebre,
siempre se tiene que pensar que si llega con dolor puede ser artritis séptica.
Etiología
Los patógenos más frecuente son:
-
El Staphylococcus aureus siempre juega un papel muy importante en piel, tejidos blandos y
hueso.
El estreptococo también es importante, sobre todo en niños, ya en adultos los gram (-)
comienzan a jugar un papel más importante.
También en lesiones por continuidad las pseudomonas son un patógeno que hay que tener en
cuenta (como en pacientes con pie diabético y úlceras que han sido tratados con múltiples
tratamientos que no es lo más frecuente, pero si ha recibió un esquema de antibiótico, lo han
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venido a curar, ha estado expuesto a la parte nosocomial, la pseudomona va a estar ahí; también
en las personas que se meten un clavo, en las suelas de los zapatos se han encontrado
pseudomonas).
Clínica
Cuando es hematógena puede presentar:
–
Fiebre, escalofríos, malestar
–
Dolor e inflamación local
–
Cuando sea vertebral va a presentar un dolor localizado y a la palpación
–
VES (velocidad de eritrosedimentación) y PCR van a estar bastante elevadas (algunas veces se
han visto casos donde el VES no se eleva y en casos muy crónicos no ha habido elevación del
PCR)
Diagnóstico
El paciente presenta:
•
Anemia N-N (normo- normo) que se da en inflamación.
•
Radiografía convencional, cuando es osteomielitis aguda (2 o 3 semanas), no se va a ver
nada, porque se necesita una desmineralización del 50 % (Figura 1)
•
Radiografía: se pueden ver varias cosas  elevación periostio, lesiones líticas y edema de
tejidos blandos. En las crónicas se va a ver: lesiones de aumento de calcificación y esclerosis.
Hay que saber que la S es 14 % (sensibilidad baja) y E es 70 % (especificidad alta).
•
Radiografía en osteomielitis vertebral: los cambios se van a ver hasta 6-8 semanas después.
Se aprecia erosión del plato vertebral y colapso del disco intervertebral.
Figura 1. Hueso con osteomielitis aguda (imagen izquierda, flecha blanca) y osteomielitis crónica
(imagen derecha, flecha blanca, unas 3 o 4 semanas después).
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Entre las imágenes que se pueden utilizar para el diagnóstico están:
•
TAC
•
Gama óseo: con Tecnesio (nos ayuda a ver que hay una lesión como artrosis) y Galio (cuando
el galio se fija es más indicativo de osteomielitis, porque fija no solo es por artrosis sino
también por infección e inflamación).
•
MRI:
–
Más sensible q el TAC para detección de OM temprana.
–
Es ideal que el paciente tenga más de 7 días de síntomas para que llegue una buena sensibilidad
y especificidad (pero puede detectar cambios hasta los primeros 5 días).
–
Utiliza gadolinio como medio de contraste.
–
Diabetes Mellitus y osteomielitis vertebral (dura menos tiempo que la radiografía convencional
para diagnosticarlo).
Diagnóstico etiológico
Cuando se tenga sospecha clínica de un paciente que pueda tener una osteomielitis y que presentan
la clínica hematógena, se debe realizar:


2 o 3 juegos de hemocultivo
Cultivo de tejido óseo:
–
Aspirado con aguja o muestra de aplicador, no sirven, no correlacionan con cultivos
óseos. Siempre se debe tomar una muestra de tejido óseo, que la tome el
ortopedista en sala, lo raspe y mande la muestra.
–
Biopsia con aguja guiada por TAC
Tratamiento para osteomielitis aguda
•
6 semanas de terapia ATB efectiva
•
No se recomienda tratamiento empírico
•
Indicaciones de qx en osteomielitis vertebral (buscar en la guía de la
•
Buscar OM hematógena, en paciente con dolor en hueso y clínica de arteremia.
Osteomielitis por continuidad
•
Asociada a fractura
–
Aumento del dolor posterior al inicio del apoyo de la extremidad y después de usar
yeso. Un mes después puede presentar indicadores de infección como fiebre y
signos de inflamación y/o secreción en la herida quirúrgica.
–
No existen imágenes diagnósticas, pues ya tiene una lesión aparatosa debido a la
fractura.
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•
Otras:
–
Asociada a sinusitis
–
Infección dental
–
Úlceras de presión
Etiología
Entre las entidades más frecuentes se encuentran:
•
Staphylococcus aureus
•
Streptococci
•
Enterobacteriaceae (sobre todo en pacientes adultos, mayores o pacientes encamados)
•
Pseudomona aeruginosa ( lesión punzantes en talón)
•
Mandibulares o en úlceras de presión  anaerobios juegan un papel importante en todo lo que
sea boca.
Otro tipo de osteomielitis:
Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular o neuropatía
•
Típica en los pacientes con DM en EAP
•
Se presentan como úlceras o lesiones no dolorosas
Etiología:
–
–
–
S. aureus
Streptococco betahemolítico
Gram positivos o negativos
Hay sospecha clínica de OM en estos pacientes cuando presenten:
•
Úlceras > 2 cm
•
Capacidad de llegar a hueso, por ejemplo con una aguja o hilo especial se llega al hueso esto
es de fijo osteomielitis.
•
VES de más de 70
•
Que presente las imágenes radiográficas correspondientes.
•
MRI con indicativos de OM.
Tratamiento
•
•
Toma de cultivo previo inicio de tratamiento
–
Tratamiento guiado por cultivo
–
Empírico  solo si la condición clínica del paciente lo amerita
Antibióticos (si el paciente los necesita)
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•
–
Parenterales (durante 2 semanas y luego en la casa)
–
6 semanas (en las crónicas)
Cirugía
–
Desbridar o amputar
–
Revascularizar
NOTA: cuando se amputa al paciente, la osteomielitis se quitó, entonces ya no es necesario dar
antibióticos, solo se le da tratamiento por una semana como si fuera una infección de piel y tejidos
blandos.
Este cuadro anterior, es solo para recordar que los antibióticos no se concentran tan bien (no tienen
la misma absorción) en hueso a como se concentran en sangre (acá se concentra más). Pero hay
algunos antibióticos que se concentran mejor en huesos. El cuadro muestra el radio o relación
respecto a la concentración que hay sérica.
-
La Daptomicina concentra bastante bien, pero no es de tanta elección.
En la CCSS se maneja la Vancomicina (de primera elección) y el Linezolid (este último en
pacientes ambulatorios o que no puedan usar vancomicina)
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Este segundo cuadro es para cuando ya sabemos lo que tiene el paciente, dar una terapia antibiótica
dirigida.
Se le puede dar:
-
S. aureus meticiclina sensible: Nafcilina, oxacilina (es el de elección) y cefazolina
S. aureus meticiclina resistente: Vancomicina
Gram (-) y pseudomonas: los que dice el cuadro.
NOTA: se comienza por el tratamiento empírico (cuando se requiera), luego se utiliza vancomicina
siempre y se le da tratamiento para gram negativas.
Ya al paciente se le diagnóstico, lo desbridaron y durante el tratamiento antibiótico, al paciente se
le da seguimiento de la siguiente forma:
Seguimiento
•
Clínica
•
PCR (cocalcitonina no sirve para nada)
•
Se dice que está curado hasta que presente 1 año libre de síntomas
•
Cuando hay falla terapeútica? Cuando el paciente presente:
–
Persistencia de drenaje
–
Persistencia
fistuloso
de
trayecto
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–
Persistencia de síntomas
sistémicos de infección
–
Progresión de la enfermedad
por imágenes
NOTA: La doctora no nos hablara de infecciones por material protésico porque dice que es un
tema muy amplio y aparta, lo único que le interesa que sepamos es que todo paciente que tenga
un material protésico adentro que viene con infección:
1. No se da manejo ambulatorio
2. Siempre hay que saber lo que tiene
3. Siempre requiere manejo quirúrgico, ya sea lavado o retiro del material
Por ejemplo un paciente que llega al EBAIS con dolor en una cadera, rodilla u hombro, se envía al
hospital inmediatamente para que le tomen muestras, se le haga el diagnóstico adecuado y el
lavado adecuado.
También hay una guía de la IDSA que habla de que la evidencia de material protésica es muy
pequeña, entonces para saber que hay un capítulo aparte.
Artritis séptica
•
Es una infección articular causada por bacterias, hongos o micobacterias.
•
Puede ser por vía hematógena (70 %) o por trauma, inoculación directa, cirugía u OM de hueso.
•
Factores de riesgo: > 80 años, DM, AR, material protésico, cirugía reciente, infección de piel y
partes blandas, uso de drogas IV, alcoholismo, esteroides intraarticulares, VIH.
•
Siempre buscar la causa de bacteriemia (de donde viene):
-
ITU (infección del tracto urinario)
-
SSTI (Infección de tejidos blandos)
-
Endocarditis
-
Uso de drogas IV
-
Presencia de catéter IV
-
Meningitis, neumonía (muy raro)
-
Procedimientos dentales
Etiología
•
S. aureus (siempre en primer lugar)
•
Streptococco
•
Salmonella y Listeria en pacientes con inhibidores de FNT
•
S. aureus y Pseudomonas en uso de drogas IV
•
Micobacterias y hongos en pacientes con uso de esteroides intraarticulares
contaminado)
(vial
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Según la doctora, esta tabla anterior es IMPORTANTE saberla, en que bacterias hay que pensar por
ciertas condiciones o las condiciones que presente el paciente.
Clínica
•
Dolor
•
Aumento de volumen
•
Calor
•
Eritema
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•
Fiebre
•
Monoarticular
–
Rodilla 40-50 %
–
Cadera 15-20 %
–
Hombro, muñeca, tobillo y codo (orden descendente, menos frecuente el último)
Diagnóstico
•
Clínica (llega el paciente con las condiciones anteriormente mencionadas)
•
Hemocultivos positivos en el 50% de los casos, aquí si vale la pena tomar el hemocultivo
•
PCR y VES elevadas
•
Líquido articular:
–
Va a tener más de 50 000 leucos, se dice que ya a partir de 25 000 leucos ya uno
podría tener una sospecha de artritis séptica, pero conforme van aumentando hay
mayor riesgo es más posible.
–
Gram +  Sensibilidad de 30-50 %
–
Polimorfo nucleares más del 75%
•
Siempre descartar OM asociada
•
Si se cree que hay presencia de artritis gonocócica, enviar el aspirado al laboratorio para
cultivarlo en el medio de agar chocolate y Thayer Martin
Diagnóstico diferencial
•
Artritis por cristales
•
Artritis reumatoide
•
Enfermedad de Lyme
•
Traumática
Tomar Líquido sinovial normal (es obligatorio), lo normal es que sea de:
•
Alta viscosidad
•
Claro
•
Acelular < 180 PMN
•
Concentración de proteínas baja, de 1/3 de la plasmática.
•
Concentración de glucosa similar al plasma.
Pero en Artritis séptica, el líquido sinovial es:
•
Menos viscoso, más íiquido
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•
Amarillo o amarillo-verdoso
•
> 25 000 Leucos
•
> 75 % PMN
Tratamiento
•
Siempre hay que realizarles drenaje y lavado
•
ATB:
–
3-4 semanas en caso de lavado adecuado
–
2 semanas de tratamiento parenteral (siempre se quedan en el hospital los
primeros 15 días).
–
2 semanas de tratamiento VO
Cuadro resumen: resumen de lo que podría pasar en un paciente que nosotros atendemos.
Por ejemplo: si tiene el gram positivo, entonces evidentemente tiene una artritis séptica, le damos
tratamiento empírico según lo que salga, una vez que ya están los cultivos se le da un tratamiento
dirigido. Se le da el tratamiento empírico si o si el día que se le hace el diagnostico, ya que se le hizo
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el diagnostico tomando una muestra de líquido sinovial que se envía una parte para analizar en el
laboratorio donde se obtiene el pH, las proteínas, el hemograma y la otra parte va para el cultivo.
Después si sale negativo, liquido sinovial turbio y si tiene otras características, si el paciente es
inmunocompetente o inmunosuprimido, a este último se le da vancomicina más cefalosporina y ya
después se ven los resultados del cultivo (esto dijo la doctora, es un poco enredado :S ).
Transcrito por Gerald Barrantes
Cualquier corrección, duda o sugerencia: [email protected]
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