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50. Semiología Cardíaca - Soplos en Pediatría. Dr. Jose
Ignacio Castro Sancho. Ma 25/03/14 por D. Casares y .
1. Introducción
La cardiología infantil es diferente a la de adultos, hay más:
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Cardiopatías estructurales que
generalmente después de:
1. Fiebre Reumática
2. Enfermedad de Kawasaki
3. Síndrome de Marfan
Soplos inocentes
adquiridas,
estas
últimas
se
dan
2. Objetivos
1. Conocer la semiología auscultatoria cardiaca normal.
“Nosotros somos como los veterinarios trabajamos con pacientes que no
hablan”.
2. Diferenciar el soplo benigno del patológico.
3. Reconocer cuáles son los soplos inocentes.
3. Semiología
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Viene de “semeion” que significa signo y “logo” que significa discurso,
estudio, tratado.
Nos ayuda tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la
enfermedad.
No se suele percutir a los niños en la exploración cardiaca, lo que si se
hace son maniobras que faciliten la identificación de signos al inducir ciertas
respuestas en el paciente.
Los estudios complementarios nos ayudan a corroborar la presunción
diagnóstica previamente integrada de la historia clínica.
Exámenes de gabinete: radiología, ecocardiografía, monitores de eventos
(semejantes al monitor Holter) y resonancia magnética.
Exámenes de laboratorio:
 Análisis del líquido de toracocentesis para ver si es un exudado o un
trasudado, esto en caso de un derrame pericárdico por I.C.C
(insuficiencia cardiaca congestiva).
 Electrolitos
 P.F.R. (pruebas de función renal)
 Histológicos: para masas o si se quiere estar bien seguro de si se
está ante una cardiopatía dilatada o hipertrófica una biopsia (inusual,
generalmente el diagnóstico es por U.S. –ultrasonido-).
4. Soplos
Sonidos añadidos a originados por cierre de válvulas cardíacas y pueden
reflejar flujo normal o anormal, turbulento, de la sangre en corazón o grandes
vasos. No necesariamente tener un soplo es algo malo y veces hay que convencer
a los papás de eso.
Pueden ser por flujo turbulento de la sangre en el corazón o en los grandes
vasos. Incluso puede haber flujo turbulento en otros sitios y auscultar soplos en
cuello, abdomen, hígado, cabeza e ingle, usualmente originados por
malformaciones arterio-venosas.
La estadística es muy importante, si auscultamos un soplo en un foco, tenemos
que ver el porcentaje de relación con una cardiopatía específica y la clínica del
paciente. Por ejemplo, si auscultamos un soplo pansistólico a un paciente con
buen estado general, que está creciendo bien, por lo general será algo benigno,
por tanto descartamos una C.I.V. (comunicación interventricular) gigantesca. Por
el contrario, si el paciente tuviera C.I.V. pequeña y le hacemos una radiografía de
tórax e incluso un ecocardiograma, podrían arrojar resultados normales, pero la
clínica del paciente no es esa, entonces el soplo sería patológico.
Los soplos es la causa de más frecuente de consulta en cardiología
pediátrica pediatría:
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90% de los niños va a tener algún soplo cardíaco en su vida (infancia o
adolescencia) que no necesariamente traducen patología.
Alrededor de 5% de los soplos en pediatría son patológicos. Acá menciona
que hay 9 patologías que representan el 80% del grueso de las patologías:
1.
C.I.V.
2.
C.I.A. (comunicación interauricular)
3.
P.C.A. (persistencia o permeabilidad del conducto arterioso,
dependiendo de en qué momento de la vida se presente)
4.
T.F. (tetralogía de Fallot)
5.
E.P. (estenosis pulmonar)
6.
T.G.V. (transposición de grandes vasos)
7.
Coartación de aorta
8.
E. Aó. (estenosis aórtica)

9.
Canal A.V. (atrioventricular)
Hay alrededor de 400 y resto de patologías estructurales sin contar las
arritmias.
La mayoría de los niños tiene corazones normales.
5. Factores de Riesgo
En la historia clínica hay que enfocarse en antecedentes heredo familiares y la
búsqueda de factores de riesgo, algunas veces los hallazgos prenatales llevan al
diagnóstico de la madre:
 Lupus: produce bloqueos, los anticuerpos de la madre atacan al bebé, de
puede detectar en el control prenatal. Los bloqueos traducen falta de
comunicación eléctrica entre aurículas y ventrículos.
 Síndrome de Sjögren: también por anticuerpos.
 Medicamentos: anticonvulsivantes producen alteraciones en la formación
del corazón.
 D.M. (diabetes mellitus) mal controlada: produce miocardiopatía
hipertrófica y T.G.V. La ventaja es que el corazón de la mayoría de niños se
vuelve a “encoger”. La T.G.V. puede llevar a un mal estado del paciente en
un periodo muy corto (24-48h). “Un día una madre no conocida diabética
tuvo un ternerito de 6kg”.
 OH: aumenta las C.I.V.s.
 Infecciones: TORCHS y las endocarditis por catéteres.
 A.H.F. de cardiopatía congénita: entre más común la cardiopatía más
riesgo de que se herede. Por ejemplo, una madre que tuvo C.I.V. tiene 3%
de riesgo de tener un hijo con C.I.V. (lo normal es 1%).
 Momento de aparición de los síntomas: entre más temprano, más alta
debe ser la sospecha. Una C.I.V. no da síntomas aparatosos en la primera
semana de vida. Una coartación de aorta lo pueden llevar a uno a acidosis.
La estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica u obstructivas
rápidamente dan sintomatología. Generalmente se confunden con sepsis.
La T.G.V., es una patología que va empezar con distrés respiratorio,
taquipnea y a pesar de dar oxígeno no mejora la saturación; el tratamiento
es dar prostaglandinas para mantener el conducto arterioso permeable.
 Estado del niño al nacimiento: APGAR, es posible inclusive que algunos
soplos no se manifiesten hasta tiempo después.
 Crecimiento pondoestatural: algunas veces es el primer signo, preguntar
por fatiga (en caso de un bebé si se cansa al mamar)
 Infecciones respiratorias a repetición: en cardiopatías donde aumenta el
flujo pulmonar, tipo cortocircuito: C.I.V., C.I.A., P.C.A. y Canal AV. Rara vez
una cardiopatía cianógena se asocia con infecciones respiratorias a
repetición, porque el pulmón más bien está protegido del exceso de flujo,
por eso es que se ven azulados.
6. Diagnóstico diferencial de cianosis
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Reflujo
Frío
Hemoglobinopatías
Problemas respiratorios (se les pone oxígeno y revierte)
En el lactante hay que descartar una I.C.C. (cardiopatía tipo cortocircuito) o
isquemia-hipoxemia (pacientes con patologías obstructivas hacia el circuito
pulmonar). Sospechar si hay:
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Taquipnea
Quejido
Disnea
Crépitos
Si rechaza alimentación
Sudoración (signo de cansancio)
La diferencia entre cianosis central y periférica: en la primera se pone el paciente
todo morado, la mejor manera de verla es en la lengua porque no está
pigmentada, esto hasta en etnias negras. Uno puede hacer una prueba de
hiperoxia: se satura al paciente de oxígeno durante 10 minutos y me fijo la PO 2 , si
es < de 180 es sugestivo de patología cianótica (T.F., atresia tricuspídea, atresia
pulmonar, estenosis pulmonar, T.G.V. o Síndrome de Eisenmenger).
Dentro de las patologías raras tenemos:

Todas las formas de corazones univentriculares, donde es un único
ventrículo con atresia pulmonar, son patologías que lo “ponen a correr”.
¿Cuál es el medicamento que siempre hay que tener en una cardiopatía ducto
dependiente? Prostaglandinas, con solo eso y un poco de oxigeno lo mando
estable al hospital.

Espasmo infundibular en tetralogía de Fallot: el infundíbulo es la primera
parte del tracto de salida de la pulmonar, donde hay bastante musculo. Un
espasmo en este región es una emergencia y hay que referirlos
inmediatamente. Clásicamente se presenta más en Fallot, pero puede ocurrir
en cualquier niño con una hipertrofia del infundíbulo. Podemos diferenciarlo


de un espasmo del sollozo primero porque debe de tener el antecedente de
tetralogía de Fallot y segundo debe desaparecer el soplo característico
(provocado por la estenosis pulmonar), si el paciente mantiene el soplo es
porque probablemente es un espasmo del sollozo. Los espasmos del sollozo
pueden ser una emergencia también (pocas veces), cuando del grado de
hipoxia provocado inicia con convulsiones, estos casos es mejor referirlos.
La mayoría son problemas izquierdos
Drenaje venoso anómalo obstruido: obstruido se refiere que en algún
momento en el trayecto de las venas pulmonares (que tuvieron que haberse
pegado al atrio izquierdo) en la vena que permite la comunicación con la cava
superior o inferior hay algún grado de estrechez entonces aumenta la presión
pulmonar, entonces son pacientes que se ven con pulmones muy blandos, lado
derecho crecido porque está pasando casi toda la sangre por el lado derecho.
En los niños más grandes estos nos pueden brindar datos relevantes en la
HC, como por ejemplo: CIA (tienden a pasar desapercibidas) de moderada a
grande, le comentan a uno que se están cansando bastante, cuando de 5 años se
pegaban un carrerón como de 1 hora y ahora a los 10 años no puede ni 20
minutos. A estos niños les detectamos un soplo en el foco pulmonar, de tipo
sistólico eyectivo, por el exceso de flujo y no porque la válvula tenga algún
problema de apertura; también vamos a encontrar un SII desdoblado. Eso sumado
a un electro que en V1 y V2 tenga un patrón rSR´, me dice a todas luces que estoy
frente a una CIA.
Crisis sincopales (casi todos con cardiopatía izquierda)
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Estenosis aortica
Insuficiencia mitral (gigante)
Bloqueos: (no todos, solo en los que el ventrículo está dilatado por culpa del
bloqueo)
Cardiopatía hipertrófica
Trastornos del ritmo: taquicardias- bradicardias
Doble lesión aortica y doble lesión mitral
Arritmias sinusal respiratoria: benigna en la mayoría de los casos. Las
malignas son especialmente las arritmias supraventriculares y taquicardias
ventriculares.
Dolor torácico, se refiere cuando:
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Relacionado al esfuerzo
AHF de muerte súbita: practicando algún deporte o alguien que estaba en un
río.
Signos Vitales:
En niños es importante saber que los parámetros varían dependiendo de la
edad, sexo e inclusive dentro de las diferentes razas hay parámetros diferentes;
por ejemplo en electrocardiogramas tener frontales con QRS elevadas hasta con 5
mm de diferencia es normal en gente negra, pero en los demás orienta a
crecimiento ventricular.
Edad
RN
Post nacimiento
1-2 años
> 3 años
> 6 años
FC
(lat/min)
70-170
120-140
80-140
70-115
60-100
Inspección
Con solo verlo entrar nos da valiosas pistas, hay que ver si su coloración,
contextura, etc.
Fenotipos:
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Down: 50% de estos niños
Marfan
S. De Patau
S. Edwadrs
Turners
Síndrome de Bonnevie-Ullrich: es el Turner neonatal, con pies todos
edematosas, cuello alado, etc. Asocian coartación de la aorta.
Síndrome de Williams: “cara de duende”, que pasan sonriendo todo el día,
caucásicos…asocian estenosis pulmonar.
Malformaciones:
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Pectus excavatum
Escoliosis
Ápex desplazado: pct pediátrico tiene una parrilla costal muy delgada por lo
tanto se puede ver si la punta del corazón esta muy hacia la izquierda o
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derecha. Cuidado con la dextrocardia, la cual no es un problema
necesariamente, el problema es si presenta una heterotaxia (algunos tejidos
están invertidas y otras no, donde a veces se pueden tener por ejemplo dos
aurículas izquierdas o dos derechas).
Esqueléticas
Desgastado/consumido: niños con patología de cortocircuito en la mayoría de
los casos, porque el corazón consume gran parte de la ingesta calórica.
Palpación:
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Frémito o thrill: nos dice que hay mucha turbulencia. Se detectan más a la
auscultación. Soplos grado IV o mayores.
Hígado: palpar el hígado es importante, ya que puede ser debido a una
insuficiencia cardiaca.
Pulsos periféricos: radiales y femorales. En los recién nacidos y lactantes es
muy difícil ya que son chubbys, entonces podemos utilizar en ellos las axilas y
los pedios.
Auscultación:
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Ritmo y frecuencia cardiaca, pueden tener una arritmia sinusal o
contracciones ventriculares prematuras y las podemos percibir con el
estetoscopio.
Primer ruido: cierre de la mitral y la tricúspide.
Segundo ruido: cierre de válvula aortica y pulmonar.
Los chasquidos diastólicos son los retumbos en mitral y tricúspide que se
encuentran en CIA y CIV.
Chasquidos sistólicos.
Soplos:
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Sístole: están las atrioventriculares cerradas y semilunares abiertas. Posibles
soplos: Estenosis de semilunares e insuficiencias de AVs, CIVs.
Diástole: AV abiertas y semilunares cerradas. Estenosis de AVs e
insuficiencias de semilunares.
Soplos continuos: una comunicación de 2 estructuras vasculares donde
siempre va haber una diferencia de presiones entre ellos y donde no hay una
válvula que regule el flujo, entonces el flujo siempre va ser constante y por lo
tanto el soplo va ser continuo.
En la coartación de la Aorta: el soplo se produce cuando hay mayor presión en la
aorta, cuando la presión cae no se escucha el soplo, es decir no es continuo.
Soplos en la espalda nos orientan a una coartación de la aorta, aunque no son los
únicos soplos que se pueden escuchar en la espalda.
 Cuidado con Fistula aorto-pulmonar: juega el mismo papel que un
conducto arterioso, es la única forma que le llegue sangre al pulmón de un
niño con determinada cardiopatía, estos pacientes pueden tener un soplo
continuo. Explicación del año pasado:
Si es un paciente con una cicatriz en tórax (cirugía!!!): Hay paciente con
cardiopatía cianógenas que necesitan garantizar flujo sanguíneo pulmonar
entonces el cirujano realiza una fístula aortopulmonar, entonces sopla
exactamente igual que un conducto arterioso PERO la fístula se hace del lado
derecho (la mayoría de las veces). Entonces:
- Soplo infraclavicular derecho + cicatriz  fístula arteriopulmonar
- Soplo infraclavicular izquierdo sin cicatriz  conducto arterioso
- Soplo infraclavicular izquierdo + cicatriz  arco aórtico derecho y le
hicieron la fístula del lado izquierdo.
El Dr. solo menciono lo siguiente pero no lo explico bien, entonces esta un poco
ampliado con una transcri del año pasado del H. México.
Se utiliza proto-, meso-, tele-, holo- y pan- como prefijos según su ubicación
temporal dentro de la sístole y diástole:
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Proto-. Protosístólico. 1er tercio de la sístole.

Meso-. Mesosistólico. 2º tercio de la sístole.
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Protomeso-. Protomesosistólico. 1er y 2º tercio de la sístole.
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Tele-/Pre-. Telesistólico / prediastólico. 3er tercio de la sístole.
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Holo-/Pan-. Holosistólico / pansistólico. Toda la sístole
Lo mismo aplica para la diástole.
La mayoría de soplos que se escuchan en pediatría son soplos sistólicos, los
diastólicos en su mayoría se auscultan en adultos.
Para valorar la intensidad se utiliza la escala de Levin:
Grado
I
II
Características
Se ausculta con dificultad
Se ausculta sin mayor problema
III
IV
V
VI
Se escucha más fuerte que el II, no tiene frémito
Soplo intenso, tiene frémito
Muy intenso auscultado con estetoscopio, tiene
frémito
Al retirar un poco el estetoscopio se escucha sin
hace mayor presión en el tórax, tiene frémito
La irradiación de un soplo depende de la dirección de la sangre (hacia dónde va),
cuello (aórtico), ápex (mitral), axila (pulmonares), espalda (coartación de la aorta,
insuficiencia mitral, CIV).
Calidad: rudos, suaves, aspirativo, vibratorio y musical (muy suave, mayoría
inocentes). Depende de la contractilidad del ventrículo y el grado de estrechez, asi
como el gradiente de presión.
Soplo sistólico eyectivo crechendo- decrechendo: estenosis semilunares.
Soplos pansistólico de regurgitación: insuficiencia AV y CIV (la más común en
niños).
Soplo diastólico: insuficiencias semilunares, estenosis AV.
Soplo continuo (sístole y diástole): PCA, fistula aorto-pulmonar.
Por la frecuencia cardiaca tan elevada de los niños (especialmente RN) es muy
difícil poder identificar un galope.
Soplo inocente: Niño sano sin ningún síntoma, ni datos de IC, no está cianótico,
tiene pulsos normales. Sistema cardiovascular normal.
Características:
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Corta duración (no toda la sístole)
Baja intensidad (> III)  NO fremito.
NUNCA diastólico (hay una excepción, que tiene un componente sístolodiastólico).
Usualmente paraesternal izquierdo y no irradia.
Cambia intensidad con la posición del paciente (hasta puede desaparecer.
Se acentúa en estados hiper dinámicos: anemia, hipertiroidismo, fiebre
(soplo funcional).
Rx tórax y EKG completamente normales
Soplo de Still: es el que más se esucha, hasta un 80% de los soplos inocentes.
Más común en preescolares, escolares jóvenes y adolescentes. Vibratorio,
eyectivo, corto (proto o mesosistólico), en porción media o inferior del borde
esternal izquierdo, grado I-II-III, puede ser crescendo-decrescendo, varia con
postura, desaparece con valsalva. Dxdx: CIV.
Soplo pulmonar: 90% en niños entre 8-14 años proto sistólico, eyectivo, no vibra,
grado II, se escucha mejor en decúbito supino. Depende de la posición de las
pulmonares.
Soplo sistólico aórtico: depende del tracto de salida, proto sistólico, eyectivo.
Soplo arterial supraclavicular: foco carotídeo y protomeso o protosistólico de
baja intensidad, desaparece con compresión e hiperextensión de los hombros.
Se puede auscultar la mollera, y se podrían escucharse malformaciones
arteriovenosas.
En los lactantes si se ve totalmente bien y creen que es inocente, revalorarlo en
6 meses, no es necesario referirlo inmediatamente.
A quien voy a referir:
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Soplo diastólico
Soplo sistólico + algo mas
Signos y síntomas sugerentes de cardiopatía congénita (desgastado, se
enferma frecuentemente, se desmaya, se pone azul, se cansa,
palpitaciones)
Evidencia de insuficiencia cardiaca
Evidencia de arritmias cardiacas significativas (no sinusal)
< 1 año (los que persiste el soplo luego de 6 meses, aumento en
intensidad, o tienen sintomatología asociada)
Soplos de características patológicas.
Antecedente familiar de cardiopatía congénita o muerte temprana.
Aparición de un nuevo soplo.
Cuales NO:
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>2 años de edad con soplos inocentes.
Antecedente patológico no hereditario (fiebre reumática, infarto en abuelo)
Arritmias vanales (sinusales).
Soplos funcionales (estados hiperdinámicos).