Download Manejo del soplo cardíaco en la consulta del MF

Sabrina Cuevas Gerez
Tutora: Mª José Monedero Mira
CS RAFALAFENA – Castellón
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Paciente varón de 25 años que acude a consulta del
MF por disnea y astenia
Refiere ser bailador de break-dance y que desde
agosto de 2014 ha tenido que dejarlo por la disnea
que presenta tras el ejercicio
En la actualidad refiere que se fatiga al subir un
tramo de escaleras y que precisa detenerse para
coger nuevamente aire y seguir
Además asocia ligero malestar general y astenia
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Niega abuso de tóxicos
Niega AP personales de interés
Refiere disminución de la ingesta diaria por falta
de apetito
Exploración Física:




Sat O2: 99 %. FC: 90 lpm
Aceptable estado general. C y O. Discreta palidez cutánea
AP: MVC, sin ruidos patológicos sobreañadidos
Tonos rítmicos. SOPLO PANSISTÓLICO AUDIBLE EN
TODOS LOS FOCOS IV/VI
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Definición:

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Vibraciones audibles sobreañadidas a los ruidos
cardíacos, producidos por fenómenos de turbulencia
o comunicación
Patológicos o
funcionales”)
fisiológicos
(“inocentes
o
NO es diagnóstico de una enfermedad, sino un
SIGNO que se manifiesta en la auscultación de
un paciente

Las características de un soplo se describen por
un conjunto de aspectos a tener en cuenta:
Intensidad (grado)
 Localización en el ciclo cardíaco y longitud
 Topografía e irradiación
 Cualidad y timbre
 Influencia de diversas maniobras

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Determinada por:
la cantidad y la velocidad del flujo sanguíneo en el lugar
de origen
 la característica de los tejidos entre el flujo de sangre y el
estetoscopio
 el foco de auscultación
 la distancia de la transmisión

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Disminución de la intensidad en presencia de:


obesidad, enfisema y derrame pericárdico
Aumento de la intensidad en caso de:

niños y personas delgadas
Grado 1
Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere
auscultar
varios ciclos cardíacos para
detectarlo
Grado 2
Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente
Grado 3
Soplo
de
moderada
acompañado de frémito
Grado 4
Soplo intenso acompañado de frémito
Grado 5
Soplo muy intenso que puede ser auscultado
por el solo contacto del borde del
estetoscopio sobre el tórax
Grado 6
Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar
el estetoscopio sobre la pared torácica
Valoración SUBJETIVA!!!!!!
intensidad,
No obstante, permite el reconocimiento de los cambios en la intensidad del soplo
importancia diagnóstica
no
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Soplos sistólicos

S. mesositólico
 De eyección
 Comienzan tras el 1R aumentando hasta la mitad de la sístole,
alcanzando su máxima intensidad para luego desaparecer justo antes 2R

S. pansistólico
 De regurgitación
 Intensidad constante en toda su longitud, desde el 1R al 2R

S. sistólico precoz
 Inicio con el 1R y finalizan antes del la mitad de la sístole

S. sistólico tardío
 No aparecen inmediatamente después del 1R

Soplos diastólicos (SIEMPRE PATOLÓGICOS)

S. diastólico precoz:
 Inicio inmediato tras 2R, decreciente y finalizando antes del 1R


S. mesodiastólico
S. diastólico tardío:
 Aparecen al final de la diástole

Soplos continuos
-Soplos funcionales o inocentes de la Soplos secundarios
infancia
cardíaca:
a
- Soplos cuando se produce un - Estenosis valvulares
aumento
del
trabajo cardíaco: - Insuficiencias valvulares
ejercicio, embarazo, elevación de las
cifras
de
TA,
enfermedades
infecciosas, anemia o el exceso de
hormona tiroidea
patología
SOPLOS SISTOLICOS
SOPLOS DIASTÓLICOS
PATOLOGIA
CLINICA
LOCALIZACIÓN
IRRADIACIÓN
CARACTERÍSTICAS
ESTENOSIS
AORTICA
Anginas, síncopes e
intolerancia al
ejercicio
2º espacio intercostal
derecho
Área mitral y carótida
derecha
Disminuye
2º espacio intercostal
izquierdo
No irradiación
Disminuye
Punta
Axila y escápula
izquierdas
Disminuye
INSUFICIENCIA
TRICUSPIDEA
4º espacio intercostal
izquierdo o xifoides
Región mamilar
derecha
Aumenta con la
inspiración
CIV
Borde esternal
izquierdo
No irradiación
Disminuye
INSUFICIENCIA
AORTICA
Borde esternal
izquierdo
No irradiación
Aumenta con la
espiración
INSUFICIENCIA
PULMONAR
2º espacio intercostal
izquierdo
Borde esternal
izquierdo
Aumenta con la
inspiración
Dificultad respiratoria,
palpitaciones,
5º espacio intercostal
hemoptisis,
izquierdo, apical
intolerancia ejercicio
No irradiación
Aumenta con la
espiración
Zona superior derecha
abdominal
Aumenta con la
inspiración
ESTENOSIS
PULMONAR
INSUFICIENCIA
MITRAL
ESTENOSIS
MITRAL
ESTENOSIS
TRICUSPIDEA
Ortopnea, dificultad
respiratoria, diseña
paroxística nocturna,
edemas en MMII e
intolerancia al
ejercicio
Borde esternal
derecho

Antecedentes familiares


Antecedentes personales


Muerte súbita
en familiares jóvenes, Sde de Marfan,
cardiopatías congénitas
Cardiopatías congénitas, fiebre reumática, AR, EA, FRCV,
ADVP, antecedentes de toma de anorexígenos o pergolida,
radioterapia, etc
Enfermedad actual

Presencia o ausencia de otros síntomas cardíacos:





Síntomas de angina, síncope e intolerancia al ejercicio
Palpitaciones
Dificultad respiratoria, ortopnea, DPN
Edemas en MMII
Antecedentes de enfermedad febril o amigdalitis de repetición

General


Palpación precordial


Presencia de Thrill precordial ?? SIEMPRE PATOLÓGICO
Pulsos (características y frecuencia)


TA, Tª, FC, Sat O2, presencia de cianosis
Palpación simultánea de pulsos braquial y femoral
Auscultación
Toda la región precordial !!!
Focos: ápex, borde esternal izdo, 2º espacio intercostal a la dcha e
izda del esternón
 Posibles irradiaciones: regiones supraclaviculares, axila izda,
carótidas, epigastrio, zona posterior del tórax
 Explorar en todas las posiciones: decúbito, decúbito lateral izdo,
sedestación, bipedestación
 Explorar características del soplo



ECG


Rx Tórax


Presencia de sobrecarga o hipertrofia de las cámaras cardíacas
Presencia de crecimiento de las cámaras cardíacas y la presencia o
ausencia de calcificaciones
Analítica general

Descartar enfermedades asociadas o desencadenantes de síntomas
La normalidad de las pruebas NO descarta presencia de valvulopatía
significativa, pero su alteración obliga a profundizar en su estudio con un
Ecocardiograma

Ecocardiografía: prueba de elección ante sospecha de
organicidad. Permite:




Identificar la lesión
Orientar la etiología
Establecer la gravedad de la lesión
Valorar la función ventricular

Tratamiento

No farmacológico
 Medidas higiénico-dietéticas
 Control de FRCV
 Evitar realización de ejercicio intenso

Farmacológico (si existe o está indicado)
 Tto de la IC
 Tto de la FA y anticoagulación oral
 Profilaxis de Endocarditis infecciosa

Derivación

Ordinaria
 Para realización de ecocardiograma
 Para seguimiento de valvulopatías
moderadas-intensas; dudas
diagnósticas o terapéuticas; cambios clínicos, electrocardiográficos o
radiológicos

Urgente
 Síncope, disnea aguda o rápidamente progresiva, angina, otros
síntomas y signos de IC, sospecha de endocarditis, síntomas de
embolismo sistémico

Citamos al paciente a consulta nuevamente
para realización de:
Analítica de sangre: NORMAL
 Rx Tórax: NORMAL
 ECG


Citamos al paciente y a su familia a consulta
para reinterrogar sobre AP Familiares:
Soplo
cardíaco
Soplo
cardíaco
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Se deriva al paciente (y al resto de familiares de
1r grado afectos a CCEE de Cardiología de
manera preferente para proseguir estudio)
CCEE Cardiología:
Ecocardiograma: Septo de 15mmHg. Ligero
incremento del gradiente con Valsalva (máximo
13mmHg). IM ligera. AI de tamaño normal
 Pendiente de RMN Cardíaca


Pendiente de estudio del resto de familiares de 1r
grado
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Definición:
 Enfermedad genética que causa aumento de grosor del
músculo cardiaco en ausencia de una causa aparente del mismo
(tensión arterial elevada o enfermedad de la válvula aórtica)
 1 de cada 500 personas
Causas:
 No puede atribuirse a una causa evidente
 Hereditaria en un alto porcentaje de casos (patrón autosómico
dominante)
 Desarrollo o no de la enfermedad en función de qué genes
están afectos
Síntomas:
 Asintomática: diagnóstico casual por ECG o EF
 Fatiga, sensación de palpitaciones mantenidas, dolor torácico o
pérdida de conciencia
Manifestaciones clínicas muy diferentes incluso dentro de una misma familia
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Diagnóstico:
 Exploración física es importante y puede detectarse un soplo en cerca
de la mitad de los afectados.
 El ECG y el Ecocardiograma son fundamentales porque permiten
diagnosticar la enfermedad o excluirla en el 100% de los casos
Pronóstico:
 No limita la duración ni la calidad de vida (en la mayoría de los
afectados)
 Descompensaciones
provocadas por arritmias (valorar tto
anticoagulante)
 Muerte súbita en personas jóvenes
Tratamiento:
 ½ de los pacientes hacen vida absolutamente normal sin necesidad de
tratamiento
 Evitar esfuerzos físicos extenuantes que puedan desencadenar
arritmias
 Los fármacos que facilitan la relajación del músculo cardiaco son
eficaces
 Algunos pacientes necesitan marcapasos para el control de síntomas
 Pacientes con riesgo de muerte súbita: DAI
Miocardiopatía Hipertrófica
- Pacientes ASINTOMÁTICOS. Revisiones anuales.
- Clase funcional II estable, sin gradiente intraventricular significativo u otros síntomas.
Revisiones cada 6-12 meses.
- Clase funcional II-III. Revisiones cada 3-6 meses. Valorar Eco Ejercicio si gradiente de
reposo no relevantes en ETT reposo.
- ETT y Holter en estudio inicial (ETT ejercicio). ETT hay cambios en la situación clínica.
______________________________________________________________________
- Recomendado estudio genético.
- Screening de familiares de 1r grado.
- RM Cardíaca:
1. Sospecha MCH sin confirmación ecocardiográfica
2. Necesidad de información adicional (válvula mitral, papilares, …)
SCREENING FAMILIARES de PRIMER GRADO
- En < 18 años: Eco anual
- En > 18 años: Eco si inicio de síntomas o cada 5 años hasta los 45 años
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Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhill, FRCP, MACC. Auscultation of
Cardiac murmurs. UpToDate [Internet]. 2015 [citado 23 Apr 2014].
Disponible en: http://www.uptodate.com
Elena Herrero Selma, Manuel Batalla Sales. Caso Clínico: soplo
cardiaco. Docencia Rafalafena. [Internet]. 2009 [citado 28 Sept
2009]. Disponible en; http://www. rafalafena.wordpress.com
SemFYC. Guía de Actuación en Atención Primaria. Volumen I.
Cuarta edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2011
SemFYC. Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria.
Primera edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2009
Servicio de Cardiología. Hospital Provincial de Castellón.
Protocolo de Seguimiento en Cardiología del Hospital Provincial
de Castellón. Miocardiopatías y cardiopatías congénitas. Consorci
Hospitalari Provincial de Castelló; 2015
Imágenes de Internet