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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
Comunitario (Community Benefit)
Custodio: Administrador de depuración previa
al servicio
Número de la póliza: MOBS-FA-001
Fecha de entrada en vigor: 1.° de julio de
2014
Página: 1 de 13
Declaración de la póliza
1.0
KFH (Kaiser Foundation Hospitals) y KFHP (Kaiser Foundation Health Plan) of the Northwest
Inc. se comprometen a ofrecer programas que faciliten el acceso a la atención para las poblaciones
vulnerables, incluida la prestación de asistencia financiera para gastos médicos a los pacientes no
asegurados y a los pacientes asegurados de bajos ingresos para quienes la capacidad de pagar por
los servicios es una barrera para obtener acceso a la atención de emergencia y a la atención
necesaria desde el punto de vista médico. Esta póliza establece los requisitos para el programa de
MFA (Medical Financial Assistance, Asistencia Financiera para Gastos Médicos) de KFH/HP.
2.0
Objetivo
Esta póliza se emite en cumplimiento de la sección 501 (r) del Código de Impuestos Internos
(Internal Revenue code).
3.0
Alcance y cobertura
Esta póliza se aplica a todos los empleados que están contratados por las siguientes entidades y sus
subsidiarias (denominadas colectivamente “KFH/HP of the Northwest, Inc.”):
4.0
3.1
Kaiser Foundation Hospitals
3.2
Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, Inc.
3.3
Subsidiarias de KFH/HP
Definiciones
Consulte el Apéndice A: Glosario de términos de la póliza
5.0
Disposiciones
KFH/HP of the Northwest, Inc. mantiene un programa de MFA basado en un estudio
socioeconómico con el fin de mitigar las barreras económicas para recibir atención de emergencia
y atención necesaria desde el punto de vista médico para los pacientes elegibles
independientemente de su edad, de si tienen alguna discapacidad, de su sexo, de su raza, de su
religión, de su estado social o migratorio, de su orientación sexual, de su país de origen o del
estado de su membresía.
5.1
Servicios elegibles de acuerdo con la Póliza de asistencia financiera para gastos
médicos
5.1.1
La MFA puede aplicarse a cualquier servicio de atención de emergencia o
necesario desde el punto de vista médico así como a los suministros médicos y
de farmacia proporcionados en los centros de atención de KFH/HP of the
Northwest, Inc. o por los proveedores de KFH/HP of the Northwest, Inc.,
incluidas las farmacias para pacientes externos de KFH/HP of the Northwest,
Inc.
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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
Comunitario (Community Benefit)
Custodio: Administrador de depuración previa
al servicio
5.1.2
5.2
Número de la póliza: MOBS-FA-001
Fecha de entrada en vigor: 1.° de julio de
2014
Página: 2 de 13
5.1.1.1
La MFA cubre las recetas médicas emitidas por los proveedores de
NWP (Northwest Permanente), los proveedores del Departamento de
Emergencias (Emergency Department) que no sean parte de KFH,
los proveedores del Departamento de Cuidados Urgentes (Urgent
Care) que no sean parte de KFHP y los proveedores contratados por
KFHP.
5.1.1.2
La MFA cubre los medicamentos genéricos siempre que se prescriba
un medicamento recetado de marca, a menos que el médico de
KFH/HP indique una excepción e incluya una nota de DAW
(Dispense as Written, suministrar como se prescribe). Es posible que
se cubran otros medicamentos que no tengan un equivalente genérico
solo si un médico de KFH/HP ha indicado una excepción.
La MFA no puede aplicarse a ninguno de los siguientes elementos:
5.1.2.1
Primas y cuotas.
5.1.2.2
Transporte de emergencia y que no sea de emergencia.
5.1.2.3
Farmacias minoristas de KFHP of the Northwest, Inc. y centros de
atención que no sean parte de KFH/KFHP of the Northwest, Inc.
5.1.2.4
Salud domiciliaria, centros para enfermos terminales, atención
recuperativa y atención de custodia que no sean parte de KFH/KFHP
of the Northwest, Inc.
5.1.2.5
Servicios optativos que no se consideren de emergencia ni necesarios
desde el punto de vista médico según lo determine un médico de
NWP (por ejemplo, cirugía estética, suministros y servicios de
dermatología que no sean necesarios desde el punto de vista médico).
5.1.2.6
Servicios de embarazo por encargo de terceros, responsabilidad civil
de terceros y Workers' Compensation (seguro de los trabajadores).
5.1.2.7
Servicios de estilo de vida que no se consideren de emergencia ni
necesarios desde el punto de vista médico según lo determine un
médico de NWP (por ejemplo, servicios cosméticos, fertilidad,
consultas de podología con el sistema de pago por servicio, cirugía
gástrica de bypass, cirugía de reasignación de sexo).
5.1.2.8
Aparatos ópticos, audífonos, suministros médicos minoristas y bienes
de consumo.
5.1.2.9
Es posible que la MFA no se aplique a servicios de farmacia
específicos como los siguientes:
5.1.2.9.1
Suministros o medicamentos de venta sin receta
5.1.2.9.2
Medicamentos excluidos específicamente (por ejemplo,
material y medicamentos para la fertilidad, fines
cosméticos y estilo de vida, como para facilitar la
erección)
Cómo solicitar la MFA
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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
Comunitario (Community Benefit)
Custodio: Administrador de depuración previa
al servicio
5.2.1
Fecha de entrada en vigor: 1.° de julio de
2014
Página: 3 de 13
El paciente o el garante del paciente debe completar y presentar una solicitud
para el programa de MFA para solicitar la inscripción en este programa.
5.2.1.1
La solicitud del programa de MFA describe la información y la
documentación personal, económica y de otro tipo que el paciente
debe presentar para respaldar la determinación de elegibilidad para
los programas de cobertura de salud públicos y privados, así como
para el programa de MFA.
5.2.1.1.1
5.2.1.2
5.2.2
Número de la póliza: MOBS-FA-001
Los pacientes deben cooperar y hacer un esfuerzo
razonable para proporcionar toda la información y
documentación que se les pida al solicitar asistencia
financiera. Si un paciente no proporciona la
información y documentación razonable y necesaria,
KFH/HP of the Northwest, Inc. podrá tener en cuenta
ese incumplimiento para tomar una decisión en cuanto a
su elegibilidad.
Es posible que la documentación no sea necesaria en aquellos casos
en que los asesores financieros de KFH/HP of the Northwest, Inc.
puedan utilizar fuentes externas de datos o herramientas de
elegibilidad electrónicas para verificar la situación económica del
paciente o del garante del paciente con el fin de respaldar una
decisión en cuanto a su elegibilidad.
Las solicitudes completadas, que incluyan toda la información y documentación
requerida, deben enviarse a KFH/HP of the Northwest, Inc. para que se tome
una decisión en cuanto a la elegibilidad. A los solicitantes se les notificará por
escrito acerca de su elegibilidad para el programa en un plazo de 21 días a partir
de la fecha en que se reciba la solicitud de MFA. Las solicitudes completadas
pueden:
5.2.2.1
Enviarse por correo postal a 500 NE Multnomah St Portland Oregon
97232, Attention: Financial Counselors; o
5.2.2.2
Entregarse en persona en cualquier área del Departamento de
Registro de Pacientes (Patient Registration), Departamento de
Asesoramiento Financiero (Financial Counseling) o Departamento de
Servicios (Membership Services) en cualquier centro de atención de
KFH/HP of the Northwest, Inc.
5.2.3
KFH/HP of the Northwest, Inc. solo revisará las solicitudes enviadas una vez
que estén completas y determinará si el paciente reúne los requisitos de acuerdo
con la Póliza de MFA de KFH/HP of the Northwest, Inc.
5.2.4
Las solicitudes incompletas no se tomarán en cuenta. Se les enviará una
notificación a los pacientes si su solicitud está incompleta y se les dará la
oportunidad de enviar la documentación o información que falte en un plazo de
21 días a partir de la fecha de la notificación por correo o por teléfono.
5.2.5
KFH/HP of the Northwest, Inc. puede y tiene derecho a revocar, cancelar o
modificar las asignaciones, según nuestro criterio, en los siguientes casos:
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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
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5.2.6
5.3
Número de la póliza: MOBS-FA-001
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5.2.5.1
En caso de fraude, declaración falsa, robo, cambios en la situación
financiera de un paciente u otras circunstancias que atenten contra la
integridad del programa de MFA.
5.2.5.2
Si un paciente ha sido evaluado para participar en un programa de
cobertura de salud público o privado y se presume que es elegible,
pero no coopera con el proceso de solicitud para inscribirse en el
programa de cobertura de salud público o privado.
5.2.5.3
Si se identifica información de una cobertura de salud o de otras
fuentes de pago después de que un paciente reciba la asignación de
MFA, se hará una facturación retroactiva. Si esto ocurre, no se les
podrá facturar a los pacientes su parte de los cargos.
5.2.5.4
Si hay un incumplimiento de la política de “derechos y
responsabilidades de los pacientes”.
Si un paciente considera que su solicitud no se consideró correctamente, puede
presentar una solicitud por escrito para que la reconsideren. La solicitud debe
incluir información que no se haya presentado con la solicitud original y que
sirva para fundamentar el motivo por el que desea apelar la decisión. La carta
de denegación del paciente proporciona información sobre el proceso de
apelación. Las apelaciones son revisadas por el personal designado del
Departamento de Servicios Comerciales de Operaciones Médicas y Beneficio
Comunitario (Community Benefit and Medical Operations Business Services).
Elegibilidad del programa
Los pacientes son evaluados para determinar su elegibilidad para los programas de MFA
y de exención de gastos de farmacia tan pronto como sea posible. La evaluación de la
elegibilidad de un paciente para recibir MFA incluye los siguientes pasos:
5.3.1
Los pacientes reciben una remisión para obtener asesoramiento financiero así
como asistencia para identificar los posibles programas de cobertura de salud
públicos o privados que les ayuden con las necesidades a largo plazo.
5.3.1.1
5.3.2
Los pacientes deben postularse para todos los programas de
cobertura de salud públicos o privados para los cuales se presuma
que son elegibles.
Los pacientes son evaluados para determinar si cumplen los criterios de una
presunta elegibilidad.
5.3.2.1
La presunción de que se reúnen los requisitos existe de acuerdo con
las siguientes condiciones:
5.3.2.1.1
La falta de hogar.
5.3.2.1.2
Un acontecimiento que haya dejado a los pacientes sin
atención médica, seguro o documentación financiera. El
acontecimiento debe cumplir las siguientes
condiciones:
5.3.2.1.2.1
Un acontecimiento nacional o regional
que sea de conocimiento general y que
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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
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Número de la póliza: MOBS-FA-001
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haya sido calificado como un desastre
por el gobierno estatal o federal.
5.3.2.1.2.2
5.3.2.1.3
5.3.3
Un programa al que los pacientes hayan sido
remitidos y para el que hayan sido evaluados
previamente a través de una organización federal,
estatal o comunitaria, o en un evento de salud de la
comunidad patrocinado por KFH/HP of the
Northwest, Inc.
5.3.2.2
Es posible que los pacientes que cumplan los criterios de presunta
elegibilidad deban completar información financiera básica y dar
fe de su validez.
5.3.2.3
Cualquier paciente que cumpla los criterios de presunta
elegibilidad es elegible para recibir asistencia financiera y para la
exención de gastos farmacia.
5.3.2.4
Es posible que los pacientes que cumplan los criterios de presunta
elegibilidad deban proporcionar información financiera básica y
dar fe de su validez.
5.3.2.5
Cualquier paciente que cumpla los criterios de presunta
elegibilidad es elegible para recibir asistencia financiera y para la
exención de gastos farmacia.
Los pacientes que no cumplen los criterios de presunta elegibilidad son
evaluados para determinar si cumplen los criterios de elegibilidad del estudio
socioeconómico.
5.3.3.1
Los requisitos respecto a los ingresos se aplican a los miembros de la
familia que viven en el hogar.
5.3.3.2
Los pacientes asegurados con un ingreso superior o igual al 300% de
las FPG (Federal Poverty Guidelines, pautas federales de pobreza) o
los pacientes sin seguro con un ingreso inferior o igual al 350% de
las FPG podrían ser elegibles para recibir asistencia financiera o para
la exención de gastos de farmacia.
5.3.3.2.1
5.3.4
Un acontecimiento que haya provocado
la pérdida de la vivienda o la haya
tornado inhabitable y la imposibilidad
de tener acceso a los registros
financieros o a la información del
seguro de salud.
KFH/HP of the Northwest, Inc. utiliza las FPG que son
actualizadas anualmente por el Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos (United
States Department of Health and Human Services).
Los pacientes que no cumplen los criterios del estudio socioeconómico son
evaluados para determinar si cumplen los criterios de elegibilidad de
circunstancias especiales para gastos médicos elevados.
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Custodio: Administrador de depuración previa
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5.3.4.1
Los criterios de circunstancias especiales para gastos médicos
elevados pueden aplicarse a cualquier nivel de ingresos.
5.3.4.2
La elegibilidad de circunstancias especiales para gastos médicos
elevados existe cuando los gastos médicos y de farmacia de su propio
bolsillo en los que incurra durante un periodo de 12 meses sean
iguales o superiores al 10% de los ingresos anuales.
5.3.4.3
5.4
Número de la póliza: MOBS-FA-001
5.3.4.2.1
Todos los gastos médicos de su propio bolsillo, como
los gastos en los que haya incurrido, incluidos los que
haya realizado fuera de KFH/HP of the Northwest, Inc.
se pueden usar para determinar estos costos.
5.3.4.2.2
Los gastos médicos de su propio bolsillo incluyen los
siguientes: los copagos, los depósitos o el coseguro
relacionados con servicios necesarios desde el punto de
vista médico y de emergencia, las primas del seguro de
salud, incluidas la parte B de Medicare, los gastos
dentales (se requiere la factura detallada) o los gastos
en medicamentos recetados.
Los pacientes que cumplan los criterios de elegibilidad de
circunstancias especiales para gastos médicos elevados son elegibles
para recibir asistencia financiera y para la exención de gastos de
farmacia.
Estructura de las asignaciones de MFA
5.4.1
KFH/HP of the Northwest, Inc. ofrece asistencia financiera para gastos médicos
y exención de gastos de farmacia a los pacientes elegibles de cualquiera de las
siguientes maneras:
5.4.1.1
Periodo específico: hasta 90 días, en el caso de la atención de
emergencia y la atención continua que sea necesaria desde el punto
de vista médico, en un establecimiento para pacientes hospitalizados,
para pacientes externos o de emergencias, o en una farmacia. Las
asignaciones comienzan a partir de la fecha de aprobación e incluyen
los saldos pendientes que estén en regla con el Departamento de
Servicios Financieros para Pacientes (Patient Financial Services) de
Kaiser Permanente.
5.4.1.2
Episódica: asistencia financiera para un episodio específico de
atención o que se relacione con un curso de tratamiento determinado.
5.4.1.3
Los pacientes pueden solicitar una extensión de la asignación de
MFA, siempre y cuando continúen cumpliendo los requisitos de
elegibilidad para recibir MFA. Las solicitudes de extensión se
evalúan de forma individual.
5.4.1.4
Temporal: los pacientes vinculados a un programa del gobierno
recibirán una asignación durante un plazo de hasta 90 días mientras
su solicitud esté pendiente ante el organismo de gobierno.
5.4.1.5
Medicamentos por única vez: la MFA cubrirá una asignación de
medicamentos por única vez antes de que un paciente reciba la
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Título de la póliza: Póliza de asistencia
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al servicio
Número de la póliza: MOBS-FA-001
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aprobación o denegación de una asignación de MFA completa,
cuando dicho paciente exprese la incapacidad de pagar por un
medicamento.
5.4.2
5.5
Base para calcular el monto que se cobra por la asistencia financiera
5.4.2.1
Los pacientes sin seguro que sean elegibles reciben un descuento del
100% en todos los servicios y suministros médicos elegibles.
5.4.2.2
Los pacientes asegurados que sean elegibles reciben un descuento del
100% en la parte de la factura que no esté cubierta por el seguro,
incluidos los copagos, los deducibles y el coseguro en todos los
servicios y suministros médicos elegibles.
5.4.2.2.1
Es posible que a los pacientes asegurados elegibles se
les pida que proporcionen documentación (por ejemplo,
una EOB [Explanation of Benefits, Explicación de
Beneficios]) para determinar la parte de la factura que
no está cubierta por el seguro.
5.4.2.2.2
Los pacientes asegurados elegibles deben proporcionar
a KFH/HP of the Northwest, Inc. los pagos que
recibieron de su aseguradora.
Descuento para personas no aseguradas
Las personas no aseguradas reciben un descuento en los gastos hospitalarios y
profesionales de atención de emergencia u otra atención necesaria desde el punto de vista
médico sin presentar una solicitud e independientemente del nivel de ingresos. Este
descuento se brinda para garantizar que las personas sin seguro no tengan que pagar más
por la atención de emergencia u otra atención necesaria desde el punto de vista médico
que los montos que normalmente se cobran a las personas aseguradas que reciben el
mismo tipo de atención.
5.5.1
5.6
Base para calcular los montos que se cobran por el descuento para personas no
aseguradas
5.5.1.1
El descuento para personas no aseguradas se determina mediante la
revisión de las reclamaciones pagadas de Medicare en el último
periodo de 12 meses. La suma de las reclamaciones pagadas se
divide entre la suma de los cargos brutos de las reclamaciones para
calcular el porcentaje del descuento. El porcentaje del descuento se
reevalúa anualmente.
5.5.1.2
Se prohíbe el uso de cargos brutos al facturar a las personas sin
seguro.
Acción en caso de falta de pago
5.6.1
KFH/HP of the Northwest, Inc. no realiza, ni permite a las agencias de cobro
realizar en su nombre, acciones extraordinarias de cobro contra las personas
antes de que se hayan hecho esfuerzos razonables para determinar si el paciente
es elegible para recibir asistencia financiera para gastos médicos. Incluso
después de haber realizado esfuerzos razonables, solo se llevarán a cabo
acciones de cobro extraordinarias en circunstancias apremiantes y después de
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recibir la aprobación del Departamento Legal (Legal Department) de KFHP y
del personal de cumplimiento de KFH/HP of the Northwest, Inc.
5.6.1.1
Las acciones de cobro extraordinarias prohibidas incluyen, entre
otras, las siguientes:
5.6.1.1.1
Embargo del salario
5.6.1.1.2
Demanda
5.6.1.1.3
Embargo de la residencia
5.6.1.1.4
Ejecución hipotecaria de la propiedad o embargo de
cuentas bancarias
5.6.1.1.5
Arresto
5.6.1.1.6
Orden de comparecencia inmediata (orden de apego
personal)
5.6.2
Antes de llevar a cabo cualquier acción de cobro o de rendir cuentas a una
agencia de cobro o de crédito, se informa a los pacientes o garantes del
programa de MFA.
5.6.3
KFH/HP of the Northwest, Inc. o las agencias de cobro externas cancelan y
devuelven retroactivamente cualquier cuenta que califique para atención de
beneficencia según los criterios de elegibilidad descritos en el programa de
MFA.
5.6.4
Antes de tomar acciones legales por la falta de pago de facturas médicas, se
ofrece asesoramiento financiero para determinar si el paciente o garante es
elegible para los programas de asistencia pública correspondientes o el programa
de MFA.
5.6.5
No se inician acciones legales por la falta de pago de facturas médicas contra
personas que estén desempleadas y no tengan otro ingreso considerable.
5.6.6
Cuando ya se hizo un esfuerzo razonable por cobrar y la deuda del paciente o
garante se considera incobrable en un plazo mínimo de 120 días a partir de la
fecha de la factura inicial, se puede considerar la asignación de las cuentas por
cobrar calificadas de $5 o más a una agencia de cobro. Se permite la asignación
antes del plazo de 120 días en las siguientes situaciones:
5.6.6.1
Se devuelve la factura o el estado de cuenta del paciente o garante
debido a una dirección postal inválida.
5.6.6.2
El paciente o garante informó que no tiene intención de pagar los
cargos.
5.6.6.3
El paciente o garante incumplió un plan de pago y no cumple los
requisitos de las FPG.
5.6.6.4
El paciente o garante se declaró en bancarrota. (Algunas deudas de
bancarrota pueden remitirse a una agencia para que se presente una
reclamación del acreedor, si la deuda es lo suficientemente
considerable para justificarlo).
5.6.6.5
El paciente o garante fallece.
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al servicio
5.7
Número de la póliza: MOBS-FA-001
Fecha de entrada en vigor: 1.° de julio de
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5.6.7
KFH/HP of the Northwest, Inc. puede contratar los servicios de agencias de
cobro externas para intentar cobrar cuentas morosas. Todas las cuentas sin pagar
que no tengan una excepción previa ni acuerdos de pago se asignan a agencias
de cobro externas después de un plazo mínimo de 120 días a partir de la fecha de
la factura inicial de la cuenta y de que se hayan entregado todos los estados de
cuenta programados al paciente o garante.
5.6.8
Las agencias de cobro pueden reportar información adversa a una agencia de
informes de crédito o iniciar una acción civil contra el paciente o garante por
falta de pago solo después de haber llevado a cabo los cobros correspondientes
según el contrato y las disposiciones legales, y de haber recibido la aprobación
por parte del Departamento de Servicios Financieros para Pacientes (Patient
Financial Services department) de KFH/HP of the Northwest, Inc. El valor
mínimo de KFH/HP of the Northwest Inc. para reportar información adversa a
una agencia de informes de crédito es de $100.00. KFH/HP of the Northwest,
Inc. se reserva el derecho de solicitar la eliminación de las cuentas reportadas a
una oficina de crédito solo debido a errores.
Medidas para promover el programa de MFA
La información sobre el programa de MFA y la disponibilidad de asesoramiento
financiero se comunica ampliamente. Las comunicaciones del programa de MFA
incluyen, entre otras, las siguientes:
5.7.1
El asesoramiento para recibir asistencia financiera para gastos médicos de
KFH/HP of the Northwest, Inc. así como para otros programas de asistencia
financiera está disponible para todos los pacientes.
5.7.2
La información acerca del programa de MFA, incluidas las copias de la póliza
de asistencia financiera para gastos médicos, cómo solicitar asistencia financiera
para gastos médicos (por ejemplo, el formulario de solicitud) y los folletos del
programa están disponibles para el público en general sin costo. Esta
información está disponible a través de cualquiera de los siguientes medios:
5.7.2.1
Se puede tener acceso a copias electrónicas en el sitio web de
KFH/HP of the Northwest, Inc. en kp.org/mfa/NW.
5.7.2.2
Las copias en papel están disponibles si se solicitan por correo en:
5.7.2.2.1
500 NE Multnomah St Portland Oregon 97232,
Attention: Financial Counseling
5.7.2.2.2
Departamento de Servicios: 1-800-813-2000
5.7.2.2.3
Línea TTY 711 Servicio de interpretación de
idiomas: 1-800-324-8010
5.7.2.3
Las copias en papel están disponibles si se solicitan en los
mostradores del Departamento de Registro de Pacientes y del
Departamento de Servicios en cualquier centro de atención de
KFH/HP of the Northwest, Inc.
5.7.2.4
KFH/HP of the Northwest, Inc.
5.7.2.5
Se entregan a los pacientes en el momento de la admisión y al recibir
el alta hospitalaria de un centro de atención del paciente interno.
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6.0
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5.7.2.6
En los estados de cuenta o las facturas.
5.7.2.7
Si se solicitan al personal de KFH/HP of the Northwest, Inc.
Referencias y apéndices
6.1
Apéndice: Glosario de términos de la póliza
6.2
Catholic Health Association of the United States: A Guide for Planning & Reporting
Community Benefit, Edición 2012
6.3
Departamento del Tesoro (Department of the Treasury), Publicaciones del Servicio de
Impuestos Internos (Internal Revenue Service)
6.4
6.3.1
Instrucciones de 2012 para el Anexo H (Formulario 990)
6.3.2
Notificación 2010-39
6.3.3
Artículo 26, Sección 1 del CFR (Code of Federal Regulations, Código de
Reglamentos Federales) [REG-130266-11], RIN 1545-BK57, Requisitos
adicionales para hospitales de beneficencia
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and
Affordable Care Act), Ley Pública 111-148 (124 Estatuto 119 [2010])
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Apéndice A: Glosario de términos de la póliza
Asesoramiento financiero es el proceso que se usa para ayudar a los pacientes a explorar las diversas
opciones de financiamiento y cobertura de salud que tienen a su disposición para pagar los servicios
prestados en los centros de atención de KFH/HP of the Northwest, Inc. Entre los tipos de pacientes que
pueden buscar asesoramiento financiero se incluyen, entre otros, los que pagan sus propios gastos, los que
no tienen seguro, los que tienen un seguro insuficiente y los que manifestaron la incapacidad de pagar la
totalidad de sus obligaciones.
La atención de beneficencia incluye los servicios médicos y de salud, los productos o los medicamentos
proporcionados a un costo reducido o sin costo a pacientes que no tienen la capacidad para pagar o no
cuentan con la cobertura de un seguro médico. De acuerdo con el Servicio de Impuestos Internos, la
atención de beneficencia no incluye las deudas incobrables; los cargos incobrables registrados como
ingresos pero cancelados debido a la falta de pago del paciente o el costo de proporcionar dicha atención a
estos pacientes; la diferencia entre el costo de la atención brindada por Medicaid u otros programas del
gobierno otorgados en función de un estudio socioeconómico del solicitante o de acuerdo con Medicare y
los ingresos derivados de estos; los acuerdos contractuales con un tercero responsable de los pagos; o los
servicios de salud gratuitos para grupos de empleadores de KFHP of the Northwest, Inc.; o las pérdidas
basadas en costos relacionadas con los programas de cobertura de salud de beneficencia de Kaiser
Permanente.
Atención necesaria desde el punto de vista médico (necesidad médica) es cualquier tipo de cuidado,
tratamiento o servicio que indica o brinda un proveedor de atención médica autorizado y que sea necesario
para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad y no principalmente para la comodidad del paciente o
el proveedor de atención médica.
Centro de atención afiliado a KP es cualquier centro de atención contratado por KP para brindar servicios
médicos a los pacientes.
Circunstancia especial es una situación financiera extraordinaria que constituye una barrera para recibir
atención. Cuando se evalúa una circunstancia especial, se deben considerar los gastos médicos en relación
con los ingresos del paciente. Las circunstancias especiales se pueden evaluar en cualquier momento en que
un paciente identifique una dificultad financiera.
CMFA (Community MFA, MFA comunitaria) se refiere a programas de atención de beneficencia
planeados que colaboran con organizaciones comunitarias y de redes de seguridad para ofrecer servicios de
atención de beneficencia a pacientes de bajos recursos sin seguro y desfavorecidos en los centros de
atención de KFH/HP. Los pacientes que participan en los programas de CMFA pueden ser calificados por
la organización comunitaria asociada utilizando los criterios de elegibilidad correspondientes del programa
de MFA regional.
Los esfuerzos razonables incluyen la notificación por parte de KFH/HP of the Northwest, Inc. acerca de
su póliza de asistencia financiera para gastos médicos en el momento de la admisión, y a través de
comunicaciones orales y escritas con el paciente o garante acerca de la factura del paciente, incluidas las
facturas y llamadas telefónicas, antes de que se inicie una acción de cobro o el reporte a agencias de
calificación crediticia.
Estudio socioeconómico es el método que se usa para determinar si un individuo satisface una necesidad
con base en sus ingresos o en sus ingresos y bienes cuando se trata de pacientes que superan el 300% de las
FPG. Los métodos pueden incluir el uso de herramientas de evaluación electrónica o procesos manuales.
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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
Comunitario (Community Benefit)
Custodio: Administrador de depuración previa
al servicio
Número de la póliza: MOBS-FA-001
Fecha de entrada en vigor: 1.° de julio de
2014
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Falta de hogar Se considera que una persona no tiene hogar solo cuando reside en uno de los lugares que
se describen a continuación:
 En lugares que no están destinados a ser habitados por seres humanos, como automóviles, parques,
banquetas, edificios abandonados (en la calle).
 En un refugio de emergencia.
 En una vivienda transitoria o de apoyo a las personas sin hogar que provengan originalmente de
las calles o de refugios de emergencia.
 En cualquiera de los lugares mencionados anteriormente pero que esté en un hospital o alguna otra
institución durante un periodo corto (hasta 30 días consecutivos).
 Lo desalojarán de una unidad de vivienda privada en un plazo de una semana o está escapando de
una situación de violencia doméstica sin tener una residencia subsiguiente identificada y carece de
los recursos y las redes de apoyo necesarias para obtener una vivienda.
 En el lapso de una semana lo darán de alta de una institución, como un centro de salud mental o de
tratamiento para el abuso de sustancias, en la que la persona haya residido durante más de 30 días
consecutivos y no se haya identificado una residencia subsiguiente y la persona carezca de los
recursos económicos y las redes sociales de apoyo necesarias para obtener una vivienda.
Los familiares que viven en el hogar incluyen los cónyuges, las parejas domésticas calificadas, los hijos y
los familiares de los cuidadores, si los hay. Una familia es un grupo de dos o más personas relacionadas
por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntas; todas las personas relacionadas de esa forma se
consideran miembros de una familia. Por ejemplo, si una pareja mayor casada, su hija y su esposo, y los
dos hijos de estos, y el sobrino de la pareja mayor vivieran en el mismo hogar (casa o departamento), todos
se considerarían miembros de una sola familia.
No asegurado es una persona que no tiene ningún seguro de atención médica ni otro tipo de asistencia
financiera (federal o estatal) para pagar sus obligaciones financieras por los servicios recibidos.
No miembros se refiere a las personas que no están inscritas para recibir la cobertura de KFHP of the
Northwest, Inc. y que podrían clasificarse como pacientes que pagan sus propios gastos o tienen una
cobertura de atención médica pública o privada.
La orden de comparecencia inmediata es similar a la orden de detención y es un proceso emitido por el
tribunal que ordena a las autoridades traer ante el tribunal a la persona que cometió desacato civil.
Entre los pacientes elegibles se incluyen los pacientes sin seguro, los pacientes que no son miembros y
tienen otra cobertura comercial o participan en programas públicos, y los miembros de KFHP of the
Northwest, Inc.
Las pautas federales de pobreza (FPG) establecen los niveles de ingresos anuales para determinar la
pobreza según lo estipulado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
Las pautas federales sobre los ingresos se actualizan anualmente en el Registro Federal (Federal Register).
Periodo de intervalo en la cobertura médica también conocido como ‘intervalo en la cobertura’ es el
periodo intermedio entre la cancelación de la cobertura médica de un paciente y la obtención de otra fuente
de cobertura por parte de este.
La presunta elegibilidad existe cuando el personal o las organizaciones comunitarias designadas por
KFH/HP of the Northwest, Inc. califican a un paciente para el programa de MFA utilizando información
preliminar porque no le resulta viable proporcionar documentación que respalde su solicitud.
Profesional médico afiliado a KP (Kaiser Permanente) es cualquier médico titulado al que KP designe y
contrate para brindar servicios médicos a los pacientes y que no sea un empleado de NWP (esto incluye a
los médicos contratados exclusivamente para ofrecer servicios de remisiones).
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Beneficio Comunitario
Título de la póliza: Póliza de asistencia
financiera para gastos médicos
Departamento titular: Director, Beneficio
Comunitario (Community Benefit)
Custodio: Administrador de depuración previa
al servicio
Número de la póliza: MOBS-FA-001
Fecha de entrada en vigor: 1.° de julio de
2014
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El Programa de Asistencia Financiera para Gastos Médicos se ofrece a las personas (miembros y no
miembros) que no pueden pagar todo o parte de los servicios necesarios desde el punto de vista médico y
que han agotado las fuentes de cobertura públicas y privadas. Las personas deben cumplir los requisitos del
programa para recibir asistencia para cubrir una parte o la totalidad del costo de su atención. El Programa
de Asistencia Financiera para Gastos Médicos es uno de los programas de atención y cobertura de
beneficencia de KFH/HP of the Northwest, Inc. El monto reportado para el programa de MFA solo incluye
la atención de beneficencia como se definió anteriormente.
Programa de exención de gastos de farmacia brinda asistencia financiera a los miembros de bajos
ingresos del Plan Senior Advantage Medicare de Kaiser Permanente (KP) Parte D que no pueden pagar el
costo compartido de los medicamentos recetados para pacientes externos cubiertos por Medicare Parte D.
Red de seguridad se refiere a un sistema de organizaciones sin fines de lucro o agencias gubernamentales
que proporcionan servicios de atención médica directa a personas que no están aseguradas en un
establecimiento comunitario como un hospital público, una clínica comunitaria, una iglesia, un refugio para
personas sin hogar, una unidad de salud móvil, una escuela, etc.
Los suministros médicos se refieren a los suministros médicos no reutilizables, como tablillas, cabestrillos
y vendaje de heridas, incluidas las vendas y vendas Ace, y se limitan a los que suministre y aplique un
proveedor de atención médica autorizado, mientras se brindan servicios necesarios desde el punto de vista
médico. Se excluyen los suministros médicos no reutilizables que un paciente compre u obtenga de otra
fuente.
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