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FATIMA FACULTAD DE EDUCACIÓN Y HUMANIDADES
FATIMA SANTOLALLA AZARAGH
INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL
DESARROLLO
FACULTAD DE EDUCACIÓN
Y HUMANIDADES
CURSO 2011/2012
RESÚMENES
LALA MOHAMED MOHAMED
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FATIMA SANTOLALLA AZARAGH
INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL
DESARROLLO
TEMA 6
TRASTORNO MENTAL
1. INTRODUCCIÓN.
El retraso mental es una de las discapacidades más frecuentes en nuestra sociedad, y
tenemos referencia de ella a lo largo de la historia. Dicha discapacidad se manifiesta de
manera diferente según las características personales y la respuesta que la sociedad
concede a este fenómeno.
El retraso mental, no remite a una realidad única y universal. Tal y como reconocen
algunos autores, no es otra cosa que una categoría definida arbitrariamente y que ha
cambiado a menudo y de manera sustantiva a lo largo de la historia.
Lo que debe preocuparnos, no son tanto sus características personales, sino los medios
que la sociedad y sus instituciones tienen a su alcance para satisfacer las necesidades de
estas personas a lo largo de su vida. La escuela es una de estas instituciones. Su
influencia en el desarrollo y en la calidad de vida de estas personas es decisiva.
2. EL CONCEPTO DE RETRASO MENTAL
2.1. Evolución histórica.
A continuación, se describen las etapas que podrían caracterizar la evolución del
concepto de retraso mental.
Etapa inicial: el origen de los servicios.
A pesar de que las personas con retraso mental han formado siempre parte de la
sociedad, son pocos los documentos historias que nos informan de su existencia.
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El trato que han recibido ha variado según las diferentes culturas, pero siempre con un
denominador común: han sido considerados, hasta prácticamente el último siglo, como
seres “infrahumanos”, a los que no se les reconocía la misma entidad humana que al
resto de las personas.
A mediados del siglo XIX, se produce un cierto reconocimiento de las personas con
retraso mental. Las características básicas de esta etapa se resumen en:
-
Reconocimiento de las personas con retraso mental como un grupo singular que
requiere una atención diferenciada.
-
Confianza en las posibilidades de las personas con retraso mental y en las
consecuencias positivas de la educación.
-
Concepción de la atención a estas personas como un deber de la sociedad.
-
La atención se debe dar en el entorno de vida de los afectados.
Etapa beneficoasistencial:
Arranca en Europa a finales del siglo XIX, y en nuestro país se extiende hasta la década
de los cuarenta. Las personas con discapacidades, eran apartadas de la sociedad y
confinadas en instituciones asilares u hospitalarias en régimen de internado; la respuesta
que recibían era de tipo asistencial y obedecía a una progresiva concepción caritativa de
la actuación pública.
Los rasgos característicos de esta etapa, son la institucionalización en equipamientos
segregados y la concentración de los servicios.
Una cuestión importante, es la que se conoce con el nombre de alarma eugenésica. Las
personas con retraso mental se consideran una amenaza para la sociedad, para la gente
normal y para ellos mismos.
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La creencia de que los débiles mentales engendrarían a personas taradas, lleva a percibir
a las personas retrasadas como una amenaza para la sociedad y da pie a políticas de
separación, represión, control, persecución y destrucción.
Etapa rehabilitadora- terapéutica.
Cubre las décadas de los cincuenta, sesenta y principios de los setenta. Probablemente
los rasgos más característicos de la etapa son el uso del modelo clínico y predominio de
la especialización.
Los profesionales que progresivamente accedían alas instituciones, que en un principio
provenían del campo de la medicina, establecían unos objetivos rehabilitadores y
organizaban su trabajo de acuerdo con el modelo clínico. Gracias a ellos, se inició el
interés por la Pedagogía y de esta manera abrían camino a una mayor sensibilización
respecto a las necesidades educativas de estas personas. Por otro lado, se impuso el
criterio de que la mayor atención a las personas con retraso mental se podía realizar en
centros especializados, alejados casi siempre del resto de centros.
El uso de este modelo se extendía tanto a la valoración y diagnóstico de cualquier
problema de retraso en el desarrollo como a su orientación y tratamiento.
Etapa educativa.
Etapa presidida por el principio de normalización y se caracteriza por la prevalencia del
modelo educativo. En esta etapa que arranca en España a partir de los 70 , el proceso
rehabilitador se integra en el proceso educativo, en aquellos alumnos que lo necesitan de
acuerdo con los objetivos del currículo escolar, y así favorece el desarrollo armónico de
los alumnos principio de normalización.
La ley danesa sobre la deficiencia de 1959 consagra la voluntad de crear para los
deficientes mentales una existencia tan cercana a las condiciones normales de vida
como sea posible, en este sentido hay que señalar como hito importante en este proceso,
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la adopción por la Asamblea General De las Naciones Unidas en 1971 de la “
Declaración de los derechos generales y especiales de los retrasados mentales” cuyo
primer artículo reclama “ la persona retrasada mental tiene los mismos derechos básicos
que el resto de los ciudadanos de su mismo país y edad”.
En el campo educativo, las consecuencias del principio de normalización afectan, por un
lado, al contexto en el que se desarrolla la acción educativa, y por el otro, al proceso y
los mismos contenidos de la educación. Introduce la integración escolar y da pie a un
nuevo concepto de educación especial. En consecuencia, la escuela debe ser capaz de
adaptar la respuesta educativa a las características individuales y por lo tanto,
diferenciales de los alumnos.
2.2 Definición y clasificaciones
A continuación se examina la evolución de las clasificaciones con relación a las
personas con retraso mental, hasta llegar a la última definición y clasificación de la
Asociación Americana de Retraso Mental de 1992.
Las primeras clasificaciones:
Surgen a raíz de los trabajos de Binet, con relación a los test de inteligencia. La
finalidad no fue la de mejorar la atención de los estudiantes, sino procurar que no
entorpecieran a los que eran considerados “normales.”
Los alumnos con retraso fueron apartados de los del resto de las clases y se marcó la
línea divisoria entre la “normalidad” y lo que no era “normal” (subnormalidad,
deficiencia)
A partir de sus estudios, Binet pudo determinar unos baremos de rendimiento para los
diferentes grupos de edad, lo que se conoció años después como edad mental.
Clasificación Goddard:
-
Idiotas: edad mental hasta los 2 años
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-
Imbéciles: edad mental de 3 a 7 años
-
Morones: edad mental de 8 a 12 años
2.3 La definición de la Asociación Americana sobre la deficiencia Mental (1959)
La deficiencia mental está relacionada con un funcionamiento intelectual general por
debajo de la media, que se origina en el periodo de desarrollo y se asocia con las
deficiencias en el comportamiento adaptativo. Al mismo tiempo propone una
clasificación en cinco niveles en función del CI
Los cinco niveles son: CI entre 83- 67: CI entre 66- 50: CI entre 33- 49: CI entre 32- 16:
CI entre 15- 0.
La definición de la Asociación Americana sobre el Retraso Mental (1992)
Se incide en la naturaleza interactiva y contextual del retraso: es la expresión de la
interacción entre una persona con unas características intelectuales determinadas y los
contextos en los que se desarrolla.
La nueva definición de retraso mental, incorpora las posiciones más actuales de acuerdo
con los resultados de la investigación de los últimos años; se acentúa una visión del
desarrollo como fruto de la interacción del individuo con los adultos y los compañeros
significativos en los distintos contextos, como la familia, la escuela y la sociedad.
La definición que se propone es: “El retraso mental se refiere a limitaciones sustanciales
en el funcionamiento presente (de los individuos)”.
Explicación de la definición: El retraso mental se define como una dificultad esencial
ene le aprendizaje y la ejecución de determinadas habilidades de la vida diaria. Se
caracteriza por el funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media. Se
define como un CI de aproximadamente 70, 75 o inferior.
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Estructura de la definición: está basada en un modelo funcional, que pone en relación
las características del individuo con las características del entorno. Contiene tres
términos claves: las capacidades, los entornos y el funcionamiento.
Por capacidad se entiende, aquellos atributos que posibilitan un funcionamiento
adecuado en la vida diaria. Entorno, son lugares donde la persona vive, aprende,
trabaja, se socializa e interactúa”
El retraso mental implica limitaciones intelectuales específicas que afectan a la
capacidad de la persona a enfrentarse a los desafíos de la vida dentro de la comunidad.
Si a pesar de que existen limitaciones, estas no afectan al funcionamiento, no puede
haberse de retraso mental.
Algunas consecuencias pedagógicas de este nuevo enfoque:
Características del modelo:
1. El desarrollo es fruto de la interacción del individuo con su equipo biológico de
base, con los diversos contextos a lo largo de su vida; según cuál sea la naturaleza
de las experiencias, el desarrollo tomará una dirección u otra. El desarrollo de una
persona con retraso mental no depende tanto de sus características internas como de
las experiencias y oportunidades que se le faciliten, sobre todo en casa y en la
escuela
2. El retraso mental no es atributo de la persona, sino simplemente una categoría
diagnóstica con un grado de relatividad..
3. Lo que preocupa no es el “cómo es” y el “qué es” la persona, sino debemos centrar
la reflexión en las ayudas que necesita para progresar.
4. El modelo hace énfasis en las posibilidades de la persona y no en sus limitaciones.
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Consecuencias pedagógicas.
1. Lo que debe preocupar al psicopedagogo, al maestro y al padre es ofrecer
oportunidades para el desarrollo de las personas con retraso mental.
2. Poner énfasis en la participación activa de la persona en el proceso enseñanza y
aprendizaje.
3. La educación debe centrarse en habilidades funcionales.
4. El objetivo del diagnóstico no es clasificar las necesidades de los alumnos en
términos de lo que necesitan para progresar sino identificar sus necesidades
educativas
5. La intervención de los diferentes profesionales debe estar centrada en el currículum
y orientada a facilitar el progreso de los alumnos en relación a los objetivos
educativos marcados.
6. Una perspectiva educativa también tiene consecuencias positivas para su desarrollo
en la medida en que ensanchan las expectativas de los profesionales y los padres
respectos a sus posibilidades.
3. ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LAS PERSONAS CON RETRASO MENTAL
3.1 Posibles causas del retraso mental. Condiciones etiológicas.
Se puede constatar que las causas del retraso mental se polarizaban en dos puntos de
vista: el causado por factores hereditarios y el causado por factores ambientales.
Los factores etiológicos se agrupan en:

Factores orgánicos:
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
-
Genéticos
-
Prenatales- perinatales- postnatales
Factores ambientales:
- Privación afectiva
- Uso del lenguaje
- Falta de oportunidades
- Sobreprotección.
3.2 Características básicas de las personas con retraso mental:
Las personas con retraso mental no constituyen un grupo homogéneo. Tanto las
diferencias biológicas, como las experiencias ambientales configuran maneras de ser y
de comportarse muy diferentes, por lo que resulta complejo generalizar unos rasgos
determinados.
Conscientes de estas limitaciones, puede resultar útil disponer de algunos indicadores
que ayuden a comprender mejor a estas personas.
Consideraciones en torno a la salud: Los problemas de salud no son diferentes de las
personas sin retraso. Sin embargo, la presencia o no de problemas de salud dependen en
gran medida de las causas del retraso y del nivel de afectación.
De todos modos, en las personas con retraso mental se pueden observar las siguientes
características:

Fragilidad de la salud y de su estado físico en general

Hipotonía

Dismorfias

Dificultad en el equilibrio

Dificultad de coordinación motora y de locomoción

Dificultad en habilidades manipulativas

Déficits asociados
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
Epilepsia
Desarrollo motor: Tampoco se puede generalizar en este caso ya que existe una gran
variedad individual, a pesar de que se acepta que siempre el ritmo es más lento..
Desarrollo cognitivo: Hace referencia a los procesos implicados en la actividad mental
que permiten al individuo comprender los acontecimientos que le rodean. Sin duda esta
área es la más afectada y se manifiestan en los procesos implicados en las siguientes
capacidades:

Capacidad de convertir objetos y acontecimientos en símbolos

Capacidad de comprender el mundo que le rodea y a sí mismo.

Capacidad para adaptarse a las exigencias de la sociedad.

Capacidad para elaborar representaciones,…
Desarrollo de las habilidades sociales y del comportamiento adaptativo: se refiere a la
cualidad de la competencia personal para hacer frente a las demandas del entorno y está
condicionado por el desarrollo cognitivo. Implica:
1. Habilidad para adaptarse a un contexto determinado
2. Habilidad para cambiar el comportamiento individual para poder ajustarse a las
demandas de una situación
3. Habilidad
para
anticipar
situaciones
determinadas
y
las
acciones
correspondientes.
Desarrollo psicológico y emocional: Determinados rasgos del comportamiento de las
personas con retraso mental no deben considerarse inherentes al propio retraso, sino que
se debe explicar en función de su relación con los adultos y compañeros en los
contextos en los que se desarrollan. Una relación positiva con adultos y compañeros
facilitará el desarrollo de forma estable y saludable.
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3.3 La calidad de vida de las personas con retraso mental: necesidades más
frecuentes en las diversas etapas y ayudas más adecuadas.
El reconocimientos de los derechos que tiene las personas con retraso mental, lleva
implícito el reconocimiento del derecho a una vida de calidad. Ya no es suficiente con
atender y asistir a las personas con retraso mental, ni con garantizarles una educación,
sino que debemos facilitar el paso a la vida adulta, al trabajo, a la vida afectiva plena y
su participación en la sociedad. Se trata de examinar las necesidades prioritarias para
mejorar su calidad de vida.
Shaclock, la calidad de vida percibida por una persona se relaciona con otros factores
que pertenecen a tres grandes ámbitos experienciales de la vida:

La vida en el hogar y la participación en la sociedad

La escuela o trabajo

La salud y bienestar
Primeras edades: orientación familiar y estimulación precoz. El nacimiento de un niño
con retraso provoca en al familia un contratiempo emocional que perjudica la relación
con su hijo, es necesario procurar ayuda y orientación a la familia desde el primer
momento.
El desarrollo del niño quedara condicionado por la actitud y las oportunidades que le
brinde la familia, la manera de satisfacer la necesidad de orientar la familia y potenciar
el desarrollo del niño puede ser conceptualizada en los siguientes enfoques:
-
Intervención focalizada en el niño
-
Padres como terapeutas
-
Interacción de los padres con su hijo
La infancia y la adolescencia: la ecuación y la transición en la vida adulta. El acceso a la
educación de estas personas, está garantizado. La discusión, se debe situar en las
condiciones en que se lleva a cabo y en las posibilidades de mejora.
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Son las experiencias y oportunidades que se brindan a los alumnos lo que define la
calidad del servicio y la contribución a su desarrollo.
Destacamos dos aspectos importantes:
1. La integración escolar de las personas con retraso, que refleja la aplicación del
principio de normalización en la escuela.
2. La transición de a vida adulta, que incluye la formación profesional de estos
alumnos, refiriéndose también a objetivos personales y sociales.
La vida adulta: el trabajo, la vida afectiva, el hogar y la participación social. Los
avances de la medicina y el reconocimiento social han planteado un conjunto de
necesidades.
a) El trabajo: la mayor parte de las salidas profesionales se sitúan en los centros
ocupacionales. La oferta de trabajo es pobre con escaso reconocimiento social y
económico, aunque hay trabajos sencillos y que están al alcance de los retrasados
mentales.
b) La vida afectiva: La efectividad y la posibilidad de establecer relaciones íntimas.
La educación sexual, la higiene, la prevención, valores y actitudes deben ser
objetivos de educación de estas personas.
c) El hogar: Se ofrecen pequeñas viviendas donde las personas con retraso puedan
ver resultas sus necesidades y tener privacidad.
d) La participación social: El grado de participación social dependerá de su
capacidad económica y de las posibilidades que le ofrece el lugar y el sistema de
vida.
4 NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES
4.1 Hacia un enfoque interactivo y contextual de la valoración de las necesidades
educativas espaciales de los alumnos con retraso mental.
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La evaluación psicopedagógica de los alumnos con retraso mental debe aportar
información relevante que permita responder a:
-
Necesidades educativas, condiciones del alumno y del contexto escolar
-
Actuaciones educativas que deben emprenderse en la escuela
-
Actuaciones educativas que se deben emprender en el ámbito familiar
4.2 El proceso de identificación de las necesidades educativas especiales de los
alumnos con retraso mental. Ámbitos que se deben explorar.
Interesa explorar las condiciones personales del alumno, la naturaleza de las
experiencias que se les brinda en el ámbito escolar y familiar y el tipo de relación que se
establece entre los polos de la interacción.
4.3 El papel del psicopedagogo en este proceso:
No es diferente al que debe realizar en cualquier otro proceso de evaluación
psicopedagógica:
1. Optar por un modelo de evaluación psicopedagógica respetuoso con un concepción
interactiva y contextual del proceso
2. Responsabilidad a la hora de llevar a cabo el proceso
3. Colaborar con los profesores y otros profesionales de la escuela.
4. Procurar la intervención directa de la familia
5. Obtener información relevante de todos los ámbitos y asegurar un enfoque
multiprofesional del análisis y de las propuestas de intervención
6. Determinar refuerzos
7. Propuestas de intervención tanto para el alumno como el entorno
8. Medidas de evaluación
Por lo que respecta al alumno:
El objetivo es conocer las condiciones personales y en qué medida afectan al proceso de
desarrollo.
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La exploración deberá incluir:
1. Aspectos referidos al grado de desarrollo alcanzado
2. Aspectos físicos, biológicos y de salud.
Por lo que respecta al contexto escolar (aula e institución)
El objetivo es explorar la relación del profesor con el alumno y con los contenidos del
aula, así como la relación del alumno con sus compañeros.
Por lo que respecta a la familia:
El objetivo es conocer en qué medida las condiciones de vida en el hogar y las prácticas
educativas familiares influyen en la dirección que toma el desarrollo de estos alumnos.
5 ALUMNOS CON RETRASO MENTAL
5.1 La educación de los alumnos con retraso mental
Las personas con retraso mental tienen en la educación la vía que conduce al desarrollo
pleno de sus capacidades y así se facilita la vida adulta.
La escuela deberá adaptar las respuestas educativas a las necesidades particulares del las
personas con retraso mental de acuerdo con las conclusiones del proceso de evaluación
psicopedagógica.
5.2 Criterios para la escolarización de los alumnos con retraso mental:
1.
La propuesta de escolarización se debe ajustar a la normativa.
2.
La propuesta de escolarización corresponde al psicopedagogo
3.
Participación de la familia en el proceso
4.
Criterios fundamentales: normalización e integración
5.
Reversibilidad de las decisiones
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6.
La escolarización en centros de educación especial
5.3 La respuesta educativa
Las posibilidades y dificultades de un alumno para aprender dependen de sus
características personales, pero también de los estímulos, ayudas y apoyos que reciban
en los contextos más cercanos y significativos.
5.4 Aspectos curriculares:
El artículo 36.1 de la LOGSE, establece que “el sistema educativo dispondrá de los
recursos necesarios para que los alumnos con necesidades educativas especiales, puedan
conseguir los objetivos establecidos con carácter general para todos los alumnos”.
La adaptación del currículum será más o menos significativa según la diversidad y el
grado de discapacidad que presenten los alumnos a los que va dirigido.
Adaptar los contenidos a los alumnos con discapacidad mental implicará tomar
decisiones sobre qué aspectos, son los más relevantes para estos alumnos de la misma
edad, para dar prioridad a algunos objetivos y contenidos del currículum ordinario.
5.5 Aspectos metodológicos y estrategias básicas:
La nueva conceptualización de retraso mental hace referencia a la importancia que
tienen los entornos de desarrollo y las características que deben tener los ambientes que
se llaman saludables:
-
Proporciona oportunidades
-
Aumenta el bienestar
-
Promueve la estabilidad
La concepción de la E-A otorga un papel primordial al papel activo del alumno en su
aprendizaje y del papel de profeso como mediador
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5.6 Los recursos personales y materiales
El artículo 37.1 de la LOGSE, hace referencia en uno de sus artículos, a que el sistema
educativo debe disponer de profesores especializados y también de los medios
materiales y didácticos para la participación de los alumnos con necesidades educativas
especiales en el proceso de aprendizaje, y así facilitar su progresión.
5.7 El papel del psicopedagogo
Tiene un papel de gran importancia en colaboración con otros profesionales, en la
evaluación e identificación de las necesidades educativas especiales de estos alumnos y
en la valoración y toma de decisiones para su escolarización.
También es importante en las funciones de apoyo, seguimiento y evaluación en el
diseño u desarrollo de actuaciones concretas.
La participación del psicopedagogo en la elaboración de proyectos curriculares de etapa,
de las adecuaciones del currículum y de su orientación y diseño de un ambiente
educativo adecuado, configuran el ámbito de su actuación profesional.
6. EL CONTEXTO FAMILIAR:
La relación de los padres e hijos, especialmente con aquellos que tienen retraso, esta
influida por variables que pueden afectar a la calidad y las consecuencias en el
desarrollo del niño.
Entre estas variables se encuentran en: el clima afectivo, los valores, las creencias,
actitudes,… Por ello, en definitiva la construcción de rutinas diarias y de los escenarios
de actividad está mediatizada por aquellos factores que determinan su sentido y alcance.
6.1 Rasgos característicos básicos de las familias de los alumnos con retraso mental
y necesidades más frecuentes.
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El nacimiento de un hijo con retraso provoca siempre una situación de crisis que se
caracteriza por:
o Fuerte impacto psicológico y emocional
o Proceso de adaptación y redefinición del funcionamiento familiar
o Cambios en las relaciones de la pareja
o Necesidad de ayuda y asesoramiento.
6.2 Contenidos y formas de ayuda a las familias:
Dos tipos de consideraciones:
1. Ayudar a los padres en este proceso de adaptación doloroso y difícil.
2. Facilitar a los padres orientaciones necesarias para que puedan hacerse cargo del
papel que tienen en la educaron del hijo con retraso.
Contenidos sobre los que girará la tarea con las familias desde una perspectiva
educativa:

Informar a los padres

Ayuda emocional

Asesoramiento en los objetivos educativos.

Participación de los padres en el movimiento asociativo y en la
defensa de sus derechos.
6.3 El papel del psicopedagogo:
Se regula en función del espacio profesional que ocupa es decir de los objetivos y las
características del tipo de servicio en el que colabore. Será diferente el papel del
psicopedagógico si trabaja en un servicio de atención precoz o en un EAP, o instituto
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TEMA 8
DISCAPACIDAD MOTRIZ
DISCAPACIDAD MOTRIZ:
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
1- Modelo medico rehabilitador.
El objetivo principal era precisar las descripciones clínicas para poder crear cuadros
clasificatorios en los que situar cada enfermedad y catalogar a cada niño. Los centros de
atención a las personas con discapacidad se fueron convirtiendo progresivamente en
centros de educación especial. Se intentaba que el niño recuperase las funciones y
habilidades que tienen la mayoría de los niños: caminar, coger objetos, habar, pensar,…
a este método se le añadió otros componentes de intervención para los niños con
discapacidad motriz, que les proporcionan una atención más equilibrada y apropiada a
sus necesidades, y que les acercan mucho más a las condiciones normales en que se
encuentran la mayoría de los niños.
2- El modelo funcional.
El alumno debe tener en cuenta de una manera armónica, los aspectos físicos y
motrices, la comunicación y el lenguaje, los aspectos cognitivos y la socialización de los
alumnos.
Los profesionales de la fisioterapia, como los maestros y todos los profesionales
implicados se basan más en un modelo habitador de la persona y del entorno físico y
social
3- La definición de discapacidad motriz
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Es una alteración del aparato motor causada por un funcionamiento deficiente del
sistema nervioso central, del sistema muscular, del sistema óseo de una interrelación
de los tres sistemas que dificulta o imposibilita la movilidad funcional de una o
varias partes del cuerpo.
De acuerdo con Martin-Caro (1990) y casado (1991), podemos clasificar las
deficiencias motrices de acuerdo con diferentes criterios:

Según en el momento en que se produce la alteración, la deficiencia se
denomina congénita o adquirida. Las alteraciones las congénitas como las
adquiridas, pueden ser temporales o permanentes, degenerativas o no
degenerativas.

En el caso de las temporales, el proceso de alteración puede durar un tiempo
y después volver a la casi normalidad, mientras en el caso de las
permanentes dura toda la vida.

En las alteraciones degenerativas se pierden progresivamente las habilidades
o competencias adquiridas hasta que llega la muerte.

Los aspectos evolutivos de las personas de las personas con discapacidad
motriz.
4- LOS ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LAS PERSONAS
Según los datos del departamento de enseñanza de la generalitat de Cataluña se
estima que a principios de los noventa unos 1700 alumnos con discapacidad motriz
estaban escolarizados, unos 800 escuelas ordinarias y unos 900 en escuelas
especiales. Como dice Toledo (1994), la etiqueta del deficiente motriz es muy
ambigua y no precisa todas las características de la persona ni concreta todo el plano
de intervención.
4.1. Tipos y características principales de la discapacidad motriz
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La parálisis siempre implica un nivel comprometido del movimiento, mientras que
la paresia es un término que indica una parálisis ligera o incompleta del segmento
corporal afectado.
Hemiplejia cuando se da una paralización total de un lado del cuerpo, o hemiparesia
cuando esta paralización es ligera.
Cuando la parálisis afecta gravemente a las dos piernas se habla de paraplejia, o
paraparesia cuando la afectación es menos grave. La tetraplejia implica que las
cuatro extremidades están afectadas, y se le llama tetraparesia cuando la misma
afectación es más ligera.
La disfunción muscular puede dificultar o impedir de maneras diferentes que los
movimientos de la persona sean precisos, agiles y coordinados, lo que nos permite
diferenciar tres categorías clínicas generales:
1) la espasticidad
2) la atetosis
3) la ataxia
4.2. Etiología y prevención de la discapacidad motriz
Es interesante conocer los posibles factores casuales y de riesgo porque supone un
primer paso para evitar algunas deficiencias principal causa y factores de riesgo.
Durante el periodo pre-concepcional y concepcional, las causas pueden ser las
alteraciones hereditarios familiares de carácter genético
Durante el periodo prenatal, es decir, durante el embarazo, las causas pueden ser
debidas a anoxia, traumatismos e infecciones perinatales, que pueden producir daños
cerebrales de diversa magnitud.
Durante el periodo posnatales decir, después del parto, las causas puede ser las
enfermedades y los accidentes traumáticos o vasculares.
Lo ideal es conseguir eliminar las causas que provocan el déficit. Cuando se ha
producido y la mayoría de los casos la discapacidad será permanente, pero el grado
de afectación y las posibilidades funcionales de los movimientos podrán cambiar
sustancialmente durante el proceso de desarrollo y aprendizaje.
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Se pueden diferenciar tres formas de prevención .Cada una implica la participación
de diferentes profesional y delimita un ámbito de actuación principal, pero en la
práctica se pueden superponer.
4.2. Características básicas del desarrollo de las personas con discapacidad
motriz
Poco control postural, pobre dominio voluntario de los movimientos, imprecisión en
la ejecución de actividades manuales, falta de fuerza para ejecutar una tarea,
dificultades para articular el habla, etc. Dificultades cognitivas, dé carácter sensorial
de lenguaje, etc. La discapacidad motriz suele ser físicamente muy evidente y llama
la atención. El alumno con un trastorno motriz puede pensar, hablar, sentir, etc.
4. ¿COMO Y CUANDO SE DEBE INTERVENIR EN EL PROCESO?
Diferentes
profesionales contribuyen al análisis del desarrollo de los niños y
efectúan su aportación conjunta. Sera importante que estas aportaciones se sumen
para impulsar de verdad el desarrollo de los alumnos, en lugar de interferirse
mutuamente para caer en una espiral negativista, como sucede en algunas ocasiones.
Así ,la opinión de unos profesionales sobre la necesidad de esperar, a veces unos
cuantos años ,a que el niño madure lo suficiente para poder caminar o hablar, puede
frenar las iniciativas de otros profesionales que ofrecerían al niño posibilidades
alternativas profesionales de movilidad o de comunicación , capaces de impulsar su
desarrollo personal y social, e incluso su maduración neurológica.
4.4. IMPLICACIONES PARA LA EDUCACION Y PARA LA CALIDAD DE
VIDA.
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Enfatizaremos en las aportaciones de la psicopedagogía para analizar las
implicaciones que la discapacidad motriz puede tener en el proceso educativo y la
vida diaria de la persona que la sufre. Con este objetivo, centraremos algunos
conceptos que nos pueden ayudar a entender y a aplicar mejor un modelo de
intervención dirigido a la participación social y a la satisfacción individual de las
personas con discapacidad motora.
4.5. LA DEFICIENCIA, LA DISCAPACIDAD Y LA MINUSVALIA.
La deficiencia es la pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica,
fisiológica o anatómica, que comporta una imposibilidad o dificultad de adquirir o
ejecutar ciertas habilidades normales de la vida diaria. La deficiencia puede afectar a
partes del organismo implicadas de la organización voluntaria de movimiento para
manipular objetos, desplazarse, hablar, etc., puede afectar a la inteligencia, o puede
afectar a los aspectos sensoriales.
La discapacidad es la restricción o ausencia, causada generalmente por una
deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad del modo que se considera
normal para una persona o dentro de este margen. El grado de discapacidad puede
deberse a múltiples factores, como pueden ser los derivados de la deficiencia, de las
características del entorno social, del tipo de intervención que recibe o ha recibido la
persona, de las situaciones de la vida diaria, etc.
La minusvalía es las situaciones de desventaja que experimenta una persona
determinada ante las exigencias de la sociedad en que se encuentra inmersa. Este
inconveniente es una consecuencia de su deficiencia y de su discapacidad que , junto
a las características de su entorno especifico , limitan e impiden que la persona
pueda asumir el rol que sería normal en cada caso.
4.6. LA REHABILITACION
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La rehabilitación ha constituido tradicionalmente en un proceso de tratamiento de
una duración limitada y centrado muy directamente en el sujeto, con la finalidad de
que este consiga un nivel físico, mental y socio funcional parecido al de las otras
personas. El tratamiento de fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, etc.,
basados en una perspectiva rehabilitadora, tiene como función principal recuperar
las funciones que la persona no ha querido o que ha perdido. Los procedimiento en
establecer unos medios para compensar la función que la persona ha perdido o que
tiene limitada, con el objetivo de que pueda hacer tantas actividades como las otras
personas aunque sea de un modo diferente .Las personas con discapacidad motriz
merecen un entorno favorable para desarrollar sus capacidades y responder lo mejor
posible, de acuerdo con las posibilidades de que disponen, a las exigencias sociales
que se le plantean.
5. ALUMNOS CON DISCAPACIDAD MOTRIZ.
El procedimiento de la evaluación se plantea como un proceso continuado cuyo
objetivo es identificar las posibilidades de cada alumno, valorar de manera de
compensar los déficits y obtener información relevante para proseguir los programas
de intervención.
Como afirman von tetzcher y martinsen, disponer de un buen diagnostico puede ser
útil por varias razones, aunque no tenga por qué influir en la organización de las
medidas de habilitación. Puede facilitar el acceso a los servicios que necesita la
persona, puede permitir que la familia y los profesionales obtengan información
realista y concreta sobre el problema, puede fomentar una red de contactos entre
personas con unas mismas necesidades , por ejemplo , para hacer reuniones
,seminarios de formación ,ayudarse mutuamente , etc. Un diagnostico correcto debe
servir también para realizar un pronóstico.
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Sera necesario saber identificar correctamente las necesidades educativas especiales
de cada niño para concretar el programa de intervención educativa, y cualquier
información que se aparte de este objetivo será superflua.
La evaluación se debe centrar en los objetivos y contenidos que se quieren enseñar,
y la evaluación se debe llevar a cabo de una manera continuada durante el proceso
de enseñanza.
Para conseguir esta información amplia y variada, es necesario elaborar un plan de
recogida de datos que debe responder, por lo menos, el porqué, el que, el cómo, y
cuando se llevara a cabo la evaluación.
5.1. Hacia un enfoque interactivo y contextual del proceso de valoración
El proceso debe considerar cuatro aspectos que están relacionados que son
inseparables:
1) El proceso de evaluación del alumno y de las condiciones que le rodean.
2) El proceso de orientación a la familia, a otros profesionales y al mismo niño.
3) El proceso de intervención, que suele implicar la colaboración de varias personas.
4) El seguimiento, es decir, la continuidad de la evaluación y la necesidad de ir
recortando la intervención en la medida en que sea necesario.
Para llevar a cabo un proceso continuado de evaluación que sea coherente con los
objetivos de la intervención, resultara ventajoso seguir un poptx.
Los métodos de evaluación más apropiados para extraer información sobre los
contenidos que se deben trabajar ,los objetivos que se quieren perseguir, las
actividades que se realizaran y las estrategias que se utilizaran serán la observación
sistemática y las entrevistas a las personas significativas o, a veces , al mismo
alumno. Estos procedimientos de evaluación se pueden completar con otros como
pasar test estandarizados, o usar protocolos específicos que pueden ayudar a recoger
una información puntual.
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En la valoración escrita se debe incluir toda la información y el material que ayude
y optimice la transmisión de resultados.
5.2. LOS AMBITOS DE VALORACION.
Desde el punto de vista de los profesionales, todos los aspectos pueden parecer
importantes; desde la perspectiva de la familia, probablemente caminar y hablar son
los dos aspectos más valorados; desde el punto de vista de la persona con
discapacidad, probablemente, el más beneficioso sea el desplazarse y comunicarse,
aunque sea sin caminar o sin hablar. Estos aspectos se pueden evaluar desde el doble
punto de vista de la rehabilitación y de la habilitación.
En el primer caso, la evolución correrá a cargo de especialistas de cada tema y se
llevara a cabo seguramente en un espacio restringido y fuera del contexto del
alumno, durara un espacio de tiempo corto y se usaran instrumentos de medida más
o menos estandarizados. Desde la perspectiva habilitadora, más próxima al día a día
del aula, la evaluación puede ser llevada a cabo por la maestra, con la ayuda de otros
profesionales de la educación y de los psicólogos y terapeutas que intervengan
también en un ámbito cercano a la escuela.
5.3. El ÁMBITO MOTRIZ
Debemos prestar atención, a 3 aspectos:
1) El desplazamiento se puede ver afectado de diferentes maneras. La evaluación de
la movilidad incluye factores relacionados con la persona y con el entorno .Respecto
a la persona, habrá que ver que formas de desplazamiento tiene su alcance y cuales
puede adquirir con las medidas educativas y terapéuticas apropiadas
2) La manipulación es un aspecto que la tradición evaluadora ha relacionado
estrechamente con la inteligencia. Con esta perspectiva se plantea llevar a cabo una
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evaluación funcional de la movilidad de las manos , considerado los valores de
calidad del movimiento en cuanto amplitud ,la fuerza ,la precisión, la rapidez, la
fatiga muscular y la eficacia , habrá que evaluar también la posibilidad de llevar a
cabo de manera alternativa la tareas de manipulación con otras partes del cuerpo ,
como el pie , o la boca, la cabeza-licornio o los interruptores recursos ambientales y
materiales: los sistemas aumentativos y los alternativos para la comunicación, la
habilitación y el acceso al Curriculum escolar.
5.4. El ÁMBITO DE LA COMUNICACIÓN Y DEL LENGUAJE
La evaluación de la comunicación y del lenguaje es el área que debe incorporar mas
la noción de evaluación contextual, porque las competencias comunicativas se
hallan muy mediatizadas por el contexto físico donde se encuentra la persona y por
las personas con quienes se comunica.
Siempre es aconsejable que el evaluador conozca primero como se comunica el niño
o la niña con la familia y las personas habituales ;en segundo lugar, se deberá dejar
un tiempo para que el alumno y el profesional que hace la evaluación se habitúen y ,
en tercer lugar , si se trata de un alumno que no puede usar el habla, deberán
concretarse que modalidades
expresivas suele utilizar para comunicarse
(expresiones faciales, movimientos ,gestos, vocalizaciones , signos manuales o
gráficos u otras técnicas).
5.5. EN EL ÁMBITO INTELECTUAL Y CURRICULAR.
Hoy día disponemos de varios métodos para evaluar la inteligencia, entre los que
destacan los test o pruebas estandarizadas y las pruebas psicopedagógicas, sin
descartar los otros métodos de evaluación en uso (entrevistas, observación
sistemática, etc.).
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Igualmente, durante la evaluación de la inteligencia nos fijaremos en aspectos como
la adopción de malas posturas, las dificultades para atender las explicaciones, el
estilo personal de resolver los problemas y las reacciones ante la exigencia, los
momentos del día de rendimiento intelectual optimo, y otros datos relacionados que
serán de gran importancia para elaborar la metodología del programa de trabajo.
Los resultados del uso de pruebas de rendimiento intelectual y del uso de pruebas
psicopedagógicas se deben situar siempre a un nivel funcional y educativo,
directamente relacionado con la toma de decisiones sobre la adecuación del
Curriculum y con la previsión de proseguir un proceso de evaluación continuado y
estrechamente vinculado a la intervención educativa.
5.6 .El ÁMBITO PSICOLÓGICO Y EMOCIONAL
Los posibles problemas psicológicos que las personas con discapacidad motora puedan
experimentales dependerán de la interacción de los fenómenos personales y sociales.
Se trata del fenómeno que en la lectura recomendada
de Basil se denomina
indefensión aprendida (Basil, 1992).
También destacan las dificultades de algunos de estos niños para desarrollar una
afeccion segura, por el hecho de que, al tener dificultades de desplazamiento, no
pueden controlar con facilidad la proximidad de la madre u otras figuras de
afectividad.
6. LA EDUCACIÓN DE LOS ALUMNOS CON DISCAPACIDAD MOTRIZ.
6.1. Criterios y condiciones para su escolarización
En este sentido, normalizar y habilitar el entorno escolar consistirá en proporcionar
todas aquellas ayudas y medidas de orden curricular, ambiental, material, personal,
y organizativo que posibiliten la participación del alumno con discapacidad motriz
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en estas experiencias, de acuerdo con sus características, posibilidades y
necesidades.
El planteamiento curricular de la reforma educativa
actual tiene en cuenta
claramente la atención a la diversidad del alumnado y facilita diferentes vías y
medios, tanto técnicos como de ordenación (equipos de refuerzo en las escuelas,
formación permanente del profesorado, materiales curriculares, adecuaciones
curriculares, etc.)Para que la respuesta educativa a los diferentes tipos de demandas
de los alumnos se desarrolle en el entorno más ordinario posible, de acuerdo con los
principios de integración y normalización.
6.2 ADAPTACION DE ACCESO.
Adaptaciones que no presuponen ninguna alteración de los objetivos ni de los
contenidos que orientan el proceso de enseñanza y aprendizaje , sino que hacen
referencia a aspectos ambientales , materiales y/o personales que deben permitir el
acceso de los alumnos con discapacidad motriz a los aprendizajes que propone el
Curriculum para todos los alumnos.
Se trata de alumnos que presentan necesidades de adecuación de los elementos
curriculares básicos.
6.3. ADECUACIÓN DE LOS ELEMENTOS CURRICULARES BÁSICOS.
Las medidas de adaptación se aplican también sobre los objetivos y contenidos, la
secuenciación y/o temporalizacion, la metodología educativa para conseguirlos y/o
evaluación del proceso de enseñanza-aprendizaje que permite valorar en qué grado
se han aprendido.
El objetivo general de cualquier tipo de adecuación curricular será que las
dificultades derivativas de los problemas de manipulación, desplazamiento y
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comunicación de los alumnos con discapacidad motriz no les excluyan de participar
del Curriculum general dirigido al conjunto del alumnado.
Se trata de individualizar y diversificar la oferta educativa, de modo que los alumnos
cursen diferentes itinerarios de formación y sean objeto de diferentes ayudas para
progresar en la escuela y en la vida social.
6.4.
ASPECTO
CURRICULAR:OBJETIVO,
CONTENIDOS
DE
APRENDIZAJE, METODODLOGÍA Y ESTRATEGÍAS BÁSICAS.

Necesidades curriculares más relevantes relacionadas con la motricidad, la
comunicación, el pensamiento abstracto, la interacción social y el auto
concepto.

Los alumnos gravemente discapacitados.

Los diferentes tipos de adaptación en los objetivos y contenidos.

Aspectos metodológicos: algunos principios generales de intervención.

Algunas técnicas y estrategias específicas.
En el ámbito de la interacción y el auto concepto, los alumnos con discapacidad y el
auto concepto, los alumnos con discapacidad motriz requieren una mayor atención
por parte del equipo educativo ya que pueden presentar dificultades específicas.
Tanto las condiciones mismas de discapacidad, rechazo, falta de expectativas
positivas, etc.…. Son variables que pueden incidir notablemente en su autoestima y,
en consecuencia, en su capacidad para aprender.
Con respecto a la lectura, se debe otorgar siempre prioridad a la comprensión
funcional a los textos, antes que a la velocidad lectora o a la perfección
articulatoria... resultara fundamental iniciar la lectura con una aproximación global y
enfatizar tareas funcionales de lectura comprensiva a lo largo de todo el proceso de
aprendizaje.
En la escritura, habrá que determinar qué posibilidades de escritura manual regula la
postura, introducir materiales adaptados y si es necesario, ayudas técnicas a la
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comunicación escrita, (consultad el apartado “sistemas de acceso al ordenador”, que
aumenta la funcionalidad y otorga mas control y autonomía al alumno).
Comprender y representarse la realidad, ser capaz de resolver problemas, planificar,
regular y evaluar las propias acciones son procesos de pensamiento que están
presentes en la mayoría de aprendizaje y contenidos de las distintas áreas
curriculares durante toda la escolaridad y que al mismo tiempo, también serán
requeridos en los entornos y contextos en que se participa.
7. LOS ALUMNOS GRAVEMENTE DISCAPACITADOS.
Estos alumnos presentan a menudo trastornos sensoriales asociados y a veces
importantes problemas de salud (alteraciones cardio vasculares, dificultades
respiratorias,..) que comprometen las funciones vitales y hacen peligrar, en algunos
casos, la propia vida. Por eso, a menudo se habla de alumnos con pluridiscapacidad.
Los objetivos generales de la educación para todas las personas. Deberemos pensar
en:

Un entorno educativo con rutinas muy estructurales que favorezcan cambios
educativos fundamentales para comprender y anticipar los cambios
ambientales

Una intervención integral que contemple las diferentes necesidades
educativas, de cuidado personal, social y sanitario.
8. LOS DIFERENTES TIPOS DE ADAPTACIONES EN LOS OBJETIVOS Y
CONTENIDOS.
De acuerdo con García y ortega (1990), se pueden identificar diferentes tipos de
adaptaciones: la incorporación de objetivos y contenidos que no se tienen en cuenta
en el Curriculum de la etapa o la reformación de los que ya existe, el énfasis o
prioridad de algunos objetivos y contenidos ante otros, la modificación de la
secuencia y/o temporalizacion que tienen y en último lugar, la no inclusión o
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supresión de algunos objetivos y contenidos cuando sea manifiesto que no están
alcance de las competencias y posibilidades de los alumnos, o cuando no afectan de
modo significativo ni a las áreas más básicas ni a los contenidos más esenciales que
las integran.
9. ASPECTOS METODOLOGICOS: ALGUNOS PRINCIPIOS GENERALES
DE INTERVENCION.
La metodología debe ser objeto de planificación y se debe evaluar periódicamente si las
tareas programadas se ajustan a los diferentes materiales, posibilidades motrices, ayudas
técnicas y sistemas y modalidades comunicativas de los alumnos. Las expectativas
sobre los resultados que deben alcanzar los alumnos se deben ajustar a sus posibilidades
y competencias. Se deben ofrecer las ayudas necesarias para que el niño con
discapacidad motriz obtenga un mayor grado de autonomía y pueda decidir sobre los
acontecimientos de su entorno que el afectan directamente.
Otra cuestión es la espera estructurada, que consiste en introducir pausas en el curso de
la interaccion o después de haber dado una instrucción verbal a la espera de que se
produzca la respuesta. Lo más importante es saber cuándo es el momento apropiado
para retirarlas para que el alumno se haga cargo de su propia autonomía.
10. ALGUNAS TECNICAS Y ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS.

El juego intensivo.

Programa de comunicación total.

La estimulación basal.

La hípica terapéutica.
11. LOS RECURSOS PERSONALES.
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El psicopedagogo proporciona asesoramiento a la escuela sobre las estrategias
de adecuación curricular, sobre elementos de acceso (materiales, ayudas técnicas, etc...)
y sobre metodología y estrategias de enseñanza para el alumno con necesidades
educativas especiales. También se ofrece un refuerzo específico a la hora de evaluar y
orientar la intervención en alumnos que plantean dificultades especiales al equipo del
centro.
12.
RECURSOS
AMBIENTALES
Y
MATERIALES:
LOS
SITEMAS
AUNMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS PARA LA COMUNICACIÓN, LA
HABILITACION Y EL ACCESO AL CURRICULO ESCOLAR.
Este enfoque habilitador concede un papel muy relevante a todos aquellos recursos
ambientales y materiales que puedan contribuir a salvar los obstáculos físicos y a suplir
las restricciones motoras que limitan la expresión, la movilidad o la manipulación,
El objetivo es conseguir que la persona pueda comunicar, escribir, y jugar, que
se pueda desplazar y pueda controlar el entorno, aunque sea de un modo diferente al
que estamos acostumbrados.
13. SISTEMAS DE SIGNOS Y AYUDAS TECNICAS PARA LA
COMUNICACIÓN.
Los sistemas de signos para la comunicación se suelen dividir en dos grandes
grupos: los sistemas sin ayuda y los sistemas con ayuda.
En el caso de los sistemas de signos con ayuda, la expresión requiere usar
ayudas técnicas, es decir, instrumentos que contengan o almacenen signos y que
permitan al usuario seleccionarlos y utilizarlos.
La plataforma de comunicación no electrónicas, los comunicadores electrónicos
tradicionales o los de nueva generación con voz digitalizada o sintetizada, y los
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ordenadores personales con periféricos y programas apropiados, constituyen las ayudas
técnicas para la comunicación más utilizadas hoy en día.
14. SELECCIÓN Y TRANSMISION DE LOS SIGNOS.
En la selección directa, el usuario señala las casillas o pulsa las teclas de las ayudas
técnicas con un dedo del pie, con la mirada, con una cabeza- licornio, con un indicador
luminoso o de cualquier forma.
En la selección por exploración, la ayuda técnica (electrónica) o el interlocutor (en el
caso de las plataformas de comunicación) presenta los diferentes signos de uno en uno,
o filas y columnas o de otras maneras, hasta que el usuario indica que ha encontrado el
signo deseado con un gesto (si utiliza plataforma de comunicación) o pulsando un
interruptor (en el caso de usar un comunicador electrónico o un ordenador personal
adaptado).
En la selección codificada, cada signo grafico tiene un código, como por ejemplo un
numero de dos o tres cifras, o el mismo código Morse. El usuario selecciona este código
de manera directa o por exploración y la ayuda electrónica o el interlocutor computan el
signo correspondiente.
15. ESTRATEGIAS PARA LA ENSEÑANZA DE SIGNOS Y USO DE AYUDAS
TECNICAS.
Las personas que necesitan signos y ayudas técnicas para la comunicación se puede
dividir en:

Estrategias relativas al ambiente.

Estrategias relativas al interlocutor.

Estrategias de conversación.
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16.
ACCESIBILIDAD,
CONTROL
POSTURAL
Y
DESPLAZAMIENTO
ASISTIDO.
El alumno discapacitado motriz puede mantener en todo momento un control postural
adecuado y puede mantener los cambios posturales que requiera a lo largo del día. Esto
es importante, ya que el control postural correcto favorece la participación del alumno
en las tareas escolares y facilita la interaccion con los otros alumnos. El alumno puede
necesitar mesas y sillas apropiadas a sus necesidades en diferentes situaciones, y
también bipedestadores y apoyos para colocarse boca abajo.
Todos los niños con discapacidad motora que no pueden desplazarse de forma
independiente a la edad habitual necesitan disponer de ayudas para el desplazamiento
asistido.
17. ADAPTACIONES DEL MATERIAL DIDACTICO Y AYUDAS TECNICAS
PARA LA AUTONOMIA PERSONAL, EL JUEGO ADAPTADO Y EL
CONTROL DEL ENTORNO.
Los juguetes de pilas adaptados permiten establecer relaciones causa-efecto sobre sus
acciones y los resultados de estas. También entrenan así las respuestas motoras sobre el
interruptor, que mas adelante les permitirá utilizar un comunicador electrónico o un
ordenador para jugar o escribir. A partir de los juguetes más sencillos podemos adaptar
otros más complicados, como coches teledirigidos o trenes eléctricos que permitirían
que los niños experimenten con el espacio, u otros que permitan el juego entre más de
un niño.
18. ADAPTACIONES DEL MATERIAL DIDACTICO Y AYUDAS TECNICAS
PARA LA AUTONOMIA PERSONAL, EL JUEGO ADAPTADO Y EL
CONTROL DEL ENTORNO.
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El acceso al Curriculum de los alumnos con discapacidad motriz requiere a menudo la
adaptación del material escolar para facilitar la manipulación. Se pueden adaptar los
lápices, las tijeras, los juegos didácticos, etc.
Los juguetes de pilas adaptados les permiten establecer relaciones causa-efecto sobre
sus acciones y los resultados de estas. También entrenan así las respuestas motoras
sobre el interruptor, que mas adelante les permitirá utilizar un comunicador electrónico
o un ordenador para jugar o escribir. A partir de los juguetes más sencillos podemos
adaptar otros más complicados, como coches teledirigidos o trenes eléctricos, que
permitirán que los niños experimenten con el espacio, u otros que permitan el juego
entre más de un niño.
Otra ventaja es que permiten que las personas cercanas a ellos compartan el mismo
centro de atención, y comenten lo que el niño hace y lo que le interesa, y todo ello
contribuirá al aprendizaje del vocabulario receptivo y le proporciona seguridad y
competencia.
Las ayudas técnicas para el control del entorno pueden consistir en adaptaciones
sencillas, muy parecidas a las de los juguetes de pilas adaptados, como radiocasete, una
cafetera eléctrica o el televisor. Estas adaptaciones sencillas son las que acostumbran a
resultar inútiles en la escuela o en el domicilio de los niños en edad escolar.
19. SISTEMAS DE ACESO AL ORDENADOR.
Las adaptaciones para entrar alternativamente en el ordenador son muy variadas. Entre
las más sencillas encontramos las fundas que protegen el teclado, o los programas
bloqueadores que impiden repetir una misma letra o necesidad de pulsar
simultáneamente más de una letra para realizar varias funciones, o que permiten
controlar el ratón con el teclado. Podemos disponer también teclados alternativos
(expandidos, reducidos, o los llamados mesitas sensibles o teclados alternativos, como
por ejemplo el TrackBall (que tiene la bola encima en lugar de debajo, el Lipstick (que
funciona como la barra de labios), el Multimouse (que permite derivar cinco
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interruptores que el usuario puede activar con distintas partes del cuerpo) o la pantalla
táctil.
20. INVESTIGACIÓN ACTUAL EN EL CAMPO DE LA COMUNICACIÓN
AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA Y DE LA TECNOLOGÍA PARA LA
HABILITACIÓN.
Existen varios programas de la unión europea que la promueven: por ejemplo:

El programa TIDE, promueve la investigación y el desarrollo de tecnología para
personas con discapacidad o personas mayores.

El programa HELIOS, que fomenta la igualdad de oportunidades para las
personas con discapacidad.

También en el ámbito europeo existe una asociación científica llamada AAATE
,que organiza cada dos años el congreso ECART, en que se intercambian los
resultados más actuales de la investigación y el desarrollo en tecnología para la
habilitación(movilidad, comunicación, control del entorno ,etc.) de personas con
ceguera , sordera , retraso mental ,discapacidad motora u otros trastornos del
desarrollo.

La ISAAC que agrupa a los profesionales e investigadores de la comunicación
aumentativa y alterativa de todo el mundo que incluye artículos sobre aplicación
e investigación en los ámbitos educativo, clínico y tecnológico.
21. EL CONTEXTO FAMILIAR DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MOTRIZ.
21.1. Rasgos característicos básicos de las familias de los alumnos con discapacidad
motriz y necesidades más frecuentes
Según Martínez las áreas de preocupación y necesidad más frecuentes en los padres de
estos niños son los siguientes:
a) conocer las causas y efectos de la discapacidad
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b) saber que efectos presentara la problemática del hijo sobre la dinámica familiar
c) obtener una buena orientación de los profesionales
d) conocer cual podrá ser el futuro del hijo.
El primer paso que pueden dar los padres es el de buscar ayuda para su hijo, pero
también para ellos.
22. CONTENIDOS Y FORMAS DE APOYO A LAS FAMILIAS. EL PAPEL DEL
PSICOPEDÓAGOGO.
Una intervención optimizadora respecto a los padres debe contribuir a mejorar las
condiciones del entorno familiar en el que el niño se encuentra y favorecer relaciones de
continuidad entre el entorno
familiar y los otros contextos en que participa o
participara. Desde una perspectiva habilitadora, las medidas y estrategias que se deben
aplicar irán dirigidas a la persona con discapacidad, a las personas del entorno familiar,
como susceptibles de tener necesidades, y al espacio físico en que se encuentran.
Los diferentes tipos de programas (de información general, de formación, de
prevención, de asesoramiento, de apoyo personal) que deben desarrollar los
psicopedagogos con las familias deberían tener en cuenta una serie de criterios o
principios generales de actuación.
En resumen, el asesoramiento y el apoyo de los profesionales a las familias tiene
múltiples vertientes y en ningún caso se debe limitar a las entrevistas, sino que debe
incluir estrategias de intervención directa, a menudo en el mismo familiar.
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INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL
DESARROLLO
TEMA 9
TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN
1) ¿QUE SON LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION?
Son unos trastornos que no sólo afectan al enfermo, también a su familia al entorno más
próximo, e incluso de una manera diferente,
profesionales de la
pero muy
importante, a
los
salud a la educación, que se ven directa o indirectamente
implicados, sin disponer en ocasiones de los instrumentos teóricos imprescindibles para
abordar estos conflictos. Para abordar con éxito estas patologías
buena información
Conocer
se precisa una
una detección precoz de la enfermedad.
valorar estas enfermedades, identificarlas
evaluar su potencial riesgo,
así como plantear los objetivos terapéuticos, decidir el lugar de tratamiento más
idóneo,
desde
plantear la ayuda a la familia, son tareas que
pueden ser abordadas
diferentes ámbitos profesionales con un indudable beneficio para pacientes
familiares.
2) BASES
NUEROBIOLÓGICAS
DE
LOS
TRASTORNOS
DE
LA
ALIMENTACIÓN.
La conducta alimentaria es el resultado de la interacción del estado fisiológico
del organismo
de las condiciones ambientales; la capacidad para controlar la ingesta
de nutrientes para equilibrar las necesidades corporales, requiere mecanismos
que armonicen la información fisiológica del medio interno con la información
nutricional del medio externo.
Los estímulos externos relacionados con el control de la ingesta que influyen en la
conducta alimentaria son: las características organolépticas de los alimentos
aprendizaje que sobre la alimentación recibe cada individuo.
38
el
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DESARROLLO
Los estímulos internos relacionados radican en el hipotálamo que hace de transductor de
estímulos sensoriales metabólicos coordinando la respuesta en relación a la conducta
alimentaria. A nivel del hipotálamo ventral se definen dos regiones de importancia: el
Centro de la saciedad: en el hipotálamo ventral-medial (HVM) (núcleos para ventricular
ventromedial), el centro del apetito: en el hipotálamo lateral: (HL).
Hay además dos sistemas de péptidos que intervienen en el control de la alimentación:
uno es el sistema periférico sobre el que actúan la bombesina,
colecistoquinina (CC<)
somatostatina,
el péptido inhibidor gástrico (PIG); el otro es el sistema
central: opioides, péptido >> neuropéptido( YY)(inducen sensación de hambre).
3) FISUIOLOGÍA DE LA NUTRICIÓN.
Las necesidades de nutrientes esenciales del organismo humano se reducen más o
menos a: una o dos clases de hidratos de carbono, ácidos grasos indispensables
(linoleico linolénico), aminoácidos esenciales, vitaminas
adecuada en cantidad
minerales. La combinación
calidad, así como la periodicidad de las ingestas, garantizada
por una conducta alimentaria bien adaptada, da como resultado la nutrición correcta.
4) NUTRICIÓN Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NURICIONALDEL
PACIENTE:
La nutrición es el conjunto de procesos metabólicos por el que el organismo transforma
e incorpora una serie de sustancias químicas eliminando los productos de
transformación. Tiene como finalidad suministrar la energía necesaria para el
funcionamiento
del organismo,
proporciona
construcción de estructuras corporales
los materiales
necesarios
para la
las sustancias necesarias para la regulación de
las reacciones metabólicas.
Es importante reconocer el estado nutricional del individuo, que se realiza generalmente
mediante:
A/ Medidas antropométricas:
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DESARROLLO
-Índice de masa corporal (Peso/Talla)
-Peso ideal (que viene determinado por tablas estandarizadas)
-Medici n de la grasa corporal (medición de los pliegues cutáneos: pliegue tricipital)
-Circunferencia del brazo
-Circunferencia muscular del brazo (Circunferencia del brazo-(O,314x Pliegue
tricipital))
B/ Medidas bioquímicas:
-Proteínas plasmáticas: albúmina, pre albúmina, transferrina, proteínas totales
-Excreción de creatinina en orina/24h
-valoracion estado inmunológico (linfocitos)
5) HISTORIA DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA NERVIOSAS.
Los primeros cristianos
los místicos practicaban el ayuno como penitencia, rechazo
del mundo medio para lograr un estado espiritual más elevado.
La más famosa anoréxica de nuestra historia es Catalina de Siena, a los siete años
refiere la primera visión de Jesús
al mismo tiempo comienza a rechazar la comida, se
en la adolescencia
impone penitencias, renuncia al mundo
hierbas
a sólo se alimenta de
algo de pan. Ingresa en la orden de las Dominicas, mantiene dietas muy
restrictivas que acentúa con conductas de purga, que describe minuciosamente en su
diario. Tras diversos avatares personales, se siente fracasada ante el cisma de
occidente, deja de alimentarse totalmente
muere.
Durante el siglo XII, cada vez con más frecuencia, aparecen documentos que
describen minuciosamente casos de inanición provocada por rechazo de los alimentos.
En 1873, Gull en Londres y Lassègue de París, hacen descripciones completas de
cuadros anoréxicos. Los dos autores consideran la histeria como causa del trastorno
así la denominan: Anorexia 9isterica, Lassègue,
Apepsia Histérica, Gull.
Desde los años sesenta se han multiplicado los trabajos sobre la anorexia, lo que
demuestra un notable interés de los investigadores sobre el tema, las líneas terapéuticas
se han diversificado
en la actualidad se tiene una visión más pragmática
40
heterodoxa
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del problema, considerando que en la génesis del trastorno deben influir una serie de
factores concatenados, psicológicos, biológicos
sociales que en un momento concreto
desencadenan el trastorno.
La historia de la bulimia nerviosa es más reciente. En la bulimia nerviosa se dan dos
aspectos bien diferenciados, por un lado está el comportamiento ingestivo incontrolado
por otro las dietas restrictivas, el rechazo a ganar peso
las conductas de purga para el
control de dicho peso.
En 1743 el diccionario medico de la ciudad de Londres describe un cuadro denominado
: true boulimus:,
caracterizado por preocupación por la comida, ingestas voraces
períodos de a uno. Otro cuadro descrito es él: caninus apetitus: en el cual el vómito
sigue al atracón. La aportación más reciente al cuadro son aquellos aspectos de la
enfermedad relacionados con la figura
sido influyentes
el peso, donde los factores socio-culturales han
la vinculan, en este aspecto, con la anorexia.
Russell fue el primero en describir dando un nombre a la bulimia nerviosa en su
concepción actual, la bulimia no serla más que una variante ominosa de la anorexia
es
un hecho comprobado que un gran porcentaje, de 40ϑ al 60ϑ, de las pacientes
bulímicas tienen antecedentes de haber padecido anorexia nerviosa.
6) ASPECTOS CULTUARALES DE LA ALIMENTACIÓN
Se ha llamado al siglo XX el siglo de la delgadez.
De esta forma llegamos hasta el momento actual el cuerpo juvenil, esbelto deportivo
pero delgado en extremo, para conseguirlo es preciso ejercicio
dietas. Es
notable el sometimiento a la llamada industria del adelgazamiento al body business
que cada vez está adquiriendo más poder en nuestra sociedad. Todos participamos
de ese ideal de delgadez que se asocia de algún modo a belleza, elegancia, prestigio,
higiene, juventud, autoestima, aceptación social, incluso virtud
búsqueda de
perfección.
Nuestra cultura avala
y promociona el ejercicio
41
el deporte más allá de lo saludable.
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hay dos factores favorecedores de la difusión del este estilo de vida: los medios
de comunicación que lo universalizan la homogeneización de nuestra cultura occidental.
La industria de la moda
del adelgazamiento mueve enormes cantidades de dinero, por
lo tanto utiliza su poder para promover el adelgazamiento de la forma más universal
posible.
Esta enorme presión de los medios de comunicación contribuye a que algunas de las
conductas
actitudes alimentarias anómalas propias de los trastornos de la alimentación
sean comunes en buena parte de la población.
La moda o la lucha feroz para evitar el sobrepeso, no la obesidad, lleva a millones de
personas a restringir su alimentación e iniciar dietas que en muy poco tiempo pretenden
conseguir objetivos difícilmente alcanzables para el organismo.
Debemos destacar las consecuencias de los regímenes drásticos que mantienen el peso
por debajo de los valores que corresponderían
al biológicamente
establecido:
ansiedad, irritabilidad, dificultades de concentración, labilidad afectiva, trastornos
menstruales cierto aislamiento social (para evitar las situaciones Tentadoras que
suponen las comidas en restaurantes o en casa de familiares
amigos).
∀concepto y definición de la anorexia y bulimia nerviosas.
Veamos a continuación las características que definen la anorexia
la bulimia nerviosa.
La anorexia nerviosa es aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente a
mujeres pre púberes o adolescentes,
adultas
también, en menor medida, a niños, mujeres
a varones jóvenes. Se caracteriza por un deseo intenso en pesar menos, cada
vez menos; miedo a la gordura-obesidad
un peculiar trastorno del esquema corporal,
que les hace verse más gruesas de lo que en realidad están. El método para conseguir
esta pérdida de peso está en una fuerte restricción alimentaria, en el ejercicio físico en
las conductas de purga: vómitos, uso de laxantes o de diuréticos.
Los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa según el DSM-I; de la Asociación
Americana de Psiquiatría son:
42
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7) CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO PARA LA ANOREXIA
NERVIOSA (DSM-IV)
A. Rechazo a mantener el peso normal por igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad Y talla. Por e5emplo pérdida de peso que da lugar a un peso
inferior al 85% del que corresponde. O fracaso para conseguir el aumento del peso
normal durante el periodo de crecimiento, resultando un peso corporal inferior al Β9Χ
del peso
B Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
C. Alteracion en la percepción del peso, o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negociación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.
D. En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea; por e5emplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales):
Especificar tipo:
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre
regularmente a los atracones o las purgas (Vómitos, laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre
regularmente a los atracones. Y las purgas (Vómitos, laxantes, diuréticos o enemas).
Veamos a continuación los criterios operativos de los trastornos no especificados
o atípicos:
43
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8) CRITERIOS OPERATIVOS PARA LOS TRASTORNOS ATÍPICOS
(DSM-IV)
La bulimia nerviosa, descrita por Russell es aquel cuadro caracterizado por episodios de
ingesta, a los que siguen vómitos o uso de diuréticos o laxantes con la finalidad de
anular las consecuencias del atracón en pacientes que rechazan la posibilidad de ser o
llegar a estar en sobrepeso. La bulimia nerviosa se caracteriza esencialmente por la
pérdida de control sobre la conducta alimentaria de la que se derivan los episodios de
ingesta voraz, consumo de una gran cantidad de comida en un corto período de
tiempo, a los que siguen las conductas compensatorias para evitar el aumento de
peso: el a uno, el vómito auto inducido, el abuso de los laxantes, uso de diuréticos o
ejercicio físico exagerado.
Estas pacientes al igual que las anoréxicas presentan una importante preocupación por la
figura el peso, siendo este el síntoma nuclear común de ambas entidades.
Los criterios diagnósticos según el DSM-I; serian:
9) CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA
(DSM-IV)
A- Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1) Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo en cantidad superior a la que la
ma4orIa de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar.
2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta, no poder parar o controlar la
cantidad.
B- Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, tales como: vomito provocado, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas,
ayuno o ejercicio excesivo.
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C- Los atracones Y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces por semana durante un periodo de tres meses.
D- La autoevaluación esta exageradamente influida por el peso Y la silueta corporales.
Hay pacientes que manifiestan con estos criterios de forma incompleta, especialmente
aquellas personas que presentan una conducta de pérdida de control frente a los
alimentos, con ingestas compulsivas, dietas irregulares sin conductas de purga: serian
los trastornos por atracones, cada vez más frecuentes
severos.
Hay marcadores biológicos que indican la existencia de un trastorno de la alimentación
en sus estadios más incipientes con la importancia que ello tiene. Poder
sospechar y diagnosticar precozmente los trastornos de la alimentación es una tarea
fundamental.
Veamos cuáles son dichos marcadores:

Pérdida de peso de origen desconocido

Detención del crecimiento normal

Amenorrea inexplicable

Hipocolesterolemia e hipercarotenemia no justificada en una persona joven

Complicaciones del ejercicio excesivo

Pertenencia al grupo de riesgo: ballet, atletas, modelos…

Osteoporosis en persona joven
Diagnóstico diferencial.
El primer diagnóstico diferencial debe hacerse con aquellas patologías que
provocan malnutrición: celiaquía, procesos inflamatorios intestinales o intolerancia a
alimentos, en estos casos ha que ser cauto
objetivar el trastorno,
a que en caso
contrario la paciente su familia arrastran la sospecha de una etiología orgánica a lo
largo de años como justificación de una dieta peculiar.
10) TABLA.
DIÁGNOSTICO
DIFERENCIAL
PSIQUIATRICOS
45
CON
TRASTORNOS
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-
Tratamiento por ansiedad, que puede cursar tanto con incremento del apetito
como con anorexia.
-
Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse.
-
Trastorno obsesivo-compulsivo, cuando los rituales se centran en los alimentos.
-
- histeria de conversión, con espasmo esofágico
-
Trastornos paranoides, que no comen por desconfianza o temor a que la comida
dificultad para tragar.
pueda estar envenenada.
-
Melancolía, con pérdida de apetito.
-
- Depresión atípica, que se acompaña de aumento del apetito
del sueño
(trastorno afectivo estacional).
-
- Dismorfobia, pero esta se centra sólo en su aspecto físico,
generalmente en
una parte del mismo.
-
- Trastorno digestivo somato morfo: náuseas
vómitos en situaciones de
tensión Y/o estres.
-
Psicosis mono sintomática.
-
Trastorno del control de los impulsos, fundamentalmente en la bulimia nerviosa.
11) CON TRASTORNOS ORGÁNICOS
-
Tumor cerebral.
-
Hipopituitarismo.
-
Problemas gastrointestinales
-
Enfermedad inflamatoria crónica (Crohn, colitis ulcerosa)
-
Acalasia
-
Enfermedad celíaca
-
Patología endocrina
-
Diabetes mellitus
-
Hipertiroidismo
46
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-
Enfermedad de Addison
-
Cualquier neoplasia
-
Lupus eritematoso sistémico
-
Abuso de drogas
12) LOS FACTORES DE RIESGO DE LA ANOREXIA NERVIOSA,EN
CAMBIO, SERÍAN:
o Factores predisponentes
-
Predisposición genética
-
Actitudes y cultura familiar
-
depresión
-
rasgos de personalidad
-
Enfermedades o problemas físicos
-
dieta restrictiva
o Factores precipitantes
o Pérdidas familiares
o Problemas de maduración de la esfera sexual
o Aumentos de peso
o Acontecimientos vitales adversos
o Actividad física de gran exigencia
o Factores de mantenimiento
-
Inanición
-
Crisis familiar por causa o no de la enfermedad
-
Interacciones sociales anómalas.
-
Pensamientos erróneos refractarios
-
Yatrogenia
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13) CLÍNICA
Y
COMORBILIDAD
DE
LOS
TRASTORNOSDE
AL
ALIMENTACIÓN.
La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos anómalos vinculados con la
comida, el peso
la figura. Rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas, cifran
el éxito personal
la aceptación social en el hecho de estar delgadas. Consideran que el
cuerpo es susceptible de ser modificado a voluntad mas allá de los parámetros
normales. Esta situación puede obedecer a factores educacionales, a una excesiva
receptividad sumisión a los mensajes de los medios de comunicación.
Las pacientes anoréxicas también están deprimidas. La depresión suele manifestarse
con: tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia, sentimiento de minusvalorarían,
insomnio, sentimientos de culpa desesperanza,...
Si analizamos las características del pensamiento
de la conducta de las
pacientes anoréxicas podremos observar lo emparentadas que están con los trastornos
obsesivos. Los pensamientos relativos a su cuerpo, al peso o a la comida son
reiterativos, ocupan la mayor parte del tiempo
viven con ansiedad
son de características intrusivas. Se
en muchas ocasiones la paciente los valora como absurdos
extraños pero sin poderse liberarse de ellos. Pueden presentar dudas
Estos pensamientos
ser indecisas.
de características obsesivas de las conductas que pueden
condicionar la aparición de rituales, que reducen la ansiedad. Son actos iterativos, las
conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud, el orden,
las maniobras frente
a los alimentos, la báscula y la ropa.
14) BULIMIA NERVIOSA
La paciente bulímica al igual que la anoréxica presenta pensamientos erróneos en
relación la comida, peso
figura. El rechazo a la posibilidad de ser obesas es una
actitud común en ambas patologías. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa
al cronificarse el trastorno, pasando de un control estricto de la dieta a un control
intermitente, con atracones
conductas de purga. Los atracones al principio
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pueden contar con el beneplácito de la familia que por fin las ve comer, pero
más tarde se confirma desgraciadamente que los nuevos síntomas son tanto o más
alarmantes que la anorexia nerviosa.
Pueden presentar una distorsión en la percepción
valoración de la figura
también son
muy receptivas a los estereotipos femeninos, sin embargo, cuando están en sobrepeso a
causa de las ingestas excesivas, el temor a llegar a ser obesas,
la percepción de su
cuerpo no es freno suficiente para reducir los atracones. La solución la encuentran en
los periodos intermitentes de dieta restrictiva.
Las pacientes bulímicas manifiestan unos rasgos que las definen como buscadoras
de sensaciones o novedades: impulsivas, excitables, afectivas,
dependientes
desordenadas.
Los trastornos de personalidad más frecuentemente asociados a la BN son:
-
Trastorno explosivo intermitente
-
Trastorno histriónico.
-
Trastorno limite
Este último, el más frecuente, se caracteriza por:
-
Conductas impulsivas
-
Inestabilidad afectiva
-
Autoagresiones
-
hostilidad
-
Accesos coléricos
-
Abuso de sustancias
Al igual que en la anorexia nerviosa las pacientes bulímicas presentan fobias puntuales
con situaciones u objetos relacionados con su trastorno: las básculas, algunos
alimentos o ciertas situaciones; todo esto les puede despertar una intensa
ansiedad.
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15) COMPLICACIONES
FÍSICAS
DE
LOS
TRASTORNOS
DE
LA
ALIMENTACIÓN.
o Anorexia nerviosa
Suelen presentar una gran actividad
energía en todas sus tareas, son buenas
estudiantes responsables trabajadoras
nada hace sospechar que pueden claudicar
físicamente. En las primeras fases la exploración
sólo se aprecia bradicardia,
hipotensión, piel seca e indicios de deshidratación.
La poca conciencia de enfermedad de estas pacientes se ve apoyada por esta ausencia de
síntomas, opinión en ocasiones reforzada por profesionales de la salud que miden la
gravedad del trastorno por la riqueza clínica. Repasemos a continuación cuales son estas
complicaciones.
o Exploración general:
A la observación se aprecia una paciente delgada, malnutrida, con la piel seca
frecuentemente con edemas maleolares. El cabello es lacio
frágil,
las uñas
quebradizas. Pueden presentar lanugo tener los dientes estropeados.
o sistema cardio-circulatorio:
-
Circulación periférica:
Las extremidades están frías,
azuladas, debido a la hipotensión, la hipovolemia
la vasoconstricción.
-
Corazón:
El corazón sufre una progresiva disminución de su tamaño, con paredes más delgadas,
se sitúa en posición más vertical.
-
Exploración Electro cardiográfica:
Se pueden observar una bradicardia sinusal, aplanamiento o inversión de la onda T y
alteraciones de los QRS.
o Aparato respiratorio:
50
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Las complicaciones más frecuentes, hasta la era antibiótica, eran las infecciones
especialmente las respiratorias. Actualmente se ha conjurado, aunque no siempre, ese
riesgo. Pueden presentar neumotórax espontáneos
enfisema mediastinico, por la
pérdida de elasticidad pleural asociada a los esfuerzos para vomitar, que aumentan
la presión intratorácica. Además, los vómitos pueden provocar neumonías por
aspiración.
o sistema nervioso central:
Se ha demostrado que en las pacientes anoréxicas se dan alteraciones neuropsicologías:
retraso en el tiempo de reacción, trastorno en la memoria visual
fallos en la
recuperación de la información.
En el E.E.G. se ha encontrado una actividad de fondo enlentecida en las frecuencias
dominantes, sobretodo en presencia de alteraciones iónicas.
Mediante técnicas de imagen se observa una aparente atrofia cerebral, como dilatación
ventricular
ensanchamiento de los surcos cerebrales, que se pueden deber a la perdida
ponderal.
o Aparato digestivo:
Estas pacientes
se quejan de inapetencia,
estreñimiento,
pesadez
postprandial,
disfagia, náuseas y vómitos, casi siempre provocados. Con el estreñimiento crónico
se pueden intercalar episodios diarreicos producidos por abuso de laxantes.
La exploración permite observar que el abdomen está excavado, palpándose fácilmente
los cefalomas favorecidos por el estreñimiento. Son frecuentes las hemorroides
prolapso rectal, también debidos al estreñimiento.
Los dientes pueden presentar importantes lesiones: esmalte destruido, caries dental
erosiones. Estas alteraciones se dan con más frecuencia en pacientes vomitadoras, por el
contacto de sus dientes con el ácido clorhídrico del estómago. Russell en 1Γ7Γ describe
la presencia de lesiones en el dorso de las manos de las pacientes que se provocan el
vómito, por la acción del jugo gástrico.
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También presentan una hipertrofia de las glándulas parótidas, acompañada de sequedad
de boca, dolor
en ocasiones náuseas. No se han encontrado alteraciones estructurales,
únicamente un alargamiento de los conductos. Esta hipertrofia está asociada con
las conductas de vómito, la deshidratación
la hipopotasemia,
se revierte con
la recuperación física el abandono de las conductas de vómito.
También hay casos descritos de hipertrofia de las glándulas submaxilares y
sus mandibulares.
Presentan frecuentemente hipocolesterolemia, que ha sido vinculada a una
anomallatiroidea, a un abuso de carbohidratos, a un déficit de ácidos biliares o a un
trastorno delcatabolismo de las grasas.
16) FUNCIÓN RENAL Y EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
La mayoría de anoréxicas presentan cifras de urea en sangre normales, aunque las que
tienen
una importante
pérdida
corporal
pueden
presentar
un aumento
del
BUN, posiblemente en relación con la alimentación, especialmente el consumo
proteico.
Las ligeras deshidrataciones son difíciles de detectar
obedecen a gran número de
causas. Como la mayoría de las anoréxicas no suelen restringir la ingesta de agua,
generalmente la perdida de líquidos obedece a los vómitos, laxantes o diuréticos,
que provocan una disminución del filtrado glomerular. Los casos más severos de
anorexia llegan incluso a restringir la ingesta de agua, agravando más si cabe su función
renal.
o hematología:
El hemograma acostumbra a ser normal en la anorexia aunque no es infrecuente
la anemia, generalmente normo crómica
normocltica. Sin embargo esta no suele
será alarmante. La transferrina puede estar baja aunque este déficit no es nunca causa
de importantes anemias. También se han descrito ferropenias
52
déficit de ácido fólico.
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Suele apreciarse una calda del hematocrito
la hemoglobina durante el tratamiento por
efectos de la rehidratación. También son frecuentes cifras bajas de leucocitos.
o Neuroendocrinología:
Las alteraciones neuroendocrino lógicas presentes sugieren una disfunción
hipotalámica, secundaria a la pérdida de peso:
-
Eje hipotálamo-hipófiso-Tiroideo:
En la anorexia nerviosa se encuentran signos
síntomas que recuerdan el cuadro
clínico del hipotiroidismo: amenorrea, intolerancia al frío, estreñimiento, bradicardia,
piel seca, disminución del metabolismo basal, hipocolesterolemia reflejo aquello
majestuoso.
El metabolismo de los carbohidratos en las anoréxicas está alterado, con
frecuentes hipoglucemias, que son en ocasiones causa de muerte. Estos descensos
de glucosa probablemente sean debidos a los elevados niveles.
-
Eje hipotálamo-hipófiso-Suprarrenal:
Suele haber un aumento variable del cortisol, de tal forma que los pulsos secretorios
estarán aumentados, conservándose la ritmicidad circadiana. Se considera que la
producción de andrógenos suprarrenales se halla disminuida.
-
Eje hipotálamo-hipófiso-Gonadal:
De los múltiples cambios endocrinológicos descritos en la anorexia nerviosa los mas
importantes son las alteraciones
menstruales
las de las hormonas reproductoras.
Desde ciclos irregulares hasta amenorrea primaria o secundaria según la edad de inicio
del trastorno. Se han observado casos en los que la amenorrea persiste durante meses o
años después de la recuperación de peso, por lo que se cree que además del efecto de la
desnutrición, que influye en otros factores.
53
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17) ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y RENALES
Las pacientes que abusan de los laxantes pueden presentar acidosis metabólica dado que
los fluidos de las repetidas deposiciones son ricos en bicarbonato, pero la complicación
más severa es la perdida de potasio que en algunos casos se acompaña de niveles bajos
de sodio, calcio, fósforo
han descrito
casos
magnesio. Las complicaciones renales son raras, aunque se
de
nefropatía
debida
a
una
situación
crónica
de
deshidratación e hipopotasemia.
18) SÍNTOMAS PULMONARES Y MEDIASTÍNICOS
Los vómitos repetidos pueden condicionar la aparición de graves alteraciones, como
hernias o úlceras esofágicas por la frecuencia de los vómitos
el paso del contenido
ácido del estómago. En ocasiones se puede presentar, a causa de los esfuerzos para
vomitar, una rotura esofágica e incluso un neumomediastino, que son de extrema
gravedad. En algunas ocasiones en ingestas enormemente exageradas, el estómago
puede regurgitar
parte de su contenido apareciendo
entonces una neumonía por
aspiración de consecuencias imprevisibles.
o Alteraciones dentales:
Ya hemos anotado anteriormente que el paso del contenido del estómago, rico en ácido
clorhídrico, por la boca durante el vomito actúa sobre el esmalte dental deteriorándolo;
esto es muy típico de la conducta vomitadora repetitiva. Sin embargo son muchas las
pacientes bulímicas que después del vómito tienen una esmerada higiene de la boca para
evitar este riesgo.
o complicaciones digestivas:
Las complicaciones digestivas de la bulimia nerviosa son menores que las que
cabria esperar de unas conductas alimentarias tan alteradas. Ya hemos visto que las
glándulas parótidas
salivares pueden estar hipertrofiadas, hecho que puede deberse al
abuso de carbohidratos o a las alteraciones electrolíticas. La esofagitis e incluso la
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perforación esofágica se han descrito en pacientes vomitadores; también ha casos de
pancreatitis en bulímicas.
o Alteraciones cardiovasculares:
La complicación cardiovascular más importante en la bulimia nerviosa es la
hipopotasemia que puede provocar importantes alteraciones del E.C.G. con nefastas
consecuencias. La deshidratación por los vómitos o por el abuso de laxantes puede
provocar hipotensión ortostática.
o Alteraciones neurológicas:
A pesar de que se llegó a asociar la bulimia con alteraciones del E.E.G, lo cierto es que
esta relación, que incluso condicionó el tratamiento de la bulimia con anticomiciales,
carece de bases objetivas en que apoyarse. Si se han detectado dilataciones
ventriculares ensanchamiento
de los surcos
cerebrales,
que se atribuye a la
deshidratación. Pueden
o Alteraciones endocrinológicas: Al igual que en la anorexia, la bulimia se
caracteriza por notables alteraciones endocrinas. Las pacientes bulímicas
pueden tener ciclos menstruales normales pero es frecuente que lleguen a
presentar irregularidades
estradiol
o amenorrea, habiéndose detectado tasas bajas de
progesterona.
19) EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Los trastornos de la alimentación disponen de una amplia batería de cuestionarios que
permiten evaluar la frecuencia e intensidad de sus síntomas. Los más frecuentemente
utilizados son:
1. El Eating Attittudes Test (EAT-40), de Garnern y Garfinkel es un cuestionario
compuesto por 40 ítems, que recogen síntomas
conductas. Proporciona un índice de
gravedad del trastorno, se considera patológico si puntúa por encima de 30 puntos los
limites don de 0 a120.
55
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2. El Eating Disorders Inventor
(EDI) de Garner, Olmsted
y YPolivy
es un
cuestionario de 64items, evalúa distintas áreas cognitivas conductuales. Estas se hallan
agrupadas en8 subescalas distintas: 1) interés por dietas y adelgazar (7 ítems), 2)
síntoma tologlabulizzmica (7 ítems), 3) insatisfacción corporal (9 ítems), 4)
inefectividad y
baja autoestima(10 ítems), 5) perfeccionismo (6 ítems), 6)
desconfianza interpersonal (7 ítems), 7)conciencia interoceptiva (10 ítems) y 8)
miedos a la maduración (8 ítems). El valor de este cuestionario está en la posibilidad
de conocer de forma separada diferentes aspectos cognitivos
conductuales de la
patología.
3. Sin ser realmente cuestionarios los autores registros tienen un gran valor para medir
las conductas dietéticas
de purga de estas pacientes. Las pacientes se hacen
más conscientes de su patrón alimentario, permite conocer la relación
agentes estresores
entre los
conducta alimentaria, sirve como método de autocontrol, permite
aplicar o modificar el tratamiento
por último ayuda a la paciente a adquirir un papel
activo en el tratamiento. En los autores registros se anota: la dieta de la paciente de
forma detallada, el tiempo, lugar de aparición, situación
20) TRATAMIENTO
CONDUCTUAL
Y
duración de las de purga.
PSICOLÓGICO
DE
LA
ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS.

ANOREXIA NERVIOSA
Al inicio del tratamiento es fundamental:
-
Establecer una buena relación terapéutica.
-
Conocer objetivar los problema alimentario
-
Evaluar los factores predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la
enfermedad.
-
fortalecer la motivación.
En el tratamiento psicológico se debe:
56
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DESARROLLO
1.
Objetivar el peso alimentación (autor registros).
2.
Establecer pautas nutricionales
psicoeducativas sobre alimentación
peso.
3. Plantear pautas a familiares para conseguir una reducción de factores
mantenedores del trastorno.
4. Aplicar el modelo cognitivo:
-
Objetivación
reestructuración
alimentación
autoestima.
de
pensamientos
concernientes
-
Resolución de problemas.
-
Prevención de recaídas y análisis de factores de riesgo.

BULIMIA NERVIOSA
al
peso,
El trabajo psicoterápico se puede focalizar en los siguientes puntos:
1.
Auto observación
control de estimulos.
2.
Registro de la alimentación diaria, sentimientos
pensamientos asociados respecto
a la comida, peso figura.
3. Modificación de las cogniciones irracionales, a través de reestructuración cognitiva.
3.
Prevención de recaídas.
El desarrollo de las sesiones es como sigue: una primera fase de educación sobre el
trastorno
la nutrición. En la segunda se pretenden recuperar los hábitos alimentarios
en la tercera la exposición a
estimulos,
aversivos,
la
disminución
de
factores
mantenedores. Tras esta fase la siguiente es la de prevención de recaídas.
21) INTERVENCIÓN TEAPÉUTICA CON LA FAMILIA
El primer objetivo es establecer un sistema terapéutico constituido por la familia,
el profesional
el mismo. A continuación su trabajo centrará en el motivo de consulta:
1. Preguntar a cada uno de los padres su versión acerca de cuando comenzaron los
síntomas.
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2. Que hizo cada uno de ellos para resolverlo
3. Cómo se explican la enfermedad
si dio resultado.
quien es el que está más preocupado, frustrado,
cansado o esperanzado.
4. Cuál es el miembro de la familia más próximo a la paciente.
5. Cómo era la vida de la familia antes del trastorno; cómo era la relación entre los
miembros de la familia.
6. Que lamentan haber perdido que esperan del tratamiento.
intervención está encaminada a evaluar el funcionamiento de cada uno de los subsistemas(conyugal, parental,
proximidad
fraternal
e individual)
atendiendo
al grado
de
distancia de sus miembros.
Dificultades que pueden presentarse en el curso de la intervención
-
Cuando uno de los padres se niega asistir a la terapia familiar. Lo más indicado
seria explicarle que su presencia es relevante
trabaja con los presentes
-
, si aun así sigue negándose, se
se le mantiene informado vía telefónica.
En caso de que los padres estén separados, es útil tener una primera entrevista
con la familia nuclear original
luego continuar con cada padre los hijos por
separado (así no se fomenta la idea de una posible unión).
-
Cuando la familia interrumpe el tratamiento “aliviada” por una mejoría
sintomática. Hay que revisar con la familia la capacidad actual para sobrellevar
lo que se presenta en ese momento.
Objetivos de la intervención con las familias.
1. Aprobación de la terapia por los padres.
2. Compromiso activo de la familia.
3. Estimular las relaciones familia-paciente.
4. Superar el miedo a la maduración de la paciente.
5.
Reforzar su maduración, autonomía
responsabilidad.
6. Estimular la cooperación entre los miembros de la familia.
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Objetivos de los grupos de padres
1. Asegurar la asistencia de las pacientes.
2. Obtener el cumplimiento de las normas en el hogar.
3. Explicar y entender las características de la enfermedad.
4. Modificar las pautas familiares de interacción patogénicas.
5. Apoyarles en sus dudas recuperación de su papel de padres.
6. Proporcionar un lugar donde puedan compartir experiencias.
7. Dar y recibir apoyo, a que a menudo se aprenda a través de escuchar los
problemas de otros con sus hijas.
8. Poder ser escuchados sentirse comprendidos.
Este apoyo consistiría en:
-
Traerlas regularmente al tratamiento sin escuchar sus protestas, aunque
sean justificadas.
-
Hacer que se enfrenten al médico
no a ellos en los temas referentes al peso,
dietas,
-
discusiones por la comida, etc.
-
Poner límites a su comportamiento.
-
Impedir que se meta en los problemas de pareja o de educación de sus hermanos.
-
Transmitirles la posibilidad de su recuperación.
-
Animarlas a tomar una decisión por para ellas mismas.
22) LUGAR DE TRATAMIENTO
A este, los pacientes acudirán tanto a realizar determinadas comidas, como a realizar un
tratamiento psicológico en grupo. En muchos casos es lo más adecuado para la
generalización de las conductas aprendidas, al permitir regresar a los pacientes a su
ámbito social habitual una vez finalizado el día.
Como objetivos básicos podemos destacar:
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1. Ofrecer a la sociedad, a las familias
a los pacientes grupos de riesgo una
información sobre los peligros de la desnutrición o nutrición desequilibrada.
2. Que tengan conciencia del peligro que comportan las conductas de purga,
especialmente los vómitos.
3. Que conozcan los beneficios de las autenticas dietas saludables, indicando lo que
es saludable
lo que no lo es.
4. La desmitificación de los valores sociales que priman la imagen como un elemento
básico para la autoestima y el éxito.
5. Promover campañas de prevención
de concienciación social.
Los puntos en los que se debería intervenir para mejorar la actitud de las chicas respecto
a la dieta al peso serian:
a/ En el ámbito familiar a que facilitar la comunicación entre los miembros, adiestrar a
los padres en el fortalecimiento de la autoestima de los hijos
fomentar la escucha
la tolerancia.
b/ Prestar atención a las situaciones personales del adolescente, aparentemente
banales ,pero fundamentales para el: los primeros fracasos amorosos o conflictos de
grupo.
c/ Respecto a la alimentación, es fundamental que se propicien programas de educación
a los padres. Hay que recomendarles que al menos se efectúe una comida al día toda la
familia en un clima distendido
cordial.
d/ Los padres deben reconocer los factores llamados :de riesgo
vulnerabilidad:, de
tal forma que sepan formar a sus hijos sobre los peligros de los prejuicios sobre el
aspecto
adecuado de ciertos mensajes de los medios de comunicación
capacitarlos para prevenir la obesidad infantil, a que es una de las causas de
posteriores trastornos de la alimentación.
e/ Enseñarles a ser críticos con ciertas revistas dirigidas al público femenino adolescente
donde se potencia
prima la figura, el aspecto deportivo
figura femenina esbelta
las dietas anómalas. La
atractiva se vincula a todo tipo de anuncios, de ahi que los
jóvenes puedan asociar delgadez como medio para conseguir el éxito.
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f/ No desear resultados espectaculares con dietas mágicas, porque son mágicas en la
misma medida que son peligrosas.
Por último el médico debe ser capaz de detectar a los grupos de riesgo
las conductas
anómalas para modificarlas.
Las actividades con mayor riesgo son: ballet, gimnasia rítmica, natación o el atletismo.
Es conveniente:
1. Informar sobre los beneficios
perjuicios derivados tanto del ejercicio como de la
falta del mismo.
2. Llevar a cabo la supervisión médica de los jóvenes que practican deportes
que comportan riesgo de dichos trastornos.
3. Informar sobre el tipo de ejercicio apropiado en cada caso.
4. Propiciar que el deporte sea meramente lúdico social.
5. Conocer aquellos casos en que los niños no quieren hacer deporte, a que muchos de
estos pueden intentar modificar su forma física por otros medio: especialmente ciertas
obesidades infantiles que rechazan una conducta deportiva que puede favorecer
una pérdida de peso sana
normal,
sin embargo, se van a inclinar por conductas
más radicales: dietas “mágicas“ por lo restrictivas
6. Enseñar a los adolescentes a ser realistas
conductas de purga.
a planificar sus posibilidades con respecto
al deporte, a no utilizar medios inadecuados para conseguir resultados y “marcas“.
Detección precoz de los trastornos de la alimentación:
El cuestionario más simple para la detección precoz es el cuestionario ingles SCOFF:
1. ¿Te provocas el vómito porque te sientes incómodamente llena?
2. ¿Te preocupas por haber perdido el control sobre la comida?
3. ¿Has perdido recientemente más de seis kilos en tres meses?
4. ¿Te consideras “gorda“ los demás te dicen que estás delgada?
5. ¿Crees que la comida domina tu vida?
Responder a una sola pregunta de forma afirmativa es suficiente para ser incluida en el
grupo de riesgo.
Otros criterios de sospecha son:
1. Pérdida de peso innecesaria
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2. Dietas anómalas, peculiares e hipocalóricas sin control.
3. Preocupación por la figura el peso exagerado
4. Ejercicio exagerado para perder peso
5. Amenorrea
6. Detención del crecimiento
7. Osteoporosis
8. Cambio de carácter e irritabilidad desencadenada al pretender controlar la familia
la dieta o el peso
Exploración física
Es conveniente observar el grado de delgadez de la paciente. En algunos casos será
preciso pesar y calcular el índice de Masa Corporal (IMC). Se establece como
diagnóstico de anorexia un IMC inferior a 17,5- 18.0. En las pacientes bulímicas
estos datos no son relevantes porque puede ser normal o incluso alto.
Otros puntos serán las constantes vitales, la deshidratación, el pliegue cutáneo, la
presencia de lanugo, petequias
Las
exploraciones
(hemograma; bioquímica:
púrpuras, así como hipertricosis
complementarias
urea,
creatinina, amilasa, transaminasas
Las exploraciones
glicemia,
básicas
colesterol,
edemas.
son:
analítica
bilirrubina,
hormonas tiroideas), EKG y
general
iono grama,
radiografía tórax.
son una arma de doble filo, puesto que si están alteradas nos
informarán de la afectación física de la paciente, pero si son normales no descartan
nada
pueden servir para justifica reforzar su conducta.
23) ALTERACIONES ANALÍTICAS
Estas pacientes pueden presentar con más frecuencia neutropenia,
hipoglucemia, hipocolesterolemia, ferropenia, déficit de folatos, hormonas tiroideas
ligeramente bajas, y en el caso de las purgativas hipokalemia y amilasas altas.
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24) TRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOSDE LA LIMENTAIÓN EN LOS
CENTROS DE SALUD DENTAL Y ÁREAS BÁSICAS
Objetivos del tratamiento en los centros de salud mental áreas básicas de salud.
1. Formación y compromiso medico frente a estas patologías
2. Información clara y veraz a pacientes y familiares
3. Comprometer a las familias en prevención y tratamiento
4. Diagnóstico
evaluación física precoz
5. Decisión del tratamiento “in situ“o derivación
6. Tratamiento nutricional y farmacológico
7. Control de las complicaciones físicas
8. Seguimiento y prevención de recaídas
Información básica a la familia por parte de los centros de salud mental y áreas básicas.
1. Opinión del profesional sobre el caso
2. Diagnóstico e información general del trastorno
3. Valoración del pronóstico
4. Información sobre el plan de tratamiento: técnicas, tiempo
profesionales
implicados, que deben contar con la familia
A la familia ha hacerle ver que se trata de un verdadero trastorno y que aun siendo lo
más fundamental el cambio de sus pensamientos alterados, el tratamiento se debe iniciar
por la recuperación biológica. Es también muy importante que conozcan todas y cada
una de las complicaciones que provoca esta enfermedad
su forma de detectarlas
tratarlas.
Naturalmente en el momento en que aprecien signos de gravedad se deberá remitir con
toda urgencia al centro hospitalario. Se consideran criterios de gravedad:
1. Pérdida del 20%-25% del peso según estatura y edad.
2. A uno pertinaz, y más cuando incluso a el agua
3. Pérdida de peso muy rápida
4. Alteraciones bioquímicas severas
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5. Enfermedades intercurrentes
6. Ciclo ininterrumpido y sin contención de atracón-vómito
7. Riesgo de suicidio
8. Grave conflictividad familiar
Sin embargo hay tres observaciones importantes que hacer:
1. hay complicaciones físicas que requieren la derivación prioritaria a áreas médicas
no psiquiátricas o psicológicas
2. La derivación a centros de salud mental no exime al médico de familia de la
responsabilidad de seguimiento de la paciente
1. No se debe utilizar la derivación a otros centros como un medio para desembarazarse
de un paciente.
El médico de atención primaria debe controlar: el peso, el mantenimiento de
dietas normales, y la aparición de trastornos emocionales o cambios ambientales que
empeoren la enfermedad. También la aparición de conductas de purga, abuso de
fármacos, exceso de ejercicio
variaciones del peso.
Respecto al tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosas conviene recordar que:
1. Un exceso de exploraciones para confirmar, evaluar o controlar el tratamiento puede
ser contraproducentes
2. Los tratamientos alternativos a una dieta sana son ineficaces
peligrosos
3. Ha que respetar los objetivos de un tratamiento correcto
4. No olvidar que la anorexia no tiene tratamiento farmacológico, únicamente sus
complicaciones
la comorbilidad
5. La bulimia si tiene tratamiento farmacológico, a dosis
en tiempo correcto, pero se
debe asociar la psicoterapia.
25) FACTORES PARA EL PRONÓSTICODE LA ANOREXIA NERVIOSA
1-Factores de buen pronóstico
-
Desencadenante claro
-
Aparición precoz
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-
Aumento ponderal al inicio del tratamiento
-
Rasgos conversivos, histriónicos
-
Estado de ánimo depresivo
-
Incremento de actividad física antes de iniciar tratamiento
-
Sensación de hambre
-
Trastornos menores del tránsito intestinal
-
Ausencia de antecedentes psicopatológicos familiares
-
Buena cooperación de los padres aceptación de la enfermedad
-
Buena inserción social
-
Diagnóstico y tratamiento precoz
2-Factores del mal pronóstico.
-
Aparición o diagnóstico tardíos
-
Cronificación de hospitalizaciones
-
Oscilaciones del peso
-
Conductas bulímicas y purgativas
-
Rasgos obsesivos
-
Negación enfermedad o de la sensación de hambre
-
Estreñimiento
-
Hipocondría o Dismorfofobia
-
Depresión de los padres a causa de la enfermedad de la hija y poca implicación
en el tratamiento
-
Conflictos con ugales de los padres
-
Rechazo de la enfermedad por parte de los padres
-
Mala inserción social
Programas psicoeducativas.
Deben constar de los siguientes apartados:
1.
Alimentación
nutrición. Los nutrientes.
65
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2.
Dieta equilibrada. grupos de alimentos
recomendaciones.
3. Que es la malnutrición. Evaluación del estado nutricional.
4.
Consecuencias
complicaciones de la malnutrición.
5. factores de riesgo, clínica y diagnóstico de los T.C.A.
6.
Evaluación y tratamiento.
7.
Pronóstico y prevención.
8. Encuesta para la detección de los trastornos de la alimentación.
Encuestas para la detección de los trastornos de la alimentación, preguntas guías para
niños y niñas:
-¿Cómo te encuentras? (salud, humor, actividades)
-¿Cómo comes?
-
¿Hay alimentos que no te gustan? ¿Por qué no te gustan?
-
¿Rechazas algún alimento porque crees que engorda?
-
¿Haces mucho ejercicio?
-
¿Lo haces para jugar divertirte, para perder peso o quieres ser deportista?
-
¿Crees que tu peso es correcto?
-
¿Crees que el aspecto físico es muy importante?
-
¿Cómo te ves físicamente? ¿Te gustas?
-
¿Cómo crees que te ven los demás?
-
¿Crees que tú puedes variar tu aspecto físico?
-
¿Desearías ser de otra manera?
-
¿Qué crees que cambiaria en tu vida si pudieras variar tu aspecto físico?
-
¿Te llevas bien con tu familia?
-
¿Tienes buenos amigos?
-
¿Vas a gusto al colegio?
Preguntas guía para las familias con niños de 12 a 14 años
-
¿Están preocupados por la alimentación de su hijo o hija?
-
¿Controlan ustedes la alimentación de su hijo o hija?
-
¿Ha aumentado o disminuido de peso recientemente?
66
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INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL
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-
¿Ha cambiado sus hábitos alimentarios?
-
¿Se salta alguna comida, hace trampas?
-
¿Excluye algún alimento?
-
¿Ha mostrado preferencia por alimentos bajos en calorías o bajos en grasas?
-
¿Protesta excesivamente cuando se le quiere hacer comer?
-
¿Come mucha cantidad de alimento en poco tiempo?
-
¿Tiene excesiva preferencia por los alimentos hipercalóricos?
-
¿Cree que su hijo o hija hace ejercicio de forma excesiva?
-
¿Cree que el ejercicio que hace es para perder peso?
-
¿va al baño de forma sistemática varias veces durante las comidas,
o bien, inmediatamente después?
-
¿Comen una vez al día toda la familia juntos?
-
¿Alguien prepara la comida en casa?
-
¿Descansa suficientemente?
-
¿Cree que su hijo está excesivamente preocupado por el físico?
-
¿Cree que su hijo se desvaloriza a causa de su aspecto físico?
-
¿Es sociable? ¿Tiene amigos?
-
¿Ha variado últimamente su carácter? ¿está más irritable?
Preguntas guía en la entrevista dirigida a los adolescentes
-
¿Has variado de peso recientemente?
-
¿Te pesas con mucha frecuencia? .No te pesas nunca?
-
¿valoras el peso por la impresión que te causa en el espejo?
-
¿Has variado tus hábitos alimentarios últimamente? ¿Por qué?
-
¿Comes todo tipo de alimentos? ¿Te saltas alguna comida?
-
¿Ha alimentos que no pruebas porque piensas que engordan?
-
¿Has hecho o haces algún tipo de dieta para adelgazar?
-
¿Haces dietas recomendadas por las revistas?
-
¿Haces alguna otra cosa para adelgazar?
-
¿Has tomado o tomas algún medicamento queriendo perder peso?
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-
¿Te llevas bien con tu familia?
-
¿Prefieres comer solo o con tu familia?
-
¿Te enfadas con la familia si te presiona para que comas más?
-
¿La alimentación, la dieta, la figura o las prendas de vestir son causa de conflicto
con tu familia?
-
¿Alguien en tu familia hace dieta?
-
¿Alguna de tus amigas hace dieta tú la admiras por ello?
-
¿Alguna de tus amigas está excesivamente delgada tú la admiras por ello?
-
¿Haces mucho ejercicio?
-
¿El ejercicio deporte lo haces para divertirte, para ser deportista profesional ,o lo
haces para perder peso?
-
¿Duermes descansas lo suficiente?
-
¿Te gusta cómo eres físicamente?
-
¿Te gusta cómo eres en general?
-
¿Crees que el aspecto físico es muy importante?
-
¿Te has visto gordo o desproporcionado en alguna ocasión?
-
¿Crees que tú puedes poner remedio a esta situación?
-
¿Eres muy exigente contigo mismo?
-
¿Tienes buenos amigos?
26) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA BULIMIA NERVIOSA.

Anticomiciales
La primera observación fue suponer que el estado de descontrol de la conducta bulímica
podría estar relacionado con alteraciones neurológicas primarias de tipo comicial. Se
apreció, confirmando la hipótesis, que había un elevado número de pacientes bulímicas
con leves alteraciones del EEG, por lo que se propuso el tratamiento de la bulimia
confenitoIna
carbamacepina. Estudios posteriores probaron tanto la ineficacia de
estos fármacos como el hecho de que la incidencia de anomalías del EEG en bulímicas
68
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era similar a la de la población normal. Sin embargo, posteriormente, la carbamacepina
ha demostrado un papel en la reducción de algunas conductas asociadas al
trastorno bulímico, especialmente en la impulsividad
los trastornos límite de la
personalidad.

Anorexígenos
La hipótesis de que la bulimia se debía a un desequilibrio entre los sistemas
facilitadores o inhibidores de la actividad hipotalámica, se sugirió el uso de fármacos
frenadores del apetito, especialmente la anfetamina y
demostrado
la fenfluramina, que han
ser parcialmente eficaces en algunos estudios, pero con importantes
efectos secundarios: euforia, reducción de la sensación de la fatiga, hiperexcitabilidad,
ansiedad e insomnio.

Antagonistas opiáceos
La experimentación animal mostró que los llamados opiáceos endógenos, llamados asi
porque inducen sedación
analgesia, son segregados por la hipófisis
aumentan sus
niveles en situaciones de estres.

Antidepresivos
Se ha considerado que la efectividad de antidepresivos en la bulimia se debía a la
vinculación de esta con la depresión
con trastornos afectivos en los familiares de estas
pacientes. Esta relación no está aun clarificada, pero si lo está el efecto beneficioso de
los antidepresivos en la bulimia, se puede concluir que dicho beneficio ni se reduce a
una sola familia de antidepresivos ni parece claro que este relacionado con la presencia
de patología afectiva.

Antidepresivos TricIclicos:
Hasta el momento se han publicado numerosos trabajos controlados con antidepresivos
TricIclicos se ha observado que a corto plazo los antidepresivos
muestran efectivos en la reducción de atracones
TricIclicos se
vómitos, sin embargo faltan estudios
a largo plazo. A pesar de todo la farmacoterapia por si sola no es capaz de reducir
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totalmente la clínica, es posible que sea un factor modificador a corto o medio plazo,
pero no a largo plazo aunque se mantenga el tratamiento.

Antidepresivos del grupo IMAO:
Se conoce la eficacia de los inhibidores de la monoaminooxidasa en el tratamiento de la
bulimia. El problema radica no sólo en los efectos secundarios (inquietud, hipotensión,
aumento ponderal), sino en sus interacciones con ciertos alimentos
fármacos. Entre las
bulímicas no son infrecuentes las conductas de descontrol dietetico
de abuso
desustancias, por lo que no se debe descartar la posibilidad de interacciones, con
productos simpacomimeticos o con alimentos ricos en tiramina,
provocando graves
crisis hipertensivas. De todas formas la retirada de estos fármacos del mercado ha
obviado estos problemas.

Los antidepresivos inhidores de la recaptación de la serotonina (IRSS)
Son los fármacos de nueva generación con los que se han obtenido los mejores
resultados hasta la actualidad. Han demostrado ser eficaces frente a placebo en todos los
estudios controlados, con una baja incidencia de efectos secundarios
sin estar
condicionados a un posible aumento ponderal, con además acción reductora del apetito.
De más reciente aparición: la mirtazapina, la velafaxina han puesto de manifiesto su
eficacia en el tratamiento de la bulimia asociada a la depresión.
Demostrada la efectividad de la mayoría de los antidepresivos (ADT,IMAOS, IRSS),
se plantean tres cuestiones: la elección del fármaco, la dosis óptima
la duración
del tratamiento. Es opinión generalizada que los IRSS pueden ser los más indicados,
tanto por la ausencia de efectos secundarios como por no interferir en las dietas tal
como ocurre con los IMAOS.
70
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DESARROLLO
TEMA 10
LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: CONCEPTO,
CLASIFICACIÓN
INTRODUCCION
La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas que prepara al
organismo para reaccionar ante una situación de peligro.
La ansiedad se manifiesta a nivel:
a. Motor: conductas de evitación y escape, inquietud motora, inhibición motriz…
b. Cognitivo: preocupaciones, desmoralización, dificultades de atención…
c. Fisiológico: taquicardias, mareos, sudoración, rubor…
Hay ocasiones, sin embargo en que las respuestas de ansiedad no desempeñan una
función adaptativa, sino que se disparan de manera incontrolada son causa de
sufrimiento.
La mayoría de los niños experimentan muchos miedos leves, transitorios y asociados a
una determinada edad que se superan espontáneamente en el curso del desarrollo. Las
fobias por el contrario, son una forma especial de miedo, que se caracterizan por ser
desproporcionadas, por no ser específicas de una edad, por ser de larga duración, por
estar más allá del control voluntario y por interferir en la vida cotidiana del niño.
2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA
INFANCIA
El DSM-IV describe únicamente un tipo de trastorno de ansiedad en la infancia:
trastorno de ansiedad por separación. Sin embargo, son muchos otros los trastornos de
ansiedad que se pueden diagnosticar en la niñez; todos ellos aparecen clasificados junto
con los trastornos de ansiedad de los adultos.
71
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Un 1º grupo son los trastornos fóbicos (fobia especifica, fobia escolar y fobia social),
la características común a todos es un temor exagerado e irracional a algún tipo de
situación o de estimulo que provoca una respuesta activa de evitación.
Un 2º grupo son los trastornos de ansiedad por separación y ansiedad generalizada
cuya característica es la ausencia de una respuesta clara de evitación fóbica
La 3º categoría corresponde al trastorno obsesivo-compulsivo, el sujeto afectado por
este trastorno tiene pensamientos obsesiones y compulsiones
Por último una 4º categoría incluye otros trastornos de ansiedad (agorafobia, estrés
postraumático) más frecuentes en la edad adulta.
3. TRASTORNOS FÓBICOS
3.1 Fobia especifica
La fobia específica se caracteriza por un miedo intenso y persistente, que es claramente
excesivo e irracional, ante objetos o situaciones concretas y específicas. Como
característica especifica de este cuadro clínico, la exposición al estimulo fóbico provoca
inmediatamente una respuesta acusada de ansiedad y malestar.
La tasa de prevalencia es de 2,4% de la población infantil y afectan en mayor grado a
las niñas. Entre los factores que predisponen a desarrollar una fobia específica se
encuentran los acontecimientos traumáticos, la observación de otras personas que sufren
traumatismos, la presencia de una crisis de angustia en una situación concreta, las
advertencias paternas sobre peligros de ciertos animales…
En cuanto al pronóstico las fobias específicas tienden a remitir espontáneamente con el
paso del tiempo en periodos que oscilan entre 1 y 4 años. No obstante un porcentaje
significativo de fobias en la edad adulta tienen su inicio en la infancia
3.2 Fobia escolar
La fobia escolar se refiere al rechazo prolongado que un niño experimenta al acudir al
colegio por algún tipo de miedo relacionado con la situación escolar.
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El trastorno comienza a manifestarse en modo de quejas y trae como consecuencia una
actitud de desgana a la hora de ir al colegio. Esta reticencia gradual surge en presencia
de ciertos estímulos como los lunes, vuelta de vacaciones, etc. Y puede evolucionar
hacia una negativa rotunda a acudir a la escuela
Desde una perspectiva clínica, las características de la fobia escolar son:

Síntomas físicos: taquicardias, trastornos del sueño, pérdida de apetito, palidez,
náuseas…

Desde una perspectiva cognitiva se aprecia una anticipación de las consecuencias
negativas asociadas a la escuela ( castigo profesores, evaluación negativa,
ridiculización compañeros…9

A nivel conductual se produce una conducta de evitación o, en caso de ir forzado,
un ataque de pánico, la huida del colegio o una actitud de total inhibición
La fobia escolar puede afectar al 1%-5% de la población infantil escolarizada, tiende a
ocurrir entre los 3-4 años y sobre todo entre los 11-12. Suele afectar a un mayor número
de niños que de niñas.
Entre los factores que facilitan la fobia escolar se encuentran dos tipos de variables:
o Factores relacionados con la escolaridad: temor a un profesor, mal rendimiento
escolar, malas relaciones con los compañeros…
o Sucesos vitales negativos: como una enfermedad prolongada, separación de
padres, fallecimiento de alguno de ellos…
3.3 Fobia social
La fobia social se caracteriza por un miedo exagerado y constante a actuar de un modo
humillante y desconcertante en situaciones o actividades sociales.
El temor se produce en situaciones en las que el individuo entra en contacto con
personas desconocidas o se ve expuesto a las críticas de otros. El contacto con la
73
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situación temida produce niveles elevados de ansiedad, que es expresada mediante el
llanto, las rabietas o el horror.
La fobia social se agrupa en torno a tres factores: miedo a las evaluaciones negativas
por parte de sus iguales, evitación social y angustia ante nuevas situaciones. Estos niños
suelen ser inseguros, tímidos y con poca confianza en sí mismos. La fobia social afecta
al 1% de los niños y adolescentes.
4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD SIN EVITACIÓN FÓBICA
4.1 Trastorno de ansiedad por separación
Todos los niños muestran signos de ansiedad ante la separación de figuras muy
significativas, como los padres o cuidadores. La característica esencial de este trastorno
es una ansiedad excesiva ante el alejamiento del hogar o de aquellas personas a quienes
el sujeto está vinculado.
Según el DSM-IV para valorarse como patológica, debe comenzar antes de los 18 años,
mantenerse durante al menos 4 meses y provocar malestar clínicamente significativo o
un alto nivel de inadaptación en las diferentes áreas de la vida cotidiana (social,
académica, familiar,…).
Las características típicas de este trastorno son:
-
A nivel conductual, puede realizar constantes intentos por conocer el paradero de
las figuras significativas o por localizarlas. Así mismo, manifiesta preocupación por
el riesgo de que tengan accidentes o enfermedades, evitan ir solos a distintos sitios
o trasladarse fuera del hogar familiar.
-
A nivel emocional, se muestran extremadamente nostálgicos y desasosegados y
llegan a sentirse desgraciados cuando se encuentran fuera de casa
-
En la esfera fisiológica, son frecuentes las quejas físicas tales como dolores de
estómago, cefaleas, náuseas y vómitos.
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La prevalencia puede llegar a afectar al 4% de la población infantil, con una edad media
de 9 años, con cierto predominio de niñas y de los niveles socioeconómicos más bajos.
En cuanto a los síntomas y consecuencias asociadas, pueden manifestar de modo
recurrente retraimiento social, apatía, tristeza, irritabilidad, dificultades para
concentrarse en el trabajo, así como preocupación por la muerte
Desde una perspectiva etiológica, la génesis puede deberse:
a) Déficits de aprendizaje
b) Experiencias traumáticas de separación
c) Reforzamiento de las conductas de dependencia por parte de los padres.
4.2 Trastorno de ansiedad generalizada
La característica esencial de este trastorno es la ansiedad persistente y generalizada en
situaciones muy diversas, así como la aparición de temores anticipatorios ante dichas
situaciones.
Las características típicas son:
-
Síntomas somáticos: dolor de cabeza, mareos, trastornos del sueño,…
-
Área conductual: inseguridad, demandan seguridad y aprobación de los demás,…
-
Nivel emocional: excesiva preocupación ante diverso sucesos
La prevalencia es de 2,9% de niños, con una edad media de 13 años afectando a ambos
sexos por igual, y predominio de niveles socioeconómicos medios y altos.
5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Se compone de obsesiones y compulsiones repetidas lo suficientemente graves como
para generar un intenso malestar o interferencia significativa en el ritmo habitual de
vida del niño. Las obsesiones son pensamientos ilógicos desagradables.
Las compulsiones son conductas repetitivas sin sentido en sí mismas, pero que
consiguen reducir o suprimir la ansiedad inducida por las obsesiones.
El niño con este trastorno experimenta altos niveles de ansiedad y tensión sino se le
permite realizar la conducta ritual derivada de su obsesión. Las conductas compulsivas
pueden mantenerle ocupado más de dos horas diarias e implican habitualmente a sus
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familiares. Este trastorno puede reemplazar comportamientos productivos
y
gratificantes y desestructurar la actividad global del niño.
Su prevalencia es del 0,7% de la población infantil, la edad media de inicio se sitúa en
torno a los 9,5 años en niños y 11 años en niñas, con cierto predominio masculino.
Las consecuencias y síntomas asociados puede conllevar a una marcada alteración de la
dinámica familiar y conflicto entre los padres porque no saben cómo resolver la
situación.
6. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
6.1 Trastorno de pánico/agorafobia
Se caracteriza por crisis de angustias inesperadas y recurrentes y una inquietud
persistente ante la posibilidad de más crisis o ante sus consecuencias.
Una crisis de angustia es la aparición repentina de miedo o malestar intenso que llega a
su punto álgido rápidamente y que se acompaña de diversos síntomas somáticos o
cognitivos, tales como palpitaciones, sudoración, falta de aliento, etc.
6.2 Trastorno de estrés postraumático
Según el DSM-IV aparece cuando se ha sufrido, o se ha sido testigo de, una agresión
física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción
emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensión.
Hay tres aspectos nucleares que se repiten de manera constante en las victimas:
1) Revivir intensamente la experiencia con recuerdos constantes involuntarios de
pesadillas, flashbacks y un malestar psicológico profundo
2) Tienden a escapar de los estímulos asociados a la experiencia traumática y dialogar
sobre lo ocurrido
3) Alerta exagerada, con dificultades de concentración, irritabilidad y de conciliar el
sueño.
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EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ASIEDAD
DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA
1. EVALUACIÓN
La evaluación infantil es más compleja que la de los adultos porque no han desarrollado
las habilidades verbales necesarias para expresar experiencias, sentimientos y
emociones.
Además de los instrumentos estandarizados, la terapia de conducta se guía por el
análisis topográfico y funcional de la conducta, que permite la descripción de las
conductas problemáticas y de las variables antecedentes y consecuentes relacionadas
con las mismas.
1.1 Entrevistas
Son el primer paso en el proceso de evaluación y permiten formular hipótesis sobre el
problema y las variables relacionadas con el mismo, así como seleccionar estrategias
adicionales para explorar las conductas más específicamente.
Entre ellas destacamos:
-
Entrevista para los trastornos de ansiedad en los niños (ADIS-C)
-
Escala de ansiedad para los niños (ARC-R).
1.2 Listas de estimación de conductas
Permiten realizar una evaluación de distintas conductas desde el punto de vista de los
padres y profesores que observan el comportamiento del niño.
Destacamos:
a) Inventario de comportamiento infantil.
b) Escala de problemas conductuales.
1.3 Cuestionarios
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Son fáciles de administrar, económicos y proporcionan información desde el punto de
vista del niño o adolescente sobre las distintas dimensiones de la ansiedad.
Los factores encontrados en estos cuestionarios se agrupan en cuatro bloques: a) miedos
relativos a sucesos naturales (animales, agua, oscuridad, etc.); b) miedos relacionados
con el daño físico (dolor, accidentes, etc.); c) miedos referidos a situaciones
interpersonales (agresión, rechazo, crítica, etc.); y d) miedos difíciles de definir (lo
irreal, los desconocido, etc.)
Cuestionarios sobre ansiedad
a) Inventario de ansiedad estado/rasgo para niños.
b) Escala de ansiedad manifiesta.
c) Cuestionario de ansiedad infantil.
Cuestionarios sobre miedos
a) Escala de miedos infantiles.
b) Inventario de miedos.
1.4 Otros instrumentos de evaluación
Las observaciones en el campo de los trastornos de ansiedad infantil se han llevado a
cabo tanto por los padres en el hogar como por los profesores en el aula. Pueden resultar
muy útiles porque proporcionan información de manera directa pero también son
costosas de llevar a cabo y provocan reactividad
Los métodos de observación más utilizados son los listados de estimación y la
observación por medio de los test de evitación conductual. Las técnicas de autorregistro
de la conducta son bastante utilizadas para el análisis funcional y topográfico
2. TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil debería incluir los siguientes
elementos: exposición a los estímulos temidos, uso del reforzamiento positivo,
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presencia de un adulto capaz de infundir seguridad y alguna estrategia para facilitar la
motivación.
2.1 Técnicas de exposición
a) Exposición sola. Actúa con mayor eficacia sobre los trastornos de ansiedad con
conductas de evitación, como las fobias y los rituales compulsivos.
La exposición a los estímulos fóbicos hasta que la ansiedad remita de forma
significativa, y sin que tenga lugar la conducta de escape, constituye el tratamiento
psicológico más eficaz
La exposición a los estímulos fóbicos puede hacerse en imaginación o en vivo. La
exposición en imaginación no es una técnica terapéutica recomendable en la
actualidad, puede ser de interés cuando la exposición en vivo es de difícil
aplicación.
El tratamiento de exposición se muestra más efectivo cuando se lleva a cabo en
régimen de autoexposición, es decir sin apenas acompañamiento por parte de los
familiares. La colaboración de coterapeutas y la utilización de autorregistros
tienden a potenciar el éxito de la técnica
El interés de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la
atribución del éxito a sus propios esfuerzos. El papel del coterapeuta consiste en
estimular una mayor independencia del niño y ayudar a motivar y estructurar las
sesiones.
No es necesaria la jerarquización de las tareas para conseguir una conductaobjetivo. Lo que sí es importante es que la exposición se lleve a cabo con una
implicación atencional, de un modo regular y con tareas prolongadas que no deben
concluir hasta que la ansiedad se haya reducido considerablemente.
b) Exposición en vivo y prevención de respuesta. Constituye el tratamiento de
elección en la terapia del trastorno obsesivo-compulsivo.
Consiste en exponer al paciente al estímulo temido externo en su medio natural o al
estímulo cognitivo. A continuación, se trata de impedir por períodos
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progresivamente mayores que se comprometa en la ejecución del ritual externo o
cognitivo.
La aplicación de esta técnica a los niños requiere la involucración de los padres. Se
trata de aumentar su tolerancia hacia la irritabilidad y el malestar del paciente y
evitar la implicación en los rituales, así como para reforzar conductas incompatibles
y por los progresos.
c) De sensibilización sistemática. Implica tres procesos: entrenamiento en relajación,
construcción de la jerarquía de estímulos ansiógenos y exposición gradual a los
estímulos junto con la relajación.
Tiene por objetivo provocar emociones incompatibles con el temor. Para lograrlo,
se pide al niño que imagine una historia con héroes. Cuando presente reacciones
afectivas de gran intensidad se introduce el estimulo fóbico
d) Ayudas a la exposición. La práctica reforzada está enfocada a la adquisición de
conductas nuevas adaptativas. El refuerzo de conductas de afrontamiento
gradualmente próximas al objetivo propuesto (moldeamiento) y la extinción de la
conducta de evitación constituyen una estrategia complementaria de la exposición
que se denomina “práctica reforzada.”Está indicada en el tratamiento de la fobia
escolar y del trastorno de evitación.
Las escenificaciones emotivas son un procedimiento compuesto de tres técnicas: la
exposición en vivo, el modelado participante y la práctica reforzada. Se utiliza en el
tratamiento de las fobias específicas y con niños menores de 8 años, en un contexto
lúdico.
2.2 Entrenamiento en relajación y en el control de la respiración
La relajación es una técnica adecuada en el control de la ansiedad inespecífica, como
ocurre en
el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad de
separación. Constituye una estrategia de afrontamiento para hacer frente a los estímulos
y situaciones suscitadores de ansiedad.
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El método de relajación progresiva de Jacobson es el más utilizado y adecuado. Esta
técnica requiere un mínimo de habilidades: permanecer quieto durante al menos cinco
segundos, imitar al terapeuta y seguir instrucciones sencillas.
Por otra parte, es adecuado emplear técnicas de control de la respiración con el fin de
mitigar la fatiga muscular y las sensaciones de ansiedad.
2.3 Técnicas de modelado
Estas técnicas están fundamentadas en el papel que desempeña en el aprendizaje la
observación de un modelo.
a) Modelado sin modelos en vivo
En el modelado simbólico, el niño ansioso observa en películas o vídeos a otros
niños que interactúan con los estímulos a los que él teme y que, disfrutan con las
interacciones presentadas en la pantalla.
En el modelado encubierto, el niño debe imaginar, en primer lugar, una serie de
escenas generadoras de ansiedad, y a continuación representar mentalmente a un
modelo poderoso para él llevando a cabo las conductas temidas por el niño.
Posteriormente el niño debe imaginarse realizando él mismo esas conductas, junto al
héroe imaginado. Los dos modelados requieren un adecuado desarrollo cognitivo y
una buena capacidad imaginativa.
b) Modelado con modelos en vivo
En el modelado participante, el modelo (el terapeuta) interactúa con el niño (el
observador), realizando tareas progresivamente más ansiógenas para el observador,
e incita a éste para que las repita, con la guía física y el refuerzo social del modelo
en las acciones de aproximación a la conducta-objetivo.
2.4 Técnicas cognitivas
El entrenamiento en auto instrucciones constituye la técnica más utilizada en los
trastornos de ansiedad infantiles.
El objetivo es modificar el diálogo interno del niño para facilitar el afrontamiento de
una determinada tarea o situación. Para ello es necesario modificar pensamientos
negativos y sustituirlos por otros más adaptativos.
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TEMA 11
DIFICULTADES EN EL DESARROLLO DE ORIGEN SOCIAL:
DEFINICIÓN, INCIDENCIA, TIPOS Y CONSECUENCIAS DEL
MALTRATO INFANTIL
INTRODUCCION
El objetivo de este capítulo es ofrecer un resumen de dificultades para el optimo
desarrollo de niño y adolescente que tienen un origen social, y que se deben a
dificultades severas en los contexto en que éstos niños se desarrollan
El modelo ecológico
El desarrollo psicológico de una persona es el resultado de las transacciones entre sus
características biológicas y psicológicas y la de los contextos en que está inmersa.
Por tanto para poder decir que un niño recibe un buen o mal trato hemos de analizar en
profundidad los contextos o sistemas en que se desarrolla, así como las relaciones que
se producen entre ellos.

En 1º lugar se ha de considerar el sistema correspondiente al propio sujeto en
desarrollo (características biológicas y psicológicas), este nivel se denomina minimicrosistema.

El siguiente nivel de análisis corresponde al de los microsistemas que son los
entornos mas próximos al niño: la familia, la escuela, grupo de iguales

Después analizaremos los ecosistemas que son los entornos en los que el niño no
está presente, pero que afectan a sus condiciones de vida. Por ejemplo: trabajo de
los padres, servicios médicos, sociales y jurídicos, los medios de comunicación

Finalmente vienen el microsistema, o cultura en la que un sujeto vive
82
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2. EL CONTINUO BUEN TRATO MAL TRATO Y LAS NECESIDADES
HUMANAS
2.1 Necesidades humanas básicas y necesidades infantiles
Existe una serie de necesidades básicas y universales para todos los seres humanos
independientemente de su origen, creencias, sexo…

Necesidades biológicas: alimentación, vivienda, higiene, sueño, ejercicio físico,
seguridad

Necesidades sexuales: curiosidad, imitación, contacto, seguridad

Necesidades psicológicas y sociales: afectivas, sociales, cognitivas, seguridad
2.2. Definición de maltrato infantil
El maltrato infantil es un fenómeno complejo y difícil de concretar, por lo que, en estos
momentos, no existe una definición de maltrato que sea totalmente aceptada por la
comunidad de profesionales relacionados con la infancia.
Una de las definiciones que mejor encaja con la concepción de maltrato que subyace a
la teoría de las necesidades infantiles es la que propone la asociación andaluza para la
defensa y la prevención del maltrato (ADIMA, 1994). Esta asociación define el maltrato
infantil como “cualquier acción u omisión, no accidental, por parte de los padres o
cuidadores que compromete la satisfacción de las necesidades básicas del menor”.
3. TIPOS DE MALTRATO
 Maltrato o abuso físico: Cualquier acto intencionado o no accidental que realizan
los padres o cuidadores del niño que le produce daño físico o enfermedad o que le
coloca en grave riesgo de padecerlo.
 Negligencia o abandono: Se produce cuando las necesidades físicas o biológicas
básicas del niño no son satisfechas por ninguna persona responsable de su cuidado,
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con independencia de cuál o cuáles sean las causas por las que se produce tal
situación.
 Abuso sexual: Contacto o interacción entre un niño y un adulto en el que se utiliza
al primero para la obtención de estimulación y/o placer. En esta categoría se
engloban comportamientos de muy distinta índole, distinguiéndose habitualmente
entre abusos sexuales con contacto físico y sin él.
 Maltrato emocional. Cualquier acción intencional que provoque daño psicológico
en los niños, sobre todo en relación con su desarrollo afectivo y emocional. Puede
presentarse en forma de insultos, burlas, desprecio, amenazas, etc.
 Abandono emocional: Se habla de este tipo de maltrato cuando, por omisión, no se
satisfacen las necesidades afectivas y emocionales de los niños de distintas edades.
 Mendicidad: Cuando los niños son utilizados habitual o esporádicamente para
mendigar, o bien cuando lo hacen por iniciativa propia.
 Explotación laboral: Cuando los padres o tutores asignan a un niño, con carácter
obligatorio, la ejecución de un trabajo, sea éste de tipo doméstico o no, que tenga
las siguientes características: excede los límites de lo que puede considerarse
habitual en el contexto sociocultural en el que se desarrolla el niño, debería ser
realizado por un adulto, interfiere de manera clara con las necesidades del niño y se
realiza para obtener un beneficio económico.
 Corrupción: Situación en la que los adultos promueven o provocan en los niños
pautas de conducta antisocial o desviada, particularmente las dirigidas a
comportamientos agresivos, la apropiación indebida, la sexualidad,, el tráfico y el
consumo de drogas, etc.
 Maltrato prenatal: Se habla de maltrato prenatal cuando el recién nacido presenta
alteraciones debidas a la falta de cuidados durante el embarazo, tanto por acción
como por omisión.
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 Síndrome de Munchausen: El síndrome incluye situaciones en las que los
progenitores o personas responsables del cuidado del niño le someten a continuas
hospitalizaciones y/o exámenes médicos alegando síntomas físicos o enfermedades
generadas de manera activa (física o psicológicamente) por el propio cuidador.
4. PREVALENCIA
Según diversos estudios llevados a cabo en nuestro país el tipo de maltrato infantil más
frecuente es la negligencia o abandono, seguido de los malos tratos físicos y
psicológicos siendo la prevalencia de los restantes tipos de maltrato infantil bastante
más baja.
5. CONSECUENCIAS DEL MATRATO SOBRE EL DESARROLLO
El estudio de las consecuencias a corto, medio y largo plazo presentan una serie de
dificultades metodológicas que mediatizan la interpretación de resultados.
6. PREVENCIÓN
Principios sobre los que debe basarse el enfoque “proactivo-evolutivo-ecológico” para
la prevención del maltrato infantil:

No debe esperarse a que se produzca el problema, sino que se debe prevenir su
aparición; en ese sentido es proactivo y no reactivo.

La prevención debería centrarse en la creación de capacidades tanto en la familia
como en el niño.

Se debería dedicar especial atención a aquellos momentos del desarrollo en los que
pueden aparecer más conflictos; por eso decimos que el enfoque debe ser evolutivo.

Siguiendo la perspectiva ecológica, la prevención debe tener en cuenta todos los
entornos y contextos en los que participa el niño: la familia, la escuela, la red
sanitaria, la red social, etc.
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Los programas de prevención se dividen en varios tipos, dependiendo del criterio
concreto que se utilice para su clasificación.
Vamos a adoptar una clasificación en la que el criterio que se utiliza es el momento en
que se pretende
reducir el problema de los malos tratos en relación a su propia
evolución. Así podemos hablar de tres tipos de prevención:

Primaria: va dirigida a conseguir una disminución o la desaparición de nuevos
casos, antes de que el fenómeno se presente.

Secundaria: pretende reducir la prevalencia del problema, así como hacer mínimas
las manifestaciones del mismo después del contacto con los agentes o factores
desencadenantes.

Terciaria: se encamina tanto a mitigar las consecuencias negativas del problema,
una vez ése ya ha aparecido, como a asegurar que dicho problema no se vuelva a
producir.
6.1 Prevención primaria
Debe dirigirse a la población en general, hacia los profesionales que están directamente
relacionados con la infancia y hacia los distintos contextos en los que se desarrollan los
niños.
Objetivos a conseguir:

Eliminar o reducir las circunstancias ambientales y sociales que, en términos
generales, aumentan el riesgo de que se produzcan malos tratos.

Incrementar las habilidades de los ofensores para tratar de evitar los malos tratos,
enseñándoles a afrontar y resolver los conflictos, canalizando su agresividad de
otros modos y ofreciendo explicaciones sobre las capacidades de los niños y sus
necesidades.

Sensibilizar a la población acerca de lo que es y lo que supone el maltrato infantil.
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
Formar a los profesionales para que dispongan de conocimientos suficientes, así
como de recursos adecuados para detectar las situaciones de riesgo.
Para conseguir los objetivos expuestos es necesario un trabajo multidisciplinar bien
coordinado entre la escuela, la familia y los diferentes profesionales que trabajan
directamente con los niños (personal sanitario, servicios sociales…).
6.2 Prevención secundaria
Se dirige a la detección precoz de aquellos niños y adolescentes que se encuentran en
situación de riesgo. En general, se consideran familias en situación de riesgo aquellas
que por encontrarse desestructuradas, ser inestables o no disponer de las estrategias
suficientes para la resolución de las tensiones y los conflictos que surgen dentro de la
dinámica familiar no pueden asegurar que se satisfagan las necesidades físicas y/o
psicológicas de los niños que viven en ellas. En ambos casos, con la detección precoz
podría plantearse una intervención adecuada que evitará la aparición de los malos tratos.
Una vez detectado el problema, los programas de detección secundaria necesitan de la
existencia de una red de servicios sociales dotada de personal especializado que pueda
llevar a cabo las intervenciones más adecuadas en cada caso concreto.
7. INTERVENCIÓN
Algunos autores señalan que una aproximación multicausal al problema hace que
aumente considerablemente el riesgo de que se produzcan conflictos entre los diferentes
servicios y profesionales que intervienen en cada caso.
Para evitar que se puedan producir este tipo de conflictos, la intervención debe seguir
siempre una serie de fases que son las siguientes:
 Detección: es el primer paso para ayudar a un niño o a una familia que lo necesite.
Significa reconocer la existencia de una situación susceptible de ser un caso de
desprotección infantil. Esta fase es fundamental, ya que si no se detecta una
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situación de maltrato es imposible llevar a cabo las actuaciones oportunas para
proteger al menos. Existen dos fuentes fundamentales de detección: la población en
general (amigos, familiares, vecinos, etc.) y los profesionales que están en contacto
con la infancia (profesores, personal sanitario, etc.).
 Notificación o denuncia: consiste en la transmisión de la información sobre el
menos supuestamente maltratado y sobre el propio informante. La notificación debe
ser hecha directamente a los servicios sociales de la comunidad en la que vive el
niño. La notificación debe incluir una serie de datos relativos tanto al niño: datos de
identificación, indicadores del maltrato recibido, datos sobre la familia, urgencia de
la actuación, como al informante: datos de identificación, tipo de relación con el
menos, forma en que ha conocido la situación, etc.
 Recepción de la notificación: en esta fase los servicios sociales han de determinar si
el caso constituye realmente una situación de desprotección infantil. Para ellos es
necesario recoger información relativa a los siguientes aspectos: identificar a las
personas relacionadas con el caso, conocer las características de la situación
notificada, realizar una investigación preliminar para averiguar la gravedad del
caso y determinar el proceso a seguir.
 Investigación: lo que caracteriza a esta fase del proceso es el propósito de
garantizar que las decisiones que se van adoptando están bien fundamentadas. La
investigación ha de cumplir los siguientes objetivos: comprobar la validez de la
notificación, evaluar el posible daño infligido al menor y garantizar la protección
del mismo. La investigación de las denuncias corresponde a los servicios sociales
con competencia en materia de protección infantil.
 Evaluación: esta fase se inicia una vez que se ha determinado que el caso es
competencia del Servicio de protección infantil. Esta fase hace referencia al análisis
de las condiciones particulares en las que se producen los malos tratos. Para ellos es
necesario disponer de información sobre los siguientes aspectos: causas que han
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motivado la aparición y mantenimiento de los malos tratos, factores protectores,
factores de riesgo, áreas sobre las que es preciso intervenir y pronóstico del caso.
 Plan: la evaluación adecuada de la familia, el niño y la institución de destino en que
finalmente va a estar el menor permiten realizar un plan de actuación realista. Para
establecer el plan concreto de actuación en cada caso se necesita disponer de la
siguiente información: definir el estado legal del niño, definir el régimen de
contacto con los padres, indicar los apoyos que va a recibir la familia e indicar los
apoyos específicos que se van a proporcionar al niño.
 Intervención, seguimiento y revisión: la intervención supone la puesta en marcha
del plan propuesto, su seguimiento y su posible revisión en caso de que la situación
en que se encuentra el niño no mejore una vez que se ha intervenido. La
programación de la intervención se basa en dos principios básicos: el modelo
teórico que se siga y las hipótesis que se sostengan acerca del origen y
mantenimiento de los malos tratos.
7.1 El tratamiento de las familias.
La intervención con las familias debe tener en cuenta la multiplicidad de factores que
determinan tanto su funcionamiento interno como las relaciones que establecen con su
entorno más inmediato.
Cualquier programa de intervención psicológica con las familias ha de contemplar al
menos las siguientes dimensiones: su ámbito de
aplicación, la modalidad de
intervención familiar que se va a utilizar y las relaciones que se establecen entre el
equipo de profesionales que se ocupa del caso, la familia y los servicios sociales.
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7.2 El tratamiento de las víctimas.
La terapia directa con los niños que han sido víctimas de maltratos debe ir dirigida por
una parte a evitar la aparición de problemas en etapas posteriores del desarrollo y, por
otra, a facilitar su integración social.
7.3 El tratamiento de los agresores.
Los agresores son personas con serios problemas que necesitan ayuda y tratamiento. La
eficacia de un programa de tratamiento de los agresores va a depender de la relación
entre diferentes variables procedentes de los distintos contextos en los que dicho agresor
se encuentra inmerso entre las que podríamos destacar: tipo de maltrato infligido,
relación entre agresor y víctima, si el agresor acude voluntariamente o forzado, la
existencia de trastornos de personalidad.
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