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PROTOCOLOS DE
INTERVENCIÓN
ENFERMERA Y DE EpS EN
LOS TRASTOSNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Profª. Dra. Mercedes Lupiani Giménez
UNIVERSIDAD DE CÁDIZ
ÍNDICE
• 1. INTRODUCCIÓN
• 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• 3. HISTORIA CLÍNICA
• 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• 5. COMPLICACIONES
• 6. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
MÉDICO/ENFERMERO
• 7. EpS
1
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
 La Anorexia (AN) y la Bulimia (BN) son los más importantes
TTCA. Afectan sobre todo a adolescentes y jóvenes (mayoría
mujeres: 95%).
 La 1º descripción (1.689): Dr. Richard Morton
 En 1.783 el Dr. Charles Lessegue en Francia y Richard Gull
(Inglaterra) describen el cuadro con igual precisión
 En 1.962 Hildre Bruch le añade a los síntomas el
trastorno de la imagen corporal: “DISMORFOFOBIA”.
 El abordaje de los TTCA constituye un reto para las
Ciencias de la Salud y, en especial, para los profesionales
de la Enfermería
POBLACIÓN DE RIESGO
• MUJERES DE 13 A 15 AÑOS
• ADOLESCENTES CON PROBLEMAS EN EL SENO FAMILIAR
• HERMANOS DE PACIENTES ANORÉXICAS
• AQUELLOS QUE PRESENTAN CIERTO GRADO DE OBESIDAD
DURANTE LA INFANCIA O ADOLESCENCIA
• LOS GIMNASTAS, ATLETAS, BAILARINES Y MODELOS.
FACTORES DE RIESGO
PSICOLÓGICOS
• FALTA DE AUTOESTIMA
•INSEGURIDAD
•VISIÓN NEGATIVA DE LA VIDA
•MANTIENEN UNA POBRE RELACIÓN SOCIAL
SOCIOCULTURALES
• LA DELGADEZ ES ALGO VALORADO Y DESEABLE
• PRESIÓN CULTURAL/PUBLICITARIA
¿CUÁNDO PODEMOS DECIR QUE UNA PERSONA ES ANORÉXICA?
• INICIO ANTES DE LOS 25 AÑOS
•PÉRDIDA AL MENOS DE UN 25% DEL PESO ORIGINAL
•ACTITUD DISTORSIONADA ANTE LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO
•AUSENCIA DE PATOLOGÍA QUE JUSTIFIQUE LA PÉRDIDA DE
PESO
•AMENORREA
•LANUGO
•BRADICARDIA
•PERÍODOS DE HIPERACTIVIDAD
•EPISODIOS DE BULIMIA
•VÓMITOS
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VALORACIÓN
DE
ENFERMERÍA
VALORACIÓN (I)
a) Signos y síntomas
-Trastornos menstruales
- Restricciones alimentarias y alimentos evitados
- Existencia de atracones
- Vómitos autoinducidos o espontáneos y uso de laxantes,
diuréticos, fármacos para adelgazar
- Dismorfofobia
- Conducta ritualista o compulsiva hacia la comida
- Hª familiar de obesidad, TTCA, actitud de la familia
VALORACIÓN (II)
b) Antecedentes psicopatológicos
- Estados depresivos o ansiosos asociados
- Ideas de suicidio
- Abusos de sustancias
- Trastornos de personalidad
- Esconder comidas de forma obsesiva
- Historia conflictiva de desarrollo sexual
VALORACIÓN (Y III)
C) Valoración de la situación orgánica
- Examen físico
Peso, talla, piel, pulso y tensión arterial
Evidencia de abusos laxantes y/o diuréticos
Exámen dental (vómitos)
Evidencia de desarrollo sexual
- Pruebas de laboratorio
Rutina (perfil nutricional)
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HISTORIA CLÍNICA
MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (I)
 Datos generales
-
Edad, procedencia, residencia actual, estado civil, número
y lugar en la familia, profesión

Historia de la enfermedad
- Factor desencadenante o precipitante
Algún acontecimiento vital especial
Comentarios acerca de su gordura
Imitación de sus amigas
MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (II)
 Historia de la enfermedad (cont.)
- Inicio de la enfermedad con una dieta
hipocalórica
Preocupación cada vez mayor por las dietas
- Alegría ante la pérdida de peso
Restricción cada vez más severa
Mayor preocupación por el peso
Miedo y angustia ante la posibilidad de
aumentar algunos gramos de peso
MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (III)
 Historia de la enfermedad (cont.)
- Cambios de carácter
Mal humor
Irritabilidad
Hiperactividad
- Uso de laxantes
Diuréticos
Trampas con el peso
MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (IV)
 Historia de la enfermedad (cont.)
- Cambios Cognitivos
Cuando comía HC estaba gorda por lo tanto debo
evitarlos
Si aumento de KG de peso no lo podré resistir
Cuando como, todo el mundo me mira
Si como dulces se convertirán en seguida en
grasa en mi estómago
- Alteración de la imagen corporal
Cartucheras, nalgas, cara
MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON BN (V)
 Historia de la enfermedad
a) Factor desencadenante o precipitante:
- Dieta restrictiva
- Factores socioculturales
b) Antecedentes de Anorexia Nerviosa
c) Aspectos nucleares:
- Pérdida de control de la conducta
- Episodios bulímicos (como son, Tipo de alimento
que ingieren, ingesta abusiva)
- Sentimientos previos, durante y tras el atracón
- Mecanismos compensatorios (vómitos, laxantes)
MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VI)
 Objetivos
- Detallar y unificar los datos relacionados con los
aspectos nutricionales del paciente
- Valorar el estado nutricional actual.
- Calcular las necesidades del paciente
- Conocer sus hábitos y costumbres dietéticas
- Decidir el tipo alimentación más adecuado
MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VII)
 Contenido
- Establecer si:
Ha habido una pérdida de peso importante
El peso se mantiene estable
La pérdida de peso ha sido necesaria por exceso de
peso previo
- A qué se asocia el cambio de peso corporal:
Comentarios sobre su aspecto
Imitación de alguna amiga
MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VIII)
 Hábitos alimentarios
- Tipos de alimentos (se elabora un cuestionario):
Cuestionario de consumo en 24 horas
Cuestionario de consumo o frecuencia de alimentos
en una semana
Listado de alimentos para seleccionar entre los que
componen la dieta habitual
- Este cuestionario nos aportará:
Alimentos que componen su dieta
Alimentos que nunca u ocasionalmente forman parte de su
dieta
Cantidades (raciones tamaño)
MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (y IX)
 Hábitos alimentarios (cont.)
- Conducta alimentaria:
Número de tomas
Regularidad o irregularidad de las mismas
- Situaciones en las que come:
Sólo cuando siente hambre
Cuando no hay nadie presente
Sólo cuando hay alguien
Trocea los alimentos
Come despacio
Esconde o tira la comida
Le gusta cocinar para los demás
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CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AN SEGÚN CIE (I)
1) Pérdida significativa de peso (IMC < de 16)
2) Las enfermas prepúberes no ganan el peso propio de su
edad
3) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo,
a través de:
- Evitación de consumo de alimentos que engordan
- Vómitos autoprovocados
- Purgas intestinales autoprovocadas
- Excesivo ejercicio
- Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AN SEGÚN CIE (II)
4) Distorsión de la imagen corporal
5) Afectación del eje hipotálamo-hipofisiario (amenorrea,
disminución de la libido y de la potencia sexual)
6) Si el inicio es anterior a la pubertad cesa el
crecimiento (mujeres: no crecen las mamas; hombres:
persisten genitales infantiles)
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE BN SEGÚN CIE (I)
- Preocupación continua por la comida
- Deseos irresistibles de comer
- El enfermo termina por sucumbir ante la comida
- Tiene episodios de polifagia
- Contrarresta el aumento de peso con los siguientes
mecanismos:
Vómitos autoprovocados
Abusos de laxantes
Períodos intercalados de ayuno
Consumo de fármacos supresores del apetito
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COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (I)
Debidas a la inanición:
• Desnutrición
• Deshidratación (desajuste de electrolito)
• Disminución metabolismo basal
• Desajustes hormonales
• Anemia
• Cardiopatía
• Hipercolesterolemia
• Problemas neurológicos
• Estreñimiento
• Riesgo de muerte
COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (II)
Debidas a los vómitos provocados:
• Caries, erosión de la raíz dental, pérdida de dientes
• Desgarramiento esofágico
• Esofagitis crónica e inflamación crónica de la garganta
• Espasmos estomacales
• Anemia
• Alteración del balance electrolítico
• Problemas gastrointestinales y hipopotasemia
COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (y III)
Debidas al abuso de laxantes y diuréticos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolores abdominales no específicos
Intestino perezoso
Mala absorción de las grasas, proteínas y calcio
Hipopotasemia
Disminución de los reflejos
Arritmias
Daño hepático
Deshidratación
Sed
Intolerancia a la luz
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PROTOCOLO DE
INTERVENCIÓN
MÉDICO/ENFERMERA
INTERVENCIÓN EN AN (I)
OBJETIVOS
•
Recuperación del peso (pero no sólo)
•
Ajuste de alteraciones psicopatológicas
•
Regulación de la menstruación
•
EpS específica
- El Tto. es Interdisciplinario-
INTERVENCIÓN EN BN (II)
Se articula en 4 ejes:
•
Psicoterapia (individual, de grupo y/o familiar)
•
Orientación nutricional
•
EpS específica
•
Tto. Farmacológico general (antidepresivos y
ansiolíticos) y específico (antiheméticos…)
INTERVENCIÓN (III)
Tratamiento de la AN
Tto ambulatorio:
- Pacientes con buena motivación
- Pacientes con buen apoyo social
- Cuando no exista rápida pérdida de peso
- Cuando la ganancia de peso sea de 0,5 a 1 Kg por
semana
INTERVENCIÓN (IV)
Tratamiento de la AN (cont.)
En régimen de ingreso (pueden ser necesarias actuaciones
legales):
Objetivo del ttº:
- Recuperación ponderal
- Restaurar una conducta alimentaria sana
- Ttº de las complicaciones físicas
- Modificar pensamientos y creencias
- Lograr un apoyo familiar adecuado
- Prevenir recaídas
INTERVENCIÓN (V)
Tratamiento de la AN (cont.)
• Hay menos posibilidades de recaídas si los pacientes
permanecen hospitalizados hasta alcanzar un peso
aceptable
• A los hospitalizados se les debe exigir una ganancia de 0,5
a 1,5 Kg a la semana
• La actividad debe adaptarse a la ingesta y a la energía
consumida
• Hay que ayudar a la paciente aconsejándole la ganancia de
peso y explicándole los cambios de su imagen corporal
INTERVENCIÓN (VI)
Tratamiento de la AN (cont.)
Selección de la comida y de la ingesta calórica
• Debe ser realizada por un dietista
• Por regla general se empieza con :
- Ingesta inicial 30-40 Kcal/Kg (1.000-1.600 Kcal/Kg/día)
- Ingesta progresiva 70-100 Kcal/Kg
- Ingesta de mantenimiento 40-60 Kcal/Kg
INTERVENCIÓN (VII)
Tratamiento de la AN (cont.)
Alimentación enteral o parenteral
•
•
•
Pocos casos necesitan sonda nasogástrica o, en casos extremos,
nutrición parenteral
Cuando la paciente se niega a recibir la alimentación por sonda,
debe considerarse si es ética la inducción obligada
Los pacientes gravemente desnutridos aceptan mejor la
nutrición enteral
Fármacos
•
•
•
•
No se deben usar rutinariamente
Antidepresivos cuando se ha recuperado un poco de peso
Antipsicóticos
Ansiolíticos
INTERVENCIÓN (VIII)
Tratamiento de la AN (cont.)
Papel de la familia
-Debe de estar incluida desde el principio en el ttº
Psicoterapia
- La psicoterapia familiar debe instituirse
- La psicoterapia es útil en niños
INTERVENCIÓN (IX)
Criterios de alta para pacientes hospitalizados AN
•
Deben estar clínicamente estables y con un peso adecuado
•
Su conducta alimentaria debe ser correcta
•
Deben haberse estudiado bien los factores psicológicos y
familiares de forma que permitan un ttº de mantenimiento
INTERVENCIÓN (X)
Tratamiento de la BN
Pacientes con bulimia no complicada (no requieren
hospitalización)
- Consejo nutricional
- Técnicas de Modificación de Conducta (comidas
planificadas, interrumpiendo los ciclos atraconesvómitos)
- Con estas técnicas la mejoría es evidente en 2 meses
INTERVENCIÓN (XI)
Tratamiento de la BN (cont.)
Indicaciones de hospitalización
- Problemas orgánicos serios
- Problemas psiquiátricos (severos atracones o vómitos)
que perturban la vida diaria
- Abusos de laxantes
- Ausencia de respuesta al tratamiento ambulatorio
INTERVENCIÓN (XII)
Tratamiento de la BN (cont.)
Fármacos

Antidepresivos
- Reducen los síntomas de los atracones y vómitos
- Deben ser usados como ttº inicial pero nunca como ttºcompleto

Terapia Familiar
- Debe ser considerada para pacientes que vivan con sus padres
- Pacientes mayores con conflictos con sus padres
- Pacientes con problemas matrimoniales
INTERVENCIÓN (XIII)
Criterios de alta para pacientes hospitalizados BN
•
El paciente es capaz de controlar los vómitos, atracones
y abusos de sustancias
•
Formulación de un plan terapéutico posterior
INTERVENCIÓN (XIV)
Pautas en el ingreso hospitalario AN y BN
•
•
•
•
•
Coordinación del equipo (endocrino, psicólogo,
enfermeros…)
El paciente no debe conocer su peso ni el nº de calorías
que ingiere
Presencia activa del P.S. en las comidas, reforzándolas
Presencia del P.S. en las comidas para recuperar el
placer, la mesura y la sensación de saciedad
Insistencia en el sentido sociocultural de la alimentación
y las “normas” estéticas
INTERVENCIÓN (y XV)
Pautas en el ingreso hospitalario AN y BN (cont.)
•
Ayuda a las dificultades que se presenten en la digestión
•
Percepción corporal: Eliminar espejos. Convencerla de
que su cuerpo es normal
•
Los vomitadores no pueden ir solos al cuarto de baño
•
Aconsejar a la familia que no esté presente durante el
ingreso (negociar)
•
La información sobre el paciente solo la dará el P.S.
encargado del mismo
7
EDUCACIÓN PARA LA
SALUD
-EpS-
EpS (I)
•
La EpS es uno de los pilares básicos preventivos y de
intervención en los TTCA
•
Los programas se centrarán en unos objetivos para el
paciente con unos contenidos adecuados a cada caso,
desarrollados por el P.S. mediante técnicas de
COMUNICACIÓN PERSUASIVA centradas en el
CAMBIO DE ACTITUDES (Modelo de Mc Guire)
•
Debe enmarcarse en una adecuada EDUCACIÓN
NUTRICIONAL y en unas adecuadas ACTITUDES hacia
la alimentación
EpS (II)
AN y BN: Objetivos del paciente:
•
Definir la AN y BN
•
Identificar los criterios diagnósticos de ambas
•
Identificar sus signos y síntomas
•
Explicar sus causas
•
Definir los objetivos del Tto
•
Identificar las complicaciones relevantes
•
Identificar los componentes del Tto
EpS (y III)
En ambos casos se puede hacer hincapié en otros
aspectos:
Presión cultural/publicitaria; Moda y “Patrones estéticos”;
Terapia familiar; Psicoterapia individual; Modificación de
Conducta; Estrés y afrontamiento; Alimentación por
S.N.G…
Conclusiones
La AN y la BN son TTCA que aparecen frecuentemente en
la población preferentemente femenina y joven y que con
frecuencia responden bien al tratamiento
interdisciplinario, aunque en ocasiones se describen casos
de evolución tórpida y mal pronóstico. El diagnóstico
precoz resulta de especial importancia para evitar la
cronificación del cuadro y permitir una mejor respuesta
terapéutica.