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Prácticas de Calidad en Empresa
Alumno: Nombre y Apellidos
Cuatrimestre actual que cursa:
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Fecha entrega informe:
0. Resumen
Estas prácticas en entidad/centro han sido muy valoración porque he podido:
1.- ver …
2.- realizar…..
3.- aprender
4.- …..
1. Lugar y fechas de realización de la actividad
2. Horas prácticas en la empresa:
a. XXXX horas en Actividad A
b. YYYY horas en Actividad B
3. Reconocimiento de créditos: nº créditos ALE (según oferta EUOOT o propuesta)
4. Programa Académico
(en este apartado se debe desarrollar la información de cada una de las actividades
que se han realizado)
a. Actividad A: Gestión de establecimiento de óptica
i. Presentación de la actividad: breve introducción de la actividad
ii. Objetivos
iii. Actividades genéricas
iv. Actividades específicas: indicar número de actividades realizadas
v. Valoración
b. Actividad B: Gestión de la atención al paciente
i. Presentación de la actividad: breve introducción de la actividad
ii. Objetivos
iii. Actividades genéricas
iv. Actividades específicas: indicar número de actividades realizadas
v. Valoración
1
c. Actividad C: Optometría
i. Presentación de la actividad: breve introducción de la actividad
ii. Objetivos
iii. Actividades genéricas
iv. Actividades específicas: indicar número de casos realizados
v. Valoración
d. Actividad C: Taller
i. Presentación de la actividad: breve introducción de la actividad
ii. Objetivos
iii. Actividades genéricas
iv. Actividades específicas: indicar número de montajes realizados.
v. Valoración
e. Actividad E: Contactología
i. Presentación de la actividad: breve introducción de la actividad
ii. Objetivos
iii. Actividades genéricas
iv. Actividades específicas: indicar número de adaptaciones y revisiones
realizadas
v. Valoración
5. Informe
a. Actividad en Gestión de establecimiento de óptica.
i. Presentación de tres actividades diferentes.
1. Objetivos
2. Valoración estado actual
3. Diseño acciones a realizar
4. Implementación acciones diseñadas
5. Valoración de resultados obtenidos
6. Valoración de puntos fuertes y limitaciones
7. Pautas de seguimiento de la actividad
8. Valoración global de la acción
b. Actividad en Gestión de la atención al paciente.
i. Presentación de tres actividades diferentes.
1. Objetivos
2. Valoración estado actual
3. Diseño acciones a realizar
4. Implementación acciones diseñadas
5. Valoración de resultados obtenidos
6. Valoración de puntos fuertes y limitaciones
7. Pautas de seguimiento de la actividad
8. Valoración global de la acción
2
c. Actividad en Optometría
i. Presentación de tres casos clínicos (ver modelos anexos)
1. Datos Clínicos
2. Valoración pruebas realizadas
3. Valoración del diagnóstico diferencial
4. Discusión y conclusiones
5. Pautas de seguimiento del caso
6. Bibliografía consultada
7. Valoración global del caso
d. Actividad en Taller
i. Presentación de tres casos realizados en taller.
1. Datos Clínicos
2. Toma de medidas para la adaptación.
3. Valoración del resultado en taller
4. Valoración y cálculo de las limitaciones
5. Valoración de entrega y adaptación al paciente
6. Discusión y conclusiones
7. Pautas de seguimiento del caso
8. Valoración global del caso
e. Actividad en Contactología
i. Presentación de tres casos clínicos (ver modelos anexos)
1. Datos Clínicos
2. Valoración pruebas realizadas
3. Valoración del diagnóstico diferencial
4. Discusión y conclusiones
5. Pautas de seguimiento del caso
6. Bibliografía consultada
7. Valoración global del caso
6. Valoración personal de la actividad realizada
a.
b.
c.
d.
e.
Actividad de Gestión de establecimiento en óptica
Actividad de Gestión de la atención al paciente
Actividad en Optometría
Actividad en Taller
Actividad en Contactología
3
Anexo de Casos Clínicos
CASO 1
3.1 Caso Clínico
Paciente: Mujer de 80 años. Padece Alzheimer.
AV: OD: 0,1 PH NM
OI: 0,1 PH NM
PIO: 14/16
Diagnosticada de Cataratas en ambos ojos.
04-12-09
Se interviene a la paciente de cataratas en el ojo derecho. Sedación local.
Procedimientos: Facoemulsificación local. Implante de lente intraocular.
Potencia LIO: 22,5D
Long axial prom: 23,59 mm.
Al padecer alzhéimer, la colaboración es nula. Hay que ligar a la paciente a la litera y muestra
resistencia.
Faco + LIO + Acetilcolina cámara anterior + Puntos sutura OD
Durante la intervención la midriasis es ½ (no se dilata mucho) y se va cerrando. Se hacen
hernias en el iris por incisión.
El iris se desinserta durante la intervención (síndrome iris flácido)
09-12-09
Iridectomía del ojo derecho
Diagnosticado de: hernia en el iris del ojo derecho
Recuperación al domicilio
Instrucciones postoperatorias
17-12-09
No Colabora para la AV
PIO OD: 15
3 meses para retirar sutura
24-02-10
Sx: OD: -0,25 -2,75 17º
La familia dice que no ha cambiado su ritmo de vida, y no quieren cirugía en el otro ojo a pesar
de tener cataratas.
4
BMC: OK. Se retiran los puntos de sutura.
3.2 Valoración de las pruebas realizadas
Vemos que en ambos ojos la agudeza visual al diagnosticar al paciente de cataratas es
muy mala, de 0,1. La paciente tiene un estado avanzado de alzhéimer y eso implicaba muy
poca colaboración por su parte. La familia decidió intervenir un ojo para ver si situación
cuotidiana podría mejorar un poco a pesar de la enfermedad que tiene.
Para calcular la potencia de la LIO necesaria, se realiza una biometría. Esta prueba es
muy fácil de hacer y hoy en día se dispone de una máquina llamada IOLMaster® de Zeiss la cual
es muy fiable, el error de medida es mínimo y los resultados obtenidos suelen ser muy buenos.
Hay que tener en cuenta que a pesar de la “facilidad” de la realización de esta prueba, ésta es
vital y hay que tomársela muy en serio puesto que de ella dependerá el resultado de la
operación de cataratas y de la “emetropía” del paciente. Hay casos en los que la biometría no
se puede realizar con el “IOLMaster®”, ya que éste es un sistema basado en la interferometría
láser, y si la catarata es muy madura puede no dejar pasar los rayos. En tal caso, se recurre a la
biometría por ultrasonidos que es la que existía antes de la aparición de este nuevo aparato de
Zeiss.
La biometría con “IOLMaster®” tiene varias ventajas. Por ejemplo, mide la longitud
axial desde la cara anterior de la córnea hasta el epitelio pigmentario, mientras que el
ultrasonido lo hace hasta la interfaz vitreoretinal. Por otro lado, su precisión es de 0,05 mm
mientras que en ultrasonido es de 0,12 mm.
En el caso de esta mujer, la longitud axial obtenida es de 23,59 mm. La propia máquina
es la que calcula la potencia de la LIO en función del modelo que pide el oftalmólogo, puesto
que según el material cada Lio tiene una constante diferente; y eso puede hacer variar la
potencia total. Se considera que la longitud axial normal es de aproximadamente 23,5 mm, por
lo que nuestra paciente entra dentro de la normalidad.
Normalmente, además de una biometría, para poder realizar una operación de
cataratas también se le pide al paciente una analítica y un electro. Hay que firmar un
consentimiento, pero en este caso la paciente no era capaz de hacerlo por sí misma ya que su
enfermedad no lo permitía, por lo tanto, lo firmó la familia.
3.3 Valoración del diagnóstico diferencial
El síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) o “floppy iris” es una reacción inusual
que puede ocurrir durante la cirugía de cataratas. En su etapa avanzada este síndrome se
caracteriza por una midriasis insuficiente antes de la cirugía y estrechamiento posterior de la
pupila durante la cirugía. La dilatación se vuelve muy complicada durante la intervención por
los estiramientos de elasticidad en el margen pupilar y hay tendencia al prolapso.
Según varios estudios, como el de Chang y Champbell en el año 2005, se relaciona este
síndrome con Tamsulosine. Se trata de un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa 1ª
que están presentes en el dilatador del iris. En la mayoría de casos parece ser que los pacientes
fueron tratados con fármacos antipsicóticos. Cualquier fármaco que contenga alfabloqueantes puede estar relacionado con este síndrome. Es muy posible que en el caso de esta
mujer en algún momento de su vida pueda haber tomado un fármaco que contenga esta
sustancia. Se ha demostrado que incluso después de de haber suspendido el consumo de esta
sustancia durante años, puede aparecer un IFIS. Algunos investigadores creen que este
síndrome podría reflejar un cambio en la estructura anatómica.
Así pues, el IFIS es un síndrome relativamente raro, que a menudo está asociado con
bloqueadores alfa-sistémico y a las condiciones que afectan en el tono muscular dilatador. La
persistencia de IFIS años después de una irrupción de tratamiento con alfa-bloqueantes
5
sugiere que los riesgos potenciales de la supresión de estos fármacos antes de la cirugía de
cataratas son mayores que los beneficios.
Por otro lado, a este paciente se le operó de una hernia del iris. Se trata de una
protusión del iris al exterior del ojo, como consecuencia de una perforación ocular traumática
quirúrgica. En este caso, fue a causa de las complicaciones durante la intervención. Para
solucionar este problema se realiza una iridectomía. Es una intervención en la cual se hace una
resección parcial del iris para abrir un paso a los rayos luminosos o para combatir una
inflamación. En este caso, es para solucionar la hernia que se creó en la operación de
cataratas.
No disponemos de ninguna imagen de la señora después de la iridectomía, pero podemos dar
un ejemplo de cómo quedaría el iris más o menos después de esta intervención:
Figura 1: Iridectomía de un ojo derecho (Fuente: http://www.mathesonoptometrists.com/Images/spotty%20iridectomy.jpg)
3.4 Discusión y conclusiones
Me pareció interesante hablar de este caso por dos motivos: el primero es por tratar
con un paciente con alzhéimer y el segundo porque vemos como una “simple” intervención
como es hoy en día la de cataratas puede tener complicaciones quirúrgicas como en este caso
en el iris. Además, aunque hoy en día esta intervención sea de lo más común, hay veces en los
que es mejor no intervenir.
En el caso de esta mujer, su enfermedad influenciaba mucho en la obtención de un
buen diagnóstico y en su seguimiento. La familia quiso intentar operar un ojo para ver si la
señora se volvía un poco más autónoma a pesar de sus dificultades, pero después de la
primera operación y al ver lo mal que lo pasó en quirófano al tener que estar atada a la
camilla, no quisieron operar el otro ojo. También influye el hecho de haber padecido un IFIS:
Se dio de alta después de retirar los puntos de sutura realizados durante la cirugía.
En lo que al IFIS se refiere, es difícil saber si éste va a ocurrir o no durante una cirugía,
ya que como hemos dicho antes, influye el haber tomado ciertos medicamentos, a pesar de no
estar tomándolos en el momento de la operación. De todas maneras, como ya hemos dicho, es
un síndrome raro y no tiene porqué tener muchas más complicaciones si el paciente está
quieto mientras se le opera.
6
Bibliografía:
Mazal Z. [Intraoperative floppy iris syndrome]. Ceská A Slovenská Oftalmologie: Casopis Ceské
Oftalmologické Spolecnosti A Slovenské Oftalmologické Spolecnosti [serial on the Internet].
(2007, Apr), [cited May 20, 2010]; 63(2): 91-94. Available from: MEDLINE.
Neff K, Sandoval H, Fernández de Castro L, Nowacki A, Vroman D, Solomon K. Factors
associated with intraoperative floppy iris syndrome. Ophthalmology [serial on the Internet].
(2009, Apr), [cited May 20, 2010]; 116(4): 658-663. Available from: MEDLINE.
Flach A. Intraoperative floppy iris syndrome: pathophysiology, prevention, and treatment.
Transactions Of The American Ophthalmological Society [serial on the Internet]. (2009, Dec),
[cited May 20, 2010]; 107234-239. Available from: MEDLINE.
Prata T, Palmiero P, Angelilli A, Sbeity Z, De Moraes C, Liebmann J, et al. Iris morphologic
changes related to alpha(1)-adrenergic receptor antagonists implications for intraoperative
floppy iris syndrome. Ophthalmology [serial on the Internet]. (2009, May), [cited May 20,
2010]; 116(5): 877-881. Available from: MEDLINE.
Gallenga P, Lobefalo L. Postoperative finding in the intraoperative floppy-iris syndrome. Journal
Of Cataract And Refractive Surgery [serial on the Internet]. (2007, Oct), [cited May 20, 2010];
33(10): 1811-1812. Available from: MEDLINE.
http://www.covi.com.ve/pdf/equipos/biometria.pdf
7
CASO 2
3.1 Caso Clínico
Hombre de 61 años.
11-05-09
Se realiza OCT (adjuntado)
25-08-09
Paciente que presenta cicatriz leucomatosa por herpes en el OD, el cual está asintomático
desde hace más de un año. Está con lágrimas artificiales (artific unidosis 3,2 mg/1 mL). Se
mantiene estable.
OD: AV: CD a 2 m
Se solicita queratoplastia (lamelar) vs IQx cirugía combinada (por queratitis herpética)
08-09-09
Valoración de queratoplastia:
AVcc OD: CD a 2m PH 0,05
OI: 1,0
Córnea: OD: Leucoma Difuso. Estroma medio afectado.
OI: Ok
PIO: OD: 10
OI: 14
FO: Papila OK. Parece RBA (retina bien aplicada).
Paquimetría: OD:
Diagnóstico: Leucoma herpético OD++.
Pruebas preoperatorias sin contraindicación quirúrgica.
8
03-02-10
Se práctica QLAP automatizada. Curso operatorio normal. Se da de alta. Recuperación en el
domicilio. Control el día siguiente.
11-02-10
AV: CD PH 0,05
Plan: Antibióticos
Antiinflamatorios
Antiherpéticos orales
Lubricant Viscofresh
Se pone una LC terapéutica para curar la erosión.
18-02-10
25-02-10
9
Se retiran los puntos de sutura.
Plan: En la próxima visita, retirar la LC terapéutica.
Información proporcionada al paciente en la hoja de consentimiento para realizar la
Queratoplastia:
La queratoplastia se realiza mediante un corte circular en la córnea del receptor que
permite extraer la parte enferma. A continuación se sutura una córnea procedente de un
donante humano. La córnea donante ha sido validada previamente por un Banco de Tejidos
Oculares siguiendo las disposiciones legales en ordena a garantizar la calidad y seguridad de
los tejidos a implantar. Es perceptivo realizar al receptor un estudio de la existencia o no de
infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y de la hepatitis C y B.
RIESGOS GENERALES: Como en todo procedimiento médico-quirúrgico. Existen los riesgos
anestésicos (habitualmente anestesia local con sedación), y más concretamente hemorragias,
problemas cardiovasculares y perforación ocular en los casos de inyección peribulbar o
retrobulbar. También existen las complicaciones postoperatorias como las infecciones de
diferente grado.
RIESGOS PARTICULARES: Los riesgos de más probable aparición en virtud del procedimiento
indicado son: rechazo inmunológico, astigmatismos altos y otros defectos de refracción,
aumento de la tensión intraocular, hemorragia coroidea, lesiones del iris, edema macular,
desprendimiento de retina y alteraciones de la transparencia de la córnea, opacificación
capsular, ruptura de la cápsula del cristalino con o sin hernia de vítreo, pérdida de parte del
cristalino a la cavidad vítrea, descentramiento de la lente, en caso de cirugía combinada con
cataratas.
RIESGOS PERSONALIZADOS: Las circunstancias personales (enfermedades, hábitos adquiridos o
tratamientos previos del paciente que constan en la Historia Clínica) pueden incrementar la
incidencia de aparición de los riesgos indicados.
3.2 Valoración de las pruebas realizadas
En el caso de este paciente se realizó una OCT para ver el estado de la córnea. La OCT
que disponemos es de antes de la operación, cuando aún no tenía muchas molestias pero ya
presentaba una opacidad. Esta prueba proporciona mucha información sobre todas las capas
de la córnea en gran detalle. Se utilizó la opción del programa que analiza 5 “líneas”
horizontales en el centro de la córnea. Cada línea analiza una zona diferente y se ve el estado
de esa zona capa por capa. Se eligió la línea número 3 para ampliar la imagen puesto que era la
que mejor se veía la opacidad.
10
Figura 1. OCT realizada en la córnea. Fuente: Mútua de Terrassa
Antes de realizar una queratoplastia se realiza una paquimetría para conocer los
espesores de su córnea y así comprobar si éstos están dentro de la normalidad. Como vemos,
éstos van de 519 a 590 micras, y está dentro de la normalidad.
También hay que comprobar que la retina (mácula y papila) están en buen estado para
no correr riesgos.
3.3 Valoración del diagnóstico diferencial
Las deficiencias en la transparencia de la córnea u otras alteraciones topográficas
marcadas (como por ejemplo astigmatismos irregulares) son las situaciones que con mayor
frecuencia condicionan la indicación de una queratoplastia. En tal intervención, se retira el
tejido corneal incompetente y se sustituye por otro en buen estado procedente de un
donante.
Los problemas que son a nivel tisular provocan trasplantes completos de córnea o
queratoplastias penetrantes. Se ha intentado evitar el riesgo de rechazo inmunológico
mediante la realización de trasplantes lamelares. En este tipo de cirugía se sustituye
exclusivamente el tejido corneal dañado por una lámina de espesor parcial de córnea donante.
Las principales técnicas de sustitución de tejido corneal de espesor parcial o queratoplastias
lamelares son: la queratoplastia lamelar superficial, habitualmente automatizada (ALK), la
queratoplastia lamelar anterior profunda, que es habitualmente manual (DALK) y la
queratoplastia lamelar posterior (PLK).
En nuestro caso se ha realizado una ALK. La afectación llega hasta el estroma central.
3.4 Discusión y conclusiones
A pesar del menor grado de invasividad quirúrgica y que el respeto de tejidos propios
sanos suponen indiscutibles ventajas de las queratoplastias lamelares frente a las penetrantes,
también hay varios factores que dificultan la correcta ejecución y resultados. Así pues, existe
11
una mayor complejidad de las técnicas manuales, una dificultad en la disponibilidad de
material sofisticado de corte lamelar mecánico o laser, la necesidad de un mínimo grado de
transparencia en el tejido corneal enfermo, la opacificación de la entrecara quirúrgica o la
limitación en la agudeza visual corregida llevan a muchos cirujanos a realizar queratoplastias
penetrantes de forma habitual.
Según un estudio realizado por Sarnicola y Toro publicado en enero del 2010 la
queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) es un procedimiento alternativo y seguro
para restaurar la visión en los casos con cicatrización corneal significativa, debido a las
recurrentes queratitis por VHS con endotelio sano. Una profilaxis antiviral pre y post
operatoria será necesaria para evitar la recurrencia.
En el caso de nuestro paciente se realiza un trasplante de córnea lamelar y
automatizado. La intervención se realiza con éxito y durante los primeros días no hay signos de
rechazo inmunológico. Se pone una LC terapéutica que ayuda a curar el tejido superficial sin
que los factores externos intervengan negativamente.
Bibliografía:
Sarnicola V, Toro P. Deep anterior lamellar keratoplasty in herpes simplex corneal opacities.
Cornea [serial on the Internet]. (2010, Jan), [cited May 20, 2010]; 29(1): 60-64. Available from:
MEDLINE.
Leccisotti A. Air-assisted manual deep anterior lamellar keratoplasty for treatment of herpetic
corneal scars. Cornea [serial on the Internet]. (2009, Aug), [cited May 20, 2010]; 28(7): 728731. Available from: MEDLINE.
http://www.oftalmo.com/studium/studium2005/stud05-4/05d-09.htm
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0365-66912007001100001&script=sci_arttext
http://bvs.sld.cu/revistas/oft/vol13_2_00/oft02200.htm
12
CASO 3
3.1 Caso Clínico
Hombre de 65 años
22-08-08
AVcc: OD: 0,4OI: 0,4-
PIO: 22/20
BMC: OD: Catarata Sup +++
OI: Catarata Sup ++
Faco OD
20-09-08
Faco + LIO OI
Pot LIO: 23,5D
20-11-08
AGF: estable. Edema macular difuso.
15-03-09
AVsc: OD: 0,4
OI:0,2
PIO: 23/21
OD: aumenta el grosor macular difuso, presencia de líquido subretiniano + quistes, hallazgos
compatibles con edema macular quístico.
OI: Edema macular difuso, presencia de líquido subretiniano + edema macular quístico. No se
evidencian tracciones maculares predisponentes.
10-08-09
AV: OD: 0,4 PH 0,5
OI: 0,3 PH NM
BMC: Pseudofaco Ok AO
PIO: 18/25
Protocolo: Duotrav + Cosopt
FO: Retina aplicada. Ok OI.
Papila algo pálida en OD. EMCS ++ (Edema macular clínico significativo)
Plan: visita retina. Seguir con Duaotrav OI y Duotrav + Cosopt en OD
11-09-09
13
AV: OD: 0,25
OI:0,5
PIO: 10/16
FO: EMQ
Plan: OCT- Control Retina
16-09-09
AV: OD: 0,25
OI: 0,5
FO: EMQ en AO, OD más que en OI
Plan: Combo OD (TIV+Avastin)
05-10-09
AVsc OD: 0,2 PH 0,2+
OI: 0,2- PH 0,2
PIO: 17/14
10-11-09
OCT: EMQ
EMQ +++
FO: Quistes
Se recomienda cirugía.
04-02-10
Diagnosticat de: MEM (Membrana epiretiniana macular) + EQM (Edema macular quístico) OI
Exploraciones: pruebas preoperatorias sin contraindicación
Intervención: Peeling + VPP (Vitrectomía pars plana) + TIV OI
Evolución: Curso preoperatorio normal. Alta. Se le dan instrucciones postoperatorias.
09-02-10
AVsc: OD: 0,3+
OI: 0,4+
PIO: 20/19
23-02-10
AVsc: OD: 0,05 PH NM
OI: 0,5 PH NM
14
PIO: 21/31
OCT: edema macular importante en OD (adjuntado)
3.2 Valoración de las pruebas realizadas
Este paciente presenta un historial complejo y pasa por diferentes tratamientos. Para
detectar todos estos problemas, se realizan varias pruebas.
Una manera de mirar el fondo de ojo sería a través de una Angiografía Fluoresceínica.
Es una prueba que precisa de una inyección de fluoresceína sódica endovenosa y por lo tanto
debe ser realizada por un oftalmólogo. Se consiguen así unas excelentes imágenes del árbol
vascular. Esto se puede realizar gracias a las barreras fisiológicas que posee el ojo e impiden la
difusión de la fluoresceína.
- Barrera externa: A nivel del epitelio pigmentario, impide la difusión del colorante
desde la coroides hacia la retina.
- Barrera interna: Constituida por el endotelio vascular retiniano. Permite diferenciar el
vaso normal del patológico o del neovaso (su permeabilidad alterada permite el paso
de colorante desde el espacio intravascular al extravascular). Además también
diferencia las áreas de defecto de llenado vascular por oclusión y las áreas de difusión
y escape de colorante por alteración de una pared vascular defectuosa.
- El vaso normal del patológico o del neovaso (su permeabilidad alterada permite el
paso de colorante desde el espacio intravascular al extravascular)
- Áreas de defecto de llenado vascular por oclusión.
- Áreas de difusión y escape de colorante por alteración en una pared vascular
defectuosa.
Por otro lado también se realizan muchas OCT. Es necesario realizar esta prueba para
ver el estado de las capas de la retina y su evolución. Puesto que este señor tiene un edema
macular quístico, se ve claramente como esta zona está levantada, ya que este edema se
define como una acumulación de líquido en la capa plexiforme externa y nuclear interna de la
retina, que por su disposición anatómica en la región foveal tiende a formar espacios quísticos.
Disponemos de las OCT del OD dónde se aprecia claramente el edema macular, y del
OI después de la vitrectomía realizada el día 04-02-10. Podemos apreciar que la OCT del ojo
izquierdo después de la vitrectomía tiene un aspecto bastante bueno, ya que ha recuperado su
forma de “fóvea” tras pasar por un edema macular. También vemos que hay una zona
“blanca” en la parte inferior de la retina del OI, que según el oftalmólogo, es líquido que ha
quedado tras la cirugía.
La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae el humor
vítreo de un ojo y se sustituye generalmente con un gas o líquido. Este tratamiento se puede
utilizar para varias enfermedades oculares, como por ejemplo el desprendimiento de retina, el
agujero macular o como en este caso un edema macular quístico.
Se penetra en el interior del ojo por tres pequeños orificios a través de los cuales se
introducen instrumentos muy finos conectados a un ordenador que mantiene la presión, la
iluminación y la aspiración adecuada en cada momento para manipular el vítreo y la retina.
15
Figura 1 (izquierda) Edema macular quístico en el ojo derecho. Fuente: Mútua de Terrassa
Figura 2 (derecha) Zona macular después de la vitrectomía por pars plana. Fuente: Mútua de
Terrassa
3.3 Valoración del diagnóstico diferencial
Este paciente está diagnosticado de MEM (membrana epirretiniana macular) y de EMQ
(edema macular quístico o también cistoideo). No disponemos de su historial completo pero
sabemos que fue tratado con láser a causa de neovasos e isquemia retiniana.
El crecimiento de una membrana epirretiniana macular es consecuencia de la
proliferación fibrocelular sobre la superficie interna de la mácula. Se pueden utilizar diferentes
nombres para el mismo proceso dependiendo de su apariencia clínica y de su evolución. Así
pues, se le llama “maculopatía” (o celofán) cuando la retina parece estar cubierta por una capa
de tejido brillante como el papel de celofán. Se dice “pliegues retinianos”, “pliegues de la
limitante interna” o “fibrosis macular preretiniana” cuando es el tejido fibrótico el que destaca
sobre la mácula. Estos nombres son usados de manera distinta y se refieren más a apariencia
evolutiva que al mecanismo patogénico de la formación de la membrana. El crecimiento de las
MEM puede ser por varias causas. Pueden aparecer después de un desprendimiento posterior
del vítreo, o por la presencia de desgarros retinianos o la disrupción de la limitante interna. Las
16
inflamaciones en el espacio vítreo secundarias a coriorrenitis o uveítis intermedia pueden
producir también el desarrollo de una MEM, aunque su evolución suele ser poco notable y no
es el caso de nuestro paciente. Las enfermedades vasculares retinianas que alteran de forma
constante la barrera hematoretiniana pueden inducir el crecimiento de la membrana
epiretiniana, como por ejemplo en la retinopatía diabética. Los traumatismos contusos
oculares también pueden hacer que se produzca maculopatías con alteración de la retina
sensorial o del epitelio pigmentado, pero en algunas ocasiones se produce MEM o agujero
macular. Las heridas penetrantes con afectación vitreoretiniana frecuentemente desarrollan
MEM y pérdida de visión.
Como ya hemos dicho anteriormente, el edema macular quístico es una acumulación
de líquido en la capa plexiforme externa y nuclear interna de la retina. Las posibles causas de
padecer un edema pueden venir de una cirugía post-catara, y en este caso vemos que el
paciente se había operado de cataratas antes de tener el EMQ. En muchos casos se puede
resolver espontáneamente pero hay otros casos en los que hay que recurrir a técnicas
quirúrgicas.
La primera sospecha viene dada ante la disminución de la agudeza visual. Por ello
deberá examinarse el fondo de ojo con pupila dilatada para observar los signos característicos.
Otro signo habitual es la presencia de un punto amarillento en la fóvea como equivalente al
edema macular. Si el problema es más avanzado pueden visualizarse directamente quistes
retinales. Tardíamente, el edema quístico de la mácula puede verse asociado a membranas
epirretinales en diferente grado de desarrollo, presentándose en un principio como una
membrana tipo celofán o posteriormente como una gruesa y visible membrana epirretinal,
que en algunos casos puede dar la apariencia de un agujero macular.
Hay varios tipos de tratamientos para el EMQ, siendo la vitrectomía el caso extremo, y
el de nuestro paciente. A pesar de ello, se suele esperar un tiempo para ver si se puede
resolver espontáneamente. Si no es el caso, se puede recurrir en primer lugar a
antiinflamatorios no esteroides y corticoides tópicos, que actúan inhibiendo conjuntamente la
inflamación. A continuación se pueden utilizar inhibidores de la anhidrasa carbónica
(acetazolamida) aunque los resultados son similares: su mecanismo de acción produce un
aumento de la actividad de bomba del epitelio pigmentario retinal favoreciendo la reabsorción
tanto del líquido subretinal como del intraretinal, y así disminuye el edema. Por otro lado,
también se usar triamcinolona intraocular en dosis de 2 a 4 mg colocados en la cavidad vítrea.
Hoy en día tiene algunas complicaciones como el aumento de la PIO y por lo tanto no se
asegura un resultado muy efectivo.
Finalmente, cuando estas opciones no funcionan o simplemente el oftalmólogo lo
considera más oportuno, se recurre a la vitrectomía por pars plana, que ya hemos explicado
anteriormente.
3.4 Discusión y conclusiones
Este caso no es muy típico ya que hoy en día no suele haber muchas complicaciones
después de una operación de cataratas ya que la técnica quirúrgica está muy avanzada. A
pesar de eso, en la mayoría de ocasiones en las que hay efectos secundarios se puede
encontrar la manera de recuperar la visión como es el caso de este edema macular quístico.
En el caso de este paciente, no disponemos de su historial completo pero nos hemos
centrado básicamente en este tema para poder desarrollarlo más en profundidad. Como
vemos en sus datos clínicos, ha habido momentos en los que también se tenía que poner
fármacos como Duotrav o Cosopt para controlar la presión intraocular, por lo que tiene que ir
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haciéndose revisiones a menudo tanto para controlar este tema como para controlar el tema
de la retina.
En el ojo izquierdo la vitrectomía realizada ha salido bien, puesto que ha recuperado
visión. En el ojo derecho, el oftalmólogo tenía intención de hacer lo mismo (vitrectomía por
pars plana) puesto que prácticamente no ve nada debido al edema que podemos observar
fácilmente gracias a la OCT.
Bibliografía:
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Cursos/4578
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Cursos/4576
http://www.cirugiaocular.com/index.php/la-vision/retina-vitreo/vitrectomia.html
http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com/2009/12/edema-macular-intramedarticulos.html
http://www.oftalmologos.org.ar/mo/mo151-32.htmlç
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