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CAPÍTULO 14
Catarata y queratoplastia lamelar anterior
Alberto Villarrubia Cuadrado, Javier Mendicute del Barrio
El manejo de los pacientes en los que coexiste alteración corneal y catarata es, lógicamente, más complicado que si existe una sola
de estas patologías. Clásicamente, cuando la
Queratoplastia Penetrante (QPP) era la única
técnica para solucionar cualquier problema
corneal, el cirujano tenía dos opciones: realizar
simultáneamente la QPP y la cirugía de catarata, o, bien, realizar ambos actos quirúrgicos de
forma separada en el tiempo. Cada una de estas
dos opciones tiene ventajas e inconvenientes en
términos de eficacia, dificultad y seguridad en
el acto quirúrgico. Por ejemplo, la cirugía simultánea tiene la ventaja de ser realizada en
una sola sesión quirúrgica pero el inconveniente de una mayor complejidad técnica así como
un riesgo aumentado de hemorragia expulsiva.
Realizar la cirugía de catarata después de una
QPP tiene como principal desventaja el que se
trabaja bajo un endotelio ya traumatizado, aunque es la mejor opción para obtener un óptimo
resultado refractivo. Finalmente, realizar la QPP
en un ojo pseudofáquico tendrá como resultado
final un casi seguro defecto refractivo mucho
mayor que el que previamente presentaba el
paciente si bien es la opción más segura (1).
Hoy día, con el auge de las técnicas de recambio corneal lamelar (Queratoplastia Lamelar:
QPL), el abanico de posibilidades se amplía. En
una QPL reemplazamos por tejido donante sano
solamente la parte del tejido corneal dañado, dejando en posición el tejido corneal no alterado.
Las ventajas de un procedimiento lamelar sobre
uno penetrante son bien conocidas: menor incidencia de hemorragia expulsiva durante el acto
quirúrgico (sobre todo si asociamos cirugía de
catarata), recuperación funcional más rápida,
riesgo reducido de rechazo, menor incidencia de
efectos secundarios relacionados con los esteroi-
des (glaucoma, catarata), y mayor protección
ante la eventualidad de un traumatismo ocular
(2). Cuando hablamos de QPL, nos referimos básicamente a dos grandes grupos de técnicas: las
que se utilizan para recambiar un endotelio enfermo sin cambios en el estroma (Queratoplastia
Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet: DSAEK, acrónimo del término anglosajón Descemet’s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty) y las usadas
cuando existe una alteración estromal con endotelio sano; en este último caso, podremos realizar
una cirugía para recambiar únicamente las capas
más anteriores del estroma corneal (Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial: ALK, acrónimo
de Anterior Lamellar Keratoplasty) o bien, recambiaremos todo el estroma corneal dejando únicamente la Membrana de Descemet (MD) y el
endotelio del donante (Queratoplastia Lamelar
Anterior Profunda: DALK, acrónimo de Deep Anterior Lamellar Keratoplasty).
Por tanto, las opciones que actualmente poseemos para solucionar un problema corneal
asociado a catarata son múltiples y la elección
de una de ellas deberemos plantearla teniendo
en cuenta variables como seguridad en el acto
quirúrgico, manejo postoperatorio, error refractivo residual, astigmatismo regular e irregular,
pérdida endotelial y fracaso del injerto (fig. 1).
PLANTEAMIENTO INICIAL ANTE UN OJO
CON ALTERACIÓN CORNEAL Y OPACIDAD
EN EL CRISTALINO
Siempre que estemos delante de un ojo con
alteración corneal y opacidad en el cristalino,
podremos plantearnos tres grandes posibilidades quirúrgicas:
2
PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA
Fig. 1: Posibilidades de tratamiento ante una catarata acompañada de opacidad corneal. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior
Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamlear Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). DSAEK: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet
(Descemet’s Stripping with Automated Endothelial
Keratoplasty). QPP: Queratoplastia Penetrante.
a) Realizar un procedimiento secuencial
(dos actos quirúrgicos) en el que operemos primero la catarata implantando una lente intraocular (LIO) y, en un segundo tiempo, recambiar la córnea dañada.
b) Solucionar ambos problemas en el mismo acto quirúrgico, esto es, realizar un Triple
Procedimiento (extracción del cristalino, implante de LIO y recambio corneal).
c) Actuar de forma secuencial pero recambiando inicialmente la córnea alterada y, posteriormente, solucionar la opacidad cristaliniana e implantar una LIO.
Datos para tener en cuenta a la hora
de elegir un Procedimiento
En un trabajo publicado en 1994 por Martin (3), se revisaron 1271 ojos a los que se había realizado QPP; de ellos, 583 eran fáquicos
y, de estos, en 238 se realizó un Triple Procedimiento. De los 345 ojos fáquicos que quedaron operados solamente mediante QPP, al
21% de ellos hubo que realizarle cirugía de
cristalino durante los 5 años posteriores a la
QPP. En este trabajo se buscaron los factores
de riesgo que podían influir de forma independiente para que un paciente precisara facoemulsificación antes de 5 años de realizada la
cirugía mediante QPP y encontraron cuatro
variables:
a) Edad: si el paciente tenía menos de 50
años en el momento de la QPP, la posibilidad
de precisar cirugía de catarata en los 5 años siguientes era del 6%; este porcentaje subía al
53% si el paciente tenía entre 50 y 59 años
mientras que al 100% de los pacientes mayores de 70 años se les extrajo el cristalino y se
les implantó una LIO 5 años después de la cirugía corneal.
b) Sexo: el 33% de las mujeres y el 14 de
los hombres operados mediante QPP fueron
operados de catarata antes de transcurridos 5
años.
c) Diagnóstico preoperatorio: solo el 2%
de los pacientes operados por un queratocono
precisaron cirugía de catarata antes de 5 años
mientras que este porcentaje fue del 73% en
los pacientes intervenidos por causa de una
distrofia endotelial de Fuchs (36 veces más
probable que en queratocono).
d) Opacidades preoperatorias visualmente
insignificantes: el 86% de los pacientes que las
presentaban versus el 15% de los que no las
presentaban fueron intervenidos de catarata en
los 5 años posteriores a la QPP.
Analizando conjuntamente el diagnóstico
preoperatorio con la edad, se refleja en este
estudio que la posibilidad de precisar cirugía
de catarata a los 5 años de una QPP es del 1%
si el paciente presenta un queratocono y tiene
menos de 30 años, del 32% si es operado por
una cicatriz herpética antes de los 50 años, del
61% si tiene menos de 60 años y su patología
corneal es una distrofia estromal y del 67% si
es intervenido por una distrofia endotelial de
Fuchs antes de los 60 años.
Dependiendo de a qué nivel se encuentre
la alteración corneal y de la intensidad de la
misma, también deberemos tener en cuenta algunos condicionantes antes de decidir qué
tipo de cirugía realizar:
– Si la alteración en la córnea afecta a todo
su espesor (estroma y endotelio), no tendremos
más remedio que recambiar toda la córnea
(QPP). Debemos tener en cuenta que la extracción del cristalino a cielo abierto en el mismo acto quirúrgico que la QPP tiene como
principal inconveniente la posibilidad de una
hemorragia expulsiva que, en estos casos, suele tener unas consecuencias desastrosas. La segunda gran desventaja de realizar un Triple
CAPÍTULO 14.
CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
Procedimiento es que no podremos ajustar la
potencia de la LIO a una potencia corneal conocida.
– Si la alteración de la córnea es solamente estromal podremos realizar una ALK o una
DALK: la posibilidad de realizarla de forma simultánea o secuencial a la cirugía de catarata,
dependerá de la visualización del cristalino
que nos permita la opacidad de la córnea.
– Si solamente está alterado el endotelio
pero no existen aún cambios en el estroma, la
opción de realizar una DSAEK en el mismo
acto quirúrgico de la facoemulsificación depende exclusivamente de que se posea el material quirúrgico para ello y de que el cirujano
esté entrenado para realizarla. Debemos comentar además que, hoy día, con el desarrollo
de las técnicas de recambio endotelial, mu-
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chos cirujanos realizamos un Triple Procedimiento (Facoemulsificación + LIO + DSAEK)
aún sin existir catarata ya que el recambio de
las capas posteriores de la córnea es técnicamente muy complicado en un ojo fáquico.
ALGORITMO DE DECISIÓN (fig. 2)
Ante una opacidad corneal asociada a una
catarata, podemos encontrarnos tres situaciones:
– Opacidad estromal corneal con endotelio sano.
– Edema corneal por alteración endotelial
con estroma sano.
– Opacidad estromal asociada a alteración
endotelial.
Fig. 2: Algoritmo de decisión ante una catarata acompañada de opacidad corneal. (a) Cuando el paciente
no precisa rehabilitación visual rápida. (b) Depende de la localización de la lesión. (c) Cuando el paciente
sí precisa rehabilitación visual rápida, por ejemplo, ojo único con importante limitación visual. (d) Sacrificamos resultado refractivo por seguridad en la cirugía.
ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia
Lamlear Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). DSAEK: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet (Descemet’s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty). QPP: Queratoplastia Penetrante.
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PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA
En el primero de los casos existen dos posibilidades:
– Que el paciente no precise una rehabilitación visual rápida: en este caso, realizaremos primero una ALK o una DALK (dependiendo de la localización de la lesión) y, a los
6 meses, operaremos la catarata mediante facoemulsificación e implante de LIO. Esta opción tiene varias ventajas:
• Respecto al Triple Procedimiento con
QPP, evitamos la posibilidad de hemorragia
expulsiva.
• Respecto a la cirugía secuencial con
QPP, en el momento de la cirugía de catarata
trabajaremos sobre un endotelio no alterado y
que, además no puede sufrir un rechazo debido a la inflamación producida tras la cirugía
de catarata.
• Respecto al Triple Procedimiento con
DALK o ALK, nos permite un mejor ajuste de
la potencia de la LIO a una potencia corneal
conocida.
– Que el paciente presente una importante
limitación visual y sea su único ojo útil: este es
el único escenario en que nos planteamos un
Triple Procedimiento mediante DALK + Facoemulsificación + LIO o bien ALK + Facoemulsificación + LIO; pero excepcionalmente realizamos esta cirugía ya que, habitualmente, la
catarata no es muy avanzada y/o el paciente
puede esperar 6 meses a una completa rehabilitación visual beneficiándose de las ventajas
antedichas.
En la segunda situación, hoy día optamos
siempre por la realización de un Triple Procedimiento de facoemulsificación + implante de LIO
+ DSAEK. Las ventajas de esta cirugía son obvias:
– Respecto al Triple Procedimiento con
QPP, evitamos la posibilidad de hemorragia
expulsiva.
– Respecto a la cirugía secuencial con
DSAEK, esta no tiene sentido ya que podemos
utilizar la misma incisión de la facoemulsificación para realizar la descemetorrexis y el implante del disco donante
– Tampoco le vemos ventaja a realizar primero la DSAEK para ajustar posteriormente la
potencia de la LIO en una facoemulsificación
en un segundo tiempo ya que:
• La potencia corneal tras una DSAEK apenas cambia. Solamente hay que tener en cuen-
ta que el resultado final tiende a la hipermetropía y que, por ello, es preciso aumentar levemente la potencia de la LIO.
• Realizar una DSAEK en un ojo fáquico
es técnicamente muy complicado.
• Realizar una facoemulsificación en un
ojo con DSAEK puede producir una dislocación del disco donante así como una pérdida
endotelial importante.
Si nos encontramos con una catarata en
un ojo en el que toda la córnea se encuentre
alterada, no tendremos más remedio que
asociar la cirugía de catarata a una QPP. Si la
opacidad corneal permite realizar de una
forma segura la facoemulsificación e implante de LIO, preferimos realizar esta cirugía y,
en un segundo tiempo (al mes y medio) la
QPP: en este caso no nos importa sacrificar
el mejor resultado refractivo que nos produciría la secuencia contraria ya que, para operar una catarata tras una QPP, deberemos esperar entre 6 meses y un año y, además, la
inflamación posterior a la cirugía de catarata
es un factor desencadenante de rechazo. Si
la alteración corneal no permite una segura
facoemulsificación, realizaremos primeramente el recambio corneal completo y, en
un segundo tiempo (entre 6 meses y un año),
la facoemulsificación. Únicamente realizamos un Triple Procedimiento (QPP + EECC +
LIO) en caso de que exista una necesidad de
rehabilitación visual precoz (por ejemplo,
ojo único) y valorando mucho con el paciente la mayor posibilidad de complicaciones, fundamentalmente la hemorragia expulsiva.
Debido a que la técnica de Triple Procedimiento con QPP será analizada en otro capítulo, describiremos en este las características
más importantes de los procedimientos lamelares corneales asociados a cirugía de catarata.
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
SUPERFICIAL (ALK) Y CATARATA
Cuando un paciente con catarata presenta una opacidad visualmente significativa en
la córnea anterior (250-300 micras), deberemos plantearnos, además de la solución de
la catarata, alcanzar la transparencia corne-
CAPÍTULO 14.
CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
al. Esta situación se puede obtener realizando una PTK con mitomicina (si la opacidad
es de un espesor menor de 150 micras) o
bien, realizando una ALK. Como ya se ha comentado, la ALK puede realizarse antes, después o en el mismo acto quirúrgico de la facoemulsificación. La ventaja de realizarla
antes es que nos permitirá una facoemulsificación más fácil debido a que la córnea estará transparente y que, además, podremos
ajustar la potencia de la LIO a una potencia
corneal conocida. La ventaja de realizar ambos procedimientos en el mismo acto quirúrgico es una recuperación visual más rápida.
Realizar la ALK a los 2-3 meses de la facoemulsificación no presenta ninguna ventaja ya
que es un procedimiento a cámara cerrada y
la posibilidad de hemorragia expulsiva es
nula; sin embargo en muchos de nuestros pacientes con opacidad corneal anterior, preferimos realizar la facoemusificación (si la visualización es suficiente) ya que, muchos de
ellos, están acostumbrados a una visión a
través de una córnea leucomatosa y, el solo
hecho de eliminar la catarata y sustituirla por
una LIO, hace que el paciente consiga una
agudeza visual aceptable y, lo que es más
importante, una sensación subjetiva de mejoría en su visión. En estos casos, solemos
evitar el trasplante lamelar anterior.
Por tanto, solamente nos planteamos un
procedimiento combinado de facoemulsificación + LIO + ALK en casos en que tanto la
opacidad corneal anterior como la catarata
son consideradas visualmente significativas.
Técnica Quirúrgica de Facoemulsificaión
e implante de LIO combinada con ALK
La cirugía puede realizarse con anestesia
tópica pero, debido a que su duración será significativamente mayor que una facoemulsificación normal, recomendamos cualquier tipo de
anestesia locorregional.
Lógicamente, para realizar una facoemulsificación de una forma segura, tendremos primeramente que intentar que la opacidad corneal no nos dificulte la visualización del cristalino. Para ello, extraeremos previamente el
tejido corneal dañado.
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El procedimiento puede realizarse de dos
formas diferentes: realizando previamente una
queratectomía, o bien, realizando todo en el
mismo acto quirúrgico.
Procedimiento con Queratectomía previa
(fig. 3)
Realizamos dos meses antes una queratectomía superficial con microqueratomo lo suficientemente profunda como para extirpar todo
el tejido corneal opaco. Nosotros usamos el
microqueratomo Amadeus (Ziemer Opthalmic
Systems AG, Switzerland) con cabezal de 250
micras, pero puede usarse cualquier otro microqueratomo con cabezal mayor de 200 micras. Levantamos el flap y volvemos a reponerlo, esperando para programar nuevamente
al paciente para la cirugía combinada de catarata y ALK.
Un par de meses después, con un trépano
de 8 u 8,5 mm (depende del diámetro de la
opacidad), realizamos una trepanación parcial
de la córnea por dentro del borde de la queratotomía previamente realizada y separamos el
disco corneal anterior opaco (de 8 u 8,5 mm)
de la misma manera que cuando realizamos
un procedimiento LASIK. La córnea central
queda así transparente y con el estroma medio
expuesto. Con suficiente hidratación del mismo, procederemos a la facoemulsificación e
implante de LIO de la forma habitual.
Una vez finalizado este paso, realizaremos
una queratectomía superficial sobre un globo
completo con el mismo cabezal usado en el
receptor (o sobre una córnea en cámara anterior artificial si se dispone del sistema ALTK de
Moria o de la cámara anterior artificial de
Amadeus); situaremos la lamela donante sobre un punch del mismo diámetro que la trepanación parcial realizada en el receptor y
obtendremos una lamela donante del mismo
diámetro y espesor que el lecho receptor. Esta
lamela será colocada en el lecho sin suturas
ya que su aposición es perfecta; secaremos los
bordes de la misma forma que en un LASIK
normal y situaremos una lente de contacto sobre la córnea, finalizando con ello el procedimiento. La ventaja de esta modalidad sobre la
que describiremos a continuación es que no
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PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA
Fig. 3: Pasos de la Queratoplastia Lamlear Anterior Superficial (ALK) con
Quratectomía previa. (A) Tallado de una lamela (queratomileusis) en el
ojo receptor del mayor diámetro y con la menor bisagra posible. (B) Reposicionamiento de la lamela y espera de, al menos, seis semanas. (C)
Obtención una lamela libre en el ojo donante del mayor diámetro posible. (D) Colocación de la lamela donante en un punch del tamaño deseado para posterior corte. (E) Colocación de un trépano de diámetro igual
o 0,25 mm mayor que el punch sobre el ojo receptor para posterior corte a una profundidad algo mayor que el espesor de la lamela inicial. (F)
Tras la acción del trépano se retira la lamela de la córnea receptora de la
misma forma que en un retratamiento para LASIK. (G) Se sitúa la lamela donante en el lecho receptor y se secan los bordes de igual forma que en un LASIK estándar. No suele ser necesario dar sutura.
precisa suturas y, por tanto, la recuperación
funcional es más rápida y el manejo postoperatorio más fácil.
Procedimiento sin Queratectomía previa
En este caso, procederemos primeramente
con la queratectomía anterior intentando obtener un disco completo usando el software específico que tiene para ello el microqueratomo
Amadeus. En el caso de usar otro microqueratomo, deberemos jugar con los diámetros de
los anillos, la curvatura de cada ojo y las características de cada microqueratomo para obtener una lamela anterior completa.
De la misma forma que en el caso anterior,
la córnea central queda así transparente y con
el estroma anterior expuesto, procediendo en
este momento a la facoemulsificación e implante de LIO de la manera habitual.
Iremos ahora al globo donante completo o
a una córnea montada sobre una cámara anterior artificial si se posee alguno de estos sistemas (ALTK de Moria o cámara anterior artificial de Amadeus) y obtendremos una lamela
anterior con el mismo anillo y cabezal que lo
hemos hecho en el receptor. Esta lamela es situada ahora en el lecho receptor pero, debido
a que muy probablemente la curvatura del receptor y donante no son las mismas, el diámetro del disco donante no coincidirá exactamente con el lecho receptor, precisando en
muchos casos varios puntos de sutura (o una
sutura contínua) para una correcta aposición
de ambas córneas.
Si disponemos de una láser de femtosegundo, todo este procedimiento puede realizarse
CAPÍTULO 14.
CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
igualmente en un solo acto quirúrgico pero, en
este caso, la aposición sí será perfecta y, por
tanto, no precisará puntos. Aún no tenemos
experiencia con esta tecnología para este tipo
de cirugía.
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
PROFUNDA (DALK) Y CATARATA
Cuando el paciente con catarata presenta
además una opacidad corneal que ocupa todo
el espesor estromal (o las capas más profundas
del mismo) y el endotelio corneal está intacto,
realizaremos una cirugía de catarata asociada
a un recambio corneal completo pero dejando
intacto el complejo MD-estroma, esto es, realizaremos una DALK.
Si la catarata aún es pequeña, preferimos realizar la DALK previamente y, a los 6 meses, la
facoemulsificación e implante de LIO. El inconveniente de esta modalidad respecto al triple
procedimiento con DALK es que precisa mayor
tiempo de espera hasta la recuperación total. La
ventaja es que podremos ajustar la potencia de
la LIO a una potencia corneal conocida.
Si la opacidad corneal no es muy densa y
creemos que existe la posibilidad de que únicamente con la extracción del cristalino y el
implante de LIO el paciente mejore, solemos
realizar primeramente la facoemulsificación;
en muchos de estos pacientes, la mejora de su
agudeza visual y su satisfacción subjetiva son
suficientes para evitarnos una DALK en un segundo tiempo.
Cuando la córnea y el cristalino tienen una
opacidad significativa es cuando nos planteamos el triple procedimiento (DALK + facoemulsificación + LIO).
Técnica Quirúrgica de Facoemulsificaión
e implante de LIO combinada con DALK
Las dos principales técnicas para realizar
DALK son la técnica de la Gran Burbuja (Big
Bubble) de Anwar y la técnica de Melles. Ambas están bien descritas por dichos autores
(4,5) pero, cuando la asociamos a cirugía de
catarata en el mismo acto quirúrgico, realizamos unas mínimas modificaciones.
7
Como hemos comentado anteriormente,
esta técnica la realizamos en caso de que la
opacidad corneal sea tan densa que no nos
permita operar el cristalino en un primer tiempo. A diferencia de la miosis requerida cuando
vamos a realizar únicamente el procedimiento
corneal, en este caso deberemos dilatar el ojo
antes de la cirugía para poder realizar una correcta facoemulsificación.
Técnica de Melles (fig. 4)
Nosotros realizamos para la DALK la técnica descrita por Gerrit Melles (5). La originalidad de esta técnica consiste en la descripción
de una serie de maniobras para visualizar la
profundidad de la disección lamelar durante la
cirugía (basándose en un abordaje posterior)
para alcanzar de esta forma el plano predescemético. Para ello, Melles describió una serie de
signos que se producen después de llenar la cámara anterior con aire: «mirror effect» o «signo
del espejo», «indentation effect» o «signo de la
indentación» y «folding effect» o «signo de los
pliegues»; estos signos se pueden usar como
indicadores de la cercanía de la punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea,
a la MD (6). A partir de aquí, y usando espátulas diseñadas para esta técnica por el propio
Melles (2110, DORC Internacional b.v., Zuidland, Holanda), disecamos el espacio predescemético para posteriormente ampliarlo con
viscoelástico. Una vez conseguida esta seudocámara anterior, trepanamos hasta que aparece
viscoelástico para terminar de cortar el botón
receptor con tijeras y suturar en su lugar un botón donante sin MD. Todas estas maniobras están muy detalladamente desarrolladas en la
Comunicación Solicitada de la SEO de 2005
(2). Una vez suturada la córnea donante, se
procede a la facoemulsificación normal de la
catarata con implante de LIO. Hay que tener en
cuenta que una córnea donante recién puesta
suele tener alteraciones epiteliales y un cierto
edema estromal; por ello, la visualización durante la facoemulsificación puede ser más dificultosa y el asistente quirúrgico debe mantener
la córnea constantemente hidratada.
Otra de las posibilidades que han sido comunicadas aunque aún sin publicar (al menos
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PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA
Fig. 4: Pasos de la Queratoplastia Lamlear Anterior Profunda (DALK)
con la Técnica de Melles. (1) Introducción de una burbuja de aire en
cámara anterior. (2) Signo de la Indentación. (3) Signo del Pliegue. (4)
Introducción de viscoelástico en el espacio predescemético (creación
de una seudocámara anterior). (5) Trepanación en la córnea receptora
hasta que sale viscoelástico. (6) La córnea receptora es cortada con tijera roma dejando in situ la membrana de Descemet y el endotelio. (7)
Membrana de Descemet una vez extirpado todo el estroma corneal.
en nuestro conocimiento) es realizar la facoemulsificación una vez que hemos alcanzado el
plano predescemético pero antes de poner la
córnea donante. Nosotros no tenemos experiencia en esta modalidad pero, conceptualmente, parece más lógica: estaremos trabajando a través de una superficie absolutamente
lisa y transparente, con lo que la facoemulsificación se nos facilitará muchísimo. La principal desventaja que le vemos a esta modalidad
es que, potencialmente, podríamos tener una
rotura de la MD durante la facoemulsificación
debido a las altas presiones que se alcanzan en
la cámara anterior durante este procedimiento.
Técnica de la Gran Burbuja (Big Bubble)
de Anwar
Es la técnica que, junto con la de Melles,
ha hecho que la cirugía DALK se realice de
una forma mucho más frecuente en detrimento de la QPP. La técnica se basa en intentar
conseguir una burbuja de aire para separar la
MD del estroma suprayacente (4).
Para ello, se realiza una trepanación parcial
de la córnea de entre el 60% y 80% del espesor total. En la técnica original descrita por Anwar para el manejo de opacidades o ectasias
corneales, se intenta conseguir la burbuja en
este momento. Sin embargo, si vamos a realizar facoemulsificación, nosotros recomendamos realizar ahora la queratectomía de espesor
parcial disecando con un cuchillete angulado;
una vez extraído el estroma anterior, puede que
seamos capaces de tener una visualización suficiente del cristalino como para realizar la facoemulsificación e implante de LIO. Después
de implantar la LIO, debemos suturar la incisión principal y dejar la cámra anterior mínimamente presurizada. A continuación, unimos
una aguja de 27 ó 30 gauge a una jeringa llena
CAPÍTULO 14.
CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
de 1 a 3 ml de aire y la angulamos unos 60 grados con el bisel hacia abajo. La introducimos
en el estroma corneal central con el bisel hacia
abajo y hasta una profundidad suficiente como
para que quede el menor resto de estroma posible entre la punta de la aguja y la MD. Presionamos el émbolo y el aire comienza a salir
de la jeringa hacia el estroma, formándose de
repente una gran burbuja entre la MD y el estroma profundo (o sea, en el plano predescemético). En este momento se drena algo de humor acuoso de la cámara anterior a través de la
paracentesis para poder disecar el plano predescemético sin una presión intraocular excesiva que favorezca una perforación.
Posteriormente, se avanza cuidadosamente
la punta de un cuchillete de 30° hasta que se
consigue «penetrar» en la burbuja de aire que
debe existir en el espacio predescemético; una
vez que se ha incidido la burbuja y se supone
que la abertura es amplia, se puede inclinar el
cuchillete para que salga el aire: el colapso de
la burbuja se nota porque se produce un repentino oscurecimiento de la opacidad con
forma de disco. Ahora se puede insertar una
espátula roma a través de la abertura realizada
avanzándola cuidadosamente dentro del plano de clivaje creado por el aire hasta que se alcanza el surco de la trepanación. Se debe sujetar la espátula firmemente mientras que, de
una forma suave, se levanta en sentido anterior
(hacia el estroma) haciendo que se forme una
especie de tienda de campaña con las fibras
del estroma residual suprayacente. Con un cuchillete de 30° asido de forma paralela a la espátula, «se raspa» sobre el estroma suprayacente a la misma. Esta maniobra puede extenderse desde el punto de entrada de la espátula
en la burbuja hasta su extremo: así se consigue
abrir una línea de entrada en el plano predescemético sin la necesidad de introducir un instrumento cortante en la proximidad de la MD.
Este paso se puede repetir en otras direcciones,
bien a 180° o en cualquier otra dirección radial con el objetivo de ampliar la exposición
de la MD. Cuando se completan uno o más
cortes en el estroma, las capas más profundas
del estroma se escinden de forma circular ayudados con microtijeras de punta roma.
Si no hemos realizado la facoemulsificación en el momento citado anteriormente, po-
9
dremos realizarla ahora bajo una MD transparente teniendo cuidado de no lesionar esta estructura. La tercera posibilidad en cuanto a
cuándo realizar la facoemulsificación sería realizarla después de suturar la córnea donante.
CÁLCUALO DE LA POTENCIA DE LA LIO
EN UN TRIPLE PROCEDIMIENTO
DE QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
Y CIRUGÍA DE CATARATA CON IMPLANTE
DE LIO
Por último, comentar solamente que la gran
desventaja de realizar un triple procedimiento
incluso con queratoplastia lamelar es que es imposible el cálculo más o menos exacto de la potencia de la LIO que vamos a implantar ya que
no sabemos el poder dióptrico de la córnea donante. Ni siquiera los datos de longitud axial
previos al trasplante son útiles puesto que en el
postoperatorio se puede modificar tanto la longitud axial como la profundidad de la cámara
anterior. Una posibilidad sería realizar este cálculo de una forma aproximada teniendo en
cuenta el poder dióptrico de la córnea del ojo
adelfo (si es que esta está en condiciones de ser
medida) pero, lógicamente, este método (que se
usa en cirugía de catarata cuando la potencia
de la córnea del ojo que se va a operar no puede ser medida) es igualmente inexacto. Por tanto, la única posibilidad de aproximación a un
resultado lo más cercano a la emetropia sería
ajustar la potencia de la LIO analizando retrospectivamente los resultados de cada cirujano en
particular: la potencia dióptrica media obtenida
en el postoperatorio de los pacientes operados
durante un tiempo determinado, sería la que introduciríamos en la fórmula de cálculo. Como
fórmula a elegir, aplicamos el mismo protocolo
que en cirugía de catarata convencional: Holladay II o Hoffer Q en ojos con eje axial por debajo de 22 mm y SRK/T en ojos con eje axial
por encima de esta cifra.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hayashi K, Hayashi H. Simultaneous Versus
Sequential Penetrating Keratoplasty and Cataract Surgery. Cornea 2006; 25: 1020-1025.
10
PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA
2. Villarrubia A, Mendicute J, Pérez-Santonja
JJ, et al. Queratoplastia Lamelar: Técnicas
Quirúrgicas. Comunicación Solicitada 81
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