Download Formulario de Consulta - en Línea con Norma Coello

Nombre Completo:
Correo :
Referido por:
Peso (Obligatorio):
Estatura: (mts.).
Fecha de nacimiento:
Edad:
Motivo de Consulta:
¿Ha estado en tratamiento nutricional anteriormente?
¿Hace cuanto tiempo? Explique
¿Ha tomado medicamentos para adelgazar? Cuáles?
¿Qué variaciones de peso ha tenido en los dos últimos años?
¿Cuántas comidas suele hacer al día? Desayuno, Almuerzo, Cena
¿Tiene quien le prepare la comida?
¿Come fuera?
¿A que restaurantes acostumbra a ir?
.
¿Qué dificultad tiene para seguir la dieta?
¿Realiza alguna actividad física? ¿Cuál? ¿Cuántas horas a la semana?
¿Padece de alguna enfermedad? Padece de alguna alergia alimenticia?
¿Tiene antecedentes familiares de diabetes? Enfermedad coronaria?
Hipertensión? Colesterol? Triglicéridos?
Indique los alimentos que NO le gustan
Desayunos
Carbohidratos
Vegetales
Frutas
Otros
Favor anotar los alimentos preferidos en el Desayuno, Almuerzo y Cena
Desayuno
Almuerzo
Cena
Recuento de 24 horas: Anote todos lo que comió y bebió el día de ayer desde
que se levantó hasta que se acostó.
Llenar el formulario de consulta detalladamente y enviar a
[email protected]