Download Cual es la prevalencia de sensibilizacion a alimentos medida

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO EN ESPECIALIDADES
¿CUAL ES LA PREVALENCIA DE SENSIBILIZACION A ALIMENTOS
MEDIDA MEDIANTE TEST DE PRICK EN MENORES DE DOCE AÑOS CON
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS, CUTANEAS E INTESTINALES
ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE ALERGIAS DEL HOSPITAL
NACIONAL DE NIÑOS BENJAMIN BLOOM EN EL AÑO 2012?
Perfil de Investigación presentado por:
Dra. Mirna Patricia Recinos Bonilla
Dra. Ligia Patricia Ruiz Hernández
Para Optar al Título de Especialista en:
Medicina Pediátrica
Asesor Metodológico y de Tema:
Dra. Marta Rubio Orrego
Inmunóloga alergista
SAN SALVADOR JUNIO DE 2013
ver
Pág.
ii
INDICE
RESUMEN
iii
I.
INTRODUCCIÓN
4
II.
ANTECEDENTES
6
III.
JUSTIFICACIÓN
7
IV.
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
8
V.
MARCO TEÓRICO
9
VI.
PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA O HIPÓTESIS
22
VII.
DISEÑO METODOLÓGICO
23
VIII.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
27
IX.
CRONOGRAMA
29
X.
PRESUPUESTO
30
XI.
ANÁLISIS DE DATOS
31
XII.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
40
XIII.
CONCLUSIONES
43
XIV.
RECOMENDACIONES
45
XV.
BIBLIOGRAFÍA
46
XVI.
ANEXOS
56
ii
RESUMEN

ANTECEDENTES
Las alergias alimentarías afectan 8% a la población pediátrica, estas pueden
preceder a la aparición del asma. Otro estudio demostró que los niños con
alergia a los alimentos se presentan con asma a una edad más temprana que
aquellos sin antecedentes de alergia alimentaria. Por lo surge la necesidad de
determinar la prevalencia de la positividad a las pruebas de sensibilidad cutánea
a alimentos en nuestro medio.

MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio utilizado fue de tipo prospectivo, transversal y descriptivo, se aplicaron
90 pruebas cutáneas
a pacientes de consulta externa de alergias que
cumplieron criterios de inclusión y exclusión. Las variables numéricas se
analizaron con medidas de tendencia central y desviación estándar. Las
variables nominales se analizaron con frecuencias relativas y absolutas.

RESULTADOS
Se obtuvo que de 90 pacientes referidos a la consulta externa de alergia a
quienes les fueron aplicadas las pruebas cutáneas de Prick, se encontró la
prevalencia ante una positividad de las pruebas de 46 pacientes, de un 51% de
la muestra. Además se correlacionaron las variables con los resultados positivos
versus los síntomas acompañantes.

CONCLUSIÓN
La positividad de las pruebas de Prick no tuvo diferencia significativa ni por sexo
ni por edad. Encontrando una relación sexo F:M 1:1.1, con predominio de edad
escolar. Se obtuvo asociación positiva en aquellos pacientes con síntomas de
rinitis alérgica se encontró que el 58% de pacientes
iii
con Prick positivos
I.
INTRODUCCIÓN
El siguiente trabajo de investigación
presenta una perspectiva sobre la
prevalencia de las alergias alimentarias en los infantes que asisten a la consulta
externa de alergias, con lo cual se pretende documentar la importancia y
asociación de síntomas en los pacientes con alergias alimentarias y la
reactividad de dicha prueba.
Nuestro país a nivel institucional no contamos con estudios relacionados con
asociación a las alergias alimentarias, y en nuestro hospital se realiza
diagnostico mediante sospecha clínica deprivando a nuestros pacientes de su
dieta de manera empírica los alimentos sospechosos.
Se
realizo
usando
las
pruebas
cutáneas
de
Prick
mediante
previo
consentimiento informado, para los siguientes alimentos: maní, trigo, leche de
vaca, soya, clara y yema de huevo; ya que son los alimentos más
frecuentemente identificados con las alergias alimentarias en la infancia, las
cuales fueron
clasificadas como positivas o negativas según los estándares
internacionales para la interpretación de la respuesta a la prueba mediante la
medición de la reacción a nivel de la epidermis versus un control.
La importancia observada en la presente investigación es por la asociación con
asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica y manifestaciones gastrointestinales con
la correlación de la subsecuente morbilidad y la reincidencia con las recaídas a
repetición.
Además se correlacionaron datos de interés de la población en estudio como
los antecedentes alimentarios, lactancia materna entre otros antecedentes
contributarios.
4
Se realizaron en una población delimitada los pacientes a la consulta externa de
alergias sin pre medicación en la consulta externa de alergias en el Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom.
5
II.
ANTECEDENTES.
La mayoría de alergia a los alimentos se adquiere en los primeros años de vida.
Se define como alergia alimentaría a las reacciones de hipersensibilidad
iniciadas por el mecanismo inmunitario específico ante la presencia de un
antígeno alimentario.
Las alergias alimentarías afectan 8% población pediátrica (1), estas pueden
preceder a la aparición del asma, y se consideran un factor de riesgo para el
asma persistente. Varios estudios han encontrado que los niños con asma y las
alergias simultáneas de alimentos tienden a tener peor morbilidad que aquellos
con asma por sí solo. (1,3)
Las personas con reacciones alérgicas severas a los alimentos tienen tasas más
altas de asma, y aquellos con alergia a leche, huevo, y al maní se asociaron
independientemente con mayores tasas de asma. Otro estudio (2,3) demostró
que los niños con alergia a los alimentos se presentan con asma a una edad
más temprana que aquellos sin antecedentes de alergia a los alimentos.
En nuestro medio hospitalario a la fecha no se han realizado estudios similares
para determinar el impacto y la frecuencia en nuestra población infantil.
A nivel mundial se han descrito recientemente, varios estudios que han
examinado el papel de la alergia alimentaría en el desarrollo del asma por lo que
es considerado de suma importancia llevar a cabo el presente trabajo con el
propósito de relacionar en nuestra población el impacto de las alergias
alimentaría y la relación con el asma bronquial y la certeza diagnostica de dicha
morbilidad (3,5).
6
III.
JUSTIFICACIÓN.
El propósito con el que se realizo este estudio es documentar la prevalencia de
positividad a las pruebas cutáneas mediante la prueba de Prick para alérgenos
alimentarios entre la población que es referida a la Consulta Externa de Alergias
del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, relacionando los resultados del
test con la sintomatología por la que son referidos los pacientes.
En el país no se cuenta con estadísticas fiables sobre la alergia alimentaria, por
lo que es sumamente importante documentar estudios que permitan conocer
cuáles son los alérgenos alimentarios que más frecuentemente afectan a la
población infantil salvadoreña.
Esta información será muy útil ya que los
resultados de las pruebas ayudara a dar un diagnostico mas preciso y un
manejo dietético mas especifico al paciente con
alergias alimentarias, asi
aplicándose esto en la práctica para determinar las causas de atopia a ciertos
alimentos sin sufrir depravación en la ingesta de estos.
Orientando mejor la toma de decisiones para retirar un alimento determinado
de la dieta de un niño,(3) tal decisión se base y se realice en los resultados de
pruebas cutáneas y retos alimentarios bajo supervisión médica a los niños a
quienes se sospeche alergia alimentaria, evitando así el privar a los niños
innecesariamente de algunos alimentos sólo por “sospechas no documentadas”
de posibles alergias alimentarias.
7
OBJETIVOS.
General:
Determinar la prevalencia de la positividad a las pruebas de sensibilidad cutánea
a la leche de vaca, maní, soya, trigo, clara y yema de huevo entre los pacientes
que son referidos a la consulta externa de alergias del Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom del año 2012.
Específicos:
 Determinar cuál es la frecuencia de positividad a las pruebas cutáneas
PRICK de los principales alérgenos alimentarios en la población referida a la
consulta de alergias al HNNBB
 Relacionar la frecuencia de pruebas cutáneas positivas con el sexo, edad,
antecedentes familiares de alergia, antecedentes de lactancia materna
exclusiva en los primeros 4 meses de vida, origen rural o urbano y estado
nutricional.
IV. Correlacionar la prevalecía de pruebas de Prick positiva a alérgenos
alimentarios
con los grandes síndromes clínicos de atopia: Eczema,
Rinitis alérgica, Asma Bronquial y/o sus combinaciones, en los pacientes
a quienes se efectúe la prueba.
8
V. MARCO TEÓRICO
Alergia alimentaría
La alergia alimentaría es el término utilizado para describir las reacciones
adversas mediadas inmunológicamente ante la ingesta de un alimento; dichas
alergias pueden dar como resultado trastornos agudos con inicio súbito de los
síntomas, luego de la ingesta del alérgeno alimentario desencadenante ejemplo
(anafilaxia) así como trastornos crónicos que aparecieran y permanecerán
tiempo después de la exposición al alimento implicado ejemplo (dermatitis
atópica) (8). Se ha documentado reacciones alérgicas a casi todos los alimentos
existentes puesto que prácticamente cualquier proteína alimentaría puede
disparar una respuesta alérgica; sin embargo, la gran mayoría de las alergias
alimentarías son causadas por un pequeño grupo siendo los más comunes: Los
huevos, la leche, el maní, la soya, el pescado, los mariscos, las nueces y el trigo.
Los estudios clínicos de las reacciones alérgicas fatales o casi fatales post
ingesta de alimentos revelan que la mayoría son causadas por el maní, las
nueces y los mariscos (9). Las reacciones adversas post ingesta de comidas que
no son mediadas inmunológicamente no se clasifican como alergia alimentarías,
un ejemplo es la intolerancia a la lactosa experimentada por los sujetos que
tienen deficiencia a la lactasa. También pueden ocurrir reacciones adversas a
los alimentos causadas por efectos tóxicos o farmacológicos de los alimentos
(intoxicación alimentaría, efectos de ingesta de dosis altas de cafeína)
La manifestación clínica más común de una reacción alérgica a un alimento es la
aparición de reacciones cutáneas, los síntomas varían desde enrojecimiento de
la piel, exacerbaciones de dermatitis atópica ya existente, angioedema pero más
comúnmente se manifiestan como urticaria aguda.
9
Diversos estudios muestran que de pacientes que sufren dermatitis atópica
crónica un 35-40% tienen alergia alimentaría mediada por inmunoglobulina Ig E
(5,6) Se ha comprobado que la remoción de un alérgeno alimentario específico,
lleva a la reducción o resolución de los síntomas clínicos en los pacientes
afectados, mientras que la re- introducción del alérgeno implicado exacerba el
cuadro de dermatitis atópica 6.7. en algunos casos se ha observado que
después de un periodo de eliminación de la dieta, de los alérgenos ofensores al
reintroducirlos los síntomas se agravan mas que cuando el alimento era ingerido
con regularidad (15,16).
Muchos estudios han comprobado que el evitar sustancias como la leche de
vaca, el huevo, el maní, permite retrasar el inicio de las dermatitis atópica.
Entre los infantes alimentados exclusivamente al seno materno se ha
comprobado la presencia de moco y sangre en las heces, la cual ha sido
atribuida a alérgenos alimentarios ingeridos por la madre principalmente la leche
de vaca. Este cuadro denominado proctocolitis alérgica típicamente no produce
anemia y no se asocia con vómitos ni con alteraciones en el patrón de
crecimiento. La exclusión de los alérgenos de la dieta materna resuelven el
sangrado, al realizarles una biopsia rectal en los lactantes afectados se
encuentra inflamación eosinofilica de la mucosa rectal.(22)
Las alergias alimentarías también desencadenan reacciones y síntomas en las
vías respiratorias superiores e inferiores.
Los síntomas de las vías respiratorias superiores entre los que típicamente se
incluyen la congestión nasal, estornudos, prurito nasal y rinorrea, estos síntomas
usualmente se observa en conjunto con manifestaciones oculares, cutáneas y
gastrointestinales.
Los síntomas de vía respiratorias inferiores mediados por Ig E incluyen edema
laríngeo, tos y bronco espasmo.
10
El rol de la alergia alimentaría en la patogénesis del asma, es un área de
investigación controversial (30). En un estudio efectuado en el Centro Nacional
de Inmunología y Clínica Respiratoria se encontró que el 24% de los niños con
historia de asma inducida por alimentos tuvieron un resultado positivo después
de una prueba de provocación, sin embargo solo el 5% de estos pacientes tubo
sibilancias, como su efecto adverso principal en un reporte relacionado 320
niños con dermatitis atópica que se sometieron a un test ciego de provocación
en el Hospital Jonhs Hopkins en busca de reacciones respiratoria de ellos 205
dieron resultados positivos al test de provocación pero solo el 17% ( 41) de estos
niños desarrollaron Sibilancias como parte de su reacción. Por tanto un estimado
conservador es que del 5-10% de niños con asma tienen síntomas inducidos por
alergia alimentaría. 25
En resumen la alergia alimentaría es un desencadenante poco frecuente de
asma crónica.
Etiología
Las alergias alimentarías son principalmente el resultado de respuestas
inmunológicas a las proteínas presentes en los alimentos.
Las reacciones
alérgicas a los aditivos no proteicos presentes en los alimentos son poco
comunes. (27)
Normalmente, tras la ingesta de alimentos se desarrolla un proceso de tolerancia
el cual es un proceso normal de reconocimiento inmunológico de las proteínas
ingeridas. (28 y 29). Por motivos que aun no se comprenden plenamente, pero
que parecen incluir factores genéticos y ambientales, el proceso de tolerancia en
muchos casos es abortado, siendo sustituido por una respuesta inmunológica
adversa.
Se ha asumido que la principal ruta de sensibilización tras la ingesta de un
alérgeno alimentario sea el desarrollo de Inmunoglobulina E, sin embargo, existe
11
evidencia que muestra que este no es siempre el caso. Por ejemplo, en el
Síndrome de Alergia Oral (Síndrome de Alimentos Relacionados al Polen), se
produce una reacción alérgica a algunas frutas y vegetales que comparten
proteínas homólogas con el polen.
En los pacientes que sufren de esta
condición, la vía inicial de sensibilización es la exposición respiratoria a las
proteínas del polen, y no la exposición oral a las proteínas presentes en los
alimentos. La piel puede también ser otra ruta potencial de sensibilización. (30)
La forma más ampliamente reconocida de alergia a los alimentos se produce
mediante la formación de anticuerpos IgE para epítopes específicos de uno o
más alérgenos alimentarios. Esta es una respuesta inflamatoria aguda, en ella,
los anticuerpos se ligan a receptores IgE de alta afinidad, presentes en los
basófilos circulantes y en los mastocitos presentes en la piel, el tracto
respiratorio y gastrointestinal.
La exposición subsecuente al alérgeno activa anticuerpos IgE presentes en la
superficie celular resultando en la activación de receptores y la señalización
intracelular que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios tales
como la histamina y la síntesis de elementos adicionales (citoquinas, factores
quimio tácticos) que promueven la inflamación alérgica. Los efectos de estos
mediadores sobre los tejidos adyacentes incluyen la vasodilatación, secreción de
moco, contracción del músculo liso, etc., los cuales son los responsables de las
manifestaciones clínicas observadas durante los episodios de reacciones
alérgicas a los alimentos.
En algunas pacientes con alergia alimentaría también se produce una
respuestas inflamatoria mediada por células, especialmente en aquellas
personas que sufren síntomas crónicos o retrasados.
Por ejemplo en el
Síndrome de Enterocolitis Inducida por las Proteínas alimentarías, los Linfocitos
T producen Factor de Necrosis Tumoral Alfa lo cual desencadena el cuadro de
alergia alimentaría gastrointestinal propio del Síndrome. (31)
12
En las personas con Dermatitis Atópica que se exacerba tras la ingesta de leche
de vaca se ha encontrado que poseen Linfocitos T que expresan el Receptor
Linfocitario para el Antígeno Cutáneo, el cual es el responsable de
desencadenar la reacción alérgica observada en estos pacientes.
Los alérgenos alimentarios típicamente son glucoproteínas hidrosolubles
resistentes al calor y a la proteólisis cuyos pesos moleculares oscilan entre los
10 y 70 kilodaltons. Estas características facilitan su absorción a través de las
superficies mucosas.
Algunos alimentos estrechamente relacionados frecuentemente contienen
alérgenos que dan reactividad cruzada llevando a la generación de anticuerpos
específicos tipo IgE, detectables mediante el test de Prick, (33) Sin embargo,
clínicamente la reactividad cruzada es menos importante que in vitro.
Los factores de riesgo para anafilaxia fatal incluyen:

Presencia de asma no controlada.

Episodios previos de anafilaxia con el alimento desencadenante

Falla para reconocer los síntomas tempranos de la anafilaxia.

Retardo en el empleo inmediato de epinefrina para el tratamiento de la
reacción alérgica.

Los adolescentes constituyen el grupo etario de mayor riesgo. (35)
EPIDEMIOLOGÍA
Diversos estudios reportan que del 25 al 30% de los hogares consideran que por
lo menos 1 de sus integrantes sufre de una alergia alimentaría. (36, 37) Sin
embargo esta tasa elevada no logra comprobarse al efectuar estudios
controlados en los que se efectúan estudios ciegos de provocación para
13
confirmar la historia del paciente. Al analizar los resultados del metanálisis de
estudios internacionales en los que se diagnosticó alergia alimentaría con
pruebas de provocación la tasa observada fue del 10.8 %. (40)
En un meta análisis incluyendo alergia a las frutas y vegetales (excluyendo el
maní) la alergia alcanzo el 4.3% para las frutas y el 1.4 % para los vegetales y
menos del 1% para el trigo. (41)
A diferencia de los adultos, en la población infantil los varones son los mas
frecuentemente afectados. (42)
La prevalecía de alergia alimentaría ha sido estimada en un 5-6% en niños
menores de 3 años. (43)
Sin embargo se reportan amplias variaciones en la prevalecía de las alergias,
dependiendo del método empleado para definirla (auto reporte, evaluación por el
médico, alimentos incluidos en la evaluación, grupo etario, región geográfica,
etc.
Un estudio efectuado en los Estados Unidos en el que los padres
reportaban a través del Internet si sus hijos eran alérgicos estimó en
8 % la
tasa de alergia alimentaría en la población infantil. (45)
Un reporte del Centro para el Control de la Enfermedades de los Estados Unidos
señala que desde 1990 a la fecha se ha producido un incremento del 18% en las
alergias alimentarías en la población infantil estadounidense. (49)
Basados en los estudios disponibles se estima la siguiente tasa de prevalecía de
alergia alimentaría en la población infantil: (43)
- Leche de vaca
- Huevos
- Maní
- Trigo
- Soya
2.5%
1.3%
0.8%
0.4%
0.4%
14
En general la mayoría de los niños superan las alergias alimentarías o se
vuelven clínicamente tolerantes a la leche, huevos, soya y trigo. Sin embargo
las alergias al maní, nueces, pescado y mariscos son más persistentes. (50)
Diversos estudios muestran que el 85% de los niños resuelven sus alergias al
huevo y la leche a la edad de 3-5 años. (50)
Sin embargo, en un estudio efectuado en un centro de referencia se mostró más
persistencia de las alergias al huevo, leche y soya. Según este estudio sólo el
50% de los pacientes han resuelto estas alergias a la edad de 8 - 12 años. (51,
52, 53)
Cerca del 20% de niños con alergia al maní experimentan resolución del cuadro
cuando alcanzan la edad escolar.
Morbilidad y mortalidad
La ingesta de alimentos puede ocasionar reacciones anafilácticas severas,
incluyendo la muerte. Las fatalidades son el producto de edema laríngeo severo,
broncoespasmo irreversible, hipotensión refractaria o una combinación de todo
esto. (35, 9)
El maní, las nueces, el pescado y los mariscos, son los alimentos mas
comúnmente implicados en reacciones anafilácticas severas inducidas por
alimentos, aunque muchos otros alimentos se han visto implicados como
causantes de anafilaxia. En los últimos años se ha observado un incremento en
los casos de alergia severa a la leche de vaca. (9)
Historia y presentación clínica
Los síntomas de la anafilaxia inducida por alimentos son los siguientes:
- Prurito oro faríngeo
- Angioedema
15
- Estridor
- Disfonía
- Tos
- Disnea
-Sibilancias
- Náuseas
- Vómitos
-Diarrea
-Urticaria
- Angioedema
- Inyecciones conjuntivales y prurito ocular
- Congestión y prurito nasal
- Dolor abdominal
- Colapso Cardiovascular
Historia
Al abordar un paciente con sospecha de alergia alimentaría es indispensable
investigar en la historia clínica los siguientes puntos:
* Elaborar un listado completo de los alimentos que se sospecha que causan los
síntomas
- Investigar la forma de preparación de los alimentos (crudos, cocidos, especies
o condimentos empleados para cocinar, ingredientes adicionales, etc.)
16
- Determinar la cantidad mínima de alimento requerido para causar los síntomas.
- Determinar la reproducibilidad de los síntomas ante la exposición a los
alimentos.
- Averiguar sobre historia familiar o personal de otras enfermedades alérgicas
- Buscar factores concomitantes que pueden potenciar una reacción alérgica a
los alimentos, tales como el ejercicio (49), el uso de antiinflamatorios
no
esteroides o alcohol.
- Además debe obtener una descripción completa de cada reacción alérgica,
incluyendo:
La ruta y dosis de exposición (Inhalada, ingesta oral, cutánea, etc.)
El tiempo transcurrido luego de la exposición al alimento y el inicio de los
síntomas.
Todos los síntomas observados y la severidad de cada uno.
La duración de la reacción
El tratamiento provisto y la respuesta clínica al tratamiento
El último episodio de alergia
La anafilaxia asociada a los alimentos inducida por el ejercicio describe un
trastorno en el cual el ejercicio es tolerado y alimentos son tolerados, pero
cuando el ejercicio sigue a la ingestión de alimentos específicos, esto la
produce. (58)
17
Examen físico
Los hallazgos al examen físico son muy útiles para evaluar el estado nutricional,
los parámetros de crecimiento, y los signos de otra enfermedad alérgica, tales
como, dermatitis atópica, rinitis alérgica o asma.
Los hallazgos de una rigurosa exploración física pueden ayudar a descartar
otras condiciones que pueden mimetizar una alergia alimentaría.
Estudios serológicos
Pruebas de Anticuerpos IgE
Los anticuerpos IgE
específicos
para
determinados
alimentos pueden
cuantificarse por métodos de laboratorio in vitro.
La prueba de radioalergoabsorbencia, o Inmuno CAP, es una prueba de
laboratorio que se realiza en la sangre. Esta prueba verifica la cantidad de
anticuerpos lgE específicos en la sangre, los cuales están presentes si hay una
reacción alérgica "verdadera". El término RAST es inadecuado, pues los
métodos modernos no usan radiación.
Las pruebas serológicas ofrecen ventajas sobre las pruebas de Prick en los
casos en los que existe dermatografismo, dermatitis generalizada o una historia
clínica de reacciones anafilácticas severas en respuesta a la ingesta de un
alimento determinado. Sin embargo, aunque las pruebas serológicas proveen
información similar a las pruebas cutáneas, son mucha más caras y sus
resultados no son inmediatos.
Diversos estudios han comparado los resultados de los Retos alimentarios
efectuados bajo supervisión médica con los resultados de las pruebas
serológicas.
Estos estudios han demostrado que la concentración de IgE
específica no para un alimento no se correlaciona muy bien con la severidad de
una alergia (58, 59).
18
Los estudios demuestran que una IgE positiva para un alimento específico se
correlaciona con alergia clínica a dicho alimento en un 95% de los casos (58,60)
En nuestra investigación no contaremos con la medición de IgE debido a el alto
coste económico pues nuestro hospital no cuenta con el reactivo y los medios
diagnósticos para la realización de dicha prueba
La medición de los eosinófilos totales en sangre periférica, al igual que la
concentración total de IgE apoyan pero no confirman el diagnóstico de alergia
alimentaría. De igual forma, valores normales de estas pruebas no excluyen el
diagnóstico.
Existen otras pruebas tales como la de liberación de histamina por los basófilos,
cuyo uso primario se limita al ámbito de la investigación y que aún no son útiles
a nivel clínico. Se está trabajando en el desarrollo de pruebas tales como la
determinación de la fijación de la IgE a proteínas alimentarías determinadas a fin
de facilitar el diagnóstico de la alergia alimentaría. (58)
Diario dietético
Consiste en mantener un registro cronológico de todos los alimentos
consumidos y cualquier posible efecto adverso que aparezca, con énfasis en el
orden de aparición de estos efectos adversos y de su relación con los alimentos
ingeridos. Este método tiene la ventaja adicional de que permite que el paciente
se enfoque en su dieta.
Este registro dietético ayuda ocasionalmente a encontrar los alimentos
implicados en una reacción alérgica, sin embargo usualmente no es útil para el
diagnóstico, especialmente en aquellos casos en que los síntomas no se hacen
evidentes en forma inmediata o en aquellos en que los síntomas son leves o
infrecuentes.
19
En ocasiones, al revisar el registro dietético de un paciente se puede descubrir
que este no es alérgico a determinados alimentos a los que él se creía alérgico
al descubrir que no presenta reacciones adversas al consumir inadvertidamente
dicho alimento como ingrediente presente en la preparación de otras comidas.
Dieta de eliminación
Esta se usa para fines de diagnóstico y tratamiento.
Cuando se usa como
herramienta diagnóstica la prueba exige la evitación completa de los alimentos o
grupos de alimentos que se sospecha causan alergia durante un período de
tiempo determinado, usualmente de 7 a 14 días, mientras se vigila al paciente
buscando una marcada disminución de los síntomas asociados. La dieta de
eliminación es más útil para evaluar pacientes con cuadros crónicos de alergia.
El éxito de esta prueba dependa de la correcta identificación del alérgeno
alimentario y de su completa evitación durante el período que dure la prueba.
Las limitaciones del método incluyen el posible sesgo y la subjetividad del
paciente o del médico al interpretar la disminución de los síntomas.
Otra
importante limitante es que el cumplimiento de la evitación puede ser falseado,
especialmente cuando se trabaja con niños pequeños.
El procedimiento
requiere además de gran dedicación y consume mucho tiempo y trabajo.
Si la prueba de evitación logra una disminución de los síntomas y una mejoría
clínica del paciente, para confirmar que un determinado alimento como el
causante de una alergia es necesario efectuar un Reto alimentario oral bajo
supervisión médica. Cuando la dieta de eliminación se usa en forma terapéutica
los alérgenos alimentarios se remueven de la dieta en forma permanente y
definitiva, o hasta que exista evidencia de que la alergia alimentaría se ha
resuelto. Existen muchos tipos de pruebas cutáneas han evolucionado desde los
primeros ensayos
diagnósticos. Todas las pruebas de la piel actuales son
capaces de detectar hipersensibilidad alérgica, pero las pruebas difieren en su
sensibilidad, especificidad, la seguridad, la reproducibilidad y aplicaciones.
20
Los métodos de ensayo que miden cuantitativamente un intervalo de
concentraciones de alérgenos tienen ventajas de diagnóstico en términos de
forma segura la detección de una amplia gama de sensibilidades alérgicas.
La
Falta de detección de todo el espectro de la enfermedad alérgica puede conducir
al fracaso del tratamiento. Pero es igualmente vital en la evaluación de los
pacientes con baja sensibilidad, incluyendo muchos que son alimentos pocos
sensibles o lentos en generar reacción. Cuantificación también mejora la
reproducibilidad de los ensayos, por lo que se utiliza para la estandarización de
antígenos, versus placebo. Por último, la cuantificación tiene ventajas cuando se
utiliza para iniciar y escalar la inmunoterapia con alérgenos.
En un estudio realizado en Arabia saudita con aeroalergeno de interiores
encontrando y correlacionando la positividad de las pruebas con el la severidad
del asma bronquial El grado de sensibilización fue evaluada por el tamaño de la
roncha (positivo> / = 3 mm) del estándar de punción de la piel de las siguientes
pruebas de alérgenos inhalantes comunes interiores: ácaros del polvo doméstico
(Dermatophagoides pteronyssinus [DP] y Dermatophagoides farinae [DF]), gato,
y la cucaracha. Resultados: Los resultados de prueba de la piel 113 de 151
(74,8%) pacientes asmáticos fueron positivos para uno o más alérgenos.
La edad de los pacientes oscilo entre 9 y 63 años. Los niveles más altos de
severidad del asma se correlacionaron significativamente con el número de
alérgenos con una sensibilización positiva (R = 0,3, p <.001) y con el grado de
sensibilización a los ácaros del polvo doméstico
La inmunoglobulina E mediada reactividad prueba cutánea a alérgenos de
interior, sobre todo a los ácaros del polvo doméstico, era común en los pacientes
asmáticos desde Jeddah a Kauh. El aumento de la sensibilización se asocia con
mayores niveles de gravedad del asma, que es compatible con la literatura. Esto
pone de relieve la importancia de determinar la sensibilización a alérgenos de
interior relevantes en la evaluación clínica de las personas asmáticas. (7)
21
VI.
HIPÓTESIS DESCRIPTIVA
TÍTULO DEL PROYECTO.
¿Cuál es la prevalecía de sensibilización a alimentos medida mediante test de
Prick en mayores de 3 meses y menores de doce años con manifestaciones
respiratorias, cutáneas e intestinales atendidos en la consulta externa de
alergias del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom de octubre a noviembre
del 2012?
22
VII.
DISEÑO METODOLOGICO O METODOLOGÍA.
1. Tipo de Estudio:

Prospectivo
ya que ejecutamos la investigación a partir de la
aprobación del comité de ética durante los meses de octubre y
noviembre a los pacientes de la consulta vespertina de alergias.

Transversal pues se realizo
la recolección de datos en una sola
ocasión.

Descriptivo se describe la positividad de la prueba
2. Universo:

Todos pacientes de consulta externa de alergias que cumplieron
criterios de inclusión.

Muestra: todos los pacientes que se
reclutaron en la consulta
vespertina de alergia fueron 90 pacientes reclutados en 4 semanas
en las que se aplicaron las pruebas cutáneas.
3. 1. Criterios de inclusión:

Pacientes entre los 3 meses a 12 años

Pacientes de consulta externa de alergias vespertina

Pacientes que los padres acepten el consentimiento informado

Pacientes con manifestaciones clínicas de alergias:

Cutáneas

Respiratorias

Oculares

Digestivas
3. 2. Criterios de exclusión:

Ingesta de esteroides orales en ultimas 48hrs

Ingesta de Inhibidores de leucotrienos en ultimas 48hrs

Ingesta de antihistamínicos en el últimas 48 hrs
23

Antecedentes de shock anafiláctico de cualquier etiología

Crisis asmática
4. Variables:
4.1.

Identificación:
Edad: variable numérica medida en meses y años variable de tipo
independiente.

Edad:
variable nominal, independiente, se agruparan en los
siguientes grupos etarios:
o Lactantes: 3-48 meses
o Pre-escolares: 2-6 años
o Escolares: 6-12 años

Sexo: variable nominal, dicotómica independiente según el sexo
biológico del paciente

Número de expediente variable nominal, solo para fines de
identificación.

Procedencia: variable nominal de la región geográfica de donde
proviene el paciente urbano o rural.

Estado nutricional: variable nominal según edad y estado
nutricional, normal, desnutrido u obeso para la edad.
4.2.

Antecedentes alimentación:
Seno
materno exclusivo: definida como variable dicotómica,
nominal independiente tomando en cuenta durante un período por
lo menos 4 meses,
para los pacientes sin ingesta de otros
incluyendo formula, agua etc.

Edad ablactación: edad en meses que inician la introducción de
alimentos sólidos variable numérica independiente

Si
estos
presentaron
manifestaciones
alérgicas
ablactación, variable nominal dicotómica dependiente.
24
durante

Edad de inicio de alimentos en cuestión (maní, soya, leche de
vaca, trigo, yema y clara de huevo)

Se definirá en estos si presentaron alguna manifestación alérgica
mediante variable nominal dicotómica dependiente
4.3.

Resultados de reactividad de la prueba:
variable dicotómica: Positiva o negativa, se consideran positivas si
reactividad de prueba es igual a 3 mm o mayor a control negativo.

Reactividad de la prueba
1 o más reactivo variable nominal
dependiente:
Leche
Huevo
Maní
Soya
Trigo

La
presencia de síntomas asociados, variables dicotómicas
nominal dependientes, se cruzaran únicamente con las prueba
positivas:
o Respiratorios:
- Rinitis alérgica (si o no)
- Tos (si o no)
- Sibilancias (si o no)
o Cutáneos:
o
-
Dermatitis atópica (si o no)
-
Urticaria (si o no)
Oculares:
-
Conjuntivitis (si o no)
o Digestivos:
-
Diarrea (si o no)
25
5. Materiales:

Humanos

2 Médicos de staff de servicio de alergias de consulta vespertina

2 Residentes e investigadores

1 Enfermera

Lancetas

Reactivo para test de Prick:
- leche de vaca
- maní
- soya
- trigo
- huevo.
6. Plan de análisis:

Las variables numéricas se analizaron con medidas de tendencia
central y desviación estándar.

Las variables nominales se analizaron con frecuencias relativas y
absolutas

Se realizaron tablas con los siguientes cruces:

Sexo y positividad de las pruebas

Positividad de pruebas para pacientes entre 3 a 48 meses

Positividad de pruebas para pacientes entre 2 a 6 a

Positividad de pruebas para pacientes entre 6 a 12 a

Positividad de prueba y manifestaciones clínicas acompañantes

Síntomas respiratorios – Resultado de las pruebas

Tos - Resultado de las pruebas

Rinitis alérgica- Resultado de las pruebas

Sibilancias- Resultado de las pruebas

Síntomas gastrointestinales- Resultado de las pruebas

Diarrea- Resultado de las pruebas
26
VIII.

Síntomas dérmicos- Resultado de las pruebas

Urticaria- Resultado de las pruebas

Dermatitis atópica- Resultado de las pruebas

Síntomas oculares- Resultado de las pruebas

Conjuntivitis- Resultado de las pruebas
CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Se solicitó consentimientos informado por escrito a los padres o cuidadores de
cada paciente que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. Se
utilizo un formato simple, sencillo y de fácil comprensión. (Ver anexo 3). El
abordaje de los padres o cuidadores fue realizado por los investigadores.
Únicamente aquellos pacientes cuyos padres o cuidadores hayan otorgado
consentimiento informado por escrito se incluyeron en el estudio. Los padres o
cuidadores tuvieron el derecho de retirarse del estudio en cualquier momento
que así lo decidieron, lo cual estaba claramente planteado en el formulario de
consentimiento informado.
Los
datos fueron obtenidos con confidencialidad, se manejaron con
lineamientos éticos establecidos para la mantener la protección, respeto e
integridad de las personas sometidas en dicho estudio.
No se utilizaron datos que puedan identificar al paciente, se usaron códigos en
la hoja de recolección de datos para guardar la protección de identidad, solo
tendrán acceso a los datos los investigadores. La base de datos se protegió por
contraseña en el equipo de almacenamiento. El reporte final no contendrá datos
que puedan identificar al paciente.
Solamente se notificaron los resultados personalizados a cada padre o cuidador
paciente, y los resultados generales se manipularan en masa, por sexo y edad.
Se considera que los beneficios para los pacientes participantes son mayores
que los riegos de participar en el estudio.
27
Se considera que los riesgos de participar en este estudio son mínimos, ya que
las pruebas cutáneas o test de Prick se realizan de forma rutinaria a los
pacientes en la consulta de alergia
de HNNBB para el diagnostico de
sensibilización a aeroalergenó. Las pruebas fueron
realizadas por personal
capacitado y con experiencia de años, y bajo la supervisión del medico
subespecialista. El riesgo de estas pruebas es mínimo, reportándose en la
literatura reacción sistémica en el 0.04% de los casos, que puede consistir en
ronchas, tos, dificultad para respirar, edema en la laringe.
Los riesgos documentados son la formación de habones, infección en el sitio de
aplicación de la prueba y solo en casos muy raros (0.04%) anafilaxia. Además
en nuestro estudio se excluyeron
a los pacientes con crisis asmática para
minimizar aun mas el riesgo o la exposición.
Para disminuir el disconforme del paciente y de sus padres o cuidadores se
realizaron las pruebas de estudio al mismo tiempo que se realizaron las pruebas
rutinarias para aeroalergeno en aquellos pacientes que cumplan los criterios de
inclusión.
28
IX.
CRONOGRAMA
Meses / 2012-2013
ABRIL
MAYO
JUNIO
Semanas
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
JULIO
AGOST
SEPT.
OCT.
NOV.
DIC.
O
ENER
FEB.
O
2 3 4 1 2 3 4
MARZ
ABRIL
O
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Definición del Tema de
Investigación y Asesor. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
♦ ♦ ♦
Capacitación de Ética
Elaboración
del
Marco
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
Teórico junto con Asesor
♦ ♦ ♦ ♦
y su evaluación
Revisión
del
Diseño
♦ ♦ ♦ ♦
Preparación y entrega de
Protocolo
Cumplimiento
de
Observaciones
de
♦ ♦ ♦ ♦
Protocolo y evaluación
Revisión de Proceso con
♦ ♦ ♦
Evaluadores
Aprobación
Protocolo
♦ ♦
por CEIC-HNNBB⁂
Meses / 2012-2013
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOST
SEPT.
OCT.
NOV.
DIC.
O
Semanas
ENER
FEB.
O
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MARZ
JUNIO
O
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Curso de EPI-INFO 2012
Editar vista y evaluación ♦ ♦ ♦ ♦
del Cuestionario
Recolección de datos y
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
transferencia a la base de
datos
Análisis de resultados y
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
Discusión
♦ ♦
♦
Entrega de Informe Final
Preliminar
Cumplimiento
de
Observaciones
de
Informe y evaluación
Edición para Publicar en
♦
Revista
Exposición
y
♦ ♦
Defensa
ante Jurado Calificador
♦ ♦
Entrega de copias del
Informe Final y Edición
de Revista
⁂CEIC-HNNBB: Comité de Ética en Investigación Clínica del Hospital
29
X.
PRESUPUESTO.
Se invirtió en insumos básicos, el reactivo, las lancetas, para realizar las pruebas
de Prick ya que nuestro hospital no cuenta con los reactivos para alérgenos
alimentarias.
Además se invirtió en impresiones consentimiento informado de autorización por
cada participante del estudio, protocolos, fotocopias para revisión y asesoría
continuada. Un total aproximado de 400 dólares, entre
estudio en cuestión.
30
los participantes del
XI.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Se incluyeron un total de 90 pacientes cuyas edades oscilaban entre los tres
meses y los 12 años. Todos los pacientes habían sido evaluados previamente
por un alergólogo pediatra de la consulta externa de alergias vespertina del
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Los pacientes se dividieron en 4 grupos de edad: Lactantes menores, Lactantes
mayores, preescolares y escolares, según la siguiente clasificación:
Lactante menor: desde el mes de vida hasta 1 año
Lactante mayor: de 1 a 2 años
Preescolar: desde los 2 años hasta 5 años
Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años
La edad promedio de los participantes en el estudio fue de 6.05 años La moda
de edad fue 5 años.
Tabla. No 1.0 Distribución de frecuencia absoluta y relativa de pacientes de
acuerdo a grupo etario.
EDAD
Frecuencia Absoluta Relativa
LACTANTES MENORES
1
1.1
LACTANTES MAYORES
4
4.4
PREESCOLARES
40
44.4
ESCOLARES
45
50
31
El grupo etario
en el que se encontró más casos positivos fue el de los
escolares, seguido por los preescolares. Le siguió en porcentaje de positividad el
4to. Año de vida con un 70 % de positividad al Prick (7 de 10)
Tabla No. 2 Distribución de frecuencias absolutas y relativas de positividad
de la prueba según grupo etario.
EDAD
PRICK
PORCENTAJE PRICK
POSITIVO
LACTANTES
%
PORCENTAJE TOTAL
NEGATIVO
%
FRECUENCIAA RELATIVAS
FRECUENCIA RELATIVAS
ABSOLUTA
ABSOLUTA
%
1
100%
0
0%
1.1%
1
25%
3
75%
16.6 %
PREESCOLARES
22
55%
18
45%
44.3 %
ESCOLARES
26
58%
19
42%
37.8%
Total
50/90
55%
40/90
45%
100%
MENORES
LACTANTES
MAYORES
De los principales síntomas alérgicos asociados los principales fueron debido a
rinitis seguidos de tos crónica.
32
Tabla No. 3 Distribución de frecuencias absolutas y relativas.
Síntomas
Frecuencia
Porcentaje
Rinitis
64
71.1%
Tos Crónica
37
41.1%
Sibilancias
29
32.2%
Dermatitis Atópica
17
18.8%
Diarrea
14
15.5%
Urticaria
13
14.4%
Conjuntivitis
8
8.8%
Reflujo
3
3.33%
Vómitos
2
2.2%
Sin embargo, se encontró que el 56% de los pacientes estudiados tuvieron las
pruebas Prick positivas para uno o más alérgenos alimentarios. Este índice de
positividad supera ampliamente a los valores reportados en otras series (1) y
establece la imperiosa necesidad de estudiar si la alergia a los alimentos es un
fenómeno más común en la población salvadoreña que en otras poblaciones. Ya
que los participantes del estudio son pacientes referidos por distintos niveles de
atención sanitaria en nuestro país, estos con manifestaciones clínicas de
alergias, pasando por un amplio proceso de selección y evaluación previa a la
realización de las pruebas de sensibilización.
Este índice de positividad no significa que el paciente tenga alergia alimentaria,
solo representa que hay una sensibilización previa, pero establece la necesidad
33
de estudiar si la alergia a los alimentos es un fenómeno común en la población
salvadoreña.
Distribución por sexo
En el estudio tuvo un ligero predominio de los pacientes del sexo masculino que
del femenino (48 vs 42) relación 1:1.1. Sin
embargo hubo más casos de
positividad entre los pacientes de sexo femenino. (42)
Respecto a la positividad de la prueba y el sexo se encontró en el sexo femenino
57% de positividad versus 46% en el sexo masculino. Sin embargo esta
diferencia no fue estadísticamente significativa (X2=0.08, P=0.77) por lo que los
resultados de P traduce la probabilidad de haber observado esa diferencia si en
realidad no hay ninguna.
Tabla. No. 4 Distribución de frecuencias del sexo y positividad de la
prueba.
Prick (+)
Relativas
Prick (-)
Relativas
Sexo femenino 24/42
57%
18/42
43%
Sexo
46%
26/48
54%
22/48
masculino
Total
46/90
44/90
34
Distribución según procedencia:
La mayoría de los pacientes provenían del área urbana. Esto refleja la misma
distribución de pacientes que atiende el Hospital Bloom, la mayoría de los cuales
provienen del área urbana.
Con respecto a la distribución por lugar de procedencia se encontró un 53 %
fueron positivos procedían del área urbana, y un 62% procedían de la zona rural
sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significativa
(X2= 0.74,
P= 0.39) se descarta que los resultados observados puedan atribuirse a mero
azar si en realidad no hay una diferencia
Presencia de síntomas y positividad de las pruebas.
Respecto con la presencia de síntomas en los paciente con rinitis se encontró
que aquellos pacientes con rinitis tenían mas positividad de Prick que aquellos
que no tenían síntomas de rinitis con 58% positivos versus a 42% negativos. Se
encontró que la sensibilización de alimentos si se correlaciona con la presencia
de rinitis con una diferencia significativa (OR=2.69, X2=4.29, P0.038). Los
pacientes que presentaron tos crónica y presentaron positividad de la prueba
fueron un 60% versus un 40% fueron negativos, esta sensibilización alimentos
fue estadísticamente significativa (OR=1.77, X2=1.75, P=0.18), para los que
presentaron sibilancias un 48% fueron positivos versus a un 52% negativos, no
fue estadísticamente significativo (OR=0.85, X2=0.14, P=0.71), de estos que
presentaron dermatitis atópica no presentaron riesgo con un 47% de positividad
(OR=0.82, X2=0.14, P=0.71)(5,6). De los que presentaron diarrea resulto un
57% de positividad ante las pruebas versus un 43% negativos,
con un
(OR=1.33, X2=0.05, P=0.49). Para los pacientes con urticaria presentaron riesgo
(OR=1.14, X2=0.05, P=0.83). De los pacientes que tuvieron conjuntivitis con un
63% de positividad presentaron riesgo estadísticamente significativo (OR=1.67,
0.46, P=0.49). Para el resto de síntomas no fueron estadísticamente
significativos.
35
Tabla No. 5 Positividad de las pruebas asociado con los síntomas
alérgicos.
Síntoma
PRICK positivo/pacientes % positividad en pacientes
con el síntoma
con el síntoma
Rinitis
37/64
58%
Tos Crónica
22/37
60%
Sibilancias
14/29
48%
Dermatitis Atópica
8/17
47%
Diarrea
8/14
57%
Urticaria
7/13
54%
Conjuntivitis
5/8
63 %.
Reflujo
3/3
100%.
Vómitos
1/2
50%
Se encontró que la frecuencia de los síntomas principales de consulta era similar
entre los pacientes que presentaban Prick positivo y negativo, con excepción de
los síntomas de conjuntivitis y reflujo, pues la mayoría de los que presentaban
estos síntomas tuvieron Prick positivo, aunque por el tamaño de la muestra no
es posible sacar conclusiones.
Respecto a lactancia materna
Se encontró que los pacientes que recibieron lactancia materna exclusiva se
obtuvo pruebas positivas para
34 pacientes con (38%) de estos el 50 %
36
obtuvieron pruebas positivas para algún alérgeno versus los que no recibieron
seno materno con una frecuencia absoluta de 56 pacientes con (62%) no fue
estadísticamente significativo (OR=0.3, X2=7.54, P=0.006) se descarta que los
resultados observados puedan atribuirse a un factor propiamente dicho sobre las
alergias alimentarias para esta muestra.
Es lamentable que sólo 34 niños de 90 o sea un 38% recibieron lactancia
materna exclusiva durante cuatro meses, factor que protege no sólo contra la
aparición de
enfermedades infecto-contagiosas, sino que también contra el
desarrollo de las alergias a la proteína de la leche de vaca.
Tabla No. 6 Frecuencia de positividad de la prueba a más de un alérgeno
alimentario y seno materno exclusivo a 4 meses
Seno
materno PRICK + a uno o PRICK negativo
exclusivo 4 meses
más antígenos
Si
17/34 (50%)
17/34 (50%)
No
33/56 (59%)
23/56 (51%)
Sin embargo, resulta impresionante la diferencia en la positividad del Prick al
antígeno de la Leche de vaca entre los que no recibieron seno materno
exclusivo los primeros 4 meses de vida. De los 34 pacientes que recibieron
lactancia materna exclusiva durante 4 meses, sólo 2 (5.9%) desarrollaron alergia
a la Proteína de la leche de vaca.
De los 54 pacientes que no recibieron
lactancia materna durante los primeros 4 meses, 13 (23%) desarrollaron alergia
a la leche de vaca. Dicho de otra manera, De los 15 pacientes que fueron
PRICK + a la leche de vaca, sólo 2 habían recibido lactancia materna exclusiva
durante por lo menos 4 meses.
Encontramos que no es estadísticamente
significativo la protección el seno materno (OR=0.08, X2=14.2, P=0.0001)
37
Tabla No. 7 frecuencias absolutas y relativas para pacientes que recibieron
seno materno y presentaron sensibilización a leche de vaca
Seno
materno PRICK + a la Leche PRICK negativo a la
exclusivo 4 meses
de vaca
leche de vaca
Si
2/34 (6%)
32/34 (94%)
No
13/56 (23%)
43/56 (77%)
Alérgenos alimentarios más frecuentes en el estudio.
El alérgeno más frecuentemente encontrado fue el maní, lo cual corresponde
con la literatura mundial que lo ubica como uno de los más importantes. La
leche de vaca se ubica en tercer puesto, seguramente por las edades de los
pacientes estudiados, pues está ampliamente descrito que este tipo de alergia
suele desaparecer después de los 5 años de edad.
Tabla No. 8 Tabla de frecuencias absolutas para los alérgenos alimentarios
en estudio.
Alérgeno
Frecuencia
Frecuencias
Absolutas
Relativas
Maní
21
23%
Clara de huevo
18
20%
Leche
15
16%
Yema de huevo
13
14%
Soya
13
14%
Trigo
12
13%
38
Estado nutricional y reactividad a la prueba.
No existen diferencias marcadas entre la reactividad al Prick de los pacientes
nutridos y los desnutridos. Sin embargo todos los obesos resultaron positivos a
por lo menos un antígeno alimentario.
Tabla. No. 9 Asociación de estado nutricional y positividad de las pruebas
cutáneas
Estado nutricional
Prick +
Prick -
Total de pacientes
por categoría
nutricional
Desnutrido
13 (52%)
12 (48%)
25
Normal
30 (52%)
28 (48%)
58
Obeso
7 (100%)
0 (0%)
7
La desnutrición fue más frecuente en el sexo masculino 64% que en el femenino
36%. La obesidad fue discretamente superior entre los varones con un 57% de
casos versus el 43% en las pacientes del sexo femenino.
39
XII.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
El presente estudio tiene como principales limitantes: en nuestro centro no
contamos con estadísticas previas de alergias alimentos por que estos no se
estudian de rutina, además el tamaño de la muestra es muy pequeño, hace falta
un grupo control de sujetos sin trastornos alérgicos y otro grupo de niños
escogidos al azar, a fin de que los datos obtenidos sean extrapolables a la
población infantil salvadoreña.
Reconocidas las limitantes antes mencionadas, este estudio constituye el primer
esfuerzo en su género para tratar de obtener una visión más clara de las
alergias en la población que consulta a nuestro hospital. Resulta evidente, luego
de analizar la información obtenida, que probablemente hasta un 51% de los
niños que son atendidos en la consulta externa de alergias sufren de algún tipo
de sensibilización a alimentos. A diferencia de estudios revisados un metanalisis
con pruebas de provocación se obtuvo una taza de 10.8 %(40)
El grupo estudiado no es una fiel representación selectiva de la niñez
salvadoreña, pues todos comparten el sesgo de ser referidos a la consulta
externa de alergias por sospecha de sufrir algún tipo de manifestación alérgica,
de los cuales en su mayoría son preescolares,
pues pasan por un amplio
proceso de selección y evaluación , ya que estos son referidos desde el primer
nivel de atención en salud y de segundo nivel, y previamente son evaluados por
un pediatra de la consulta externa de este centro. Un factor influyente en los
resultados obtenidos la edad prevalente de los participantes del estudios es un
mayoría escolares y según las referencias revisadas la prevalecía de alergia
alimentaría ha sido estimada en un 5-6% en niños menores de 3 años. (43)
40
No se encontró correlación entre la edad de inicio o ablactación de los alimentos
y la reactividad de la prueba. Esto puede deberse a que, tratándose en su
mayoría de niños escolares, la persona que brinda los datos haya olvidado las
edades a las que introdujo los distintos alimentos. Por otro lado, puede que
quien llevó al niño a consulta no haya sido la misma persona que se encargó de
ablactarlo.
Es sorprendente la alta tasa de positividad del Prick a alérgenos alimentarios,
encontrada en este estudio (51%). (1) A modo de comparación, Según la Clínica
de la Universidad de Navarra, las consultas por alergia a alimentos suponen el
10% de las consultas de alergología en España (http://www.cun.es/areasalud/enfermedades/alergología
as/alergia-alimentaria)
En
el
estudio
multicéntrico de ámbito nacional de la Sociedad Española de Alergia
(Alergológica 92) , se recoge que el 3,6% de los pacientes que acuden a las
consultas de alergia presentan sensibilización a algún alimento. Esto supone
que la alergia a alimentos en España, por orden de frecuencia, ocupa el quinto
lugar de los trastornos estudiados por el alergólogo (Alergológica. Sociedad
Española de Alergología e Inmunología Clínica y Alergia e Inmunología Abelló,
1995; 165-183). Estos datos son muy diferentes a los que obtuvimos, por lo que
es necesario profundizar el estudio. En nuestro centro no hay estadísticas
previas de alergias a alimentos por qué no se ha estudiado anteriormente.
Además es claro recalcar que el glod estándar
diagnostico para la alergia
alimentos propiamente dicha es el reto alérgico placebo controlado.
Como posibles razones para esta marcada diferencia en la tasa de positividad
del Prick suponemos las siguientes:

En nuestro país las referencias al Alergista son extremadamente difíciles de
obtener, lo cual pudo causar que los pacientes que se incluyeron en nuestro
estudio son los casos más graves, y probablemente presentan múltiples
alergias.
41

La introducción de alimentos sólidos a la dieta del niño se efectúa de una
manera muy desordenada en nuestro país lo cual causaría más altos índices
de alergia alimentaria.
Un factor que probablemente contribuiría mucho a la disminución de tan altos
índices de alergia alimentaria sería la promoción vigorosa de la lactancia
materna exclusiva durante los primeros 4 meses de vida. , factor que encuentra
limitantes culturales, económicos y legales, pues la legislación laboral vigente en
nuestro país solo brinda 3 meses de tiempo a las madres para cuidar a sus
bebés. Eso en los casos en que la madre labora en el sector formal, pero
cuando es subempleada, generalmente tiene que volver al trabajo pocos días
después de dar a luz a su bebé.
Según el estado nutricional el tamaño de la muestra no permite hacer
conclusiones al respecto, pero este dato obliga a estudiar más ampliamente la
alergia alimentaria entre los niños obesos de nuestro país.
42
XIII.

CONCLUSIONES
La prevalencia de la positividad encontrada de pruebas cutáneas de Prick
para sensibilidad de alimentos fue 46 pacientes de 90 participantes del
estudio en un 51%
mas de lo esperado de acuerdo a población
estudiada.

Se determino la frecuencia de positividad a las pruebas cutáneas PRICK
de los principales alérgenos alimentarios encontrando el maní 23%,
seguido por la clara de huevo 20%, leche de vaca 16%, yema de huevo
14% ,soya 14%, trigo 13% en la población referida a la consulta de
alergias al HNNBB

La positividad de las pruebas de Prick no tuvieron diferencia significativa
ni por sexo ni por edad. Encontrando una relación sexo F:M 1:1.1, con
predominio de edad escolar.

No obtuvo diferencia significativa en aquellos que recibieron lactancia
materna exclusiva por 4 meses, y según el estado nutricional no existe
diferencias marcadas entre la reactividad de Prick de los pacientes
desnutridos.

La correlación entre la prevalecía de pruebas de Prick positiva a
alérgenos alimentarios con los grandes síndromes clínicos de atopia: ,
Rinitis alérgica se encontró una asociación positiva con la positividad de
las pruebas cutáneas con 58%
43

Con respecto a el Asma Bronquial y/o sus combinaciones, asociando la
tos crónica fue estadísticamente significativa con asociación positiva no
así para aquellos con sibilancias no presentaron asociación con la
positividad de las pruebas.

No fue significativo para aquellos con reflujo gastroesofagico debido a el
número pequeño de las muestras.

Concluimos además que el gold estándar para el diagnostico para las
alergias alimentarias es por el reto doble ciego placebo controlado.
44
RECOMENDACIONES
1. En vista de que el único tratamiento eficaz en los pacientes con alergia
alimentaria es la evitación, es imperativo incluir dentro del panel de
pruebas de sensibilidad cutánea, los alérgenos alimentarios más
comunes, ya que según los resultados de este estudio el 56% de los
pacientes, resultaron positivos a por lo menos un alérgeno alimentario.
Actualmente en el HNNBB solo se realizan pruebas de Prick para
aeroalergenos.
2. Debe efectuarse un estudio con un grupo control, en niños no alérgicos,
realizar con grupo control.
3. Debe estudiarse la asociación signitificativa encontrada y además parear
un estudio con aeroalergenos, rinitis alérgica y tos crónica.
4. Debe fomentarse la lactancia materna entra la población salvadoreña,
haciendo énfasis en su efecto protector contra la proteína a la leche de
vaca .
5. Debe efectuarse un estudio de alergias alimentarias entre los pacientes
obesos que acuden a este centro hospitalario.
6. Debe trabajarse arduamente con la población Salvadoreña, en la
enseñanza de la edad apropiada para iniciar la ablactación y el orden
correcto de introducción de los alimentos sólidos a la dieta del niño.
45
XIV.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1-Gupta, R, et al. The prevalence, Severity and Distribution of Childhood Food
Allergy in the United states. Pediatrics 2011; 10.1542/ped. 2011
2- Boyce JA, Assa`ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy inthe United
States: Summary of the NIAID- Sponsored Expert Panel Repor. J allergy Clin
Immunol. Dec 2010;126(6): 1105-18.
3. Sicherer SH, Mahr T. Management of Food Allergy in the School Setting.
Pediatrics. Dec 2010;126(6): 1232-1239.
4- Sicherer SH, Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol. Mar 2011 ;
127 (3):594-602.
5- Zuidmeer L, Goldhahn K, Rona RJ, Gislason D, Madsen C, et al. The
prevalence of plant food allergies: a systematic review. J Allergy Clin Inmunol.
May 2008; 121(5): 1210-1218.e4
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55
XV.
ANEXOS

Anexo Nº 1
TECNICA DE APLICACIÓN DE PRUEBAS
Titulo de investigación:
¿Cuál es la prevalecía de sensibilización a alimentos medida mediante test de
Prick en menores de doce años con manifestaciones respiratorias, cutáneas e
intestinales atendidos en la consulta externa de alergias del Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom en el año 2012 ?
La técnica de colocación de las pruebas cutáneas de Prick se llevo a cabo en el
estudio de las prevalencia de la consulta externa de alergias del año 2012:

En la cara flexora de ambos antebrazos se procede a limpiar con alcohol
la piel. Es importante explicar al paciente el procedimiento pues se
requiere de la colaboración adecuada para una correcta evaluación. No
deben haber lesiones de otro origen en la piel.

Se marcan círculos en la piel con el número de alérgenos a estudiar más
uno para el control positivo y negativo. La lista se evalúa y confecciona
según los alérgenos más habituales.

Sobre la gotita de reactivo (que contiene el extracto del antígeno) se hace
una pequeña punción (1mm) con el objetivo de asegurar la penetración a
la epidermis. Hay otros métodos que realizan una inoculación más
profunda, pero por las molestias no son muy aceptados, sobre todo por
los pacientes pediátricos y ésta menor inoculación previene la posibilidad
de complicaciones en pacientes muy atópicos, como un shock
anafiláctico.
56

Se utiliza un control positivo con Histamina y uno negativo con suero
fisiológico.

Se esperan 15 minutos.

Se procede a medir el halo de la reacción en cada sitio, lo que se
transcribe a una ficha creada con ese objetivo.

Se considera positiva la reacción 3 mm mayor al control negativo.

Notar que en algunos pacientes pueden haber reacciones tardías que
requieren la explicación correspondiente para que ellos informen en el
caso que ocurran.

Es necesario para un buen examen asegurar que no se estén
consumiendo medicamentos antialérgicos
57

Anexo Nº 2
El instrumento utilizado en el estudio de sensibilización alimentos:
CONCENTIMIENTO INFORMADO
Titulo de investigación:
¿Cuál es la prevalecía de sensibilización a alimentos medida mediante test de
Prick en menores de doce años con manifestaciones respiratorias, cutáneas e
intestinales atendidos en la consulta externa de alergias del Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom en el año 2012 ?
Las alergias alimentarias son frecuentes en los niños y usualmente causa
múltiples síntomas. Sin embargo, algunas veces puede ser muy seria y llevar a
la hospitalización e incluso a la muerte, especialmente en niños. El objetivo de
este estudio es determinar si las pruebas cutáneas mediante la aplicación en la
piel detectan la alergia a algunos alimentos y así esto puede beneficiar a los
niños evitando alimentos que le produzcan alergias. Pues la ingesta de estos
continuamente podría producirles síntomas graves.
Estamos pidiendo su autorización para que su niño(a) sea parte de este estudio
de investigación. Este documento de consentimiento le dará información acerca
del estudio, y esta información será discutida con Ud. Una vez que conozca y
entienda el estudio, se le preguntara si Ud. esta de acuerdo con que su niño(a)
participe en el estudio. Se le entregará a Ud. una copia de este documento.
Antes de conocer sobre este estudio es muy importante que Ud. sepa lo
siguiente:

La decisión de que su niño(a) participe en el este estudio depende
completamente de Ud.
58

Si decide que su niño(a) no participara en este estudio, o desea retirarlo(a)
del estudio una vez iniciado, su niño(a) no perderá ninguno de los beneficios
de los cuidados médicos de rutina. Es decir será siempre atendido

Este estudio es patrocinado por los investigadores y algunos recursos del
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador, El Salvador
¿Por qué se está haciendo este estudio?
El estudio tiene las siguientes metas:

Investigar cual es el número de niños que asisten a la consulta de
alergias y tienen alergia alimentaria a leche de vaca, maní, soya,
trigo, clara y yema de huevo

Comparar las pruebas de alergias y los síntomas que presentan los
pacientes y correlacionar con otras enfermedades alérgicas.
¿Cuántos pacientes participarán en este estudio?
Aproximadamente 100 pacientes participarán en este estudio en el Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom in San Salvador, El Salvador.
¿En qué consiste este estudio?
Las siguiente prueba se hará a su niño(a):
La prueba cutánea o Prick, será colocada por la enfermera en la cara anterior
del brazo. Se marca con un lapicero, luego se coloca una gota de reactivo que
no produce ninguna sensación por cada alimento a estudiar () Luego se realiza
una punción superficial con una lanceta (aguja).
59
La prueba será interpretada 15 a 20 minutos después su aplicación por los
médicos de staff alergólogos de la consulta externa de alergias vespertina
quienes le darán el resultado.
Esta prueba es exactamente igual a la que se hace para las alergias del
ambiente (aeroalergeno). Sin embargo, las pruebas para alergias alimentarias
no se hacen de forma rutinaria para los pacientes con alergias, pero se le harán
a su niño(a) sin ningún costo adicional.
¿Cuánto tiempo participará mi niño(a) en este estudio?
Su doctor le dejará saber cuándo tiene se mantendrá en el hospital para la
realización de la prueba y la espera de su resultados que se realizaran en una
sola visita. Una vez se dé la respuesta de las pruebas la participación de su
niño(a) en el estudio finalizará.
¿Cuáles son las consecuencias de retirarse de este estudio?
Puede dejar de participar en este estudio en cualquier momento cuando usted lo
deseen. No existen consecuencias por retirarse del estudio. Su niño(a)
continuará recibiendo el mismo cuidado médico que normalmente recibiría.
¿Cuáles son los riesgos de este estudio?
Riesgos de la prueba:
Su hijo(a) recibirá un beneficio directo por participar en este estudio. El
conocimiento que se adquirirá por medio de la aplicación de la prueba puede
ayudar a conocer a que alimentos investigados (leche de vaca, maní, soya, trigo,
clara y yema de huevo) es alérgico su niño(a), y sabrá cuales debe evitar para
que no se enferme. Los resultados del estudio podrán ayudar a que se les hagan
las pruebas a a otros niños salvadoreños que adolecen de alergias a alimentos.
60
¿Cuáles son los beneficios de este estudio?
Su hijo(a) recibirá un beneficio directo por participar en este estudio. El
conocimiento que se adquirirá por medio de la aplicación de la prueba puede
ayudar a conocer a que alimentos investigados (leche de vaca, maní, soya, trigo,
clara y yema de huevo) es alérgico su niño(a). Y en el futuro al poder hacerse
un diagnóstico a otros niños salvadoreños que adolecen de alergias y consultan
con síntomas y se les suspenden algunos alimentos de la dieta sin hacer una
prueba para el diagnostico adecuado.
¿Qué otras opciones existen?
Ud. puede elegir que su niño(a) no participe en este estudio de investigación. Si
decide no participar, recibirá el mismo manejo que cualquier paciente con
alergias.
¿Cómo puedo obtener nueva información?
Si está interesado en conocer más acerca de cómo y cuándo obtener los
resultados finales de este estudio de investigación, o cree que su niño fue
indebidamente dañado por participar en este estudio, por favor contacte a la Dra.
Marta Elvira Rubio de Orrego al 22254114 extensión 1827. Para preguntas
acerca de los derechos de su niño(a), por favor contacte al Comité de Bioética
del Hospital Benjamín Bloom (503) 22254114.
¿Cómo se protegerá la confidencialidad?
Los datos de los niños que participen en este estudio se mantendrán bajo
confidencialidad de acuerdo a la ley. La información tomada de los expedientes
médicos de su niño(a) no se le dará a nadie fuera del hospital, a menos que Ud.
Esté de acuerdo. Su niño(a) no será identificado en ninguna publicación de este
estudio.
La base de datos será almacenada en formato electrónico por los
61
investigadores con su contraseña en la computadora que se procesara los
resultados.
Las agencias de gobierno supervisan los estudios de investigación en
participantes humanos. Estas agencias son el Ministerio de Salud Pública
y el Comité de Ética Nacional de El Salvador.
En caso de preguntas o emergencias relacionadas a este protocolo, favor
contactar al: Dra. Marta Elvira Rubio de Orrego
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
San Salvador, El Salvador, C. A,
Teléfono 22254114 Extensión: 1827
F. _____________________________
Nombre de padre:_____________________________________________
Participante de estudio:_________________________________________
Testigo:___________________________________________________
F:______________________________
62

Anexo Nº 3
CUESTIONARIO
Instrumento utilizado para la recolección de la información por cada participante
del estudio sobre:
¿Cuál es la prevalecía de sensibilización a alimentos medida mediante test de
Prick en mayores de 3 meses y menores de doce años con manifestaciones
respiratorias, cutáneas e intestinales atendidos en la consulta externa de
alergias del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom en el año 2012?
IDENTIFICACION
Número de expediente:________________
No de estudio.______
Edad:_________
Procedencia:______
Sexo:_________
Estado nutricional:___________________
ANTECEDENTES ALIMENTACION:
Seno materno exclusivo (menores 4 m):_______
Edad de ablactación: _______________
Presento reacción alérgica:
si o no
Edad de inicio de introducción en la dieta de los alimentos en cuestión:
63
Leche de vaca:________
Maní :______
Trigo:______
Soya:______
Huevo
yema:_____
Clara:______
MANIFETACIONES CLINICAS: SI O NO

Respiratorios:

Digestivos:
Diarrea: _______

Dérmicos:
Urticaria:_______

Oculares:
Conjuntivitis:_________
Tos: _______ Rinitis:_______
64
Sibilancias:_______
Dermatitis:_______
RESULTADOS DE PRUEBA
Reactividad de Prueba:
Positiva:________
Negativa:________
Tamaño

Maní:
si
o
no
_____________mm

Trigo:
si
o
no
_____________mm

Leche de vaca:
si
o
no
_____________mm

Huevo:
si
o
no
_____________mm

Soya:
si
o
no
_____________mm
65