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P09: Lesiones por agentes químicos
Miércoles 25 de febrero, 2015
1:00 – 2:00
Dra. Mohs
La toxicología es una ciencia que estudia las intoxicaciones o envenenamientos. El tóxico es una
sustancia que en contacto con el organismo, por cualquier vía, produce alteraciones funcionales u
orgánicas incompatibles con la salud
Existen varios tipos de tóxicos, algunos de tipo vegetal (opio, atropina, nicotina), animal (veneno de
serpiente), mineral (plomo, mercurio, arsénico) o sintético (barbitúricos, plaguicidas).
Los tóxicos tienen varias vías de administración, ya sea inhalado, ingerido, inyectado o por absorción por
la piel.
Hay medicamentos que tienen un rango terapéutico y si se sobrepasa de ese rango, entra en el rango
tóxico. Algunos medicamentos, como la warfarina y los digitálicos, tienen un rango de toxicidad bajo, es
decir la diferencia entre el rango terapéutico y tóxico es poca. En otros medicamentos el rango
terapéutico y de toxicidad es amplio, por ejemplo la acetaminofén, ya que se pueden ingerir incluso una
dosis supraterapéutica (2 gramos) y no pasa nada. Algunos tóxicos se ingieren de manera accidental, o
de manera intencional (suicida, homicida).
Los agentes tóxicos más frecuentes son los productos del hogar. Los productos de limpieza, analgésicos,
cosméticos, plantas…
•
Metabolismo de los tóxicos
Etapa de absorción
• 1. Cutánea
2. Digestiva
3. Respiratoria
4. Conjuntival
5. Parenteral
Etapa de fijación y
transformación
• Converción a
metabolistos tóxicos,
por ejemplo el acohol,
el cual se trasforma en
el hígado en
acetaldehído.
Hígado
Miocardio
Cerebro
Médula ósea
Etapa de eliminación
• 1. Renal
2. Respiratoria
3. Intestinal
4. Salival
5. Mama
6. Gástrica
• Por ejemplo el yodo
radioactivo, el cual se
elimina por las
glándulas salivales, y
causa sialadenitis.
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Lesión por agentes terapéuticos
Básicamente cosiste en la reacción adversa a fármacos. Causado por los efectos indeseables de
fármacos que se administran en condiciones terapéuticas convencionales. Son reacciones frecuentes,
que pueden ser causadas por medicamentes de uso frecuente y sin prescripción médica, ya sea por
sobredosis accidental o intncional. Puede tener un efecto tóxico dentro de la dosis terapéutica o tener
un efecto tóxico porque tiene más dosis de la adecuada. A continuación se mencionan algunos
fármacos y las reacciones adversas a las que comúnmente se asocian:
Fármaco
Antineoplásicos,
inmunosupresores
Penicilina,
metildopa,
quinidina
Teofilina, hidantoína
Salicilatos
Estrógenos, anticonceptivos
•
Reacción
Anemia aplásica (atacan células hematopoyéticas),
pancitopenia
Anemia hemolítica, reacciones de tipo anafilático. Por lo
tanto el uso de penicilina requiere una prueba de
sensibilidad.
Arritmias
Asma
Colestasis y adenomas hepatocelulares
Anticonceptivos orales
Tienen una parte estrogénica y otra de progesterona, aunque existen algunos que son
sólo
progesterona. Hay múltiples tipos con diversas dosis, dependiendo del uso y de la paciente, sin embargo
comúnmente son dosis >50 ug/día de estrógenos. El consumo de estos tiene tanto efectos positivos
como negativos:

Carcinoma de mama: Se asocia con riesgo ligero en nulíparas <25 años.

Carcinoma endometrial: Se asocia con efecto protector, disminuye incidencia de este cáncer.

Carcinoma cervical: Aumenta riesgo. Sin embargo la paciente con terapia anticonceptiva
(usualmente para no quedar embarazada) no utiliza protección adicional (condón), por lo tanto
si la pareja tiene virus de papiloma humano se le puede transmitir. Por lo tanto no se sabe si el
aumento del riesgo de carcinoma cervical es una acción directa del uso de anticonceptivo o es
por no utilizar otra protección.

Cáncer de ovario: Efecto protector.

Hipertensión arterial: Ligero aumento.

Tromboembolismo: Aumenta coagulabilidad, por lo tanto aumenta el riesgo de trombosis. Sin
embargo se ha observado que la paciente que sufre tromboembolismo además del consumo de
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anticonceptivos tiene algún otro factor agregado, por ejemplo el fumando, HTA, obesidad,
mutación en factor V.

Enfermedad cardiovascular: Sin riesgo. Sin embargo las mujeres fumadoras tienen riesgo 10
veces mayor de sufrir infarto.
•
Acetaminofén (paracetamol)
Se utiliza como analgésico y antipirético. A altas dosis (15-25g) puede causar una necrosis hepática
masiva. Cada pastilla de paracetamol es de aproximadamente 0.5 g. Para que un paciente se intoxique
debe consumir al menos 30 pastillas, y se asocia con intentos de suicidio. Si se consumen 2g, un hígado
sano lo puede metabolizar perfectamente, a pesar de ser una dosis supra terapéutica, por lo tanto se
considera un fármaco seguro.
•
Aspirina: Ácido acetil salicílico
Es de uso frecuente y fácil acceso. Intoxicaciones por este fármaco se dan de manera accidental en niños
(2-4 gramos) o en intento de suicidio (10-30 gramos). Los primero que se observa es alcalosis
respiratoria y posteriormente acidosis metabólica.
El salicilismo corresponde a la toxicidad crónica, ocurre con dosis >3 g diarios. Causa cefalea, mareo,
tinitus, confusión, somnolencia, vómitos, diarrea, convulsiones y coma. También causa gastritis erosiva
aguda, y esta es la principal molestia y motivo de suspensión de su uso. El ácido acetil salicílico acetila la
ciclooxigenasa de las plaquetas e impide la síntesis de tromboxano A2, por lo tanto se utiliza también en
riesgo cardiovascular, protector cardiovascular y disminuye aproximadamente un 20% de la función
plaquetaria.
Lesión por agentes tóxicos
Agentes tóxicos comunes:
Agente
Monóxido de carbono
Cloroformo
Cianuro
Etilenglicol (anticongelante)
Organofosforado (insecticida)
Vapores de mercurio
Metanol
Destilados del petróleo
Efecto
Hipoxia sistémica
Depresor SNC, necrosis hepática
Hipoxia intensa
Depresión SNC, acidosis metabólica
Debilidad muscular, arritmia
Neumonitis
Depresión SNC
Depresión respiratoria
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Contaminación del aire exterior
•
Ozono
Es un componente del smog. Irritante pulmonar. Provoca liberación de mediadores de inflamación y
causa incremento de la permeabilidad y reactividad del epitelio.
•
Plomo
Es un metal grisáceo. Anteriormente fue una enfermedad profesional frecuente, sin embargo al mejorar
las condiciones laborales las intoxicaciones con este metal han disminuido. El plomo se utiliza en
imprentas, trabajos de soldadura, baterías de autos, preparación de anticorrosivos, pinturas e
insecticidas. El envenenamiento agudo (>20 g) por este metal es raro, pero suele suceder al manipular
una batería de carro o por acumulación lenta. La intoxicación crónica (2 mg diarios) se conoce como
saturnismo. El plomo se acumula en huesos y sangre, y se excreta por riñones.
•
Monóxido de carbono
Es un gas no irritante, incoloro, inodoro e insípido. Su intoxicación puede provocar muertes accidentales
o utilizarse para el suicidio.
Patrones clínicos:
Envenenamiento agudo
• Piel y mucosas color rojo cereza
• Deficiencia en memoria, visión, audición
y lenguaje
Envenenamiento crónico
• Acumulación en sangre
• Defectos en SNC en ganglios basales y
núcleos lenticulares
Mecanismo de acción
•
Hemoglobina tiene 200 veces más afinidad por CO que por O2, y se
Carboxihemoglobina. Esta molécula no transporta O2.
sistémica (20-30%), coma y muerte (60-70%).
transforma en
Por lo tanto provoca una hipoxia
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Drogas adictivas
•
Alcohol etílico
Es una preparación a partir de la fermentación de azúcares de granos, frutas o flores
Proporción de alcohol en las bebidas varía
–
Sidra 2-5%
–
Cerveza 3-7%
–
Vino 8-12%
–
Destilados 40-50%
Se absorbe en el estómago(20%) y el intestino delgado (80%). Se distribuye a todos los tejidos y líquidos.
10% se excreta sin cambios por orina, sudor y respiración. El limite legal que refiere el Robbins es 45 ml
de etanol = 100 mg/dL.
Existe variabilidad individual en la capacidad para ingerir alcohol, causada por polimorfismos genéticos e
inducción enzimática P-450. Por ejemplo, es conocida la deficiencia a nivel de P-450 en la población
asiática, por lo que con menos alcohol rápidamente tienen sus efectos.
Metabolismo del alcohol
Etanol
CO2 + H2O
Acetaldehido
El alcohol no es el tóxico directo, sino que los
efectos secundarios del alcohol están asociados al
acetaldehído.
Acetil—CoA
ACDH
Acetato
Entre los efectos del alcoholismo agudo se encuentran los siguientes:

Efectos sobre SNC: Depresor que afecta a estructuras subcorticales, Conducta motora e
intelectual desordenada, Neuronas corticales y centros bulbares se deprimen (respiración),
Ataxia.

Cambios hepáticos: Esteatosis (hígado graso), hepatitis alcohólica, cirrosis

Cambios gástricos: Gastritis aguda y úlcera
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Efectos del alcoholismo agudo:
50 mg/dl
•Euforia
•Pérdida de inhibición
100-200 mg/dl
•Incoordinación
•Confusión, incapacidad de juicio
200-250 mg/dl
•Mala respuesta motora
•Sentimentalismo
250-300 mg/dl
•Marcha tambaleante
•Diplopía
300-400 mg/dl
•Apatía, midriasis
•Pulso débil, respiración entrecortada
400-500 mg/dl
•Disnea, colapso
•Coma, muerte
En el alcoholismo crónico , el acetaldehído causa daño tisular y orgánico. Se reduce la capacidad
oxidativa del hígado y se da acumulación de acetaldehido en sangre. Algunos efectos del alcoholismo
crónico son los siguientes:

Hígado: Esteatosis, hepatitis y cirrosis hepática.

Gastrointestinal: Gastritis, úlcera y várices. Sangrado digestivo alto.

SNC: Deficiencia de tiamina, lo cual causa síndrome de Wernicke-Korsakoff, por lo tanto a los
pacientes etilistas se le da algún remplazo de tiamina, la cual es de fácil acceso y de bajo costo.

Páncreas: Pancreatitis aguda y pancreatitis crónica.
Esteatosis: Es un proceso agudo y reversible. Provoca un aumento masivo del tamaño del hígado. El
hígado se ve más amarillento, e histológicamente se ven vacuolas llenas de lípidos.
Hepatitis alcohólica aguda: Reversible, efecto tóxico directo. En esta no se observa grasa, sino
inflamación. Histológicamente se observa proteína de Mallory (asociadas al alcohol, pero no exclusiva).
Cirrosis: Es un daño reversible. Hígado es pequeño y nodular. Además paciente presenta hipertensión
portal, por lo que tiene varices esofágicas, hemorroides, hepatomegalia, sangrado digestivo alto
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Síndrome de Wernicke-Korsakoff: caracterizado por déficit de tiamina. Provoca degeneración de
neuronas, gliosis reactiva y atrofia del cerebelo y nervios periféricos. Se manifiesta con ataxia, alteración
cognitiva, oftalmoplejía, nistagmo y pérdida de la memoria. A estos pacientes se les administra tiamina.
Etanol y cáncer: El etanol propiamente no es carcinógeno , sin embargo el acetaldehído sí. Asociado al
aumento de incidencia de neoplasias en cavidad oral, faringe, esófago, hígado y mama.
•
Cocaína
Es un alcaloide extraído de las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca). Se absorben en todos los
sitios, ya sea aspirada, fumada, ingerida o inyectada.
Algunos efectos secundarios de la cocaína son los siguientes:

Euforia (efecto simpaticomimético)

Pérdida del apetito

Síndrome de abstinencia, ya que es altamente adictiva

Estimulación del SN simpático: Pupilas dilatadas, Hipertensión y Taquicardia

Convulsiones

Rabdomiolisis
El uso crónico presenta perforación del tabique nasal, causar, miocardiopatía dilatada, alteraciones en el
embarazo (incluso teratogénesis).
Es un vasoconstrictor potente, por lo que es utilizada en las cirugías de otorrino.
•
Heroína
Ee un opioide adictivo. Causa euforia, alucinaciones, somnolencia y sedación. Generalmente se da por
vía intravenosa, por lo que además puede causar enfermedades adquiridas como consecuencia al
empleo de agujas (hepatitis, SIDA).
Puede ocurrir muerte súbita por sobredosis. A nivel pulmonar puede haber embolias, absesos,
infecciones. Infecciones en piel, hígado, pulmones. En riñones se puede asociar a Glomeruloesclerosis
focal.
•
Marihuana
Droga ilegal de uso extendido. Se obtiene de hojas de la planta Cannabis sativa. Si se fuma se absorbe
50%, Mientras que si es ingerida se absorbe 5-10%. Tiene efectos benéficos por lo que se ha intentado
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hacer una legalización medicinal, ya que se ha observado que ayuda en la disminución de la presión
intraocular y ayuda con la náusea incohercible por QT.
Entre los efectos adversos del uso de marihuana se encuentran:
SNC
• Distorsiona la
percepción sensorial
• Daña la coordinación
motora
• Daño cognoscitivo y
psicomotor
Vías aéreas
• Laringitis
• Faringitis
• Bronquitis
• Tos
• Ronquera
• Asma
Otros
• Taquicardia
• Hipertensión
• Bajo peso al nacer
• Prematuridad
• Malformaciones
Inhalantes
Algunos inhalantes utilizados son: pegamentos, pinturas (thinner), removedor de esmalte de uñas, spray
para el cabello, aerosoles…
•
Barbitúricos
Para recetarlos requieren recetario especial, el cual tiene control restringido, y son otorgados por la
CCSS o el Ministerio de Salud. Para solicitar otro recetario, se debe entregar al ministerio un control de
cada una de las recetas otorgadas con el recetario anterior. Esto se realiza de esta manera por el poder
adictivo de los barbitúricos. Son depresores del SNC, causan sedación y disminución de la ansiedad.
•
Anfetaminas
Potente estimulante del SNC. La sobredosis provoca sudoración, temblor, confusión, delirio,
convulsiones y arritmia.
•
Tabaco
En Costa Rica existe una Ley anti-tabaco, la cual se espera que tenga un alcance positivo a largo plazo, y
sobre todo en el cáncer de pulmón. Se puede consumir de todas las formas: cigarrillos, cigarros puros,
pipa o tabaco inhalado. El tabaco se asocia con alta morbilidad y mortalidad. El humo inhalado tiene un
componente particulado (alquitrán) y un componente gaseoso, además tiene 43 carcinógenos
P09: Lesiones por agentes químicos
conocidos. Es un gas incoloro, que tiene afinidad por la hemoglobina y disminuye el aporte de O2 a los
tejidos. La nicotina tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y causa adicción.
Estos cancerígenos actúan de manera directa sobre las mucosas, deglutidos con la saliva, absorbidos por
el torrente sanguíneo, actúan sobre órganos distantes…
Algunos efectos del tabaco son bronquitis, enfisema, cáncer de pulmón. Durante el embarazo puede
causar aborto y óbito fetal, prematuridad, desprendimiento de placenta…
Productos para la agricultura
Los pesticidas se clasifican según insecto o parásito en insecticida, herbicidas, fungicidas , rodenticidas y
fumigantes
•
Herbicidas
Entre sus efectos se encuentran: hiperpigmentación, gangrena, anemia, neuropatía, cáncer, sarcomas y
fetotoxicidad
•
Fungicidas
Causan toxicidad sobre el aparato reproductor
•
Insecticidas
Se absorben por la piel, tubo gastrointestinal y pulmones
–
Organofosforados: muy peligrosos, y requieren manejo con mucho cuidado. Algunos efectos de los
organofosforados son: neurotoxicidad, parestesias, hepatotoxicidad, dermatitis alérgica, irritante
pulmonar y paro cardiorrespiratorio
•
Rodenticidas
Lo que hacen es anti coagular la sangre, por lo tanto si alguien se lo toma se sobre anti coagula y causa
hemorragia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria.
Transcrito por Liz Miranda [email protected]