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GI15 - Alcohol e Hígado
10 noviembre 2015
10 a.m.
Dr. Campos
Hepatopatía por alcohol está divida en dos grandes grupos:
Cirrosis por alcohol o hepatopatía crónica por alcohol
Hepatitis aguda por alcohol: más importante, ya que es la que tiene un manejo diferente y que
podemos intervenir en ella de forma aguda.
Ya se había hablado acerca de ascitis e hipertensión portal en la cirrosis, pero quedan otras
complicaciones como encefalopatía hepática.
Encefalopatía hepática
En la encefalopatía hay que tener en cuenta que muchas veces no hay una forma fácil de
distinguir una de causa hepática y una de cualquier otra causa, por lo cual es el punto principal con
un síndrome de alteración del sensorio. Un paciente con encefalopatía hepática, puede llegar
desde irritable hasta en coma.
Cuando no se conoce que un paciente es cirrótico, no se sabe que es una encefalopatía hepática
de primera intención y aun conociendo que es cirrótico, si llega con una alteración del estado de
conciencia, no se puede asumir a priori en una encefalopatía hepática. De hecho es el principal
error que cometen los médicos cuando el paciente es cirrótico, ya que llega en coma y asumen
que es encefalopatía hepática, lo acuestan y empiezan a poner lactulosa, pasan 48 horas y sigue
en coma, es decir, se les olvida que puede tener hipoglicemia, un evento cerebrovascular, etc.
Lo primero que hay que hacer al abordar un paciente con encefalopatía hepática, es estar seguro
que de verdad es una encefalopatía hepática. Esto se hace descartando las otras causas de
alteración del sensorio.
Causas de alteración del sensorio (mnemotécnica: AEIOUTIPS):
•
Alcohol
•
Encefalopatía hepática
•
Insulina (hipoglucemia)
•
Opioides
•
Uremia (IR)
•
Tabletas (intoxicación)
•
Infecciones (shock, meningitis, encefalitis)
•
Pos trauma/vascular (evento isquémico o trombótIco)
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•
Status epiléptico: post-ictal.
Una vez que se descartan las otras causas, se piensa en encefalopatía hepática. El paso dos es
buscar el factor desencadenante de la encefalopatía hepática (ya que en pacientes cirróticos no
pasan en encefalopatía constante). La causa número uno es la transgresión del tratamiento
(abandonan el tratamiento), pero es la última que se le tira la culpa. Otros factores
desencadenantes serian:
•
Infecciones.
•
Paciente deshidratado.
•
Exceso de diuréticos.
•
Trastornos electrolitos: Hipocalemia por diuréticos, hiponatremia.
•
Estreñimiento: muy importante preguntarlo.
•
Sangrado digestivo: puede que sea el primero que hay que buscar y pensar, ya que es
el más importante. Todo paciente encefalopatico por hígado tiene que tener un tacto
rectal, ya que la mayor parte puede estar haciendo sangrados digestivos, varices,
colestasias, etc.
•
Un factor desencadenante raro (ni tanto), es que el cirrótico haga un carcinoma
hepatocelular y estos pacientes se descompensan por las sustancias que produce el
carcinoma o por una trombosis tumoral asociada al hepatocarcinoma.
¿Porque pasa la encefalopatía hepática?
Debido a productos nitrogenados, aromáticos como el amonio (primero en describirse). Hay otros
productos como aminoácidos aromáticos que funcionan como falsos neurotransmisores, la
dopamina, los fenoles, etc., que son sustancias que normalmente el hígado aclara, pero al estar
cirrótico esto falla, ya que como se vio en la clase pasada, es menos funcional y hay menos
contacto de la sangre con los hepatocitos, por lo que no es capaz.
Por eso es importante el factor desencadenante, ya que todo lo que me pueda aumentar el
ingreso de proteínas y aumento de ellas en el lumen intestinal, me va a aumentar la encefalopatía.
En el caso del estreñimiento, hay más contactos de las heces con la flora bacteriana y esta produce
más amoniaco, derivando en la encefalopatía y este concepto también aplica para el sangrado
digestivo, ya que en la sangre hay proteínas.
Si se tiene un paciente encefalopatico por estreñimiento, sangrado, aumento de consumo de
carnes (en general, el aumento de proteínas en el lumen) lógicamente lo que hay que hacer es dar
laxante (purgar al paciente). De hecho, antes se usaban sulfatos de magnesio y ahora se usa la
lactulosa el cual es un disacárido no absorbible, por lo cual jala agua, genera osmosis y deriva en
purga (lo que hace es generar diarrea, es normal).
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La lactulosa es un medicamente interesante, ya que no solo es laxante, sino que los disacáridos
son azucares y la bacterias del colon si pueden degradarla, por lo cual hacen un ambiente más
ácido en el lumen intestinal al aumentar el número de protones. Recordando que el amonio
(recordar la estructura química) es el principal causante de la encefalopatía en sangre, entonces si
se tiene un montón de proteínas de amonio en el lumen, tiene que pasar a amoniaco para pasar a
sangre, ya que el amonio es polar, por lo cual tiene que perder un protón para pasar la membrana
semipermeable del intestino, por lo cual si se acidifica el lumen intestinal, se logra que mucho
menos amonio pase a amoniaco y así se queda en lumen todo el amonio y se bote.
Amoniaco
Amonio
Entonces la lactulosa tiene dos propiedades:
•
Acidificar el lumen para evitar conversión de amonio a amoniaco
•
Provoca el efecto laxante.
Básicamente en Costa Rica la lactulosa es lo que se usa para la encefalopatía hepática, pero en
otros países se usa rifaxin, que es un antibiótico luminal que no se absorbe pero aquí no está. Para
fines prácticos, lo importante es saber que se da lactulosa, en una dosis de una onza, que se va
titulando desde una a cuatro veces al día hasta que el paciente tenga de tres a cuatro deposiciones
liquidas y obviamente se le empiece a quitar el cuadro.
Peritonitis bacteriana espontánea
Otra complicación de la cirrosis es la peritonits bacteriana espontánea (PBE) o peritonitis
bacteriana primaria. Los pacientes con cirrosis tienden a hacer translocaciones bacterianas. Las
translocaciones bacterianas del lumen al peritoneo son normales, todos podemos hacerlas pero
en nosotros que no tenemos ascitis y que normalmente no somos inmunosuprimidos, estas
bacterias se encuentran con el sistema inmunológico y se controla la bacteria. En estos pacientes
por la ascitis (que es un caldo de cultivo con proteínas y agua) y que la parte inmunológica está un
poco disminuida, tiende a hacerse una peritonitis bacteriana que normalmente la causa más
frecuente es una simple E.coli. Entonces, los pacientes con ascitis tienen mayor riesgo de hacer
una PBE.
La PBE es otra causa importante de encefalopatía en pacientes con cirrosis (recordar que
infecciones era una causa). Todo paciente cirrótico, con ascitis que venga con encefalopatía o
dolor abdominal, tiene que tener una paracentesis diagnóstica para descartar que tenga una PBE y
el diagnóstico se hace con que el líquido tenga más de 250 PMN y si lo cumple, se le debe dar
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tratamiento con Cefotaxime a dosis plenas si la función renal lo permite y se da de 10 a 14 días.
Idealmente se debe dar este tratamiento con albúmina ligada, porque se sabe que los pacientes a
los que se les da antibióticos con albúmina tienden a avanzar menos hacia la complicación del
síndrome hepatorrenal.
El paciente suele morir por el síndrome hepatorrenal desencadenado por la PBE y no meramente
por hacer PBE.
Resumiendo esta complicación:
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


Pensar en la posibilidad de la complicación (dolor abdominal, fiebre, encefalopatía)
Realizar paracentesis diagnostica
Cultivar liquido si es posible (frasco de hemocultivo), aunque no siempre sale algo
Con más de 250 PMN se toma positivo y se da tratamiento con Cefo de tercera
generación y albúmina concomitante.
El doctor aclara que si hay ascitis se punza y si no hay, no se punza. Hay personas que dicen que
toda ascitis debe llevar la paracentesis porque hay casos de PBE que son asintomáticos.
La última complicación de la que se va a hablar es del síndrome hepatorrenal tipo 1.
Síndrome hepatorrenal tipo 1
Los pacientes con cirrosis normalmente tienen una sobrevida promedio de 10 años cuando no está
descontrolada, luego de que aparece la primera complicación que no sea ascitis refractaria (y que
no tenga trasplante) es de alrededor de 2 años y si ya hay ascitis, cae a 6 meses. Normalmente
cuando ya la sobrevida cae a 6 meses con ascitis refractaria, están cercanos a desarrollar la última
complicación que es el síndrome hepatorrenal tipo 1.
Para definir este síndrome, se puede decir que es un deterioro agudo de la función renal con
aumento de creatinina, retención de sodio y acumulación de productos nitrogenados que no
responde prácticamente a nada. La mortalidad de este síndrome es cercana al 95% y lo único que
ha podido disminuirla es un trasplante hepático, no renal, ya que al mejorar el hígado, se recupera
el riñón.
Hay discrepancia a nivel mundial, ya que hay nefrólogos que piensan que este síndrome existe y
otros no, al igual que en el caso de los hepatólogos. Entonces hay una discrepancia si existe como
una entidad aparte, o si es simplemente una insuficiencia renal aguda en una fase acelerada.
Se sabe que es como una cascada difícil de detener que tiene que ver con el SRAA, hay una
vasoconstricción renal acelerada que responde poco que se auto perpetua por la hipovolemia
secundaria a la cirrosis (visto en la clase pasada). Para fines prácticos es una insuficiencia renal
aguda con aumento de creatinina, retención de sodio y acumulación de productos nitrogenados
en pacientes que se les da volumen no responde, se les quita todo nefrotoxico y tampoco funciona
y en general se descarta todo otro tipo de afección renal que pueda ser la causante (entonces es
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diagnóstico de descarte). Sin embargo, cuando se llega a este diagnóstico, el pronóstico es
sumamente malo.
Mundialmente se sabe que se les puede dar Terlipresina con albumina, que es un análogo de la
vasopresina que se ha visto que puede aumentar la sobrevida mientras se espera el trasplante (es
como un puente hacia el trasplante), pero si estos pacientes no se trasplantan no van a sobrevivir.
Muchas veces que un paciente cirrótico que no se muere por un sangrado intestinal, se muere por
este síndrome y más que la mayoría cuando están con este síndrome no hay mucho que hacer ya
que son child 6, avanzados y con mucha complicaciones y ascitis refractarias.
Lo más importante es prevenir este síndrome evitando:




Los cirroticos
Antibióticos nefrotóxicos
PBE
AINES, siendo este muy importante porque inhiben las prostaglandinas renales ya que
esto es lo que evita la vasoconstricción acelerada, por lo que está totalmente prohibido
en el hepatopata.
El manejo es muy conservador, se les puede dar terlipresina pero aquí la Caja no tiene,
generalmente se les da a los que van para trasplante para tratar de conservar la función renal, sin
embargo casi ninguno sobrevive, entonces lo importante es evitarlo.
El doctor menciona que quiere que se sepa la fisiopatología de la cirrosis, causas, complicaciones
y que en el hepatorrenal saber que existe y que lo desencadena, además de que el tratamiento de
elección es el trasplante.
Existe un síndrome hepatorrenal tipo 2 que es un deterioro de la función renal, sin causa
explicable en un paciente cirrótico, que es progresivo. La sobrevida no cae de una forma tan
abrupta como en el tipo 1.
Hepatopatía y alcohol
Los pacientes con consumo de alcohol, en algún momento era como la cirrosis más frecuente, por
lo que existe ese estigma de que cirrosis= alcohol (como una señora obesa, diabética tipo 2 que se
le dice que tiene cirrosis y dice que nunca tomó).
El alcohol en forma crónica puede producir cirrosis, ya que se comporta como una hepatitis
crónica. La dosis que se debe ingerir ronda entre 40-60 gramos al día en hombres y 20-40 gramos
en mujeres por más de 10 años (es una dosis muy alta), equivale como a 3-4 cervezas al día por 10
años.
Hay quienes creen que el alcohol no es malo para el hígado, sino que hay hígados malos para el
alcohol. Existen personas que toman mucho y no tienen nada, otros tomaron por poco tiempo y si
tienen afectación, entonces el alcohol es diagnostico por descarte, hay que buscar que no haya
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otras cosas asociadas como hepatitis virales B o C, un NASH de fondo. Por ejemplo, si se es gordo,
con diabetes, viejo y se toma alcohol, hay gran riesgo de ser cirrótico más rápido.
Histológicamente, el NASH y la esteatohepatitis por alcohol se comportan igual, es decir, en
biopsias se ven iguales. Se ven cambios en los hepatocitos, corpúsculos de Mallory, infiltrado por
PMN, predominio perilobular de la inflamación, son prácticamente indistinguibles una de la otra
en la biopsia.
Cirrosis de Laennec (cirrosis por alcohol)
El único tratamiento para este tipo de cirrosis es el trasplante y evitar que el paciente consuma
alcohol en grandes dosis.
Realmente la hepatopatía por alcohol no es gran cosa, es una hepatitis crónica más y se comporta
como una cirrosis común y corriente.
En los pacientes con cirrosis por alcohol, cuando dejan tomar, mejora un poco su condición sobre
todo porque el alcohol en forma crónica puede generar hiperplasia focal de los hepatocitos y esto
causa hipertensión portal, entonces cuando dejan de tomar mejora esto pero en general ya son
cirróticos y el proceso es irreversible.
El punto más importante para el doctor es la hepatitis aguda por alcohol. Los pacientes sanos (no
hay que ser cirrótico para tener hepatitis por alcohol) pueden desarrollar una hepatitis aguda por
alcohol luego de una buena tomada en una fiesta. El alcohol es tóxico para el hígado, su principal
metabolito es el acetaldehído formado por el alcohol deshidrogenasa y este es el que da la goma,
el ataque al estado general luego de tomar y un aumento de radicales libres que produce daño a
los hepatocitos. Entonces, con una ingesta muy grande se produce mucho acetaldehído y se puede
tener una reacción suficientemente fuerte para que el parénquima hepático no pueda aclarar el
acetaldehído de manera adecuada, entonces puede aparecer inflamación con destrucción de
hepatocitos, colestásis y el paciente se pone encefalopatico (por la insufiencia hepática aguda),
coagulopático y se pone bien mal. Estos son los pacientes que llegan con alteración del sensorio,
coagulopaticos, amarillos como canario y algunos hasta llegan a delirium tremens, además de
transaminas que pueden estar muy elevadas o pocamente elevadas, lo que más hacen es
colestasis.
A estos pacientes se les aplica un índice que es el índice de Maddrey o índice de discriminación de
hepatitis, lo que hace es que por la coagulación y bilirrubina y una formula, calcula un número que
si es mayor de 32, el paciente se puede beneficiar del uso de esteroides. Si se les da esteroides en
dosis altas (prednisona 40 mg por día por un mes), mejora la sobrevida. La hepatitis aguda por
alcohol tiene una mortalidad nada especial, es de alrededor de 30%, entonces cuando el paciente
califica para esteroides, al dárselo les va mejor.
Fórmula:
4.6 x (TP del paciente-TP control) +Bilirrubina total
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TP control: 12 segundos generalmente
No a todos se les puede dar esteroides, contraindicaciones:



Proceso infeccioso subyacente
Sangrado digestivo alto o bajo
Insuficiencia renal aguda
En estos tres casos no se les puede dar esteroides, aunque el Maddrey salga elevado, por lo cual la
mortalidad es más alta con pronóstico más malo.
Hay otros scores como el de Lile, que se hace a los 7 días para ver respuesta a esteroides entonces
si es favorable se le sigue el tratamiento hasta el mes o si no se puede quitar.
De nuevo, el tratamiento con esteroides es prednisona 40 mg por día por un mes, sino se les
puede dar el Trental que normalmente es la pentoxifilina que se ha visto que mejora
discretamente la sobrevida y puede disminuir la progresión a síndrome hepatorrenal. Sin
embargo, si hay que escoger, es mejor los esteroides.
En el caso de que el índice sea menor a 32, solo se da soporte y esperar que el paciente no se
muera, pero cuando les da el índice bajo no les va mal y a los días mejora. Entre más joven mejor
les va y si el paciente de fondo tiene una cirrosis les va mucho peor (esto tiende a matar a los
alcohólicos, por cirrosis más hepatitis aguda por alcohol luego de una buena tomada). Importante
que el hígado de las mujeres genéticamente maneja peor el alcohol.
Luego de tomar regularmente, aumenta la tolerancia al alcohol y esto pasa por la inducción
enzimática, sobretodo el citocromo 2E1 (este metaboliza el alcohol) tiende a inducirse cuando se
toma alcohol corrientemente.
Las tres vías para metabolizar alcohol son: alcohol deshidrogenasa, citocromo 2E1 y una vía
pequeña de la catalasa. Cuando pasa a aldehído tiene que haber una acetaldehído deshidrogenasa
que es la encargada de metabolizar el acetaldehído, entonces si se tiene un organismo muy
inducido, más rápido se pasa el alcohol a acetaldehído, por lo que tienen más riesgo de hacer una
hepatitis aguda por alcohol. Es más frecuente que el que toma mucho, al pasarse de sus dosis,
puede hacer más rápidamente más acetaldehído y hacer hepatitis aguda por alcohol.
El alcohol es un depresor del sistema nervioso central, entonces ciertas cantidades puede deprimir
el centro respiratorio o broncoaspiran, por lo que hay que tener mucho cuidado con él.
Si se le hace una biopsia a un paciente con hepatitis aguda por alcohol, lo que se va a a ver es
colapso celular (zonas de biopsia sin hepatocitos por apoptosis o ruptura), no hay datos de cirrosis.
Si se toma alcohol con acetaminofén, se potencia a un más la toxicidad del acetaminofén, por lo
que aumenta el riesgo de una hepatitis aguda fulminante (hay que leer hepatitis fulminante por
aparte para la vida).
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Trasplante
Es complejo escoger a quien se le hace, pero para fines prácticos es el que está suficientemente
mal para no poder vivir con el hígado que tiene, pero no está tan mal como para morirse mientras
espera o en la cirugía y normalmente para eso hay higados. En este país no se trasplanta por:

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
Virus de hepatitis B, porque no hay gammaglobulina hiperinmune, que es obligatorio de
todo trasplante de este tipo.
VIH, porque no hay suficiente preparación para dar inmunosupresión con retrovirales,
además de la necesidad de ciertos medicamentos especiales.
Edades mayores a 65-70 años.
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