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ANATOMÍA PÉLVICA Objetivos: 1. 2. 3. Conocer y describir la anatomía del útero, trompas, ovarios, ligamentos pélvicos, vagina, vulva y periné. Incluye la irrigación arterial, drenaje venoso, linfático y la inervación de dichos órganos, asi como su relación anatómica con la vejiga, recto, ureteros. Conocer las principales estructuras responsables del sostén del piso pélvico y región perineal. Describir el hiato urogenital. Pared Abdominal División topográfica superficial: 9 regiones formadas por 2 líneas verticales medioclaviculares y 2 líneas horizontales, la superior pasa por debajo del reborde costal de la 10º costilla (la 11 y 12 costilla son flotantes), y la inferior pasa superior a las espinas iliacas anteriores superiores. Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo Flanco Derecho Mesogastrio Flanco Izquierdo Ingle Derecha Hipogastrio Ingle Izquierda Apendicitis de 20 semanas de embarazo no se va a encontrar en fosa iliaca derecha e incluso se puede confundir con colelitiasis. Otra apendicitis que no presenta el dolor típico es la apendicitis retrocecal. Pared abdominal anterior de superficial a profundo: Piel Fascies: - Superficiales: (orden alfabético) 1. Camper (tej. Adiposo)(Cruveilhier) 2. Scarpa (tej. Membranoso) (Colles) - Profundas: 1. Todas las estructuras que envuelven los músculos, la aponeurosis de los músculos y paquetes neurovasculares. Envuelve toda la pared anterior abdominal y pélvica. 2. Músculos de la pared abdominal anterior: a. Oblicuo externo b. Oblicuo interno c. Transverso del abdomen d. Rectos abdominales 3. Fascia Transversalis 4. Grasa preperitoneal 5. Fascia profunda se continúa con la Fascia de Gallaudet en el periné y en el muslo con la fascia Lata. La línea arcuata: reforzamiento de las aponeurosis de los rectos abdominales. Está localizada más o menos en el tercio inferior de la pared abdominal. Por encima y por debajo de esta línea las relaciones de los músculos con la aponeurosis cambian. Por encima: (A) La aponeurosis del OE pasa supercial, la del OI se divide uno sueperficial otro profundo, el TA pasa profundo. La fascia transversales está más profunda, seguida de la grasa abdominal y peritoneo. Por debajo: (B) Las tres aponeurosis pasan por delante. En una cirugía es más fácil entrar por abajo. También es más fácil entrar verticalmente pero se intenta evitar para no dejar la enorme cicatriz. El problema de esas incisiones son la posibilidad de romper los vasos sanguíneos abdominales, las epigástricas superiores, superficiales y las circunflejas ilíacas. La pared abdominal es inervada por nervios intercostales T4-T11 y nervio subcostal T12. La poricón inferior por el nervio L1 a través del iliohipogástrico e ilioinguinal. (Cirugías por debajo de espina iliaca anterior superior tienen riesgo de lesionar estos dos nervios). Es irrigada por a. epigástrica inferior y arterias iliacas circunflejas profundas, ramas de la iliaca externa) y arteria epigástrica superior (rama terminal de la arteria torácica). La a. epigástrica inferior va por la fascia transversa hasta la línea arcuata, donde entra por debajo de los rectos abdominales, puede lesionarse por incisión o tracción de los rectos abdominales (cesárea). El drenaje venoso es a la vena safena y el linfático a la cadena axilar. - Uterosacro: posterior de útero y cérvix al sacro. Pelvis Ósea: Hueso Coxal (2) o Ilion o Isquion o Pubis Sacro (1) Cóccix (1) La pelvis se divide en la pelvis mayor y la pelvis menor por un plano oblicuo que pasa a través del promontorio sacro, la línea terminal (línea arqueada del ílion), la línea pectínea del pubis,, la cresta pélvica y el margen superior de la sínfisis del pubis. Ligamentos - Redondo: ángulo lateral del útero a pubis y conducto inguinal, mantiene la anteversión del útero. (“Aleta” anterior del lig. Ancho) Cardinal: “Mackenrodt”, de útero a vagina Ancho: útero a pared y piso pélvico, es extensión del peritoneo. - Inguinal: espina iliaca anterosuperior al tubérculo púbico. Medialmente forma el ligamento lacunar (anillo femoral). Es formado por la aponeurosis del oblicuo externo. - Cooper: de la línea pectínea al tubérculo púbico. Se utiliza para cirugías de suspensión de la vejiga. Se une medialmente al lig. Lacunar. - Sacroespinoso: de la espina ciática al borde lateral del sacro. Se utiliza para la suspensión vaginal. Se ubica anterior al n. pudendo y vasos pudendos internos. La a. glútea inferior se localiza entre el lig. Sacroespinoso y sacrotuberoso, puede lesionarse en la suspensión sacroespinosa. - Sacrotuberoso: de la tuberosidad isquiática al borde lateral del sacro. Puede usarse para fijación de la suspensión de la vagina. La a. glútea inferior con su extensa circulación lateral se encuentra entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, y puede lesionarse durante la suspensión sacroespinosa. - Estos ligamentos son muy resistentes pero al momento del parto responden al efecto de la RELAXINA y facilitan el parto. Posterior al n. pudendo y vasos pudendos internos. Periné Superficial: Entre la fascia perineal superficial y la fascia inferior del diafragma urogenital (membrana perineal). Fascia superficial se contínua con la fascia de Camper y la fascia profunda con la fascia Scarpa de la pared abdominal. - Cuerpos eréctiles: miden 3cm y son muy vascularizados, rodean el vestíbulo y están por debajo del m. bulbocavernoso. - Músculos de la vulva: o Isquiocavernoso: comprime la crura y baja el clítoris. Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: hueso isquiopúbico. o Bulbocavernoso: comprime el bulbo vestibular y comprime la vena del clítoris. Origen: cuerpo perineal. Inserción: parte posterior del clítoris. o Transverso perineal superficial: fija el cuerpo perineal Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: tendón perineal central - Glándulas vestibulares: en el extremo final del bulbo vestibular, entre el himen y los labios menores. Profundo: Membrana perinal inferiormente y fascia profunda que separa el diafragma urogenital del receso anterior de la fosa isquiorrectal. Región perineal: área entre las tuberosidades isquiáticas, y del pubis al cóccix. Está dividido en 2 triángulos: - Urogenital: contiene los órganos reproductores. Anterior. - Anal: donde desemboca el ano. Posterior. Triángulo urogenital: incluye las estructuras genitales externas, apertura uretral (compartimento perineal profundo y superficial). Vulva o o o o Monte Venus Labios mayores y menores Clítoris Vestíbulo Glándulas vestibulares Introtiro vaginal Meato urinario Himen Fosa navicular 1/3 inferior de la Vagina La glándula de Bartholino está ubicada en la unión de los 2 tercios superiores y el tercio inferior de los labios mayores. El problema de estos es que por inflamación, infección, trauma u otro daño, se ocluye y se dilata el conducto no la glándula, produciendo un quiste o un absceso de bartholino. Puede confundir con un tumor u otra patología. El tratamiento es marsupializarlo, para que se drene, a veces hay q repetirlo varias veces. Diafragma Urogenital Dos compenentes según el Novak: 1. M. Transverso profundo del perine. 2. Esfínter Ureteral. Diafragma urogenital: esfínter de la uretra (urogenital) y músculo transverso perineal profundo. - Porción dorsal: transverso bilateral que sostiene la vagina y el cuerpo perineal al ramo isquiopúbico. - Porción ventral: asociado al compresor de la uretra y músculo esfínter uretrovaginal. Esfínter de la uretra: - M. esfínter externo uretral - M. compresor de la uretra (ventral a la uretra) - M. esfínter uretrovaginal (ventral de la uretra y pared lateral de la vagina) En una episiotomía se atraviesan: Piel Fascia Gallaudet Glúteo mayor Trasverso perineal Músculos orbiculares Elevador del Ano o Puborrectal o Pubococcígeo o Iliococcígeo Piso Pélvico Incluye las estructuras entre la piel inferiormente y el peritoneo superior. Se divide por el diafragma pélvico en porción pélvica y perineal. El diafragma pélvico se ubica a nivel de la pelvis verdadera, contiene un hiato uretral, vaginal y rectal. Según el Novak los componentes de este son: M. Elevador del ano, (pubococcigie, puborrectal, iliococcigeo) Mm. Coccigeos. Junto a las fascias superior e inferior. *** Pregunta de examen final del año pasado. Tabla 5-1 Novak. Los componentes externos del diafragma pélvico: se originan del arco tendíneo (del pubis a la espina isquiática). - Pubococcígeo - Iliococcígeo - Coccígeo Componentes internos del diafragma pélvico: se originan del pubis medial y superior al puboccocígeo. - Pubovaginal - Puborrectal Superior es cubierto por una continuación de la fascia transversalis. SOPORTE: piso pélvico, diafragma pélvico, fascia sobre el complejo fibromuscular perineal compuesto por la membrana perineal (diafragma urogenital) anteriormente y el cuerpo perineal posteriormente, unido al rafé anococcígeo por el esfínter anal externo. Músculos del piso pélvico Pared Lateral o Piriformis o Obturador interno o Iliopsoas - Piso Pélvico o Diafragma pélvico Elevador del ano: Pubococcígeo Pubovaginalis Puborectalis Tener claro que al m. Elevador del ano, presenta la invervación del n. elevador del ano (s3, s4, s5*), no presenta inervación alguna del n. Pudendo. Coccígeo o Diafragma urogenital Transverso perineal profundo Esfínter uretral Irrigación (ver págs. 71,72,73,75) A. Ovárica (rama directa de la aorta) (v. ovárica derecha drena en v. cava inferior y la izquierda en v. renal izquierda) - A. Mesentérica inferior: (v. mesentérica inferior drena en v. esplénica) a. Cólica izquierda a. Sigmoidea a. Rectal superior (hemorroidal) A. Iliaca común: (venas posteromedial a la arteria, drenan VCI) A. Iliaca Externa (venas posteromedial a la arteria, drenan vena iliaca común) a. Epigástrica superficial a. Pudenda externa a. Iliaca circumfleja superficial a.Epigástrica inferior a. Iliaca circumfleja profunda A. Iliaca Interna (Hipogástrica) (venas profundas a las arterias, drena en vena iliaca común) División Posterior: a. Iliolumbar a. Sacra lateral a. Glútea superior División Anterior: a. Obturatriz a. Pudenda interna (mayor aporte del perineo) a. Rectal inferior a. a. a. a. a. a. a. Perineal a. Clítoris Umbilical Vesical superior, media e inferior Rectal media (hemorroidal) Uterina Vaginal Glútea inferior A. Sacra media (rama terminal de la aorta) (Drena en vena iliaca común) A. Lumbares (ramas posteriores de la aorta) Órgano Útero Anatomía Órgano fibromuscular. Anterior: vejiga sobre istmo y cérvix. Posterior: peritoneo en útero y cérvix. Lateral: ligamento ancho (doble peritoneo que cubre paquete neurovascular, en útero y cérvix) Irrigación y drenaje Drenaje linfático Inervación a. Uterina a. Ovárica a. Vaginal (Anastomosis las 3) Útero: igual al cérvix y pocas veces a través del lig. Redondo a los nodos inguinales. Cérvix: lateralmente a los ganglios parametrios, obturadores e iliacos externos y posteriormente a los ganglios sacros por el ligamento uterosacro. Plexo uterovaginal. Par de estructuras huecas correspondientes a los ductos Müllerianos sin fusionarse. Miden 7-12cm Regiones: - Intersticial: más estrecha, dentro de la pared uterina. - Istmo: estrecha, más cercana al útero. - Ampulla: mayor diámetro, fecundación. - Fimbria/infundíbulo: recoge el óvulo. Epitelio columnar ciliado. Muscular interna circular, externa longitudinal. Cubiertas por peritoneo (mesosalpinx) que se ubica dorsal al lig. redondo y se conecta con el margen superior del lig. Ancho a. a. Uterina Ováricas Ganglios para-aórticos. Plexo uterovaginal Plexo ovárico Par de estructuras gonadales suspendidas entre la pared pélvica y el útero por el lig. infundibular lateralmente y por el lig. utero-ovárico medialmente. Miden 5 x 3 x 3cm (se afecta por sustancias exógenas) Inferiormente la superficie hiliar se une al ligamento ancho por el mesenterio (mesovario) que se ubica dorsal al mesosalpinx y las trompas. Paquete neurovascular en lig. Infundibulopélvico y entra por mesovario. Corteza: folículos y estroma especializado. Médula: tejido fibromuscular y vasos sanguíneos, es muy pequeña. Cubierto por capa única de células cuboidales aplanadas y columnares bajas que se continúan con el mesovario. a. a. Ovárica Uterina por anastomosis Ganglios para-aórticos. Plexo ovárico Plexo vesical Cuerpo: Flexión: ángulo entre el útero y el cérvix. Versión: ángulo entre el útero (cérvix) y la vagina. Epitelio columnar, glándulas y estroma especializado. Miometrio tiene fibras de m.liso intercaladas, 1.5-2.5cm grosor. Cérvix: Canal endocervical 2-3cm Exocérvix: epitelio escamoso estratificado. Endocérvix: epitelio columnar secretor de moco (varía con el ciclo) Unión escuamocolumnar dependiente de estimulación hormonal (neoplasias) Bebé: mismo tamaño. Adulta: útero es 3X el cérvix. Trompas (Adnexa) Ovarios (Adnexa) Vagina Vulva Tubo fibromuscular hueco muy distensible, desde el vestíbulo vulvar al útero. Más espaciosa proximal y más estrecha distal por el hiato urogenital del diafragma pélvico. Fórnix vaginal anterior, posterior (culdocentesis, colpotomía, laparoscopía) y lateral. Pared posterior 3cm > pared anterior Se une a pared pélvica lateral por la fascia endopélvica al arcus tendineus, mismo que lo separa de TGI y tracto urinario. Anterior: uretra, cuello de la vejiga, trígono y pared posterior de la vejiga. Posterior: cuerpo perineal, recto, canal anal, cul-de-sac. Lateral: fascia endopélvica. Estructura: - Mucosa: epitelio escamoso pseudoestratificado no queratinizado, sin glándulas (lubricación es por transudación y de glándulas cervicales y de Bartholini. Tiene pliegues. Sensible a estrógenos. Predomina el lactobacillus, pH 3.5-4.5 - Muscular: tejido conectivo y m. liso circular imterno y externo longitudinal. - Adventicia: fascia endopélvica a.Vaginal (rama de la división anterior de la a. Iliaca interna (a. hipogástrica). Monte púbico: tejido adiposo y piel hirsuta. Labios mayores: tejido fibroadiposo desde el monte púbico hasta línea media anterior al ano. Muchas glándulas sebáceas, apocrinas y ecrinas. Incluyen la terminación del ligamento redondo. Labios menores: entre los labios mayores. Anteriormente se unen formando el capuchón del clítoris, se separan posteriormente y se vuelven a unir al final. Clítoris: 2-3cm de largo. Dos cruras y dos cuerpos cavernosos, cubierto por un tubérculo redondeado muy sensible. Orificio vaginal: rodeado por el himen o sus restos. Las glándulas de Bartholini se ubican a cada lado del vestíbulo. Orificio uretral: inmediatamente anterior al orificio vaginal, 2-3cm posterior al clítoris. La apertura de las glándulas de Skene (parauretrales) se ubican en su superficie posterior. a. Ramas de: a. uterina a. rectal media a. pudenda interna. a. Pudenda externa (rama de la a. femoral) Pudenda interna Venas pudendas internas. Región superior: lateralmente a los nódulos parametrios, obturadores e iliacos externos y posteriormente a los nódulos sacros por el ligamento uterosacro. Región inferior: Nódulos inguinales profundos y superficiales, algunas veces directo a los nódulos iliacos por la vena dorsal del clítoris. Región superior: Plexo uterovaginal Región inferior: N. Pudendo Nódulos inguinales profundos y superficiales, algunas veces directo a los nódulos iliacos por la vena dorsal del clítoris. n. Ilioinguinal n. genitofemoral (rama genital) N. cutáteno femoral lateral (rama perineal) N. perineal (rama de n. pudendo) Relación anatómica Vejiga Anterior: pubis y pared abdominal inferior. Posterior: cérvix, vagina (superior), parte del lig. Cardinal. Lateral: diafragma pélvico y m. obturador interno. Irrigación: a. vesical superior, media e inferior, y anastomosis con a. uterina y vaginal. Inervación: plexo vesical y plexo uterovaginal. SNP y SNS (alfa adrenérgico). Recto Ureteros 15-20cm de la apertura del ano. Pierde el mesenterio en la unión de sigmoides y el recto. Sigue la curva del sacro y cóccix y es completamente retroperitoneal en el cul-de-sac posterior. Posterior a la vagina hasta el nivel del hiato anal del diafragma pélvico donde se curva 90º para formar el canal anal (23cm). Se separa de la vagina por el cuerpo perineal. IMPORTANTE: fístulas recto-vaginales por su extrema proximidad (episiotomía, laceraciones, cirugías…) A.ováricas pasan encima del uréter entran la pelvis lateralmente a las arterias. Corre por el ligamento ancho justo latera al lig. uterosacro, separando el lig. Uterosacro del mesosalpinx, mesovario y fosa ovárica. A nivel de espina isquiática, el uréter cruza por debajo de la a. uterina en el lig. Cardinal. Se localiza 2-3cm lateral al cérvix y luego cruza medialmente y se ubica anterior a la vagina para en entrar en la vejiga. Irrigación: La arteria epigástrica superior viene de la a. mamaria externa, que a su vez es rama de la subclavia. La a. epigástrica inferior proviene de la Iliaca externa. La epigástrica superficial y la a. circunfleja ilíaca superficial provienen de la a. femoral. También estan: o A. músculo frénica, intercostales Drenaje venoso: discurren el mismo camino y nombre de las arterias. Inervación: Las raíces de T7 hasta T12 Los nervios del plexo Lumbar: Iliohipogástrico (L1) Ilioinguinal (L1) Genito femoral (L1, L2) El plexo sacro va de L4 a S4 (Según Gray) Líneas y puntos de importancia: Articulación Sacro-Iliaca: bifurcación de la a. Ilíaca en externa e interna. Espina isquiática: por donde pasan el n. pudendo, el n. ciático, y la arteria pudenda interna. Aquí se hace el bloqueo ciático. El sacro tiene una gran irrigación, dada por la sacra media, rama de la Aorta abdominal. En la cirugías donde se tiene que controlar el sangrado ligando estas arterias hay que tener mucho cuidado con el plexo sacro que está muy cerca de todas las ramas de esta arteria que están prácticamente embarradas en el sacro. Las gonadales (testicular/ovárica) provienen de la aorta. La arteria ovárica recibe sangre a través de la rama tubaria de la uterina, y de las ramas lumbares también. La trompa y los ovarios tienen doble irrigación. Si en una cirugía se llevan esas arterias ponen pinzas en los 2 lados! También cuidado a enfermedades que se mueven vía hematógena, ya que al haber más circulación aumenta la probabilidad de que llegue a este sitio. Datos importantes: La a. uterina pasa por delante del uréter (el agua pasa por debajo de los puentes). A nivel de la unión istmocervical del útero lateral 1.5-2 cm lateral, sobre el ligamento ancho. Las vaginales salen de la uterina (hacia abajo). Al igual que las tubarias (hacia arriba) y las cervicales (hacia abajo). La rectal superior viene de la mesentérica inferior. Con las rectales, las vesicales son en las que se hacen las anastomosis cuando se compromete la hipogástrica (Iliaca interna) Ligamento redondos Salen en los cuernos del útero, se dirigen hacia delante y hacia abajo, penetran el canal inguinal y se insertan a nivel de los labios menores. En el desarrollo embrionario, al bajar a insertarse puede traerse peritoneo y producir quistes de Nuck, que se confunde con hernias o quistes de Bartholino Los otros ligamentos están hacia atrás, que son una condensación de la fascia endopélvica, salen del útero al sacro, se llaman útero-sacro, y en esos ligamentos esta la estación de relevo de la sensación de dolor de FrankerHausen. Si lo bloquean no hay dolor, o cortar los útero-sacros y así eliminan dolor. Es importante como elemento de sostén. Ligamento de “Makenrodt” (cardinal), o la base del ligamento ancho. El peritoneo cae como una manta sobre el útero, a los lados forma un doble pliegue que es el ligamento ancho por donde pasan los vasos y nervios, e inferior hay un engrosamiento, que es el ligamento de “Makenrodt”(cardinal), el elemento de sostén MÁS importante.