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LOS 7 COMPORTAMIENTOS PARA PERSONAS QUE VIVEN CON DIABETES
La Asociación Americana de Educadores en Diabetes ha establecido 7
comportamientos para el autocuidado de la diabetes mellitus.
1. Realizar actividad física
2. Comer saludablemente
3. Tomar la medicación indicada
4. Monitorear glucosa sanguínea
5. Resolver retos cotidianos como hiper, hipoglucemia y días de enfermedad
6. Reducir factores de riesgo para las complicaciones de la diabetes
7. Vivir con diabetes adaptándose psicosocialmente
1. REALIZAR EJERCICIO FÍSICO.
La actividad física se puede definir como cualquier movimiento que puede realizar
el ser humano en su vida cotidiana. Y ejercicio físico se define como cualquier
movimiento estructurado y repetitivo que tiene como objeto una mejora o
mantenimiento de la condición física, tiene características de voluntariedad,
intencionalidad y sistematización. La estructuración de la actividad física con fines
de salud ha sido ubicada en la prescripción del ejercicio físico orientado a la salud.
Los beneficios del ejercicio son entre otros, mejorar el control glucémico, reducir el
estrés, mejora el índice de masa corporal y la pérdida de grasa corporal, reduce el
riesgo de diabetes.
Antes de iniciar con el programa de ejercicio, es necesaria la evaluación del
paciente, siempre es recomendable una evaluación médica para identificar
complicaciones neurológicas o vasculares que puedan agravarse con el ejercicio.
La evaluación médica debe incluir una prueba de esfuerzo en el caso específico
de pacientes que tienen factores de riesgo adicionales para enfermedad vascular
cerebral o presencia de enfermedad vascular periférica o neuropatía autonómica,
que sean mayores de 35 años o mayores de 25 años pero que vivan con diabetes
tipo 2 de más de 10 años de evolución o con diabetes tipo 1 de más de 15 años
deevolución.
La evaluación del paciente debe incluir:
 Control de peso.
 Control de la glucosa sanguínea.
 Contraindicaciones, riesgos, limitaciones y barreras para realizar ejercicio.
El diseño de un plan de ejercicio incluye determinar
 Tipo de ejercicio.
 Intensidad
 Duración
 Frecuencia.
Para pacientes con diabetes tipo 1 y sin complicaciones la recomendación del
ejercicio es similar a la de personas sin problemas de salud y para quien vive con
diabetes tipo 2, la recomendación es ajustar el plan de ejercicio a las guías para
personas con obesidad e hipertensión arterial, en cualquier caso, es
INDISPENSABLE una evaluación médica previa.
Para implementar el plan de ejercicio, se deben considerar situaciones como el
tiempo disponible del paciente, sus gustos y condición física, así como establecer
el formato de las sesiones de ejercicio, calentamiento, acondicionamiento físico y
enfriamiento. Por otro lado, aspectos de seguridad, la relación de la actividad física
con la alimentación y la medicación, en caso de que el paciente la requiera.
En cuanto a las metas educacionales debemos apoyar al paciente en aumentar la
actividad física constante, lograr al menos de 20 a 30 minutos de ejercicio de baja
a moderada intensidad realizado de 3 a 5 veces por semana, en base a las metas
que el paciente establece dependiendo lo que se busque, para controlar la
glucemia, se sugiere en promedio un tiempo de 20 a 40 minutos y por 3 a 4 veces
a la semana, si lo que se desea es controlar el peso la recomendación será al
menos de 45 a 60 minutos de 4 a 5 veces por semana y recordando que aunque
sean pequeños los cambios, éstos siempre resultan benéficos.
Las recomendaciones especiales en pacientes con enfermedad cardiovascular
son evitar actividades que incrementen la presión arterial que puedan alterar la
circulación sanguínea, realizar ejercicios de baja intensidad y manejar intervalos
de actividad y reposo, entre otras. En el caso de pacientes con retinopatía
proliferativa, el ejercicio inadecuado puede provocar hemorragia del vítreo o
desprendimiento de retina, por lo que antes de establecer el plan de ejercicio se
debe hacer una prueba oftalmológica y dependiendo del grado de retinopatía se
diseña el programa. En insuficiencia renal, existe poca capacidad funcional y
aeróbica por lo que el ejercicio deberá ser aeróbico de baja intensidad tales como
caminar, nadar o usar una bicicleta fija. En la neuropatía periférica se trata de
mejorar la fuerza y flexibilidad muscular, evitar actividades de alto impacto o
fuerza, como levantar pesas, correr, se recomiendan ejercicios como caminar sin
trotar siempre vigilando estrechamente cualquier cambio en los pies. En pacientes
con neuropatía autonómica existen trastornos en la regulación hormonal y
cardiovascular, igualmente en la termorregulación, lo que representa riesgos como
hiper o hipotensión, arritmia, infarto silencioso o hipoglucemia sin síntomas de
alarma, además puede provocar lesiones graves.
2. COMER SANAMENTE.
Es un conjunto complejo de comportamientos como tomar decisiones varias veces
al día sobre qué comer, cuándo comer y cuánto comer, estar bajo la influencia de
patrones familiares, hábitos, preferencias, disponibilidad de los alimentos, estado
emocional y el control glucémico. Es necesario que el paciente conozca la manera
en como la alimentación influye en su control.
En diabetes utilizamos la TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL, que se refiere en
parte a los servicios de nutrición específicos para tratar una enfermedad o
condición particular, se basa en proporcionar instrucción nutricional individualizada
como término, reemplazando a los antiguamente utilizados: dieta, terapia dietética
o manejo dietético.
Los objetivos de la Terapia Médica Nutricional son:
• Lograr y mantener óptimos resultados en los indicadores clínicos y bioquímicos
el control de la diabetes.
•Prevención de complicaciones de la diabetes y la pre diabetes incluso.
Para realizarla, es necesaria la evaluación del paciente, que incluye identificar los
conocimientos y habilidades con respecto a la alimentación, identificar las barreras
culturales, familiares, económicas que pudieran influir en sus decisiones y
establecer el DIAGNÓSTICO DE NUTRICION, que se refiere a qué, cuándo y
cuánto se come, para ello, las conductas deben ser modificados en base a
objetivos de aprendizaje y de comportamiento que se establezcan en el plan
educativo.
La información básica incluye:
 Conocer los grupos de alimentos
 Alimentos están contenidos en cada uno de esos grupos
 Alimentos que incrementan la glucemia
 Tamaño de las porciones
 Contenido de hidratos de carbono en cada grupo
 Porciones de alimento en cada comida
 Forma de intercambiar los alimentos
 Horario conveniente para sus comidas
 Monitoreo de la glucosa y cómo utilizar los registros obtenidos para prevenir e
identificar las hipo e hiperglucemias.
 Manejo de la hipoglucemia
 Relación que existe entre los alimentos, la actividad física y la medicación que
toma o se aplica.
Existe también información avanzada que el paciente puede ir aprendiendo para
poder tomar decisiones informadas y evitarla dependencia del profesional, esta
información se proporciona una vez que el paciente domina lo básico. Como
información avanzada entendemos: aprender a realizar ajustes con ejercicio, y
medicación, el conteo de hidratos de carbono, la manera de suplementar su
alimentación, elegir y comer en fiestas, restaurantes o durante viajes, lectura de
etiquetas y el manejo de las bebidas alcohólicas.
Para iniciar, se realiza la evaluación del paciente, es necesario recabar
información del estado nutricional, datos antropométricos, la historia nutricional, es
decir, qué desayuna, qué come y qué cena, también hay que investigar sobre la
educación nutricional previa y realizar un recordatorio de 24 horas. Por otro lado,
es necesario conocer las elecciones que el paciente toma con respecto a su
alimentación, la cantidad de alimento consumido, el horario de sus alimentos, los
efectos que estos tienen en la glucemia y la forma de solucionar problemas o de
manejarse en situaciones especiales.
La forma de medir si la Terapia Médica Nutricional funciona es pedirle al paciente
que reporte lo que come con sus horarios, el registro diario de sus glucemias para
darnos una idea del impacto de los alimentos en sus niveles de glucosa y un
recordatorio de 24 horas, es decir, un registro de lo que consumió durante las 24
horas previas a la consulta actual.
La evaluación debe realizarse de manera constante para poder valorar los
cambios y ajustes en caso necesario, en el caso de los objetivos de aprendizaje,
estos deben revisarse cada sesión, los objetivos y resultados de comportamiento
se evalúan cada 2 a 4 semanas al principio y después cada 3 a 6 meses.
En diabetes, las recomendaciones de la Terapia Médica Nutricional están basadas
en guías prácticas de nutrición y las recomendaciones de la Asociación Americana
de Diabetes.
2. MONITOREO DE GLUCOSA
El paciente aprende cómo medir la glucosa sanguínea capilar con dispositivos
electrónicos en diferentes momentos del día. Se basa en la toma de decisiones
informadas, pero para ello es necesario que adquiera una combinación de
destrezas técnicas y cognitivas así como la habilidad para interpretar los
resultados obtenidos de la medición para evaluar la respuesta terapéutica y el
logro de los objetivos glucémicos.
Algunos de los conocimientos mínimos para implementar este comportamiento
son:
 objetivos glucémicos
 Esquema de pruebas, es decir, cuándo y para qué hacerlas,
 Manejo de los desechos de estos análisis.
Entre las habilidades que se requieren los pacientes están:
 Conocer su glucómetro forma de uso y cuidados
 Técnica para realizar el monitoreo
 Cómo llevar un registro de resultados adecuado
 Aprender a interpretar y utilizar estos resultados.
El Auto monitoreo resulta imprescindible en el autocuidado de la diabetes, es el
apoyo básico y la herramienta que nos ayuda a realizar ajustes en alimentación, el
ejercicio y la medicación, ya que reduce las complicaciones agudas, disminuye la
dependencia médica y establece, logra y mantene los objetivos glucémicos.
En el caso de diabetes tipo 1 la frecuencia óptima es de 3 o más veces al día.
En diabetes tipo 2 el auto monitoreo se hará de acuerdo a las necesidades, metas
y la terapéutica utilizada. Hay situaciones en las que el auto monitoreo debe
hacerse más frecuente, por ejemplo en pacientes que se controlan con insulina, en
episodios de hipoglucemia, en el embarazo y en días de enfermedad.
Las barreras a las que suelen enfrentarse los pacientes pueden ser cognitivas,
financieras, emocionales o físicas, por lo que es necesaria la evaluación de estas
barreras para proporcionar las herramientas y estrategias de enfrentamiento que
ayuden a superarlas.
La evaluación del cambio o resultados en este comportamiento debe hacerse
solicitando al paciente una demostración de la técnica que utiliza para verificar que
esté siguiendo los pasos correctos para la medición, además es necesario revisar
el registro de las mediciones tanto en la memoria del dispositivo como en el
cuaderno o diario de control del paciente, tomar en cuenta la periodicidad y
esquema de monitoreo, es decir, en qué momentos en el día, cuántos días de la
semana, pruebas saltadas u olvidadas y por supuesto verificar el logro de los
objetivos glucémicos y la superación de las barreras. Se recomienda realizar esta
evaluación inicialmente cada 2 a 4 semanas y posteriormente cada 3 a 6 meses
para valorar si se requieren ajustes o modificaciones en el plan previamente
establecido.
4. TOMA O APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS
En este comportamiento también se requiere de la combinación de conocimientos
y habilidades en la toma de medicamentos tanto orales o inyectados,
considerando la periodicidad y la habilidad técnica para hacerlo. El paciente debe
tomar las decisiones correctas respecto a la administración en los momentos
apropiados, una dosificación correcta, tener la suficiente regularidad y constancia
para que tener los efectos esperados, aprender a realizar ajustes en base a sus
necesidades, es también muy importante que el paciente conozca los efectos
adversos y las fallas en la medicación.
La forma como evaluamos periódicamente para valorar ajustes o cambios de
medicación es revisando si existen diferencias entre lo que el médico prescribe y
lo que el paciente realmente administra y si conoce las metas que se buscan para
llegar a un buen control glucémico.
El paciente debe conocer perfectamente su medicamento, cómo se llama, cuánto
debe aplicarse, cada cuándo hacerlo, cómo y dónde guardarlo, qué hacer en caso
de viajes o salidas de casa, se pueden sugerir acciones para no olvidar o retrasar
la dosis y evitar así un descontrol, conocer los efectos secundarios derivados de
su consumo y la manera de controlarlos o evitarlos.
Dentro de las habilidades que se requieren están que el paciente sea capaz de
preparar y administrar el medicamento, realizar ajustes en la dosis, manejarlo de
manera segura y desechar los materiales utilizados, así como identificar, manejar
y prevenir los episodios de hipoglucemia derivados del consumo de este tipo de
medicamentos.
Las barreras que suelen presentarse en pacientes que utilizan algún tipo de
terapia farmacológica, son mala visión, poca destreza, falta de habilidades
matemáticas, limitaciones económicas, vergüenza a que le vean inyectándose o
tomando medicamentos y muy frecuentemente, el miedo a la inyección.
Para determinar si el paciente está siguiendo su terapia farmacológica, podemos
medir los resultados de su desempeño, identificando y reconociendo los efectos
indeseables de su terapia, realizar ajustes en caso necesario, revisando los
registros de auto monitoreo y relacionándolos con la toma o aplicación del
medicamento, podemos también pedirle al paciente que realice una demostración
de cómo prepara y se inyecta insulina por ejemplo, de esta manera podemos
observar la técnica y la cantidad de medicamento utilizado.
Podemos sugerir el uso de un pastillero o del método de conteo de tabletas para
verificar que lo esté tomando adecuadamente, en el caso de la insulina, tratar de
facilitar al paciente la información para conseguir plumas o dispositivos para su
aplicación, accesorios, diario de control, de manera que no se convierta en una
complicación para él utilizarla.
Resulta muy importante orientar al paciente sobre la necesidad u “obligatoriedad”
de su medicamento, por ejemplo en personas que viven con diabetes tipo 1, la
insulina no es opcional, resulta imperativa para lograr y mantener un buen control,
mientras que en la diabetes tipo 2, la insulina puede o no utilizarse para el manejo
de la resistencia a la insulina o de la deficiencia de esta hormona.
Una vez que el paciente con ayuda del educador y la prescripción de su médico
llegan a establecer metas, éstas deben revisarse inicialmente cada 2 – 3 semanas
y posteriormente cada 3 – 6 meses.
5. RESOLVER PROBLEMAS.
La solución de problemas o retos cotidianos se relaciona con la aplicación de los 7
comportamientos y requieren del conocimiento previo de cada uno de ellos.
Las habilidades para resolver problemas son las más complejas de enseñar y las
menos fáciles de aprender.
Es uno de los comportamientos de autocuidado que generan destrezas para
resolver problemas, seleccionar la estrategia más adecuada, aplicarla y además
evaluar su efectividad.
Se enfoca particularmente a las complicaciones agudas de la diabetes, se trata de
proporcionar los conocimientos y habilidades para reconocer y responder a
situaciones no previstas en episodios de hiperglucemia, hipoglucemia y días de
enfermedad, tanto en identificación de síntomas, guías de tratamiento y
estrategias de prevención, lograr las habilidades necesarias como la
administración de glucagón y el uso de los resultados del auto monitoreo para
realizar acciones en ajustar la alimentación, la actividad física o medicación que
logren el control.
Las barreras, al igual que en los demás comportamientos, suelen ser cognitivas,
financieras, emocionales o físicas, así como la falta de estrategias de
enfrentamiento.
Las recomendaciones prácticas serían desarrollar estrategias de enfrentamiento y
superación de las barreras, manejar ejemplos de solución de problemas concretos
de la vida real, contar con una red de apoyo para el paciente, que bien podría ser
su familia, amigos o compañeros de escuela.
La manera que tenemos para valorar este comportamiento es verificar problemas
de manejo con los datos proporcionados por el auto monitoreo, medición de
cuerpos cetónicos en hiperglucemia, la capacidad de realizar ajustes en
alimentación, actividad física y medicación, frecuencia de episodios de hiper e
hipoglucemia en base al registro diario de control, frecuencia de hospitalizaciones
por hipoglucemia grave o cetoacidosis o inasistencia escolar o laboral.
Las metas educacionales inmediatas incluyen definir las metas glucémicas
personales, identificar causas, síntomas y signos de hipo e hiperglucemia así
como su manejo y prevención, respecto a los días de enfermedad, definir causas,
medir glucemias y cetonas; así como establecer su manejo.
Las metas de comportamientos son que el paciente tenga la habilidad para
resolver problemas de hiper e hipoglucemia, tomar acciones en respuesta a
resultados de glucosa sanguínea y cetonas en días de enfermedad.
Las recomendaciones serían elaborar estrategias para anticipar y vencer barreras,
establecer soluciones a cuestiones reales, cotidianas y concretas, insistir en la
participación activa del paciente, siempre con el apoyo de personas de su
confianza y cercanas para manejo en días de enfermedad, por ejemplo o en la
necesidad de atención especializada u hospitalización.
6. REDUCIR RIESGOS
Se refiere a implementar comportamientos efectivos para evitar la progresión de
las complicaciones de la diabetes, reducir los factores de riesgo implicados en su
desarrollo. El educador ayuda a la comprensión del significado de reducir riesgos.
Se siguen los estándares de cuidado establecidos por la Asociación Americana de
Diabetes en condiciones clínicas como sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial,
tabaquismo, cuidado de los pies, algunos indicadores de control metabólico como
glucemias, lípidos, albumina en orina por ejemplo, así como la valoración de las
intervenciones de otros profesionales en el manejo del paciente, tales como
oftalmólogo, nefrólogo, cardiólogo, etc.
El comportamiento de reducir riesgos busca que el paciente comprenda, busque y
mantenga acciones preventivas periódicas, como la revisión de fondo de ojo,
cuidado dental e inmunizaciones.
La frecuencia de estos estándares se realizan dependiendo de la situación, por
ejemplo el auto monitoreo debe ser tan frecuente como su terapia y su condición
particular lo establezca, el examen de pies debe hacerse a diario por el paciente,
la examen dental y prueba de hemoglobina glucosilada por lo menos, dos veces al
año, peso y presión arterial en cada visita médica, el examen de fondo de ojo,
perfil de lípidos y medición de albúmina en orina, una vez al año o más frecuente
si hay algún valor anormal. La terapia médica nutricional debe consultarse con la
frecuencia necesaria para lograr metas de tratamiento.
Se debe sugerir la aplicación de la vacuna contra Influenza anualmente y la de
Neumococo por lo menos cada 5 años.
Los pacientes deben conocer los estándares de cuidado, las metas terapéuticas y
el apoyo que le proporcionan los servicios de salud. En cuanto a las habilidades se
cuentan examinar pies, aprender a tomar la presión arterial y a auto monitorearse
adecuadamente.
Las barreras que el paciente experimenta son financieras, de tiempo, viajes,
incapacidades físicas, desconfianza ante sus médicos, desconocimiento de la
evolución y la gravedad de la enfermedad.
La forma para evaluar es mediante los auto-reportes del paciente, los informes de
los resultados de laboratorio y consultas. Los objetivos de aprendizaje deben
evaluarse en cada sesión de instrucción y los objetivos de comportamientos deben
evaluarse cada 2-4 semanas y luego 3-6 meses.
7. VIVIR CON DIABETES.
Se refiere a la adaptación psicosocial, a todos los aspectos de vivir con diabetes,
lo que hace la gente para enfrentar la enfermedad, cómo perciben su situación y
su relación con otras personas.
Para esto el paciente debe conocer y reconocer que todos tienen problemas, los
beneficios del tratamiento y del autocuidado y el hecho de que la motivación es
una función interna. Las habilidades que deben adquirirse, establecer metas y
resolver problemas con autoeficacia.
Las barreras a las que el paciente se enfrenta en muchas ocasiones, son la falta
de conocimientos, obviamente las financieras, en muchas ocasiones la falta de
apoyo y en la mayoría de los casos, el estrés psicológico por las situaciones que
está viviendo.
La forma de evaluar los resultados obtenidos es mediante pruebas psicológicas e
instrumentos validados como la de depresión, calidad de vida, estrés, medición de
funcionamiento, así como valorar su autoeficacia y activación.
Los factores psicosociales como la calidad de vida que es básicamente una
apreciación subjetiva, es el resultado final, el estado de salud afecta la calidad de
vida y los factores psicosociales afectan los resultados en la salud y en los
comportamientos.
Los cambios de comportamientos dependen de las intenciones, motivación y
habilidades que tenga el paciente para resolver sus problemas.
Para implementar un manejo efectivo, es necesario motivar al paciente al cambio,
tener objetivos de comportamiento realistas, vencer barreras sociales, ambientales
y psicológicas, de manera que se mejore la calidad de vida, balanceando las
metas clínicas con el bienestar psicológico, manejar el estrés emocional y manejar
las relaciones personales.
En la práctica, se recomienda brindar información y enseñanza en habilidades de
automanejo, reforzar la motivación, discutir los beneficios del cambio en los
comportamientos y ayudar a definir las metas, mismas que deben ser consistentes
con las circunstancias del paciente, que sean confortables, que no se conviertan
en una carga o en un sacrificio, además es necesario ayudar a vencer las barreras
e identificar estrategias para el cambio.
Para evaluar resultados se miden o realizar las escalas o cuestionarios para
depresión y estrés, se identifican qué tanto los problemas o retos propios de la
diabetes causan estrés; probablemente algunos pacientes requerirán ser
canalizarlos a servicios especializados de salud mental para recibir tratamiento.
La diabetes es una enfermedad incurable, progresiva, crónica, que requiere de un
manejo continuo, el paciente vive con riesgo de complicaciones agudas y un gran
potencial para desarrollar complicaciones crónicas que llevan a la invalidez o a la
muerte prematura, la manera de revertir estos procesos es realizar cambios
emocionales y sociales, seguir comportamientos diarios de automanejo, aprender
a tomar decisiones informadas y para ello es necesario que tanto pacientes y
familiares sigan una guía a través de un proceso de enfrentamiento de la
enfermedad y el desarrollo de comportamientos para tomar acciones para
restablecer la sensación de bienestar, ajustarse al nuevo estilo de vida,
sobreponerse y vivir muy bien con diabetes.
Es un hecho que la capacidad para sobreponerse es un aspecto muy personal que
depende de las creencias, valores, actitudes, percepciones, experiencias previas,
además de la capacidad afectiva y cognitiva. La identidad cultural influye también
directamente en los comportamientos.
Dr. Enrique Pasten
adaptado por M. C. Ma. De Jesús Muñoz