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INTRODUCCIÓN
La neuropatía óptica por radiación ( RON) es potencialmente una complicación severa
de la radioterapia en tumores oculares, orbitarios, nasales, paranasales, y de la fosa
craneal (1-4). Todos los tipos de radioterapia pueden producir retinopatía por radiación, vasculopatía oclusiva y neuropatía óptica (5). Aunque estos cambios son atribuidos principalmente a la radioterapia, factores inflamatorios y angiogénicos intrínsecos
al tumor, relacionados con el crecimiento y regresión de éste, podrían estar involucrados (6).
La neuropatía óptica se manifiesta en la mayoría de las ocasiones como una pérdida
de visión indolora severa e irreversible, aunque existen casos de resolución espontanea. Clínicamente se caracteriza por edema e hiperemia del disco óptico asociado a
exudados algodonosos y hemorragias, con posterior oclusión vascular (7). No existe
tratamiento eficaz, se ha propuesto el oxígeno hiperbárico, los esteroides, fármacos
anticoagulantes y anti-VEGF. (1,8)
En este artículo presentamos un caso de neuropatía óptica postradiación con buena
evolución tras el uso combinado de esteroides subtenonianos y anti-VEGF intravítreos.
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CASO CLÍNICO
Varón de 71 años, diabético tipo II y fumador. Diagnosticado y tratado en 2010 de un
melanoma de coroides en ojo derecho (OD),con placas de braquiterapia de ruthenio
106, actualmente en remisión.
En 2012 acude a nuestra consulta por presentar ligera pérdida visual con miodesopsias en OD. A la exploración manifiesta una mejor agudeza visual corregida (MAVC)
de 0,5 en OD y 1 en ojo izquierdo (OI), medidas con la escala de Snellen, pupilas con
ligero defecto pupilar aferente OD y cataratas nucleares NO2 OD y NO1 OI.
En el fondo de ojo OD se observa, según se puede ver en la retinografía (fig.1), una
lesión pigmentada, plana, con halo de hipopigementación alrededor, en ecuador nasal
superior sin signos de recidiva, edema de papila, exudación dura a nivel haz papilomacular, peripapilarmente existe esclerosis de vasos, exudados algodonosos y pequeñas hemorragias intrarretinianas. En OI, según retinografía (fig.2), se aprecian
hemorragias intrarretinianas sin exudación algodonosa ni neovasos aparentes, en
torno a arcada temporal superior, con ligera tortuosidad vascular e ingurgitación venosa, y sin afectación macular. Se le realiza tomografías de coherencia óptica (OCT) de
nervio óptico y mácula (fig.3) ,angiofluoresceingrafía (AFG) (fig.4) y campo visual (CV)
de AO (fig.5). El paciente es diagnosticado de neuropatía óptica por radiación en OD
y trombosis venosa de rama temporal superior en OI.
Debido al edema retiniano y a la inflamación del nervio óptico existente se decide realizar
tratamiento con 3 inyecciones subtenonianas de triamcinolona
acetónido
40mg/1ml separadas por un intervalo de 1 mes, consiguiéndose una disminución del
edema en el haz papilomacular y nervio optico, medida por OCT (fig.6), y mejoría en
la visión 0,7.
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A los 10 meses presenta una disminución de AV (0,5 y 0,7) secundario a la evolución
de las cataratas y aumento del edema retiniano en OD por lo que se decide operar de
cataratas AO e inyectar anti-VEFG (bevacizumab 1.25 mgr| 0,05ml ) en OD, tres inyecciones con intervalo de un mes, obteniendo una MAVC de 0,9 OD y de 1 OI y
control del edema de mácula y papila OD según OCT (fig.7 ).
El tratamiento fue bien tolerado y no hubo efectos secundarios con ninguno de los dos
fármacos.
DISCUSION
Los efectos producidos en el nervio óptico por la radioterapia local pueden ser precoces, debidos a una desmielinización focal que regresa casi siempre de forma espontánea o con corticoterapia, o diferidos tardíos, meses o años después del tratamiento,
debido a la isquemia que puede provocar una necrosis irreversible con evolución a la
atrofia óptica en un periodo corto de seis a ocho semanas ( 1 ).
La pérdida de visión generalmente ocurre entre los 10 y 20 meses post radiación, con
una media de 18 meses y un rango que va de los 3 meses a los 9 años (9) .Suele
requerir una dosis acumulativa de radiación
que exceda de los 50 Gy o una dosis
única mayor de 10 Gy ( 1 ).
Dicha neuropatía es una vasculopatía papilar progresiva y crónica secundaria a una
radiación ionizante supraumbral. La radiación genera radicales libres que afectan a las
células endoteliales vasculares y células neurogliales del nervio óptico (10, 11). En el
estudio histológico se puede ver una desmielinización por isquemia, astrocitosis reactiva, endarteritis obliterante y necrosis fibrinoide (12,13).
Tienen mayor predisposición a su desarrollo: dosis de radiación elevada, cercanía al
nervio óptico, dimensiones tumorales elevadas, diabetes e hipertensión. Hábitos alcohólicos y tabáquicos no se han visto relacionados (14,15).
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En nuestro paciente, a pesar de la lejanía del tumor del nervio óptico y de haber sido
tratado con placas de ruthenio, la diabetes ha contribuido a la aparición de la neuropatía óptica.
Las placas de ruthenio emiten radiación beta con una penetración en los tejidos más
limitada que el I -125, por lo que se utiliza en tumores de hasta 5 mm de altura. Con
este radioisótopo se minimiza las dosis en estructuras oculares circundantes y contralaterales (16).
Entre los diferentes tratamientos propuestos para la neuropatía por radiación encontramos el oxígeno hiperbárico, los corticoides, anticoagulantes y los anti- VEGF (8).
El oxígeno hiperbárico es caro, difícil de administrar y relativamente ineficaz. Se ha
visto la posibilidad de mejoría sólo si se pauta en las primeras 72 horas de la pérdida
de visión. Se utiliza en base a que aumenta la actividad fibroblástica, la síntesis de
colágeno y la vascularización de los tejidos irradiados (17, 18,19, 20,21)
Los anticoagulantes tampoco se han demostrado eficaces. Es cierto que facilitan el
flujo a los tejidos irradiados, y además la heparina adicionalmente suprime ciertos mediadores titulares nocivos, pero su uso en esta patología ha sido ineficaz (22,23)
Los corticoides sistémicos se han utilizado por su poder antioxidante, antiinflamatorio
y angiostático (inhiben el VEGF de forma indirecta), aunque se administran con éxito
para el manejo de los efectos de la radiación en el cerebro, en el RON han sido decepcionantes (8,24).
La Biblioteca Cochrane Plus (24) hace una revisión del uso de los corticoides en las
neuritis óptica (de diferentes etiologías). Los autores concluyen que no existen pruebas definitivas del beneficio en cuanto a la recuperación de la AV, CV o de la sensibilidad al contraste con corticoides intravenosos u orales en las dosis evaluadas en los
ensayos incluidos en esta revisión.
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En cuanto a los corticoides subtenonianos se sabe que mejoran el edema macular,
pero no hay estudios en las neuritis ópticas en general, ni en el RON en particular.
Hogan et al. (25) presento 108 pacientes a los que se les administraba triamcinolona
acetónido periocular al tiempo que se les colocaba la placa de braquiterapia y se vio
que había una disminución del edema macular con respecto al grupo control, sin efectos secundarios indeseados. Este tratamiento es relativamente seguro, mientras que la
triamcinolona intravitrea puede asociarse a efectos secundarios importantes como el
glaucoma, catarata, desprendimiento de retina y endoftalmitis. Sin embargo Shields
and col. (26) publicaron en el 2006 los resultados del tratamiento con triancinolona
intravítrea para el RON con buenos resultados anatómicos y funcionales, y como único
efecto secundario la formación de catarata en tres de los pacientes, es una serie corta de casos de un estudio no aleatorizado, donde no se conocen los efectos a largo
plazo.
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es clave en la regulación de la
angiogénesis (27,28) . Está implicado en la patogénesis de los tumores (29) y de la
degeneración macular asociada a la edad DMAE . En oftalmología los antiVEGF se
administran para tratar la angiogénesis patológica y el edema por aumento de la permeabilidad vascular (30,31). El bevacizumab se trata de un anticuerpo monoclonal
que se utiliza intravítreo off•label .
Se ha aplicado eficazmente para el tratamiento de la necrosis cerebral secundaria a
la radiación (32,33).
Hay evidencia clínica de que decrece el edema, las hemorragias y la exudación. Múltiples estudios avalan su eficacia en el RON (34,35,36,37) y en la retinopatía por radiación ( 38,39,40).
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En nuestro paciente el tratamiento con triamcinolona acetónido subtenoniana y el anti
VEGF intravítreo se mostraron eficaces en disminuir el edema intraretiniano y papilar
con disminución de las hemorragias peripapilares, manteniendo buena AV hasta la
actualidad y sin presentar efectos secundarios indeseables.
Sería recomendable el uso de medidas encaminadas a la prevención de dicha patología como el tipo de radiación, reducción de la dosis total y fraccionada diaria, así como
un mayor conocimiento de la eficacia de los tratamientos existentes en el mercado.
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