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INTRODUCCIÓN La neuropatía óptica por radiación ( RON) es potencialmente una complicación severa de la radioterapia en tumores oculares, orbitarios, nasales, paranasales, y de la fosa craneal (1-4). Todos los tipos de radioterapia pueden producir retinopatía por radiación, vasculopatía oclusiva y neuropatía óptica (5). Aunque estos cambios son atribuidos principalmente a la radioterapia, factores inflamatorios y angiogénicos intrínsecos al tumor, relacionados con el crecimiento y regresión de éste, podrían estar involucrados (6). La neuropatía óptica se manifiesta en la mayoría de las ocasiones como una pérdida de visión indolora severa e irreversible, aunque existen casos de resolución espontanea. Clínicamente se caracteriza por edema e hiperemia del disco óptico asociado a exudados algodonosos y hemorragias, con posterior oclusión vascular (7). No existe tratamiento eficaz, se ha propuesto el oxígeno hiperbárico, los esteroides, fármacos anticoagulantes y anti-VEGF. (1,8) En este artículo presentamos un caso de neuropatía óptica postradiación con buena evolución tras el uso combinado de esteroides subtenonianos y anti-VEGF intravítreos. -3- CASO CLÍNICO Varón de 71 años, diabético tipo II y fumador. Diagnosticado y tratado en 2010 de un melanoma de coroides en ojo derecho (OD),con placas de braquiterapia de ruthenio 106, actualmente en remisión. En 2012 acude a nuestra consulta por presentar ligera pérdida visual con miodesopsias en OD. A la exploración manifiesta una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 0,5 en OD y 1 en ojo izquierdo (OI), medidas con la escala de Snellen, pupilas con ligero defecto pupilar aferente OD y cataratas nucleares NO2 OD y NO1 OI. En el fondo de ojo OD se observa, según se puede ver en la retinografía (fig.1), una lesión pigmentada, plana, con halo de hipopigementación alrededor, en ecuador nasal superior sin signos de recidiva, edema de papila, exudación dura a nivel haz papilomacular, peripapilarmente existe esclerosis de vasos, exudados algodonosos y pequeñas hemorragias intrarretinianas. En OI, según retinografía (fig.2), se aprecian hemorragias intrarretinianas sin exudación algodonosa ni neovasos aparentes, en torno a arcada temporal superior, con ligera tortuosidad vascular e ingurgitación venosa, y sin afectación macular. Se le realiza tomografías de coherencia óptica (OCT) de nervio óptico y mácula (fig.3) ,angiofluoresceingrafía (AFG) (fig.4) y campo visual (CV) de AO (fig.5). El paciente es diagnosticado de neuropatía óptica por radiación en OD y trombosis venosa de rama temporal superior en OI. Debido al edema retiniano y a la inflamación del nervio óptico existente se decide realizar tratamiento con 3 inyecciones subtenonianas de triamcinolona acetónido 40mg/1ml separadas por un intervalo de 1 mes, consiguiéndose una disminución del edema en el haz papilomacular y nervio optico, medida por OCT (fig.6), y mejoría en la visión 0,7. -4- A los 10 meses presenta una disminución de AV (0,5 y 0,7) secundario a la evolución de las cataratas y aumento del edema retiniano en OD por lo que se decide operar de cataratas AO e inyectar anti-VEFG (bevacizumab 1.25 mgr| 0,05ml ) en OD, tres inyecciones con intervalo de un mes, obteniendo una MAVC de 0,9 OD y de 1 OI y control del edema de mácula y papila OD según OCT (fig.7 ). El tratamiento fue bien tolerado y no hubo efectos secundarios con ninguno de los dos fármacos. DISCUSION Los efectos producidos en el nervio óptico por la radioterapia local pueden ser precoces, debidos a una desmielinización focal que regresa casi siempre de forma espontánea o con corticoterapia, o diferidos tardíos, meses o años después del tratamiento, debido a la isquemia que puede provocar una necrosis irreversible con evolución a la atrofia óptica en un periodo corto de seis a ocho semanas ( 1 ). La pérdida de visión generalmente ocurre entre los 10 y 20 meses post radiación, con una media de 18 meses y un rango que va de los 3 meses a los 9 años (9) .Suele requerir una dosis acumulativa de radiación que exceda de los 50 Gy o una dosis única mayor de 10 Gy ( 1 ). Dicha neuropatía es una vasculopatía papilar progresiva y crónica secundaria a una radiación ionizante supraumbral. La radiación genera radicales libres que afectan a las células endoteliales vasculares y células neurogliales del nervio óptico (10, 11). En el estudio histológico se puede ver una desmielinización por isquemia, astrocitosis reactiva, endarteritis obliterante y necrosis fibrinoide (12,13). Tienen mayor predisposición a su desarrollo: dosis de radiación elevada, cercanía al nervio óptico, dimensiones tumorales elevadas, diabetes e hipertensión. Hábitos alcohólicos y tabáquicos no se han visto relacionados (14,15). -5- En nuestro paciente, a pesar de la lejanía del tumor del nervio óptico y de haber sido tratado con placas de ruthenio, la diabetes ha contribuido a la aparición de la neuropatía óptica. Las placas de ruthenio emiten radiación beta con una penetración en los tejidos más limitada que el I -125, por lo que se utiliza en tumores de hasta 5 mm de altura. Con este radioisótopo se minimiza las dosis en estructuras oculares circundantes y contralaterales (16). Entre los diferentes tratamientos propuestos para la neuropatía por radiación encontramos el oxígeno hiperbárico, los corticoides, anticoagulantes y los anti- VEGF (8). El oxígeno hiperbárico es caro, difícil de administrar y relativamente ineficaz. Se ha visto la posibilidad de mejoría sólo si se pauta en las primeras 72 horas de la pérdida de visión. Se utiliza en base a que aumenta la actividad fibroblástica, la síntesis de colágeno y la vascularización de los tejidos irradiados (17, 18,19, 20,21) Los anticoagulantes tampoco se han demostrado eficaces. Es cierto que facilitan el flujo a los tejidos irradiados, y además la heparina adicionalmente suprime ciertos mediadores titulares nocivos, pero su uso en esta patología ha sido ineficaz (22,23) Los corticoides sistémicos se han utilizado por su poder antioxidante, antiinflamatorio y angiostático (inhiben el VEGF de forma indirecta), aunque se administran con éxito para el manejo de los efectos de la radiación en el cerebro, en el RON han sido decepcionantes (8,24). La Biblioteca Cochrane Plus (24) hace una revisión del uso de los corticoides en las neuritis óptica (de diferentes etiologías). Los autores concluyen que no existen pruebas definitivas del beneficio en cuanto a la recuperación de la AV, CV o de la sensibilidad al contraste con corticoides intravenosos u orales en las dosis evaluadas en los ensayos incluidos en esta revisión. -6- En cuanto a los corticoides subtenonianos se sabe que mejoran el edema macular, pero no hay estudios en las neuritis ópticas en general, ni en el RON en particular. Hogan et al. (25) presento 108 pacientes a los que se les administraba triamcinolona acetónido periocular al tiempo que se les colocaba la placa de braquiterapia y se vio que había una disminución del edema macular con respecto al grupo control, sin efectos secundarios indeseados. Este tratamiento es relativamente seguro, mientras que la triamcinolona intravitrea puede asociarse a efectos secundarios importantes como el glaucoma, catarata, desprendimiento de retina y endoftalmitis. Sin embargo Shields and col. (26) publicaron en el 2006 los resultados del tratamiento con triancinolona intravítrea para el RON con buenos resultados anatómicos y funcionales, y como único efecto secundario la formación de catarata en tres de los pacientes, es una serie corta de casos de un estudio no aleatorizado, donde no se conocen los efectos a largo plazo. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es clave en la regulación de la angiogénesis (27,28) . Está implicado en la patogénesis de los tumores (29) y de la degeneración macular asociada a la edad DMAE . En oftalmología los antiVEGF se administran para tratar la angiogénesis patológica y el edema por aumento de la permeabilidad vascular (30,31). El bevacizumab se trata de un anticuerpo monoclonal que se utiliza intravítreo off•label . Se ha aplicado eficazmente para el tratamiento de la necrosis cerebral secundaria a la radiación (32,33). Hay evidencia clínica de que decrece el edema, las hemorragias y la exudación. Múltiples estudios avalan su eficacia en el RON (34,35,36,37) y en la retinopatía por radiación ( 38,39,40). -7- En nuestro paciente el tratamiento con triamcinolona acetónido subtenoniana y el anti VEGF intravítreo se mostraron eficaces en disminuir el edema intraretiniano y papilar con disminución de las hemorragias peripapilares, manteniendo buena AV hasta la actualidad y sin presentar efectos secundarios indeseables. Sería recomendable el uso de medidas encaminadas a la prevención de dicha patología como el tipo de radiación, reducción de la dosis total y fraccionada diaria, así como un mayor conocimiento de la eficacia de los tratamientos existentes en el mercado. -8-