Document related concepts
Transcript
Jefferson County Schools Formulario de autorización médica para la dispensación de medicamentos Este formulario es bueno para un año escolar 2016-2017 Policy 6.405 El padre / tutor es responsable de informar a la escuela de cualquier cambio en la salud del estudiante o los cambios en la medicación. Ningún medicamento será administrado hasta que se complete la información y regresó a la escuela. Las solicitudes de cambio de medicación deben ir acompañados de la autorización del médico o de una nueva botella de la prescripción correctamente etiquetados. Un formulario de autorización de medicación actualizada también deberá ser firmada por el padre / tutor. Sólo una forma es para ser utilizado por la medicación. El medicamento debe ser traído a la escuela y recogido por un adulto responsable. Para ser completado por el padre / tutor: Lo que sigue es para ser completado por el padre / tutor para cualquier medicamento que se administra durante el horario escolar. Nombre del alumno __________________________________________________ Fecha de nacimiento_______________________ Escuela _____________________________________ Nivel ________ Maestra/o __________________________________________ Nombre de padre/tutor : _____________________________________________________________________________ Numero de la casa: ________________________________________ numero del trabajo: ____________________________ Persona en caso de emergencia (nombere y telefono): __________________________________________________________________________ Yo entiendo que mi hijo se auto-administrarse el medicamento con la asistencia del personal de la escuela y yo declaro que él / ella es competente para hacerlo. Asumo toda la responsabilidad por los efectos secundarios y las complicaciones que mi hijo pueda tener como resultado de tomar este medicamento. Firma del padre/tutor: x_____________________________________________________________ Fecha: ________________ Over the Counter Medication: Lo que sigue es para ser completado por el padre / tutor para todos los medicamentos sin receta. El medicamento debe ser traído a la escuela en el envase original etiquetado con el nombre del estudiante, dosis y tiempo de administración fijada en el contenedor El diagnóstico de este medicamento _________________ Duración o la última fecha que será determinada en la escuela __________________________ Nombre del medicamento y la dosis que debe darse en la escuela:______________________________________________________ Tiempo, frecuencia y vía (oral, tópica, inhalación, inyección): _____________________________________________________ Si el medicamento debe ser dado como necesidad, describir los síntomas: _____________________________________________________ Prescripción de medicamentos: Lo que sigue es para ser completado por el profesional médico / enfermera de medicamentos de venta con receta administrados durante el horario escolar. Todos los medicamentos deben estar en su envase de fecha actualmente farmacia / médico etiquetada Nombre y número de teléfono del médico: _____________________________________________________________________________ Nombre y número de teléfono de la farmacia: ____________________________________________________________________________ Dirección del Médico: ___________________________________________________________________________________________ El diagnóstico de este medicamento: __________________ Duración o la última fecha que será determinada en la escuela: _____________________ Nombre del medicamento y la dosis que debe darse en la escuela: ______________________________________________________ Tiempo, frecuencia y vía (oral, tópica, inhalación, inyección): _____________________________________________________ Si el medicamento debe ser dado como necesidad, describir los síntomas: _______________________________________________ Firma del medico: x____________________________________________________________ Fecha: ______________________
