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METROPOLITAN SCHOOL DISTRICT OF WASHINGTON TOWNSHIP 8550 Woodfield Crossing Boulevard, Indianapolis, IN 46240 (317) 845-‐9400 5330 F/B Azul AUTORIZACIÓN PARA MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS CON RECETA MÉDICA Padre/tutor: El médico que realiza la receta debe brindar una orden por escrito en la que figure el nombre del estudiante, la cantidad del medicamento que debe administrársele, la identificación del medicamento, las indicaciones para una correcta administración y debe tener la firma del médico o de la enfermera profesional. POR ENDE, SE PRECISA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE UN ESTUDIANTE RECIBA MEDICAMENTOS/TRATAMIENTO CON RECETA MÉDICA EN LA ESCUELA. DEBEN COMPLETARSE TODOS LOS ESPACIOS. ___________________________________________________ _________________________________________________________ Nombre del estudiante Dirección ___________________________________________________ _________________________________________________________ Escuela Grado Fecha de nacimiento A. Solicito que un representante autorizado de MSD Washington Township administre la siguiente medicación o tratamiento recetado. (Se requiere que la medicación recetada esté en el envase original o si no, debe constar la firma del médico o de la enfermera profesional. En lugar de completar la sección A, puede adjuntarse una copia de la etiqueta de la receta o la enfermera puede anotar debajo la información que figura en la etiqueta.) Medicamento recetado: _________________________________________________________________________________________ Dosis/Frecuencia/Número de receta: _______________________________________________________________________________ Indicaciones para administrarlo/efectos secundarios: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fecha de inicio para administrar el medicamento: __________________________ Fecha de finalización: ________________________ Médico/enfermera profesional: X__________________________________________________________________________________ (Firma del médico o de la enfermera profesional) Médico/enfermera profesional: ______________________________________ ___________________________________________ (Nombre en imprenta del médico o de la enfermera profesional) (Número de teléfono del médico o de la enfermera profesional) **La enfermera de la escuela completará esta sección una vez recibida la etiqueta con la receta del medicamento.** Nombre de la farmacia: __________________________________________________________________________________________ Número de teléfono de la farmacia: ________________________________________________________________________________ Medicamento, dosis y frecuencia verificados: _________________________________________________________________________ Nombre del médico o de la enfermera profesional: ____________________________________________________________________ B. Para todos los estudiantes en K-‐8 y preescolar: asumo la responsabilidad de entregar la medicación correctamente en el centro de salud de la escuela al inicio del año lectivo y de retirarla una vez finalizado el año escolar. Los estudiantes en K-‐8 y preescolar NO PUEDEN traer medicamentos a la escuela y llevárselos. Los medicamentos que queden en la escuela luego de la finalización del año lectivo serán destruidos. C. Los estudiantes de North Central pueden traer medicamentos a la escuela y llevárselos si este formulario (5330 F/B) se encuentra en los archivos y está firmado por el padre/tutor. Los medicamentos que queden en la escuela luego de la finalización del año lectivo serán destruidos. D. Avisaré a la escuela por escrito si hay un cambio en el uso de la medicación o en el tratamiento: X________________________________________________ ____________________________________ Firma del padre/tutor Fecha ________________________________________________ Nombre en letra de imprenta del padre/tutor (C) ________________(T) ________________ Números de teléfono EL PERMISO ES VÁLIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EL AÑO LECTIVO VIGENTE Y PARA EL ESTUDIANTE QUE FIGURA EN EL FORMULARIO. LOS ESTUDIANTES NO PUEDEN COMPARTIR SU MEDICACIÓN CON OTROS ALUMNOS. SE TOMARÁN ACCIONES DISCIPLINARIAS ANTE SU INCUMPLIMIENTO.
