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Mid-Valley Special Education Cooperative
7:270-E
ESTUDIANTES
Formulario de Autorización para Medicamentos en la Escuela
A completarse por el/los padre(s)/tutor(es) del niño solo si su niño debe tomar medicamentos
durante horas escolares. Un nuevo formulario se completará al inicio de cada año escolar. El
formulario se archivara en la oficina de la enfermera escolar o, en su ausencia, la
Directora/Supervisora del Edificio.
Nombre del
Estudiante:
Dirección:
Tel Casa:
Escuela:
Fecha de
Nacimiento:
Tel Emergencia:
Año:
Maestra:
A completarse por el doctor, asistente de doctor o enfermera del estudiante:
Nombre del Doctor:
Dirección
Oficina:
Teléfono
Teléfono
Oficina:
Emergencia:
Nombre
Medicamento(s):
Recetado(s) para:
Dosis:
Frecuencia:
Hora de administración de medicamento y circunstancia(s):
Fecha Receta:
Fecha Orden:
Fecha de suspensión:
Diagnostico que condujo a medicamento:
¿Es necesario que el/estos medicamento(s) se administren durante el día escolar?
¿Que efectos secundarios se pueden
anticipar al administrarlos, si alguno?:
Intervalo de Tiempo Re-evaluación:
Otros medicamentos administrados al
estudiante:
Si
No
Firma del Doctor
Fecha
Sólo para los padres / tutores de los estudiantes que necesitan medicamentos contra el asma o
uso de un EpiPen®: Autorizo Mid-Valley Cooperativa de Educación Especial y sus empleados y
agentes, para permitir que mi hijo o pupilo de poseer y usar su medicamento para el asma y/o auto
inyector de epinefrina: (1) mientras este en la escuela, (2) mientras este en una actividad patrocinada
por la escuela, (3) mientras este bajo la supervisión del personal de la escuela, o (4) antes o después
de las actividades normales de la escuela, como por ejemplo antes de la escuela o el cuidado después
de la escuela en la propiedad de la escuela que aplica. La ley de Illinois requiere Mid-Valley
12/2013
Cooperativa de Educación Especial informar a los padre (s ) / tutor ( es ) que el y sus empleados y
agentes, no incurrirá en responsabilidad, salvo la conducta deliberado e injustificable, como resultado
de cualquier lesión derivada de un estudiante de auto-administración de la medicación o auto inyector
de epinefrina ( 105 ILCS 5/22-30 ) .
Si está de acuerdo escriba sus iniciales :_
___________________________
Padre (s) / tutor (es )
Para todos los padres / tutores:
Al firmar a continuación, estoy de acuerdo que soy el principal responsable de la administración de
medicamentos a mi hijo . Sin embargo, en el caso de que no estoy en condiciones de hacerlo o en
caso de una emergencia médica, autorizo Mid-Valley Cooperativa de Educación Especial y sus
empleados y agentes, en mi nombre, para administrar o intentar administrar a mi hijo (o para permitir
que mi hijo se auto-administre, mientras este bajo la supervisión de los empleados y agentes de MidValley Cooperativa de Educación Especial), medicamentos regularmente prescritos en la forma
descrita anteriormente .
Reconozco que puede ser necesario para la administración de medicamentos a mi hijo a ser realizados
por una persona que no sea una enfermera de la escuela y el consentimiento específicamente para este
tipo de práctica, y estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne a Mid-Valley Cooperativa de
Educación Especial y sus empleados y agentes contra cualquier reclamación, excepto una demanda
basada en una conducta deliberada e injustificable, que surjan de la administración o de la autoadministración de los niños de la medicación.
Nombre Padre/Tutor letra de molde
Firma Padre/Tutor *
Nombre Padre/Tutor letra de molde
Fecha
* Ambos padres y/o tutores, si disponibles, deberán firmar
12/2013
Firma Padre/Tutor *
Fecha