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Discurso de contestación del Académico Numerario
Ilmo Sr. D. Vicente Vicente García
Exmo. Sr. Presidente
Exmos. e Ilmos Srs. Académicos
Señoras y Señores,
Querido Francisco,
Sin duda es una gran distinción, honor y responsabilidad ser elegido por un
nuevo académico para impartir la contestación a su discurso, en este caso brillante,
clarividente, profundo, y producto, en buena medida, de su experiencia
profesional, como acaba de mostrarnos. Discurso al que solamente pondría una
“objeción”, que es la de haber dirigido excesivos elogios a mi persona. El nuevo
académico, como ya ha comentado, asume una responsabilidad adicional pues es
consciente de que el sillón que va a ocupar ha correspondido durante muchos años
a una persona de alta talla intelectual, científico de vanguardia, enamorado de su
tierra murciana y que ha trabajado por ella desde cargos de alta responsabilidad e
implicación social: José Antonio Lozano Teruel. Y estoy convencido de que el
doctor Ayala es la persona adecuada para llevar adelante tan alta responsabilidad.
Igualmente, quiero resaltar el honor que la RAMRM le concede, por ser el
primer sillón que ocupará una persona dedicada a la Oncología Médica. La
Oncología, pese a ser una especialidad que la podríamos considerar reciente – no
digo joven para evitar conflictos subjetivos- ha experimentado un crecimiento y
una transformación espectaculares en pocos años para convertirse en un área
clave de la medicina de nuestros días, y por supuesto de nuestro futuro, siendo un
claro ejemplo de medicina traslacional, como Francisco Ayala ha subrayado en su
magnífico discurso.
La elección de un nuevo académico supone entreverar una serie de
ingredientes, como la competencia profesional obtenida con una rigurosa
formación y la mentalidad científica, pero todo ello tiene que estar aderezado por
una notable calidad humana, que en definitiva es lo que termina cimentando el
prestigio profesional. EN ESTE DISCURSO ABORDARÉ TRES ASPECTOS
RELACIONADOS: EL PERFIL HUMANO DEL DR AYALA, SU TRAYECTORIA
PROFESIONAL Y COMENTARIOS A SU BRILLANTE DISCURSO. Nuestro académico,
que como nos ha recordado tiene muchas, importantes y
profundas raíces
familiares que han estado íntimamente ligadas a esta institución, reúne todas estas
condiciones.
Seguramente consultar los datos de su formación y trayectoria
profesional es más sencillo que conocer los rasgos de su personalidad y “forma de
ser”. Por ello dedicaré unos minutos a este cometido, y estoy convencido de que
quienes no le conocían comprenderán la acertada elección de la Academia.
Comentarios al perfil humano del doctor Ayala
Al doctor Ayala lo conozco prácticamente desde que era estudiante de 6º
curso de Medicina, pues pertenece a la primera promoción a la que tuve la suerte
de impartir clase al incorporarme a la Universidad de Murcia en 1991. Desde 1997,
por tanto durante casi veinte años, he tenido también la fortuna de tenerlo muy
cerca como miembro del Servicio de Hematología y Oncología Médica, donde él fue
y es pieza clave del nacimiento y desarrollo de la rama Oncológica. A su vez, está
casado con una insigne hematóloga también de nuestro Servicio, la doctora
Francisca Ferrer.
Decía Albert Einstein “Si tu intención es describir la verdad, hazlo con
sencillez y la elegancia déjasela al sastre”, y siguiendo este consejo me he
permitido recoger opiniones de personas que han sido testigos inmediatos de sus
avatares humanos, para limitarme a transcribirlas y que mis palabras no sean
fruto del subjetivismo ni de mi relación profesional con el nuevo académico. POR
MOTIVO DE TIEMPO ME REFERIRE SOLAMENTE A ALGUNOS ASPECTOS, PERO EN
EL MANUSCRITO SE PUEDEN ENCONTRA LAS REFERENCIAS MÁS COMPLETAS
Francisco nació en esta ciudad el 12 de julio de 1967. Creció en una familia
numerosa donde se respiraba amor por el desarrollo intelectual, el orden y los
valores cristianos. Su madre, Amalia, catedrática de Filosofía en diferentes
institutos, y su padre José Antonio, catedrático de Historia y profundo conocedor
de la historia de nuestra región. Ambos, con una trayectoria profesional impecable,
han sido ejemplo para sus seis hijos. Francisco, que es el hermano mayor, supo
abrir camino y contribuir en buena medida al estímulo para la formación de sus
hermanos. Ignacio es Profesor Titular de la Facultad de Veterinaria; María,
religiosa franciscana; Amalia, Profesora Titular, y actualmente Vicedecana de la
Facultad de Pedagogía; Eva, enfermera del Servicio Balear de Salud y Raquel,
abogada. La impronta de las trayectorias profesionales que les acabo de comentar
no deja de ser estimulante para una familia numerosa, pero mucho más si
recordamos una anécdota que tiene que ver con tres hermanos, Francisco, Ignacio
y Amalia, pues finalizaron el mismo año sus carreras, en junio de 1991, y todos con
Premio Extraordinario. Tal acontecimiento llamó la atención de la prensa, y con
ese motivo apareció una entrevista en el diario La Verdad, donde el artículo
finaliza con una pregunta del periodista: “¿qué daban de comer en esa casa?”.
Desconozco la respuesta, pero sí puedo asegurar que Francisco aprendió muy bien
la receta, ya que sus tres hijos María, Alberto y Carmen siguen el mismo camino. Y
hay que decir que su mujer, Paqui, también participa añadiendo condimentos
especiales.
Ahora, siguiendo la recomendación ya referida de Einstein, transcribiré lo
que opinan los testigos directos de su trayectoria. Comenzaremos con su infancia y
adolescencia, donde se forja la personalidad, y para ello leeré lo que nos cuentan
algunos amigos. Dice uno de ellos:
“Como yo soy bastante vanidoso, pienso que no coincidí con Ayala por
casualidad sino por mérito mío, porque siempre me las he sabido ingeniar para
intimar con los mejores. En la escuela era un alumno brillante, metódico y
disciplinado. Su capacidad era absoluta en todas las asignaturas, aunque tal vez
flojeara algo en Educación Física. Recuerdo que se organizó en Murcia una
“Olimpiada Cultural” en la que los alumnos de los diferentes colegios medían su
capacidad para memorizar datos de una enciclopedia enorme “Las maravillas del
saber”. Competíamos en un pabellón deportivo, con nuestros compañeros animando
desde las gradas. No tengo que decir que, con Ayala en el equipo, nuestro colegio
ganó… y él saboreó el triunfo de las glorias pseudodeportivas. Es una persona
polifacética e inquieta, capaz de comprender cualquier concepto y de destacar en
cualquier disciplina”. Y prosigue su amigo: “Si hoy es un oncólogo de prestigio, es el
resultado de una serie de decisiones casuales que lo llevaron por la senda de la
Medicina, pues dudaba entre Filosofía o Ciencias Exactas, pero si se hubiera
decantado por el Derecho, estaría presidiendo los juicios de la Audiencia Nacional, y
si le hubiese dado por la moda, sería el triunfador de la pasarela Cibeles”.
Otro compañero de bachiller, carrera y hospital nos comenta: “Francisco fue
un estudiante de ciencias que amaba las letras, a quien el conocimiento humanístico
nunca le fue ajeno y siempre le ha acompañado, le acompaña y le acompañará.
Cuando preparábamos el MIR me sorprendió ver sus apuntes de medicina interna
con los que preparó el examen en un tiempo record: eran una combinación perfecta
del contenido del Harrison, los apuntes de clase y, según qué temas, de algún libro o
revista más. Los había ido confeccionando año a año, durante la carrera, un trabajo
precioso que, más que facilitar el estudio en ese poco tiempo que restaba para el
examen, describía una forma de ser y de hacer las cosas, metódico y ordenado. Los
frutos no se hicieron esperar: premio extraordinario de licenciatura y meses después
número 9 en el examen MIR. Creo recordar que sus compañeros lo llamaban "number
nine" en el hospital Clínico de Madrid, en alusión a este hecho”.
Sobre gustos y aficiones añade este compañero: “Hay dos cosas que le
encantan a Francisco aparte de su trabajo y profesión, y que son los libros y la
música. En ambas su bagaje y nivel de conocimiento es sobresaliente. Es un lector
empedernido, de ensayo fundamentalmente (filosofía y matemáticas); la novela no
es su predilección, a no ser que venga firmada por Arturo Pérez Reverte, y es una
auténtica enciclopedia sobre las dos guerras mundiales. La ironía, como
manifestación de su inteligencia, es otro punto fuerte en Francisco. Si alguien quiere
buscar alguna debilidad en nuestro amigo, desde su más tierna infancia creo que hay
fundamentalmente una: su gusto por los dulces, porque su no afición por los deportes,
no lo considero una debilidad. Como compañero médico en el hospital, Francisco
despierta admiración y afectos sinceros en todos cuantos lo han ido tratando y
conociendo con el paso del tiempo, sin excepción. Es sin lugar a dudas una de las
personas más queridas y apreciadas en el hospital.
A continuación les leeré lo que piensan del nuevo académico sus
compañeros oncólogos del Servicio, que mantienen una estrecha relación día a día.
La primera oncóloga que se sumó al equipo en el año 2000 nos dice “Su
recibimiento fue entusiasta (“hoy es el día más feliz de mi vida”, me dijo, con
expresión claramente exagerada pero que indica muy bien la presión asistencial a la
que estaba sometido). Presión que, como comprobé inmediatamente, no le impedía (a
costa de muchas horas extras) trabajar de forma ordenada y protocolizada, siempre
buscando la evidencia científica con gran exigencia personal, unida a un trato
profundamente humano y a una enorme humildad. Estas cualidades desde el
principio se me quedaron grabadas y son para mí motivo de admiración, que no ha
hecho más que crecer con los años.
No tengo ninguna duda de que Francisco Ayala es una persona excepcional.
No es frecuente encontrar reunidas en un mismo compañero tal brillantez intelectual
junto a una capacidad de trabajo extraordinaria, y todo eso vivido con una
naturalidad y una humanidad admirables, tanto en relación a los pacientes como en
el trato con los compañeros, y con un fino –y a veces ácido- sentido del humor.
Considerarle “Jefe” fue algo que cayó por su peso: Francisco Ayala tiene autoridad
moral sobre todos los demás oncólogos y hematólogos del Servicio y creo que sobre el
resto de profesionales del Hospital” .
Esta compañera recalca: “Por su inteligencia y sus amplísimos conocimientos
oncológicos, siempre es el primero en acometer el trabajo, en vislumbrar los retos y
adelantarse a las dificultades; tuvo la valentía para marcharse y empezar casi de
cero en Estados Unidos, con la idea de mejorar la calidad científica y asistencial del
Servicio. Además, es un médico humanista, que aprecia la buena literatura y la
música. Si le veo algún defecto es su excesiva autocrítica, que por otra parte le honra,
y el estar volviéndose algo “gruñón” con los años, cosa que para los demás es a veces
motivo de “regocijo”, junto con su proverbial alergia al ejercicio físico”.
Desde luego, en una referencia personal al doctor Ayala no puede faltar la
de sus pacientes. Una de ellas nos dice “El pasado mes de mayo conocí al doctor
Ayala al ser diagnosticada de un cáncer de mama. Me gustaría destacar, desde mi
condición de enferma, su categoría profesional, la seguridad de conocimiento que
transmite y la manera en que lo comunica. Pero lo que me gustaría especialmente
subrayar es su humanidad en el trato, pues ya fuese una explicación de la evolución
de la enfermedad, o un comentario sobre las analíticas, o incluso cuando me
auscultaba, su trato es exquisito. Todo era de una extraordinaria dimensión humana
y cada minuto de su consulta era informado y enriquecido por esa dimensión. …les
puedo asegurar que, de no ser por la humanidad con la que fui tratada por el doctor
Ayala, hubiera sido más difícil poner lo necesario de mi parte para soportar la
dureza del tratamiento de mi enfermedad. Dicho de otra manera, la manera en que
recibía noticias sobre mi enfermedad y mi tratamiento, por la forma serena en que
me eran expuestas, hacía que me sintiera enferma pero evitaban que me sintiera
mal”.
Prosiguiendo con los testimonios de pacientes, hay algunas que lo llaman su
“Ángel de la Guarda”, pero hubo una que me desveló una carencia del doctor
Ayala, pues tras coincidir en una boda me comentó: “Pobrecico, tan buen médico y
no sabe bailar”.
No puedo finalizar este apartado sin hacer referencia a su mujer e hijos.
Paqui ha trabajado con una gran ilusión, facilitando parte de este material, que no
puedo incluir completo en el discurso por motivos obvios, pero ha dejado de
manifiesto el enorme amor y admiración por su marido. Solamente referiré unas
letras de sus hijos: “…… Nuestro padre es el mejor padre del mundo. A él le debemos
los viajes que disfrutamos en familia, y que hacemos tanto dentro como fuera de
España. Le agradecemos como nos ha introducido en artes como la música y la
literatura. Cuando éramos pequeños él nos enseñó cómics como “Mortadelo y
Filemón” con los que nos reíamos a carcajadas y, conforme nos hemos hecho más
mayores, ha intentado cultivar ese amor por los grandes clásicos a veces lográndolo
como con ‘El Cantar del Mío Cid’ y otras veces sin mucho éxito como con el Quijote.
Gracias a él tuvimos la oportunidad de vivir dos años en Boston (EEUU). Eso es algo
que nunca le agradeceremos lo suficiente. Pero no por el inglés, que lo hubiéramos
aprendido igualmente, sino por la experiencia de convivir con gente de muy
diferentes países, lo que nos abrió la mente y nos ha permitido comprender mejor
valores como el respeto y la tolerancia, que a veces se echan en falta. Y por ese afán
de superación que siempre nos demuestra con esas frases tan típicas suyas: ‘Está bien
pero se puede mejorar’ o “Más Enciclopedia del saber y menos Master Chefs”.
Creo que la excepcionalidad de la personalidad y semblanza humana del
doctor Ayala queda más que reflejada en lo que acabamos de oír, y como jefe suyo
durante estos casi 20 años solamente diré una cosa: conocer y trabajar con el
doctor Francisco Ayala es una de las mejores cosas que me han podido suceder en
mi vida profesional.
Trayectoria profesional
En 1985 finalizó el bachillerato con Premio Extraordinario e inició la
Licenciatura de Medicina y Cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad de
Murcia, alcanzando el título en 1991, con la calificación de Premio Extraordinario.
En el examen de médicos Internos y Residentes consiguió el puesto número 9
entre varios miles de solicitantes. Francisco, al acabar la carrera y unos meses
antes del examen MIR vino a verme, lo recuerdo como si fuera ayer, preguntando
por la posibilidad de hacer Hematología. Al estar yo recién llegado a Murcia, la
acreditación de la docencia, ya solicitada y concedida, entraría en vigor al siguiente
año, y entonces experimenté una amarga sensación, que recuerdo con gran
claridad, de que se “escapaba” una persona especial. Afortunadamente, pocos años
después las aguas volvieron a su cauce y pude también experimentar la alegría que
superaba a aquel recuerdo. Francisco hizo la especialidad de Oncología Médica
(1992-1995) en el Servicio del Hospital Universitario San Carlos de Madrid, bajo la
dirección del profesor Eduardo Díaz Rubio. Al finalizar la residencia, durante seis
meses fue contratado en el Servicio de Oncología del Hospital Universitario Virgen
de la Arrixaca. Al finalizar su contrato, hablé con él para plantearle la aventura de
dar nacimiento e impulsar el área de Oncología en el Servicio de Hematología, que
pasaría a denominarse Servicio de Hematología y Oncología Médica, ubicado en el
antiguo Hospital General Universitario. Francisco aceptó el reto, y con la ayuda de
todos sus nuevos compañeros del Servicio, todos hematólogos, y en especial con la
del doctor Felipe de Arriba, se abrieron las consultas y hospitalización del área de
Oncología, y una pequeña sala que sería el primer Hospital de Día de
Oncohematología. En el año 2000, con el cierre del Hospital General Universitario,
el Servicio se trasladó al Hospital Universitario Morales Meseguer, abriéndose una
nueva etapa con retos aún más exigentes, pues había que atender una población
que sobrepasa el medio millón de habitantes, correspondientes a las áreas de los
hospitales universitarios Reina Sofía, Morales Meseguer y también del hospital
Lorenzo Guirao de Cieza (actuales Áreas Sanitarias VI, VII y IX).
En 2006 alcanzó la jefatura de sección del área de Oncología en el Servicio
de Hematología y Oncología Médica. Una función relevante que hubo que realizar
fue la incorporación de oncólogos a la unidad, donde Francisco veló especialmente
para que fueran muy bien seleccionados. Ello ha dado lugar a que se formara un
grupo de jóvenes profesionales ilusionados, trabajadores, comprometidos con los
pacientes, con el Servicio y el Hospital, y les aseguro que son solamente algunas de
las virtudes que tiene el grupo de Oncología Médica coordinado por el doctor Ayala
en el Servicio que dirijo.
Se abrió un laborioso hospital de día médico de
Oncología-Hematología, con la ayuda fundamental de enfermería, se organizaron
consultas de patología específica, e igualmente en 2006 se abrió la consulta de
Consejo Genético y Cáncer Familiar pionera en la Región. Se consiguió que la
integración y compenetración de las áreas de Hematología y Oncología fuese total.
La realidad hoy en día es que de las 47.004 consultas atendidas en 2015 por el
Servicio de Hematología y Oncología Médica, 26.757 fueron del área de Oncología,
con 700 ingresos. Todo ello, sin el empuje y liderazgo del nuevo académico hubiese
sido mucho más difícil de conseguir. Fruto de su competencia y prestigio
profesional, es invitado a participar en diferentes proyectos del Servicio Murciano
de Salud (SMS), dirigidos a la planificación y mejora del paciente oncológico.
Igualmente buscó tiempo para ocuparse de formación en gestión realizando el
Programa Healthcare Leadership y el Programa Avanzado en Gestión de Unidades
Clínicas. Con estos datos es fácil de imaginar el esfuerzo y trabajo desplegado por
el doctor Francisco Ayala durante estos casi veinte años.
También me gustaría destacar que él siempre tuvo presente poder contar
con dos herramientas que son de gran eficacia para mejorar la actividad
asistencial, y que son las aportadas por la vida académica: la docencia y la
investigación. Por ello, emprendió el camino de la carrera universitaria en 1998,
con el nombramiento de Profesor Asociado de la Universidad de Murcia, y alcanzó
el grado de Doctor en 2001. Trabajó intensamente para que la Comisión Nacional
de la especialidad de Oncología Médica concediese al Servicio la acreditación
docente MIR para la formación de médicos especialistas en Oncología Médica, que
fue concedida en 2006. El nuevo académico forma parte del Comité Académico del
Máster Universitario de Hematología y Oncología Clínico Experimental de la
Universidad de Murcia. Ha dirigido cuatro tesis Doctorales y cinco tesis de Máster,
y participa con asiduidad en cursos de formación continuada nacionales.
Si bien la tarea docente estaba bien encauzada, el doctor Ayala puso los
medios para adquirir una sólida formación investigadora. El intenso empeño
asistencial y docente que hemos comentado no fue obstáculo para que en 2008
emprendiera con valentía y decisión, y con el total apoyo de su mujer, un decisivo
periodo de formación en investigación. Ambos solicitaron al Instituto Carlos III
becas en el Programa Becas de Ampliación de Estudios para realizar una estancia
de dos años en un centro de excelencia americano. Les fueron concedidas, y puedo
afirmar que los doctores Ayala y Ferrer fueron los pioneros en la Región de Murcia
en solicitar y conseguir el permiso del SMS para realizar la estancia en un centro
extranjero durante dos años sin generarles problemas en la estabilidad de sus
plazas asistenciales. Abrieron camino para que otros pudieran seguir sus pasos.
Francisco fue admitido en un centro de excelencia, en la Unidad de
investigación dirigida por el prestigiado Profesor Raghu Kalluri del Beth Israel
Deaconess Medical Center, de la Havard Medical School, en Boston. Su experiencia
y contacto con la investigación más básica, que es uno de los talones de Aquiles
tradicionales de nuestra medicina, ha servido para conseguir que el doctor Ayala
consiguiera una sólida base para ser un magnífico oncólogo, con una importante
formación profesional en las vertientes asistencial, docente e investigadora. De su
dedicación en la época americana, quisiera solamente mencionar un hecho que
viene a completar el retrato humano/profesional realizado hasta ahora. Recién
llegado a Boston, en una de sus primeras conversaciones con el doctor Kalluri, éste
le propuso que trabajase en un proyecto ya iniciado, del que se vislumbraba una
publicación en una de las revistas más importantes del mundo, pero el doctor
Ayala, pese al gran inconveniente de estar recién llegado, y de tener dos años de
trabajo por delante en aquella unidad, no aceptó la oferta. El motivo era uno
importante y muy sencillo: tendría que trabajar con células madres embrionarias
humanas, y el nuevo académico, con un gesto que habla de sus principios éticos y
morales, rehusó aquel proyecto. No hubo problema, pues llevó adelante otro
proyecto con el que alcanzó también magníficas publicaciones.
Ha publicado cuarenta y cinco trabajos de investigación, la gran mayoría en
revistas de gran impacto, Journal of Clinical Oncology, Lancet Oncology, Breast
Cancer Research, Leukaemia, FASEB Journal, British Journal of Cancer, Journal
Biological Chemistry, European Journal of Cancer, y un largo etcétera. Hasta ahora,
son 75 sus aportaciones a congresos nacionales e internacionales. De igual forma,
el doctor Ayala ha impulsado y coordinado numerosos ensayos clínicos dirigidos a
establecer nuevas pautas de tratamiento de quimio/hormonoterapia, tanto en
estadios iniciales como en cáncer avanzado, así como el desarrollo de nuevas
moléculas biológicas, y en estudios epidemiológicos y de quimioprevención. Es el
impulsor, junto a la Dra Asunción Chaves, del biobanco del Hospital Universitario
Morales Meseguer, y ha sido pieza clave en la puesta en marcha del laboratorio de
investigación ubicado en nuestro Hospital. Francisco es investigador principal de
varios proyectos obtenidos en convocatorias nacionales públicas competitivas -
como las del Instituto de Salud Carlos III-, ha realizado diferentes contratos de
investigación con la industria farmacéutica y forma parte como director de una
línea de investigación, en el Grupo de Hematología y Oncología ClínicoExperimental considerado como “Grupo de Excelencia de Investigación de la
Región de Murcia” por la Fundación SENECA. Como requiere la actividad
investigadora, el doctor Ayala ha generado su grupo de investigación, y favorece la
formación de sus compañeros facilitando sus estancias en centros de excelencia
americanos, concretamente dos de ellos han realizado estancias de dos años en el
Beth Israel Deaconess Medical Center de Harvard y en el Memorial Sloan Kettering
Cancer Center de Nueva York.
Con los méritos indicados, en 2014, solicitó y ANECA le otorgó, la
acreditación para la Plaza de Profesor Titular de Universidad, y esperemos que la
Universidad de Murcia entienda la importancia de dotar una plaza docente en un
área tan relevante como la Oncología Médica en la Facultad de Medicina, donde no
existe profesorado numerario en esa materia. A este respecto la RAMCM ha sido
mucho más sensible y diligente que la Universidad dando cabida como académico
al doctor Ayala.
Comentarios al discurso del doctor Ayala
Inicié mi intervención con unas palabras que vuelvo a repetir. Ha sido una
lección magistral, brillante, clarividente y por tanto de futuro, de la situación que
vive la Oncología Médica. Buena parte de lo que nos ha presentado el nuevo
académico viene con el refrendo de haber sido él mismo testigo directo de los
avances y cambios en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
experimentados en la Oncología Médica en los últimos veinte años, y con especial
atención otorgada al cáncer de mama y al de pulmón. Tal vez la primera reflexión
que se desprende de su discurso es que, para hablar con mayor propiedad y de
manera más adecuada, deberíamos referirnos a los diferentes y distintos cánceres
de mama y pulmón, ya que la región anatómica no va a regir el pronóstico y
tratamiento de ese cáncer, sino que vendrá dirigido por otros múltiples y
complicados aspectos. El doctor Ayala nos ha subrayado que el conocimiento
exclusivo de la sintomatología y de los procedimientos diagnósticos habituales son
cada vez más insuficientes en el marco de una Oncología moderna, y deben ir
acompañados de un aprendizaje y buen conocimiento de otros “idiomas más
básicos”. Me refiero al de las herramientas que forman parte de la denominada
“Medicina Ómica”, a la que nos referiremos enseguida.
La presentación del doctor Ayala me ha traído a la mente de forma
inmediata la historia vivida por la Hematología, y ahí he sido yo testigo, en especial
la relacionada con el diagnóstico y tratamiento de las hemopatías malignas. Esas
enfermedades, leucemias, linfomas y síndromes linfoproliferativos, son neoplasias
conocidas como “cánceres líquidos”, y han aportado experiencia y conocimiento
que propicia la predicción del desarrollo de la Oncología Médica.
Centraré mis palabras en la consideración de algunos aspectos que une a las
dos especialidades médicas, pues las relaciones de la Hematología y Oncología han
sido y siguen siendo muy intensas, y como he indicado, considerar el camino
andado por la Hematología puede facilitar el entender lo que está sucediendo y va
a suceder en la Oncología Médica.
LA HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA FORMAN PARTE DE UNA MISMA
ESPECIALIDAD EN PAISES TAN DE VANGUARDIA COMO ESTADOS UNIDOS Y
ALEMANIA. Mi pensamiento viene sustentado por una historia previa, acontecida
en países considerados locomotoras del avance médico en todas sus facetas,
incluyendo la investigación, como son Alemania y Estados Unidos, donde la
especialidad médica es la de Hematología y Oncología Médica. Los congresos de las
sociedades americanas de Oncología (ASCO) y de Hematología (ASH) tienen
actividades
científicas conjuntas. Hay un número muy importante
de
departamentos hospitalarios y académicos que aúnan los intereses de la
Hematología y de la Oncología también en nuestro país, donde por desgracia y con
frecuencia priman más los intereses cortos de miras que la visión de futuro.
Además del Servicio donde trabaja el doctor Ayala, que es de Hematología y
Oncología Médica, hay departamentos similares con la misma denominación en
hospitales prestigiosos como el Clínico y La Fe de Valencia, o el Clinic y el Valle de
Hebrón de Barcelona. La coordinación de esas dos especialidades, que tienen
personalidad propia, facilita la organización y utilización de recursos asistenciales,
como enfermería, hospital de día médico, hospitalización, farmacia, etcétera. Si
bien todas esas razones son relevantes y con sentido eminentemente organizativo,
me van a permitir que a partir de ahora haga referencia a la que considero que es
la razón más poderosa e importante de esa interacción, y que el doctor Ayala ha
puesto de manifiesto a lo largo de todo su discurso, y es que la Oncología Médica es
una especialidad con exigencias “traslacionales”. Yo iría un poco más allá,
afirmando sin duda que la Oncología Médica y la Hematología son las
“especialidades traslacionales” por excelencia dentro de la Medicina Clínica.
Ambas especialidades han tenido bastantes similitudes en su nacimiento y
desarrollo, y su futuro continuará muy ligado. VER LO DEL OTRO MANUSCRITO
Los motivos de esa cercanía no son razones oportunistas humanas, sino algo
mucho más profundo, y es que las acerca la biología de un área común que no
entiende de denominaciones o parcelaciones arbitrarias, sino de mecanismos
similares que dan lugar a modificaciones del ciclo celular, con anomalías
manifiestas en la proliferación y diferenciación celular, cambio de sensibilidad a
fármacos, entre otros. Mecanismos todos ellos compartidos por los cánceres
líquidos (hemopatías malignas) y por los sólidos. Me ha parecido adecuado, espero
que a ustedes también les parezca, hacer algunas reflexiones a este respecto en mis
palabras de contestación al magnífico discurso pronunciado por el nuevo
académico.
He indicado que la Hematología y la Oncología Médica tienen similitudes en
su nacimiento y desarrollo. ¿Cuáles son? Ambas especialidades han nacido de la
Medicina Interna, tienen una inequívoca vocación clínica, y también las dos son
“bilingües”, si bien el aprendizaje de la nueva lengua se ha realizado por motivos
diferentes.
La Hematología–Hemoterapia nace en España a finales de los años
cincuenta, de forma similar a lo que acontece en los países más avanzados. De
hecho, la sociedad científica que aglutina a los hematólogos españoles, conocida
entonces como Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH), nace
en el mismo año que la American Society of Hematology (ASH). Nace por la
necesidad de solucionar unos problemas clínicos de pacientes para cuyo estudio y
tratamiento era imprescindible utilizar herramientas específicas de laboratorio. En
definitiva surge una especialidad médica que debe interaccionar datos clínicos y
hechos biológicos de forma habitual
Esa visión “bilingüe” de la medicina, constituye un hecho excepcional dentro
de las especialidades médicas. La situación, a mi modo de ver privilegiada, propicia
que dos eminentes hematólogos norteamericanos, los doctores Kenneth
Kaushansky y Stanford J. Shattil, con motivo del cincuenta aniversario de la
Sociedad Americana de Hematología resalten la enorme ventaja de disponer de esa
clara mentalidad “bilingüe”, que requiere aunar una sólida formación clínica y al
mismo tiempo ser capaces de “hablar y entender” el lenguaje moderno que nos
requiere ya la biomedicina de nuestros días.
La Hematología, desde su nacimiento, se ha visto impulsada por la autoexigencia de establecer el diagnóstico de sus propios enfermos y establecer los
factores pronósticos de la enfermedad, ya que ellos son decisivos en numerosas
ocasiones para indicar una terapia concreta. Esa necesidad, sin duda, ha sido uno
de los motores responsables del crecimiento e incorporación tecnológica continua
buscando facilitar el diagnóstico, contar con factores pronósticos y el tratamiento
de las hemopatías malignas.
La Oncología Médica nace de la Medicina Interna con vocación
eminentemente clínica, y de hecho su inicio es factible gracias a que se produce un
importante trasvase de médicos internistas al estudio de los problemas
oncológicos. En su inicio la especialidad no era “bilingüe”, pues el conocimiento de
la biología del cáncer era muy limitado.
También por estrictas razones biológicas, es decir de edad, he sido testigo
directo de los avances científicos que han cambiado la mentalidad y forma de ver la
enfermedad en la propia Hematología, y esos mismos acontecimientos impulsan la
forma de hacer de la Oncología. Mencionemos algunos de ellos: el desarrollo y
disponibilidad de los anticuerpos monoclonales hace cuarenta años, que
cambiaron el procedimiento diagnóstico y más tarde abrieron la perspectiva de
terapias más específicas y con dianas concretas; el desarrollo en los años 80 de la
química proteica, biología celular y los inicios de la biología molecular,
determinantes para empezar a entender los nuevos mecanismos de enfermedad y
a vislumbrar otras aproximaciones de gran interés para establecer un diagnóstico
más afinado, contar con marcadores biológicos y aplicarlos como marcadores
pronósticos y criterios de respuesta terapéutica; los productos terapéuticos
conseguidos por biotecnología, y la aplicación clínica de la farmacogenética que
nos aportó la década de los 90; y, ya en la primera década del siglo XXI, vino una
auténtica
explosión de
la
conocida
como
Medicina
Ómica
(genómica,
trascriptómica, proteómica, glicómica, metabolómica), con potencial aplicación a
nuestros enfermos.
La incorporación de las herramientas proporcionadas por la Medicina
Ómica, tanto a la Hematología como a la Oncología, conlleva un elevado grado de
complejidad, requiere la interacción multidisciplinar y el conocimiento e
integración de diferentes “idiomas”. Más adelante haremos alguna referencia a
ello.
Como nos ha indicado el doctor Ayala, todo lo que venimos comentando
incide de forma muy notable en cómo entender y abordar el estudio y tratamiento
del cáncer. El nombre propio de un tumor, como cáncer de mama, nos dice poco,
pues su definición diagnóstica y elección terapéutica requiere diferentes apellidos
que son los que nos van a indicar, el pronóstico y la pauta terapéutica concreta que
necesita ese paciente. En definitiva, estamos entrando de lleno en la era que ha
sido denominada de varias formas -Medicina Personalizada, Medicina de Precisión,
Medicina Panómica…- que, en definitiva, requiere que el oncólogo necesite
aprender otro lenguaje, convirtiéndose en un profesional “bilingüe”, y donde la
integración de la clínica con la biología es fundamental.
El “bilingüismo” de la Hematología, que es congénito, ha sido un magnífico
espejo donde se miró rápidamente la Oncología, y ha sabido adaptarse de forma
rápida e inteligente, entendiendo la importancia y necesidad de acercarse a la
biología a través del laboratorio para solucionar un problema clínico. El motivo de
la diferencia de tiempo en entender la importancia de ser “bilingües” entre la
Hematología y Oncología, no es un mérito especial de la especialidad de las
enfermedades de la sangre, sino en cierta medida ha estado justificado por la
mayor facilidad y accesibilidad del estudio de las hemopatías malignas, aspecto
que dista bastante de la dificultad que conlleva el estudio de algunos problemas
oncológicos.
El estudio de las enfermedades de la sangre se puede realizar de forma
sencilla y repetirlo cuantas veces queramos, pues una simple y fácil punción
venosa se convierte en una auténtica “biopsia” del tejido que queremos estudiar.
Por otra parte, estudiar la cuna o foco del nacimiento de muchas de las hemopatías
malignas lo tenemos igualmente accesible, pues en la médula ósea es donde reside
la “célula stem pluripotencial hematopoyética”, y con un aspirado medular en el
esternón, o una biopsia ósea obtenida en la cresta ilíaca, se obtiene información de
gran valor para realizar un seguimiento estrecho de la enfermedad.
El estudio de los cánceres sólidos puede ser bastante más complicado, pues
la dificultad en la accesibilidad de la muestra, por ejemplo, en el cáncer de
páncreas, pulmón o sistema nervioso central, dificulta su detección precoz y
seguimiento. Como nos ha mostrado el doctor Ayala, el avance de las pruebas de
imagen en el estudio de los tumores está ayudando mucho en esta parcela, y es
indudable que será de gran ayuda en los próximos años. Pero si esos logros son
importantes, más lo será el contar con la impronta o “huella molecular” de cada
tumor. Aquí, igualmente, haré una breve referencia a lo aportado por la
Hematología, que en definitiva, por su bilingüismo y accesibilidad a las muestras,
nos aporta información objetiva y trasladable de inmediato a la Oncología.
La innovación que aportó la generación de los anticuerpos monoclonales
fue espectacular para la identificación de proteínas específicas, como son los
antígenos específicos de membrana de las hemopatías malignas. En los años 80 el
estudio del inmunofenotipo celular sirvió para poder tipificar las células
circulantes en sangre de las leucemias y síndromes linfoproliferativos. Gracias a
ello se pudo establecer una división más adecuada de las hemopatías malignas,
aclarando la estirpe celular de las leucemias, encuadrándolas con precisión si eran
de estirpe linfoide o mieloide. También nos ayudó a entender lo que conlleva la
diversidad biológica celular, al observar leucemias que tienen expresión
bifenotípica (mieloide/linfoide), o que mostraban infidelidad de línea celular, o
expresión aberrante de marcadores celulares. Toda esa información es crucial para
indicar el tratamiento adecuado y establecer criterios pronósticos ajustados.
Adicionalmente la aplicación de la citometría de flujo en sangre periférica y de
médula ósea propició que surgiera el concepto de enfermedad mínima residual,
que es un hecho elemental para evaluar la respuesta terapéutica y estado real de
la enfermedad.
El estudio de alteraciones cromosómicas con estudios de citogenética, más
adelante con la aplicación de técnicas de “hibridación in situ” en células
circulantes, y aún más adelante con la detección de marcadores moleculares
plasmáticos o celulares, son herramientas de gran utilidad en el diagnóstico,
pronóstico y seguimiento de las hemopatías malignas. Ejemplos son las múltiples
traslocaciones que acompañan las leucemias agudas y que definen un tipo concreto
de enfermedad, y por tanto su tratamiento. Así la traslocación 15,17 define la
leucemia promielocítica o M3; la traslocación entre los cromosomas 9,22 son
indicativos de leucemia mieloide crónica o presencia de clones mieloides Ph (+)
que acompañan algunas leucemias agudas; la traslocación 14,18, es característica
de los linfomas de bajo grado de malignidad, etc. Por otra parte, la persistencia o
desaparición de las anomalías moleculares (respuesta molecular) es muy buena
guía para evaluar la respuesta terapéutica, y es un parámetro de mucha mayor
sensibilidad que la evaluación de respuesta clínica o citogenética.
A estos datos, debemos sumar los patrones de expresión génica,
conseguidos recientemente, que plantean realizar subgrupos de pacientes dentro
de un mismo tumor, y a su vez también sugieren aplicar procedimientos
terapéuticos diferentes.
El avance en todos estos aspectos en Oncología Médica ya comenzó. En este
sentido el doctor Ayala nos ha explicado cómo en los últimos 15 años hemos sido
testigos del desarrollo de diferentes pruebas moleculares detectando alteraciones
genéticas en el cáncer de mama, y más recientemente en el cáncer de pulmón, que
nos muestran la heterogeneidad entre pacientes, predicen la evolución de la
enfermedad, y nos lleva a plantear diferentes conductas terapéuticas.
Los estudios de expresión génica se verán muy reforzados con la aplicación
en breve de la secuenciación masiva (Next Generation Sequencing, NGS), ya que
propician estudiar un amplio grupo de genes seleccionados a la carta dependiendo
del tumor a estudiar, y nos aportarán su “huella” o “firma molecular” específica.
Toda esa información, digerida y armonizada por el oncólogo, se presenta
como fundamental para complementar la estrategia de estudio del cáncer, y su
adecuación y generalización supondrá un paso adelante y determinante para la
Oncología. Es el objetivo que pretende alcanzar la denominada “biopsia líquida”. La
“biopsia líquida” está llamada a ser un procedimiento de alta resolución
diagnóstica, capaz de identificar y cuantificar las células tumorales circulantes,
facilitar su obtención específica, y estudiar la “firma o huella molecular” de ellas. La
“huella molecular” definirá el tratamiento y podrá avisar de un posible cambio
molecular del cáncer, aviso generalmente relacionado con un incremento de
agresividad clínica. Para alcanzar esta meta se está investigando con intensidad en
la tipificación del fenotipo de las células tumorales, y en la definición de paneles de
genes que tengan carácter informativo en cada situación. La “biopsia líquida”,
facilitará la accesibilidad a las muestra de células tumorales, independientemente
de donde se encuentre el tumor, y vaticina un avance espectacular en la Oncología.
A su vez, la proteómica, glicómica y metabolómica, son herramientas
sensibles que abren la posibilidad de contar con nuevos marcadores plasmáticos,
provenientes directamente de células neoplásicas. La adecuada integración de
todos los datos será de gran utilidad en la orientación clínica y terapéutica de los
pacientes con cáncer.
EN EL ÁREA TERAPÉUTICA LA HEMATOLOGÍA HA PROPORCIONADO UNAS
IMPORTANTES
ENSEÑANZAS.
Podríamos
detenernos
en
hacer
otras
consideraciones de enorme interés en este campo, pero no quisiera extenderme en
demasía, ni finalizar las interacciones de la Hematología y la Oncología sin
referirme, aunque sea muy rápidamente, a algunas experiencias terapéuticas
aportadas en el tratamiento de las hemopatías malignas.
Una de las enseñanzas obtenidas hace más de treinta años es que la
poliquimioterapia puede curar ciertas enfermedades neoplásicas. Ejemplos son la
enfermedad de Hodgkin o la leucemia linfoblástica infantil. Por el contrario,
también hemos aprendido que en determinados tumores, el incremento de la
quimioterapia no se acompaña de una mejor respuesta terapéutica. Es decir “más
no es mejor”. En este sentido tenemos muy presente la experiencia vivida a finales
de los años noventa, donde la terapia intensiva que recibieron pacientes con
carcinoma de mama rescatados con trasplante de progenitores hematopoyéticos,
no se acompañó de mejores resultados. El conocimiento de la biología celular y
maquinaria molecular de la célula neoplásica, en cuanto a su proliferación,
diferenciación, su relación con las células de su entorno y mecanismo de
metástasis, vendrá acompañado de nuevas posibilidades terapéuticas. Así lo hemos
podido experimentar en algunas hemopatías malignas, donde la incorporación
terapéutica de inhibidores de tirosin-quinasa, inhibidores de proteasoma,
antiangiogénicos, o inhibidores de la metilación del ADN, entre otros, han
cambiado la historia natural de la enfermedad. Con la aplicación de nuevos
fármacos y de nuevas combinaciones justificadas por enseñanzas de la biología
celular de la célula neoplásica, se ha conseguido cambiar el curso de la leucemia
mieloide crónica, mejorar notablemente la supervivencia en el mieloma múltiple, o
recientemente intervenir muy favorablemente en las perspectivas de pacientes con
mal pronóstico de leucemia linfática crónica, linfoma del manto, etc. Para el
paciente con cáncer ya se ha comenzado a andar un camino similar.
Por otra parte, la terapia inmune constituye una realidad, y así mismo
también es una esperanza de la nueva terapia oncológica. Hay una realidad
conocida desde hace tiempo, y es la efectividad de anticuerpos monoclonales que
tienen un diana específica celular, como los anticuerpos anti-CD 20 en el
tratamiento de síndromes linfoproliferativos B. Otra modalidad son aquellos
anticuerpos que vehiculizan terapia a la diana específica, como brentuximab, un
anti CD-30 efectivo en el linfoma de Hodgkin.
En la década de los sesenta y setenta del siglo pasado, el francés Georges
Mathè trabajó intensamente en lo que él denominó “inmunidad adaptativa”, para
describir cómo el sistema inmune de una persona podía ser usado para combatir el
cáncer y otras enfermedades. Georges Mathè, estudiando a pacientes con leucemia
aguda a los que infundía tejido hematopoyético, contribuyó a establecer las bases
de la sofisticada inmunoterapia moderna aplicada al cáncer. La experiencia,
ampliamente observada y utilizada por hematólogos en pacientes sometidos a
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, ratifica la acción
antitumoral consecuencia de los cambios inmunológicos que ocasiona el rechazo
del injerto, lo que ha aportado conocimiento relevante para otras estrategias
terapéuticas.
Recientemente, y como nos ha comentado el doctor Ayala, se ha
desarrollado un novedoso anticuerpo que se dirige contra el receptor de linfocitos
PD1 y activa a estas células del sistema inmune en el propio lecho tumoral,
ejerciendo una acción antineoplásica efectiva. Indudablemente estos datos abren
una nueva vía de enorme interés y con un amplio campo por explorar. Todo ello,
junto a las iniciativas abiertas hace ya años para la elaboración personalizada de
vacunas utilizando células modificadas o neoplásicas como factor inmunogénico,
así como el esbozo inicial de la terapia celular, incrementa el interés del área, y
deja de manifiesto que la inmunología continuará aportando una importante
contribución en el tratamiento del cáncer.
No puedo finalizar este apartado con una hipótesis que cada vez tiene más
cuerpo y que genera una gran atracción, me refiero a la existencia de las “células
stem neoplásicas”. Como referencia y ejemplo, vuelve a cruzarse la Hematología,
donde la “célula stem pluripotencial hematopoyética” es considerado el elemento
celular inicial de una buena parte de hemopatías malignas. Desde hace unos años
ha surgido el concepto de “célula stem neoplásica” con propiedades de autorenovación y la habilidad de diferenciarse en múltiples tipos de células. Comienzan
a existir evidencias de que dichas células están presentes en los tumores y pueden
persistir como una población distinta, y serán las causantes de las recaídas y
propagación de las metástasis. Conseguir la identificación y tipificación de las
“células stem tumorales” conlleva la inmediata búsqueda de terapias específicas
que tendrán como diana esa célula stem, y con ello se intentará erradicar el
problema desde el inicio. Esta es una historia vivida desde hace años por la
Hematología, pues en definitiva la erradicación de la célula stem pluripotencial
hematopoyética neoplásica es la estrategia básica del trasplante de progenitores
hematopoyéticos, y sus resultados han sido sobresalientes. Contar con terapias
específicas para las “células madre cancerosas” posibilitarán una mejor
identificación de la enfermedad y de las características de la proliferación y
diferenciación celular, mejorará la supervivencia y la calidad de vida de los
pacientes con cáncer y será una herramienta útil para la prevención de metástasis.
El doctor Ayala, en su brillante discurso, ha abordado todos estos aspectos
en dos tipos de cáncer de alta prevalencia en nuestro medio, cáncer de mama y
pulmón, donde los progresos han sido muy relevantes en los últimos veinte años.
EL DISCURSO DEL DR AYALA NOS Sus palabras dejan de manifiesto la enorme
vitalidad presente y futura de la Oncología Médica. Es una especialidad médica con
la que una de cada tres personas entraremos en contacto a lo largo de nuestra vida.
Sin embargo resulta descorazonador la
poca atención que determinadas
instituciones le dedican, en concreto en la docencia del pregrado y en la dotación
de profesorado universitario. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
insiste en la necesidad de modificar la enseñanza de la Oncología durante el
pregrado de Medicina. Indican que la formación actual es claramente insuficiente y
no guarda proporción con la presencia e implicación social de la enfermedad. Los
alumnos MIR desconocen casi por completo el contenido del Programa de
Oncología Médica cuando llega el momento de decidir su futuro profesional.
Diremos que gracias en gran parte al nuevo académico, eso no sucede desde hace
veinte años en nuestra Universidad, donde se imparte la asignatura de
Hematología y Oncología Médica de forma conjunta. Tampoco sucederá a partir de
hoy en nuestra Real Academia de Medicina y Cirugía de Murcia, pues ya contamos
con un académico que cubrirá con gran suficiencia esta área de la Medicina.
La esperanzadora visión de las enfermedades neoplásicas a tenor de todos
estos aspectos que hemos comentado, y muchos más que no hemos podido ni
mencionar en este discurso, se basa en gran medida en el buen aprendizaje de las
lenguas “clínica” y “biológica”, y su aplicación directa en la genuina “investigación
traslacional”. Eso, hoy en día, constituye casi una obligación para el buen oncólogo
o hematólogo que deba afrontar estos problemas. No me cabe la menor duda de
que ese “bilingüismo” facilita entender mejor la manera de enfermar, la interacción
de sistemas biológicos en la expresión de enfermedades, y también el abrir
caminos para contar con nuevas pruebas diagnósticas y posibilidades terapéuticas.
Para un buen aprendizaje, no hay nada como una buena formación, y creo que el
ejemplo de la trayectoria del doctor Ayala es autoexplicativa. El campo de trabajo
abierto en Oncología es apasionante y lo podemos resumir en tres aspectos: el
primero relacionado con la Medicina de Precisión, que busca desvelar la genómica
del tumor y los genes que están alterados, en definitiva su “firma molecular”, datos
que serán muy útiles para la búsqueda y desarrollo de tratamientos más eficaces.
En segundo lugar, un área fascinante de trabajo es el estudio de algunas de las
diferentes facetas de la inmunología del cáncer, por ejemplo, la relación de la célula
neoplásica con el medio ambiente celular, las “células stem” o células madre
tumorales, así como las reglas que rigen la formación de metástasis. Finalmente,
descubrir marcadores biológicos altamente sensibles y específicos, donde la
“biopsia líquida” parece un camino prometedor, para contar con parámetros que
avisen precozmente de la existencia del tumor, y que sean fiables para realizar un
seguimiento y establezcan el momento adecuado para iniciar y parar el
tratamiento.
Ha llegado el momento de cerrar nuestra respuesta al magnífico discurso
del Francisco Ayala. Soy consciente de que me dejo en el tintero muchos temas de
enorme importancia, pero se necesitaría bastante tiempo para su desarrollo, por
ejemplo, el requerimiento de la multi e interdisciplinariedad; la relevancia y papel
de los ensayos clínicos y la investigación traslacional en Oncología; aspectos de
farmacoeconomía;
la necesaria colaboración, cada vez más importante, con
nuestros compañeros de atención primaria; la oncogeriatría; los cuidados
paliativos;
aspectos de ética médica que afectan específicamente al paciente
neoplásico; aplicación de la tecnología de la información al seguimiento del
enfermo con cáncer, y un amplio etcétera. Seguro que el nuevo académico, con más
conocimiento que yo, podrá abordar algunas de estas cuestiones en futuras
sesiones de la Academia.
Creo que en estos momentos somos ya plenamente conscientes de los
méritos y conocimiento del nuevo académico y de la ayuda que puede aportar a
esta Corporación. Durante este acto espero que todos hayamos percibido que no
hablamos exclusivamente de una persona con competencia y prestigio profesional,
sino que le acompañan múltiples virtudes humanas. Sin duda su presencia en
nuestra Academia será de gran valor para todos.
Gracias a todos ustedes por su atención