Download Boletín Fundación ECO

N.º 2 JUNIO 2012
u
OPINIÓN
Oncología Traslacional
u
AGENDA DE ACTIVIDADES
u
ENTREVISTAS
- Dr. Albert Abad Esteve
- Dra. Pilar García Alfonso
u
ECO VIRTUAL
u
NOTICIAS
u
GRUPOS Y ASOCIACIONES
Sociedad Andaluza de Cancerología:
entrevista a su presidente, Dr. Pedro Sánchez Rovira
u
RESÚMENES DE ARTÍCULOS
6
N.º 2 JUNIO 2012
SUMARIO
ENTREVISTA
Dr. Albert Abad Esteve
Jefe de sección del Servicio de Oncología
Médica del Hospital Germans Trias i Pujol.
Institut Català d’Oncologia, Badalona.
Jefe de Servicio de la Unidad de Consejo y
Cuidado Oncológico. UCCO Iradier. Sanitas
Hospitales. Barcelona
2
EDITORIAL
Carlos Camps Herrero
3
OPINIÓN
La Oncología
Traslacional
Nuevos avances
en cáncer de vejiga
avanzado
5
AGENDA DE
ACTIVIDADES
Everolimus en mujeres
postmenopáusicas
con receptores
hormonales positivos
de cáncer de mama
avanzado
14
10
ENTREVISTA
Dr. Pilar García Alfonso
Jefa de Oncología del Hospital
Universitario Gregorio Marañón
16
18
18
ECO VIRTUAL
www.fundacioneco.es.
Punto de encuentro
de los oncólogos
españoles
NOTICIAS
GRUPOS Y
ASOCIACIONES
Pedro Sánchez Rovira,
Sociedad Andaluza de
Cancerología
RESÚMENES
DE ARTÍCULOS
Tratamiento
individualizado en
cáncer. ¿Una vieja
o nueva realidad?
www.fundacioneco.es
COMISIÓN PERMANENTE
Presidente
Carlos Camps Herrero
Jefe de Servicio de Oncología Médica
Hospital General Universitario. Valencia
Secretario
Antonio Antón Torres
Jefe de Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Vicepresidente
Eduardo Díaz-Rubio García
Jefe de Servicio de Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
Tesorero
Pere Gascón Vilaplana
Jefe de Servicio de Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario. Barcelona
SECRETARÍA CIENTÍFICA
DE LA FUNDACIÓN ECO
Comité Científico
Ana Blasco Cordellat
Médico especialista en Oncología Médica
Hospital General Universitario. Valencia
Cristina Caballero Díaz
Médico especialista en Oncología Médica
Hospital General Universitario. Valencia
José Andrés Moreno Nogueira
Jefe de Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla
Realización: LUZÁN 5, S.A.
Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14
28027 Madrid
e-mail: [email protected]
http://www.luzan5.es
Grupo R Comunicación
Embajador Vich, 3 despacho 1Q
46002 Valencia
96 351 68 47
www.gruporvalencia.es
Título original: Boletín de la Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología. © 2011, Fundación ECO. Todos los
derechos reservados. ISSN: 2254-6448. Depósito legal: M-27476-2011. Los titulares del © se oponen expresamente a cualquier
utilización del contenido de esta publicación sin su expresa autorización, lo que incluye la reproducción, modificación, registro,
copia, explotación, distribución, comunicación pública, transformación, transmisión, envío, reutilización, publicación, tratamiento
o cualquier otra utilización total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicación. La infracción de los derechos
mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artículos 270 y siguientes del Código Penal).
EDITORIAL
Con el objetivo de promover la calidad de la asistencia Oncológica en España, surgió en 2008 la
Fundación para la Excelencia y la Calidad en la Oncología (ECO), con la idea original de crear una red
de expertos comprometidos en garantizar la calidad en todas las facetas del proceso asistencial,
incluyendo la docencia y la investigación. La Fundación ECO ha creado una Alianza de Servicios de
Oncología Médica Españoles, trabajando conjuntamente por la búsqueda y desarrollo de soluciones
y herramientas que permitan definir y alcanzar la excelencia y la calidad en la Oncología. Desde
su constitución, se ha visto ampliado el número de miembros, contando en la actualidad con 24
patronos, que conforman una red ampliamente distribuida por la geografía española.
En las actividades realizadas durante 2011, destaca el II Seminario de la Fundación ECO
“La investigación en la Oncología del siglo XXI”, en el cual se analizó la organización de las unidades
de investigación en Oncología así como su financiación. En el seminario, además, se presentaron
los datos del Estudio INTRO (Investigación Traslacional en los Servicios de Oncología Médica), que
analizó los medios humanos y materiales de los servicios de Oncología españoles, así como las
infraestructuras y los recursos de que disponen para la investigación traslacional. Este estudio ha
permitido conocer la realidad del país en cuanto a laboratorios asociados a servicios de Oncología,
su actividad y dotación, así como qué deficiencias hay y qué mejoras es necesario aplicar.
La situación actual supone un punto de inflexión en la historia de la Medicina. Los cambios
conceptuales, asociados a los avances tecnológicos con el mayor conocimiento de las vías
moleculares, y el modo de acción de los nuevos agentes han supuesto un importante avance en
el cuidado de los pacientes con cáncer, pero con un coste considerable. La situación económica,
ha puesto de manifiesto a toda la sociedad que los recursos destinados al gasto sanitario y,
especialmente, al gasto farmacéutico son limitados, por lo que se hace necesario una racionalización
de su consumo, favoreciendo aquellas opciones que aporten mayores ventajas económicas. De ahí
que los análisis farmacoeconómicos cobren una crucial relevancia. Es por ello que en el marco del I
Seminario de la Fundación ECO se realizó un análisis mediante un método Delphi modificado, que
evaluaba el grado de consenso en relación a la incorporación de las nuevas dianas terapéuticas y la
integración de la farmacoeconomía a la hora de evaluar su eficacia. Los resultados de este estudio
están pendientes de publicación y nos darán imagen real de la situación en nuestro país.
En esta historia de 4 años de la Fundación ECO, se ha ido actualizando y completando el portal
web (www.fundacioneco.es), con la realización periódica de entrevistas a los diferentes patronos
de la Fundación, así como referencias a artículos relevantes, oportunidades de investigación e
información a pacientes.
En su apuesta por fomentar una formación en Oncología exhaustiva y de calidad, mejorando
la formación de los especialistas desde el comienzo de su residencia, la formación de grado y
promoviendo la continua actualización de los profesionales, en junio de 2012, tuvo lugar el III
Seminario de la Fundación ECO “La formación en la Oncología del siglo XXI”, en la que no sólo se
analizó la situación actual sino que también se destacaron las perspectivas futuras. Además,
durante esta reunión, se realizó la entrega de los primeros Premios de la Fundación ECO, para
aquellas personas o instituciones que hayan contribuido de forma significativa al desarrollo de la
Oncología Médica, en tres categorías: Premio a la Trayectoria Clínica y Científica para oncólogos
médicos, Premio a la Personalidad Social más relevante en Oncología y Premio a la Contribución
Divulgativa en Oncología.
En este segundo Boletín se ponen de manifiesto las actividades realizadas a lo largo de este año y
se presentan las actividades futuras, como muestra de la consolidación de la Fundación ECO como
promotor de la excelencia y calidad en Oncología.
DR. CARLOS CAMPS HERRERO
PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ECO
LA ONCOLOGÍA
TRASLACIONAL
Dr. Pere Gascón Vilaplana
Jefe del Servicio de Oncología Médica.
Hospital Clinic. Barcelona.
...a fin de trasladar todos estos avances a la práctica clínica y, consecuentemente, a los pacientes. La respuesta
fue que los biólogos y oncólogos se involucraron en la investigación del cáncer. La definición de Oncología Traslacional podría resumirse en la Oncología que va del bench
(laboratorio) al bed (lecho) del paciente y viceversa. En
otras palabras, aquello que descubrimos en el laboratorio
debe traducirse en conocimientos que nos hagan avanzar
en nuestra conquista contra el cáncer. La Oncología Traslacional actúa pues como un puente entre el laboratorio
y el paciente. La realidad nos ha demostrado que este
puente ha de cruzarse en ambas direcciones. Es decir, los
resultados derivados de la práctica médica, de nuestros
propios pacientes, han de permitir diseñar proyectos de
investigación que den respuestas a problemas concretos
con trascendencia clínica. Es lo que denominamos “investigación orientada al paciente” que acabará en lo que ya
es una realidad en nuestros hospitales, la llamada Oncología personalizada.
Actualmente, sin contar pruebas diagnósticas de imagen
como la tomografía computarizada (TC) o la tomografía por
emisión de positrones (PET)–, el coste del tratamiento far-
macológico inicial de un paciente con cáncer, que se extiende durante los primeros meses tras el diagnóstico, puede
ascender a cantidades entre 20.000 y 50.000 euros. Este
hecho, unido a la crisis global en la que nos encontramos,
hace que una sociedad como la nuestra no pueda asumir
ese gasto. Si a esto añadimos que cada día están saliendo
nuevos fármacos contra el cáncer y que los nuevos medicamentos, aunque son cada vez más eficaces, también
son más caros: la situación es complicada. De ahí, la gran
presión social hacia investigadores y oncólogos para identificar nuevos marcadores tumorales o parámetros clínicos
indicadores de respuesta. Cada día tenemos más claro que
un determinado producto no lo podemos administrar al
cien por cien de nuestros pacientes sino a una selección de
éstos, para abaratar los costos. El caso más emblemático es
el del trastuzumab en pacientes con cáncer de mama HER2 positivos. Gracias a la identificación de que tan sólo las
mujeres con un HER-2 (3+) responden al tratamiento, nos
ahorramos el darlo al 80% del resto de pacientes. Ganamos
en eficacia y evitamos dar un producto caro a pacientes
que nunca responderían. Pero ¿cómo se puede hacer esto?
Para que esos costes sean asumibles es fundamental la
identificación de marcadores tumorales, marcadores predictivos de respuesta que permitan emplear las terapias
disponibles de una manera más racional e individualizada
para cada paciente. En el cáncer colorrectal, los estudios
de Oncología Traslacional sirven para identificar a aquellos
pacientes que presentan mutaciones en un gen determinado (K-RAS), en los que los fármacos dirigidos contra el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) no
funcionarán. Sólo un 40% de los pacientes con cáncer colorrectal son portadores de mutaciones en el gen K-RAS.
Este test, que hace unos siete años se hacía en centros de
referencia, hoy en día ya se realiza de manera rutinaria en la
mayoría de hospitales de nuestro país. Hace unos años, la
medicación se hubiera administrado a todos los pacientes,
OPINIÓN
La Oncología Traslacional correctamente planteada puede
llegar a modificar los tiempos en los que tiene lugar la aplicación de los descubrimientos. De este modo, los avances
experimentados por la biología molecular pueden ser trasladados a la práctica clínica de un modo más eficaz. La Oncología Traslacional es una disciplina investigadora joven
que cuenta con poco más de diez años de historia. Gracias
a ella, el desarrollo de nuevos medicamentos antitumorales
es mucho más rápido que antes y nos permite conocer mucho mejor qué pacientes concretos van a responder o no
a un tratamiento determinado. Los tratamientos a medida,
individualizados para cada paciente, se fundamentan en la
Oncología Traslacional.
LA ONCOLOGÍA TRASLACIONAL
ES POSIBLEMENTE EL CAMPO
DE LA ONCOLOGÍA MÉDICA EN
MAYOR EXPANSIÓN. LA RAPIDEZ
DE LOS AVANCES CIENTÍFICOS,
DE LA MANO DE LA BIOLOGÍA
CELULAR Y MOLECULAR,
NECESITABA DE UNA
ADAPTACIÓN E INTEGRACIÓN
URGENTE A LA MEDICINA...
3
“Los resultados
derivados de la práctica
médica, de nuestros
propios pacientes
han de permitir
diseñar proyectos de
investigación que den
respuestas a problemas
concretos con
trascendencia clínica”
pero los nuevos conocimientos permiten identificar a los
no respondedores, lo que supone un ahorro de tiempo muy
valioso para el paciente en una fase crítica de la enfermedad y evitar toxicidades derivadas de una medicación que
no le va a ser útil, además de ahorrar dinero.
OPINIÓN
Otro ejemplo que demuestra de una manera clara y contundente cómo la Oncología Traslacional está influyendo
cada día más en los triunfos contra el cáncer es el caso
del melanoma maligno. En la actualidad, hay dos productos en el mercado, ambos aprobados y ambos frutos de
esta Oncología científica que mencionamos. El primero es
el ipilimumab, fármaco diseñado contra una diana, la CTL4A, importantísima en el sistema inmunológico que da
respuestas contundentes, es cierto que tan sólo en una
minoría de pacientes, pero nunca vistas en esta patolo-
4
“Somos testigos de una
verdadera revolución
científica que nos
está llegando de la
mano de la Oncología
Traslacional, más y
mejores fármacos y con
un desarrollo clínico
mucho más acortado”
gía. El segundo producto es el vemurafenib y el dabrafenib
(en desarrollo clínico) que han dado una serie de respuestas clínicas nunca vistas en melanoma. Ambos productos
funcionan en aquellos pacientes cuyo tumor presenta la
mutación del gen BRAF v600, Estos resultados nos marcan un camino a seguir: parece que hemos encontrado un
talón de Aquiles de la célula con el que a partir de ahora diseñar nuevos agentes. Otro ejemplo lo tenemos en cáncer
de pulmón no microcítico donde se han identificado varias
mutaciones somáticas en el dominio catalítico citoplasmático de la tirosina kinasa del EGFR. Estas mutaciones confieren al paciente que las presenta unas respuestas clínicas nunca observadas con anterioridad en esta patología
y, aunque esta mutación sólo ocurre en menos de un 10%
de este tipo de cáncer, sí que nos abre un gran horizonte
en nuestra lucha contra la enfermedad. Otro ejemplo de
cáncer de pulmón nos lo da la translocación EML4-ALK
que, aunque tan sólo se presenta entre un 3 y un 5% de
los pacientes, los resultados con el nuevo fármaco crizotinib son espectaculares, con un 60% de respuesta tumoral
y hasta un 80% de control de la enfermedad para aquellos
pacientes que presentan la mutación.
Una estrategia cada día más en uso y totalmente imposible hace tan sólo unos pocos años nos la proporciona la
secuenciación de todo el genoma de un paciente que ha
respondido de manera espectacular y a la vez inesperada
a una de las nuevas terapias antidiana. En este caso, la secuenciación de su genoma nos podrá ayudar a identificar
nuevas mutaciones o alteraciones genéticas, las cuales
podrán darnos una clave con la que entender científicamente el porqué de la respuesta, a la vez que ayudar a
identificar otros posibles candidatos.
Otro de los hechos que están ocurriendo en paralelo al desarrollo de todos estos nuevos fármacos es la rapidez con
que se producen. Lo que antes tardaba unos diez años de
desarrollo clínico hoy lo conseguimos en la mitad y a veces
en menos tiempo. Ésta es una noticia extraordinaria para
nuestros pacientes y para nosotros los oncólogos después
de tantos años de luchar en un campo con muy pocas gratificaciones. Somos testigos de una verdadera revolución
científica que nos está llegando de la mano de la Oncología
Traslacional, más y mejores fármacos y con un desarrollo
clínico mucho más acortado.
Todos ellos son ejemplos claros de cómo la Oncología Traslacional está ayudando en la personalización de la Medicina. La gran mayoría de nuestros hospitales ya cuenta con
un laboratorio propio anexo a sus servicios de Oncología o
compartido con otros departamentos en donde conviven
biólogos y oncólogos, todos trabajando en torno al paciente.
Éste ha sido un logro importantísimo de la Oncología Médica
que hay que defender a toda costa para evitar que la presión
social de los recortes no rompa, no desmantele, algo tan valioso y que ha costado tantos años y tantos esfuerzos en
lograrlo. No olvidemos que gracias a todo ello la Oncología
de nuestro país goza de una alta reputación mundial.
AGENDA DE ACTIVIDADES
EVENTOS
Consenso sobre investigación
oncológica: resultados y
conclusiones
El pasado 30 de junio de 2011 tuvo
lugar la celebración del II Seminario
de la Fundación ECO titulado “La
investigación en la Oncología del
siglo XXI” para posteriormente
desarrollar un consenso
profesional a distancia a partir
de las conclusiones preliminares
obtenidas durante la jornada. En
junio de 2012, se ha publicado
el monográfico de conclusiones
que se hará llegar a todos los
profesionales de la especialidad,
así como a organizamos oficiales,
gerencias de hospitales y
asociaciones de pacientes.
III Seminario de la Fundación
ECO: “La formación en la
Oncología del siglo XXI”
El día 21 de junio de 2012 ha
tenido lugar la celebración en
Madrid del III Seminario de la
Fundación ECO. En esta edición, el
análisis se centró en la formación
oncológica explorando la situación
actual de la docencia de pregrado,
la docencia de MIR y la formación
continuada.
Premios Fundación ECO:
descripción de los tipos de
premios y los premiados
La Fundación ECO ha convocado
este año los primeros Premios
Fundación ECO para aquellas
personas que hayan contribuido de
forma significativa al desarrollo de la
Oncología Médica en tres categorías
específicas. Los premiados son los
siguientes:
• Premio a la trayectoria clínica y
científica para oncólogos médicos:
Dr. Jaime Sanz Ortiz
• Premio a la personalidad social
más relevante en Oncología:
Asociación Española Contra el
Cáncer (AECC)
• Premio a la contribución
divulgativa en Oncología:
José Luis de la Serna
I Foro Anual “por una atención
oncológica de calidad. El valor
de la innovación”.
La Fundación ECO, desde su
compromiso continuo en la mejora
de la asistencia en Oncología,
promueve este proyecto que nace
con la vocación de materializarse
a través de futuras ediciones que
mantengan el foco de atención en
la atención oncológica de calidad.
En su primera edición, el Foro
Anual será un marco de unión
para el análisis, reflexión y debate
de conclusiones en torno al valor
de la innovación oncológica en
la asistencia y política sanitaria,
pacientes, etc.
ESTUDIOS, PROYECTOS,
PUBLICACIONES
www.fundacioneco.es
Página web de la fundación
destinada a los profesionales
y a los pacientes. Incluye
información al paciente, docencia
e investigación, actualidad
informativa, etc.
Consenso sobre el uso de
las terapias biológicas en el
tratamiento del cáncer
Actualmente se está desarrollando
un consenso cuyo objetivo es
explorar la opinión técnica de un
panel de expertos especialistas
en Oncología para valorar el rol
actual de los fármacos biológicos
en el tratamiento del cáncer en
general, y del cáncer colorrectal
en particular, buscando un criterio
de consenso experto sobre las
fortalezas y debilidades de dicho
grupo terapéutico.
Papel del paciente en la toma
de decisiones en el cáncer
En estos meses se desarrollará un
estudio sobre la importancia que
adquiere el paciente en el sistema
nacional en la toma de decisiones
para el abordaje del cáncer.
Estándares de calidad
asistencial en Oncología
Proyecto actualmente en
desarrollo cuyo objetivo es
promover la elaboración y difusión
entre la comunidad clínica
española de unos estándares de
calidad asistencial en Oncología
desarrollados con la participación
activa y el consenso profesional de
un panel de expertos.
La identificación y priorización de
los estándares se circunscriben
a los grandes grupos tumorales:
mama, colorrectal y pulmón.
Cada grupo cuenta con dos
coordinadores que realizarán una
labor preliminar que será sometida
a consenso a un colectivo mayor
de especialistas a través del
método delphi.
ENTREVISTA AL DR. ALBERT ABAD ESTEVE
Jefe de sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital
Germans Trias i Pujol. Institut Català d’Oncologia, Badalona.
Jefe de Servicio de la Unidad de Consejo y Cuidado Oncológico.
UCCO Iradier. Sanitas Hospitales. Barcelona
La incorporación de oxaliplatino
e irinotecán y de cetuximab,
panitumumab y bevacizumab han
permitido aumentar el índice de
respuestas y la supervivencia
¿Siempre supo que quería dedicarse a la Medicina o
fue una elección hecha tras muchas meditaciones?
Recuerdo que, cuando era pequeño, me impresionaba mucho ver trabajar al médico de familia cuando venía a casa.
Me gustaba el “aire” que le rodeaba. Es un simple recuerdo
de infancia, pero supongo que tuvo mucho que ver en mi
decisión de estudiar Medicina. No hay antecedentes en mi
familia… Ni los hay después de mí. Luego está la influencia, la ilusión de mis padres y la inquietud de saber “cómo
funcionamos”.
ENTREVISTAS
Su vocación era ser músico...
6
Sí. Me cuentan que de bien pequeño me ponía delante de
la radio (no había tele) y hacía como que dirigía la orquesta.
También canté en la escolanía de mi colegio. Hasta que la
voz me cambió. Este gusto por la música lo mantuve y lo
cultivé con los años. De hecho, estudié hasta tercero de
piano y toqué la batería en una banda. Después opté por
la Medicina, ¡había que tener una carrera! Pero todavía hoy
toco el piano y la batería siempre que puedo. Podríamos decir que soy un músico, aficionado a la Oncología.
En el imaginario colectivo la figura del doctor se
asocia con la del investigador, el hombre de ciencias, de pensamiento lógico. En su caso, el médico
no está reñido con el artista
En absoluto. En esta relación médico-investigador, la creatividad es muy importante y esto enlaza con la mentalidad
del artista. Esta mentalidad creativa ha impregnado toda
mi trayectoria profesional y en ello creo que ha tenido mucho que ver la música, aunque también he hecho “mis pinitos” en otras materias como pintar al óleo y hacer poesías
en alguna época de mi vida.
¿Por qué se decantó por la Oncología?
Siempre me sentí atraído por la biología de las enfermedades, por saber de dónde vienen. La Oncología es una
especialidad que llena las dos vertientes en que quería
trabajar. Una más científica, que permite investigar los mecanismos de la enfermedad, y otra más humanística que es
el contacto con los pacientes. De todas maneras, a medida
que adquieres conocimientos y los vas madurando, como
en todo, éstos van llevando a uno a donde tiene que ir. De
hecho cuando empecé a estudiar quería ser cirujano. Una
vez más, las circunstancias han tenido mucho que ver en
encontrarme con la Oncología.
El ejercicio de la profesión ¿es tal y como se había
imaginado?
La verdad es que no he imaginado nunca mucho. He procurado que las cosas sean como me las he propuesto a base
de trabajo. Es evidente que no todo es como te propones,
pero esta filosofía ha hecho que no haya tenido grandes
decepciones. Generalmente uno es culpable de que las cosas no sean como se quiere y esta reflexión me ha ayudado
a no ver culpables donde no los hay y me ha estimulado a
seguir intentándolo y a aprender los límites que tengo.
En una trayectoria profesional tan larga, en la que se pasan
periodos con distintos objetivos, es evidente que en determinado momento uno debe ser consecuente con la decisión
que ha tomado. En mi caso, trabajar en un hospital universitario. Es imprescindible una gran dedicación a la ciencia y a
la docencia pero siempre hay un rincón para la vida personal.
Nunca me he obsesionado por el trabajo ni me ha importado
que otro sepa más que yo. Lo que he hecho es aprender de
¿Ha renunciado a mucho para llegar a su posición
actual?
Nunca he tenido el sentimiento de renuncia: en todo caso
a quitar parte del tiempo. Lo he hecho porque me ha hecho
sentir bien y esto no es renuncia.
¿Cuál es la situación más dura a la que se ha tenido
que enfrentar en el ejercicio de su profesión?
ENTREVISTAS
En la mayoría de los casos, los doctores son personas que continuamente están renovando sus conocimientos, estudiando, asistiendo a congresos, realizando investigaciones, etc. ¿Es posible sacar tiempo
para una vida personal al margen de la Medicina?
él. Aquí estoy, convencido de que mis aficiones musicales,
que tienen un gran peso en mi vida, han tenido mucho que
ver en encontrar siempre un tiempo para mi vida personal
donde la familia es muy importante. Naturalmente hubo un
periodo en el que el porcentaje de vida personal fue pequeño (las guardias, el estudio, etc.). Luego uno va aprendiendo
a distribuir mejor el tiempo… ¡y a estudiar menos!
No puedo señalar una situación concreta. La Oncología es
una especialidad cruda con momentos de dureza. El oncó-
7
ENTREVISTAS
8
logo ha de tener un fuerte matiz psicológico para poder
afrontar determinadas situaciones y que no le afecten más
allá de lo razonable. A pesar de esto, mi profesión me ha
dado muchas satisfacciones. Pequeñas mejoras en el tratamiento y en investigación son a veces suficientes para
contrarrestar estos momentos duros.
selección de tratamientos basados en las características
genéticas de los pacientes, que ha dado fruto en cinco
tesis doctorales y en una primera aproximación real a la
selección de tratamiento en cáncer de colon, que en este
momento está dando un nuevo paso en un ensayo comparativo en el seno del grupo TTD.
Usted es especialista en cáncer de colon. ¿Qué aspectos más importantes ha desarrollado en este campo?
El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más prevalentes y cuya incidencia ha aumentado considerablemente en los últimos años, ¿a qué cree usted
que es debido?
Podemos diferenciar dos campos. Mi participación en el
Grupo Español de Tratamiento de Tumores Digestivos
(TTD) me ha permitido el desarrollo de ensayos clínicos
que han aportado mejoras significativas a nivel internacional en el tratamiento del cáncer de colon y también en
otros tumores del aparato digestivo. Como proyecto personal, mi dedicación a la investigación traslacional para la
Muy concreto, el sedentarismo y la dieta, males de la sociedad desarrollada.
¿Por qué existe un porcentaje tan alto de casos en
estado avanzado? ¿Es difícil detectar este tumor?
Tenemos hoy día una
prueba muy fiable que es el
test de detección de sangre
oculta en heces, aunque
no tan efectivo como la
colonoscopia universal
población acostumbra a ser el mayor obstáculo. Tenemos
hoy día una prueba muy fiable que es el test de detección
de sangre oculta en heces que, aunque no tan efectivo
como la colonoscopia universal (inviable en este momento), ha demostrado claramente su eficacia por ser rentable.
A título individual, la colonoscopia a los 50 años es el método más efectivo. De manera colectiva no disponemos de
infraestructura adecuada en este momento.
¿Cuáles han sido los principales avances en este
tipo de cáncer en los últimos años?
Sin lugar a dudas, dos hechos que van unidos. La incorporación de nuevos medicamentos quimioterápicos como
oxaliplatino e irinotecán y de los nuevos agentes antidiana como cetuximab, panitumumab y bevacizumab que
han permitido aumentar de manera significativa el índice
de respuestas y la supervivencia. Como consecuencia de
esta mejoría de la actividad, se ha generalizado el tratamiento quirúrgico de las metástasis alcanzando hasta el
40-50% de supervivencia a los 5 años y hasta un 28% de
curación. También los anticuerpos antiEGFR han sido artífices del primer factor de selección de tratamiento con el
conocimiento de la mutación del gen K-RAS que los hace
inefectivos.
¿Existen medidas de detección precoz eficaces y
económicamente rentables?
El problema del diagnóstico temprano es complejo. De los
dos factores básicos que son la fiabilidad de la prueba y la
respuesta de la población a la campaña, la respuesta de la
Recientemente ha participado en el I Seminario de
la Fundación ECO sobre la calidad de la Asistencia
Oncológica. En el área asistencial, ¿cuál cree usted
que es una de las debilidades del oncólogo actual?
¿Y qué fortaleza destacaría?
Existe una debilidad general que implica a todas las demás
y que es la falta de recursos. Detrás de este déficit, viene la falta de infraestructura necesaria en los servicios de
Oncología, con la consecuente masificación y colapso de
las consultas, y un déficit de oncólogos especialistas que
merma la formación de los residentes. Naturalmente, estos
déficits van a originar problemas de coordinación, de tratamiento integrado, dificultad para implementar unidades
funcionales, etc. Como fortaleza distinguiría que somos
una especialidad fuerte, la base desde donde gira la coordinación de los tratamientos multidisciplinares.
ENTREVISTAS
No estoy muy de acuerdo en que los casos avanzados sean
tan altos hoy día. Cada vez más se diagnostican casos sin
afectación ganglionar, aunque sí que es cierto que todavía
el número de casos que se diagnostican avanzados no es
el deseable. Existen síntomas específicos, pero generalmente indican una situación avanzada, al menos localmente. Otro problema es que, muchas veces, ante un signo de
alarma como el cambio de ritmo deposicional, la rectorragia
o la pérdida de peso, no se reacciona adecuadamente por
parte del paciente o incluso de la Medicina Primaria.
9
ENTREVISTA A PILAR GARCÍA ALFONSO
Jefa de Oncología del Hospital Universitario Gregorio Marañón
Uno de los retos más importantes es
encontrar factores predictivos y evitar
así tratamientos de bajo “rendimiento”
y el consumo de recursos que suponen
ENTREVISTAS
Usted es experta en cáncer colorrectal, uno de los
de mayor incidencia en la actualidad y que se espera
siga siéndolo durante los próximos diez años. ¿Logrará frenarse el avance de este tumor? ¿A qué retos
se enfrenta el tratamiento de esta enfermedad?
El cáncer colorrectal (CCR) representa el tumor más frecuente en nuestro país y la segunda causa de muerte por
cáncer. Ello se debe a la escasa implantación de las medidas de cribado o detección precoz. Estas cifras contrastan
con la alta tasa de curación si es diagnosticado a tiempo,
ya que puede curarse en el 90% de los casos si se detecta precozmente. La implantación del cribado en España ha
sido lenta y “perezosa” por lo que surgió la Alianza para la
Prevención del CCR constituida por 15 entidades (científicas, de pacientes y ONG), que tiene como objetivo fomentar
y divulgar la importancia del cáncer de colon y promover las
medidas encaminadas a su prevención y detección precoz.
En este sentido, es necesario que las pruebas diagnósticas
de detección precoz se implanten dentro de los programas
de salud pública de cribado y vayan dirigidas a la población
de riesgo medio: mayor de 50 años y sin antecedentes personales ni familiares de neoplasias colorrectales. Se calcula
que con el cribado se pueden detectar el 30-35% de los
tumores, lo que evitaría más de 3.600 muertes al año.
Por otra parte, se ha producido un importante avance en
el diagnóstico del CCR “genético” lo que está permitiendo
aconsejar a las familias de alto riesgo las estrategias adecuadas de diagnóstico precoz.
Independientemente de la importancia del diagnóstico
precoz, hemos avanzado mucho en los últimos años. Los
10
tres hitos más importantes han sido la incorporación de
nuevos fármacos que han incrementado la supervivencia
con una mediana de 24 meses o más, la cirugía de las metástasis hepáticas que permiten la curación de la enfermedad metastásica o en su defecto largas supervivencias y
la utilización en la práctica clínica de un factor predictivo
de respuesta a los anti-EGFR como es el K-RAS. Uno de los
retos más importantes es encontrar factores predictivos
que nos ayuden a seleccionar los tratamientos evitando
así tratamientos de bajo “rendimiento” y el consumo de
recursos que suponen.
¿Es efectiva la detección precoz en cáncer de colon?
La detección precoz es muy eficaz ya que el diagnóstico en
estado inicial cura el 90% de los pacientes. Los métodos
de cribado son la sangre oculta en heces por test inmunológico seguido de colonoscopia si el test es positivo. Este
método es más costo-eficaz que el cribado de cáncer de
mama o el de próstata. El mayor obstáculo es la participación ciudadana y poseer la infraestructura para la realización de las colonoscopias.
El cáncer ya es un “viejo conocido” de la sociedad
española: durante estos años se han superado tabúes y el desconocimiento. Pero ¿sigue la población
teniendo miedo a la palabra “cáncer”?
Se ha avanzado mucho en la actitud de la población ante
la palabra cáncer, pero no todo lo necesario, ya que sigue
equiparándose a enfermedad mortal sin opciones curativas. Una iniciativa muy interesante ha sido el lema promovido por El Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GE-
PAC), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM),
la Federación de Asociaciones de Periodistas de España
(FAPE) y la Asociación Nacional de Informadores de Salud
(ANIS): ¿Cómo vas de lo tuyo? Lo mío se llama CÁNCER, en
el que se hace un llamamiento a la sociedad para normalizar el cáncer y hacer un buen uso de la palabra. Frases
tan cotidianas como esta “¿Cómo vas de lo tuyo?” hieren la
sensibilidad de los pacientes. Se tiende a pensar erróneamente que es mejor no utilizar la palabra cáncer y a tratar
la enfermedad como algo propio de la persona afectada.
Ante esta pregunta la mayoría de los pacientes responderá
un lacónico “bien” o en otros casos “mal”, pero no permite
profundizar y expresar abiertamente cómo se sienten.
Al igual que en la mayoría de los cánceres en general, y
sobre todo en los gastrointestinales, existe una relación
entre cáncer gastroesofágico y el tabaquismo y la dieta
rica en nitrosaminas. En los últimos años, se ha observado
una disminución del cáncer gástrico clásico y un aumento
del cáncer de la unión gastroesofágica, éste último más
relacionado con la obesidad y el reflujo y menos con la infección por Helicobacter pylori. También se ha avanzado
mucho en el reconocimiento de los casos hereditarios y los
criterios de diagnóstico y de cirugía radical profiláctica. Por
todo ello es muy importante la presencia de las Unidades
de Consejo Genético en los servicio de Oncología Médica.
¿Cómo ve el futuro del tratamiento del cáncer?
¿Están relacionados los hábitos de vida poco saludables con los tumores gastro-esofágicos? ¿En qué
medida?
Es previsible el incremento en el número de casos ya que
el envejecimiento progresivo de la población aumenta en
potencia el número de cánceres. Es obvio que cada vez
diagnosticamos los cánceres en estados más tempranos
favoreciendo la curación por cirugía. Respecto a la “cronificación” de la enfermedad, es un objetivo que vamos consiguiendo lentamente. Cada vez más, vamos consiguiendo
largos supervivientes en tumores que clásicamente eran
de muy mal pronóstico. El mejor conocimiento de la biología del cáncer y la identificación de factores predictivos
ENTREVISTAS
En cualquier caso, hay que reconocer que se ha producido
un importante cambio social y ya es habitual en personas
“públicas y famosas” reconocer abiertamente que tienen
un cáncer, y que esperan superar la enfermedad sin tener
que retirarse de la vida pública. Como bien es sabido, el
primer paso para superar un problema es poder expresarlo
abiertamente y creo que hemos iniciado ese camino.
11
nos permitirá ir incrementando la supervivencia de determinados subgrupos de pacientes. Sin embargo, hay que
reconocer que todavía las supervivencias globales de algunos tumores son cortas y no podemos trasmitir mensajes
demasiado triunfalistas a la población que genere altas
expectativas.
España y los oncólogos españoles han logrado posicionarse como referentes por la calidad de la atención al paciente oncológico. ¿Qué desafíos faltan
todavía por alcanzar para lograr la excelencia oncológica? ¿Supondrá la crisis una marcha atrás en lo
alcanzado hasta ahora?
ENTREVISTAS
Estoy totalmente de acuerdo con el elevado nivel de la Oncología Médica española a nivel europeo y mundial. El nivel
clínico asistencial es muy alto y nuestros pacientes reciben
los mejores tratamientos en los tiempos adecuados, ya
que los oncólogos médicos nos caracterizamos por no permitir lista de espera para pacientes nuevos ni retrasos en
los tratamientos. Esto nos lleva a una importante presión
asistencial que en ocasiones nos ahoga para el desarrollo
de otras atribuciones como oncólogo. Sobre nuestro arsenal terapéutico, basado clásicamente en la quimioterapia
se ha añadido la terapia biológica, que habitualmente no
requiere tanta complejidad en su administración como la
quimioterapia y posee en general menor toxicidad aguda a
supervisar. Este importante avance puede estimular a otras
especialidades a protagonizar el tratamiento del paciente
oncológico, al percibir a estos nuevos tratamientos como
terapias “sin toxicidad”. En este sentido es importante que
la Oncología Médica mantenga su liderazgo como “médico
responsable y de referencia” del paciente oncológico con
un abordaje global de su enfermedad dirigido a incrementar la supervivencia con la mejor calidad de vida. Otro problema de esta nueva etapa terapéutica es el elevado coste
de estos fármacos que nos obliga a evaluar su beneficio
clínico y a identificar marcadores predictivos para definir los
pacientes que pueden conseguir una mayor rentabilidad
terapéutica. Todo ello tendremos que conseguirlo manteniendo la equidad entre los pacientes de nuestro ámbito y
entre las distintas comunidades de nuestra geografía.
12
Desde un punto de vista docente, la especialidad de Oncología Médica está bien considerada y obtiene sus objetivos formativos, aunque está claro que nuestros residentes
necesitan un año más de formación y ampliar sus conocimientos en Oncología Traslacional. La formación pregrado
va aumentando lentamente, aunque necesitamos más
presencia a este nivel, ya que la formación en Oncología
Médica no siempre está en manos de los oncólogos.
En lo referente a la investigación es bien conocida la elevada calidad a nivel clínico, con el desarrollo de unidades
fase I en muchos grandes centros en los últimos años. La
investigación traslacional también va lentamente desarrollándose, pero está claro que requiere de alianzas para
potenciar sus resultados.
Entrando en el plano personal, ¿qué le llevó a estudiar Medicina y desde cuándo supo que quería
dedicarse a ella?
No tengo en mi familia médicos que me llevaran por este
camino, sin embargo, desde niña tuve claro que era la profesión más apasionante que se podía ejercer y era claramente la mía. La medicina aunaba el conocimiento de la
biología humana y la relación personal con el paciente, que
hace que cada paciente y cada proceso clínico sean distintos a otros. A lo largo de la vida he tenido dudas sobre algunas decisiones que he tomado pero nunca he dudado de mi
vocación por la medicina. Incluso a estas alturas de la vida,
me sigue pareciendo muy reconfortante la relación con el
paciente y la práctica clínica.
¿Dónde fueron sus inicios profesionales y cómo los
recuerda?
La Oncología es la especialidad más apasionante que hay
en la Medicina. Supone un reto social casi parecido a la que
fue la tuberculosis en el siglo XIX. Requiere amplios conocimientos clínicos por la variedad de la patología. A lo largo de
la evolución de la enfermedad podemos tratar al paciente
como un agudo con manejo de UCI pero sin derecho a UCI
para evitar las infecciones, hasta una situación de cuidados
paliativos sin indicación de tratamiento oncológico específico. Todas estas situaciones clínicas las vivimos con el paciente convirtiéndonos en su médico de cabecera, su psicólogo y su amigo. Conocemos sus anhelos y su sufrimiento
y tenemos que intentar ayudarle y consolarle durante todo
este camino hacia la curación o hacia la paliación.
Mis inicios profesionales fueron en el hospital Gregorio
Marañón, llamado entonces Hospital Provincial de Madrid,
y mis primeros pasos oncológicos los di en la Oncohematología, en un hospital en el que se estaban produciendo
importantes cambios sociales a favor de una clínica de calidad y del reconocimiento de los derechos de los pacientes. Mi servicio había sufrido una transformación desde
un hospital monográfico oncológico, lo que me permitió
conocer desde mi primer contacto en la Oncología a los
comités tumorales multidisciplinarios y la importancia de
esta forma de trabajo.
¿Es la Medicina un “medio” de vida o un “modo” de
vida?
Evidentemente, el motor de nuestra actividad no es el
dinero, ya que si calculamos la minuta que recibimos por
proyectos en los que hemos trabajado intensamente durante muchas horas el último objetivo es la rentabilidad
económica. Si así fuera, nuestra actividad estaría dirigida a
otros objetivos. Está claro que nuestra pasión es obtener y
alcanzar resultados científicos a preguntas sin responder
en la Oncología y profundizar en el conocimiento científico. El mayor problema que yo encuentro es que la mayoría
de los oncólogos estamos inmersos en amplias jornadas
El nivel clínico asistencial
es muy alto y nuestros
pacientes reciben los
mejores tratamientos en
los tiempos adecuados
de trabajo que no te permiten atender a tu familia ni a los
amigos adecuadamente, por lo que tu vida personal va reduciéndose progresivamente. Aunque como contrapartida
tenemos las relaciones personales entre oncólogos que
son muy satisfactorias y en las que todos tenemos a muy
buenos amigos.
Tengo pocas aficiones y eso me preocupa, porque considero que son primordiales en la vida. Me gusta disfrutar de mi
familia y amigos, charlar delante de una botella de un buen
vino, leer e ir al cine. Sin embargo, la falta de tiempo y el cansancio de nuestras largas jornadas hace difícil desarrollar
estas aficiones y no digamos el deporte que de por sí no me
atrae demasiado. Sin embargo, no pierdo la esperanza de
introducir el deporte en mi vida y cuidarme más físicamente.
Cuando eres un profesional es una pregunta que casi no te
formulas, haces lo que debes hacer, renunciando a una mejor atención de tu vida personal de forma inconsciente. Sin
embargo, pertenezco a una generación en la que las mujeres
todavía teníamos que demostrar que éramos más trabajadoras y disponibles que los hombres y eso nos hizo renunciar a muchas de nosotras a descansos más prolongados por
maternidad o a una atención más adecuada a nuestros hijos,
que a pesar de los años que han pasado todavía me duele.
Es una tranquilidad comprobar que las mujeres están perfectamente integradas en la Medicina y en concreto en la
Oncología Médica y cómo van ocupando puestos relevantes
de forma progresiva. Probablemente la historia de la Oncología Médica de los próximos años se “cuente en femenino”.
ENTREVISTAS
¿Cuáles son sus aficiones?
¿Ha renunciado a mucho para llegar su posición
actual?
13
LA PÁGINA WEB ES UNO DE LOS
INSTRUMENTOS DE INFORMACIÓN CLAVES
DE LA FUNDACIÓN ECO, CON EL OBJETIVO
DE MEJORAR LA CALIDAD ASISTENCIAL
ONCOLÓGICA EN ESPAÑA, PASANDO POR LA
DOCENCIA Y LA INVESTIGACIÓN.
www.fundacioneco.es
ECO VIRTUAL
www.fundacioneco.es
PUNTO DE ENCUENTRO DE
LOS ONCÓLOGOS ESPAÑOLES
14
LA FUNDACIÓN CUENTA CON
UN PATRONATO FORMADO
POR LOS MÁS DESTACADOS
ONCÓLOGOS DEL PAÍS,
COMPROMETIDOS CON LA
EXCELENCIA EN ONCOLOGÍA Y
CON QUE ÉSTA LLEGUE
A TODOS LOS PACIENTES
de los tumores, existe una adecuada exposición sobre el
cáncer en general, las señales de alerta, los efectos adversos
de la quimioterapia y de nuevos fármacos, accesos venosos
y extravasaciones, y es de gran utilidad para ser consultado
por los pacientes y su entorno. Esta área se completará con
información sobre fármacos y alimentación.
En el inicio de esta página (Menú principal), se presenta la Fundación, destacando la importancia del paciente
como el epicentro de sus objetivos ya que promueve la
calidad de la Oncología desde la asistencia, la docencia y la
investigación. En su estructura se destaca su patronato,
presidido por una comisión permanente y con la colaboración de un comité científico.
En el apartado Contacto figura la dirección postal y la
electrónica.
Dentro del Compromiso con el paciente, debe destacarse el decálogo de criterios de calidad, que son la base
de todo el proceso asistencial, destacando la importancia de
la información, de la confidencialidad, de la posibilidad de un
tratamiento multidisciplinar, control sintomático, etc., hasta
su último punto, donde resalta la necesidad de una óptima
docencia e investigación. En el apartado sobre información
El área de Comunicación es esencial para que la Fundación ECO sea conocida y lleve a cabo sus objetivos al servicio de los pacientes y de los profesionales. El contacto
es: Ana Zalamea. Su dirección de correo electrónico es ana.
[email protected] y sus números de teléfono
son 963516847/608308883. El Dossier de prensa y
Noticias ECO conforman esta área y serán la esencia de
la historia de esta Fundación.
En el Área profesional aparece en primer lugar La
actualidad bibliográfica, con los apartados Participación española en JCO y Annals Oncology, cuyo objetivo
es hacer destacar las publicaciones donde han participados
investigadores españoles: hasta la fecha se ha analizado
todo el año 2010, 2011 y el primer cuatrimestre de 2012.
Se ha incorporado la revisión del NEJM con todos los trabajos
oncológicos, cada uno de ellos con un resumen del trabajo.
En Noticias de congresos, se ha incluido la participación
de investigadores españoles en ASCO, celebrado en 2010
y 2011. Próximamente se colgará la participación de ASCO
Uno de los objetivos de
esta página web es ofrecer
links con las diversas
asociaciones de pacientes
o asociaciones relacionadas
con el cáncer, que permitan
una más amplia y veraz
información.
En el Artículo destacado es
donde se analizan y sintetizan
en un resumen aquellos artículos
que, de alguna forma, contribuyen
a mejorar la excelencia y calidad
asistencial en Oncología. Dichos
artículos se van incorporando
periódicamente.
2012. Igualmente aparece la participación en ESMO, llevado a cabo en octubre de 2010. Aparece el título del abstract, con los autores y un pequeño resumen del mismo.
Su finalidad es hacer destacar el trabajo de investigadores
españoles en el campo de la Oncología.
Finalmente, está el área denominada Observatorio oncológico O2 que contempla en la actualidad los resultados obtenidos en el proyecto INTRO (INvestigación
TRaslacional en los Servicios de Oncología Médica en el
Sistema Nacional de Salud Español) cuyo objetivo era describir la experiencia actual y expectativas futuras sobre
investigación traslacional oncológica en centros asistenciales españoles. Los datos obtenidos muestran una amplia variabilidad entre los distintos servicios por lo que es
necesario reflexionar sobre la necesidad y posibilidad de
mejorar en esta línea de desarrollo de la especialidad.
En resumen, esta página web representa una parte importante de la dinámica de la Fundación ECO, y su actualización permanente al servicio de pacientes y profesionales
es uno de los pilares importantes para mejorar la asistencia oncológica.
ECO VIRTUAL
Entrevistas ECO pretende dar a conocer la
opinión de especialistas en Oncología Médica,
patrones de la Fundación, sobre aspectos
generales de la formación, docencia, asistencia,
investigación, etc., y cuyo objetivo es transmitir
el pensamiento de los que, en la actualidad,
son responsables de una parte importante de
la actividad oncológica. Hasta el momento se
pueden consultar 16 entrevistas a distintos
expertos en Oncología.
El área de Acciones ECO comprende, en primer lugar, el
apartado Actualidad ECO donde, se realizan entrevistas
a diferentes oncólogos sobre temas concretos. Los Cursos
organizados por ECO incluyen hasta la fecha el I Seminario titulado “La asistencia en la Oncología del siglo
XXI” celebrado en Madrid el 8 de julio 2010 y que analizó
las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades de la
asistencia oncológica y el II Seminario titulado “La investigación en la Oncología del siglo XXI” celebrado en Madrid el
30 de junio de 2011 en el que se abordaron distintos aspectos como la organización de la investigación y su financiación. Los documentos relevantes se han enriquecido
con numerosas publicaciones de muy variado contenido
(asistencia, organización, guías, investigación, etc.). Aconsejamos al visitante de la página web que se detenga en ellos.
www.fundacioneco.es
Oportunidades en investigación está
relacionado con la convocatoria de premios,
becas, ayudas, etc., a la investigación y donde
los diferentes grupos de trabajo pueden
consultar la aparición de éstas. Su actualización
permanente es básica para el desarrollo de
objetivos de la Fundación ECO.
Formación ECO es un área en fase de desarrollo, con un
primer apartado denominado Puesta al día…, sobre un
tema específico oncológico y que el autor pone a disposición de los diferentes profesionales para su consulta. La
primera puesta al día es sobre el dolor, uno de los signos
más prevalentes en el paciente con cáncer y cuyo control
es un parámetro de calidad asistencial. En breve se desarrollará una actualización en cáncer de colon. Unido a lo
anterior está también la Opinión del experto, que indudablemente enriquecerá de contenido a esta página web.
15
n NOTICIAS
Fundación ECO alerta del incremento de la
incidencia del cáncer en menores de 65 años
El cáncer es la segunda causa de muerte
en España, precedida por las afecciones
cardiovasculares, pero estas cifras podrían cambiar en poco tiempo, si no se
reduce la incidencia de una enfermedad
que a día de hoy afecta a más de doce
millones de personas en todo el mundo
y se prevé que la padezcan en el futuro
uno de cada cuatro españoles. Un futuro en el que, según recoge la Fundación
ECO, será la población menor de 65 años
la que sufra un mayor incremento de la
incidencia. Así, en 2020, se producirán un
total 242.000 nuevos casos de cáncer
(Globocan 2008), afectando el 38,6%
de ellos a personas menores de 65 años.
Esto se traduce en 93.372 nuevos casos en esta franja de edad, frente a los
77.382 de 2010. Esta tendencia al rejuvenecimiento de la incidencia de cáncer
en diez años será especialmente destacable en el cáncer de mama, que afectará
a un 60% del total de casos detectados a
la población más joven.
NOTICIAS
“Todos los tumores
presentarán una
tendencia al
rejuvenecimiento de la
incidencia en diez años,
siendo el cáncer de
mama el que afecte a
mayor población joven”
16
“Las mayores oportunidades de curación
se producen en las fases iniciales de la
enfermedad, por lo que creemos que
este incremento en el número de casos
debe ir acompañado de un aumento de
la inversión, tanto en campañas de prevención y de detección precoz, como en
programas de cribado y en investigación,
lo que nos permitirá atacar al tumor a
tiempo y reducir la mortalidad”, afirma
Eduardo Díaz-Rubio, vicepresidente de
Fundación ECO.
Incidencia menores 65 años
(estimaciones nuevos casos año 2020)
Pulmón
12.090
Colon
9.836
Muertes menores 65 años
(estimaciones año 2020)
Colon
3.448
Pulmón
9.271
Estómago
1.858
Estómago
2.861
Páncreas
1.915
Próstata
5.589
Mama
15.871
Páncreas
1.687
Próstata
422
Mama
2.688
(Fuente: Internacional Agency for Research on Cancer)
La doctora Ana Lluch, jefe de Oncología del Hospital
Clínico de Valencia, se incorpora a la Fundación ECO
La Fundación ECO (Excelencia y Calidad de la Oncología) ha incorporado a un
nuevo miembro a su patronato. Se trata de la doctora Ana Lluch, jefe del Servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Clínico de Valencia e
investigadora de la Fundación de Investigación del Hospital Clínico (Incliva),
además de ser la presidenta de la Comisión de Tumores de este centro. La Dra.
Ana Lluch Hernández es una de las especialistas en cáncer de mama más consagradas en nuestro país. Graduada por la Facultad de Medicina y Odontología
de la Universidad de Valencia realizó la residencia en la especialidad de Hematología y Oncología Médica en el Hospital Clínico Universitario de la ciudad.
En 1985 obtuvo el grado de Doctor por la Universidad de Valencia y el Premio
Extraordinario de Doctorado. Ha disfrutado de varias estancias en centros extranjeros relevantes, como el Instituto de Tumores de Milán, el Laboratorio de
Biología Experimental o el Hospital MD Anderson Cancer Center de Houston,
en el Servicio de Cáncer de Mama. Profesora titular de Medicina desde 1986,
actualmente es Catedrática de Medicina, combinando investigación y práctica
clínica con la docencia.
Junto a la incorporación de la Dra. Lluch, la Fundación ECO ha ampliado también
su Comisión Permanente a la que se han incorporado los doctores Manuel Codes, jefe de servicio del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, Vicente Guillem,
jefe del departamento de Oncología de la Fundación IVO (Instituto Valenciano
de Oncología) y Rafael López, jefe de servicio del Hospital Clínico Universitario
de Santiago de Compostela, quienes trabajarán conjuntamente con el resto de
miembros de la Comisión, impulsando medidas que repercutan en una mejora de
la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
NOTICIAS n
La sanidad española no cuenta con
oncólogos dedicados en exclusiva
a Investigación Traslacional
Un total de 27 hospitales españoles han
participado en el estudio INTRO (Investigación Traslacional en los Servicios de
Oncología Médica españoles) que ha sido
coordinado por los doctores Alfredo Carrato, Jesús García Foncillas y Pere Gascón,
y en el que se ha analizado la situación
actual de los servicios de Oncología en Investigación Traslacional (IT), sus recursos
materiales y humanos y sus formas de financiación. El objetivo de la Investigación
Traslacional, aquella que aplica los avances
y descubrimientos del laboratorio en los
pacientes, es acelerar el proceso de transferencia de conocimientos, hacerlo más
productivo e integrar los descubrimientos
farmacológicos en el desarrollo de la lucha
contra el cáncer, de la manera más óptima
“Muchos de los
servicios de Oncología
españoles no están
suficientemente dotados
de medios técnicos
ni humanos para
realizar Investigación
Traslacional”
y eficiente posible. Sin embargo, el estudio
INTRO ha demostrado que muchos de los
servicios de oncología españoles no están
suficientemente dotados de medios técnicos ni humanos para realizar este tipo de
investigación. Tal como señala el doctor Alfredo Carrato, “la participación en actividades de investigación de calidad se muestra
como un potente incentivo para el clínico.
Sin embargo, este estudio revela que sólo
uno de los servicios de Oncología analizados tienen a un facultativo con dedicación
exclusiva a la IT”. Una cifra que la Fundación
ECO considera insuficiente debido a la importancia que este tipo de investigación
está adquiriendo entre la Oncología Médica
y sus aplicaciones en pacientes con cáncer.
Además, el 48% de los servicios analizados no tiene laboratorio de Investigación
Traslacional propio y lo comparte con otros
departamentos del hospital o de una institución externa. De hecho, más del 80% de
ellos se apoya en grupos cooperativos para
desarrollar su investigación. Según apunta
el doctor Rafael López, “la relación entre
investigadores básicos y clínicos ha de
mejorar. En ECO apostamos por fomentar
la unión entre estructuras de investigación
de las distintas instituciones del Sistema
Nacional de Salud, universidades y organismos públicos de investigación”.
Los oncólogos piden
al Gobierno mayor
eficiencia en los
recursos destinados al
cáncer
Invertir allí donde es necesario y
de forma eficiente. Ésta es una
de las peticiones que Fundación ECO ha hecho al Gobierno,
a quien ha concretado, además,
en beneficio de quién deben ir
dirigidos estos esfuerzos: el paciente, reenfocando la asistencia
oncológica hacia las necesidades
de los enfermos. “Debemos crear
circuitos especiales de atención
que eviten demoras tanto en
la detección como en el tratamiento”, destaca el doctor Carlos
Camps, presidente de Fundación
ECO. Estas consultas de “alta
resolución”, además, evitarían la
atención por vía de Urgencias
que realizan muchos pacientes,
disminuyendo los costes.
NOTICIAS
Para la Fundación ECO, en esta
ecuación no se trata de invertir
más, sino de aprovechar y adecuar
los recursos mejor. “Para lograr la
eficiencia es necesario un cambio
en la organización hospitalaria.
Nuestros centros deben adaptarse
y reorganizarse para atender una
patología en creciente aumento
que ya afecta al 25% de la población y que cuenta con más de un
millón de largos supervivientes”,
destaca el doctor Eduardo Díaz
Rubio, vicepresidente de la Fundación. Para ello, esta plataforma
de expertos propone apostar por
la asistencia ambulatoria para el
tratamiento del cáncer y reforzar
la atención domiciliaria. “Muchos
de nuestros pacientes que ya están en seguimiento pueden recibir
la atención en su centro de salud
o en su hogar, lo que nos permite
descentralizar el proceso y liberar
recursos en el propio hospital para
atender, por ejemplo, los nuevos
casos”, afirma Díaz Rubio.
17
ENTREVISTA A PEDRO SÁNCHEZ ROVIRA
Presidente de la Sociedad Andaluza de Cancerología
GRUPOS Y ASOCIACIONES
En el ámbito de la
investigación sí ha
habido una importante
merma de recursos
y esto sí supone
hipotecar el futuro
18
¿En qué momento se encuentra la
Oncología española?
tipos, pero no existe una concienciación
real basada en estos datos.
Los datos de supervivencia de que disponemos en la mayoría de tumores se encuentran entre los mejores a nivel europeo. Ello da muestra del nivel no sólo de la
Oncología, sino de todos los profesionales
que de alguna manera tratan el cáncer.
Por otro lado creo que la Oncología española no es ajena al especial momento
crítico en que vivimos. Disponemos de un
excelente nivel técnico y humano y, de
forma muy significativa, están aumentando tanto los recursos diagnósticos como
terapéuticos y ello tiene su consiguiente
impacto económico. De la misma manera
que la Oncología ha participado en ese
desarrollo clínico debemos participar en la
optimización de esos recursos.
Día a día mantiene contacto con pacientes recién diagnosticados y largos supervivientes. ¿Diría que ha
cambiado la actitud ante la que se
enfrentan a su consulta o se le sigue
teniendo miedo al cáncer?
Los últimos datos de incidencia en
cáncer estiman que uno de cada tres
hombres y una de cada cuatro mujeres
tendrán cáncer. ¿Cree que la población
española está concienciada para ello?
Sí, existe cierto nivel de conciencia en relación a la importancia del cáncer y un relativo aumento de incidencia en algunos
Sigue existiendo ese miedo al cáncer,
pero también es cierto que han aumentado las expectativas de curación. Eso permite una actitud mucho más racional y de
colaboración.
¿Cuáles son los principales retos a
los que se enfrenta la especialidad?
El principal reto sigue siendo mejorar las
expectativas de los pacientes diagnosticados de cáncer, especialmente en aquellos tumores como el cáncer de pulmón
en donde los índices de supervivencia siguen siendo muy bajos. En este sentido,
es esencial el apoyo a los programas de
investigación clínica. En esta misma línea
existen todavía dificultades en la aplicación de los descubrimientos en Oncología
traslacional y, sobre todo, y este constitu-
Nacido el 10 de septiembre
de 1965 en Lliça de
Vall (Barcelona), Pedro
Sánchez Rovira se licenció
en Medicina y Cirugía por
la Universidad de Sevilla
y obtuvo el título de
Doctor en Medicina por la
Universidad de Córdoba
en 1995. Se especializó
en Oncología Médica en
el Hospital Reina Sofía
y desde entonces ha
participado de manera
activa en múltiples ensayos
clínicos y traslacionales,
prestando especial interés
al carcinoma de mama.
Autor de numerosos
capítulos de libros y más
de 50 publicaciones
en revistas de ámbito
nacional e internacional,
actualmente compagina
su cargo de director de la
UGC de Oncología Médica
del Complejo Hospitalario de
Jaén con la presidencia
de la Sociedad Andaluza de
Cancerología.
ye el principal reto del futuro, identificar
subgrupos de pacientes con mayor beneficio en las nuevas terapias dirigidas, es
decir, que la individualización terapéutica
se haga más extensiva. Igualmente, en el
escenario de crisis en el que nos movemos
es fundamental la defensa del papel del
oncólogo como pilar de garantía de calidad.
Como ha comentado, la Oncología
no es ajena a la situación económica
que se está viviendo…
Creo que los índices esenciales de la especialidad todavía no se han visto afectados,
debido a que los profesionales asumen una
mayor carga de trabajo. De todas formas,
es evidente que esta capacidad no es ilimitada. Si se aumentan las limitaciones en
recursos físicos y humanos, así como de
disponibilidad de fármacos, es evidente que
tendrá impacto en la calidad asistencial.
¿Es partidario de hablar de la cura
del cáncer o de cronificación de la
enfermedad?
No son términos excluyentes. Es evidente
el aumento de las posibilidades de curación
en el contexto adyuvante y la tendencia a
una mayor cronificación en enfermedad
avanzada, con aumentos reales de las expectativas de supervivencia en tumores
avanzados de, por ejemplo, mama y colon.
La labor que realizan los médicos de
Atención Primaria (AP) en la detección precoz del cáncer es muy importante. ¿Es partidario de que desde la
AP se asuma el seguimiento de los
pacientes con cáncer?
Dentro de unos protocolos asistenciales
consensuados y con posibilidad de derivación eficiente a Unidades de Oncología en
caso de recaída no veo ningún problema.
Cito textualmente como viene recogido en
sus estatutos: “La Sociedad Andaluza de
Cancerología tiene por objeto contribuir
a la elevación científica de la Oncología
dentro de su ámbito de acción. Para ello,
celebrará sesiones científicas, procurará
el intercambio de conocimientos entre los
¿Qué pueden aportar a los oncólogos
pertenecer a una Asociación como la
SAC?
Creo que el valor añadido se desprende de
estos mismos objetivos. En este sentido
estamos intentando actualizar la Sociedad en cuanto a funcionalidad y dinamismo, que pueda constituirse en un foro de
apoyo a los distintos especialistas que
trabajan en Oncología, un lugar de debate, actualización y formación que nos enriquezca a todos.
Andalucía cuenta en sus hospitales
con oncólogos de reconocido prestigio (Aranda, Alba, Moreno Nogueira,
Manuel Codes, Luis Paz Ares, Manuel
Benavides, etc.). ¿Podría decirse que
es la cuna de la Oncología española?
Que por lo menos sea una de las cunas da
fe el hecho de su antigüedad. Y es cierto:
disponemos de oncólogos excelentes, tanto en su faceta humana como profesional.
Una de sus especialidades es la investigación en cáncer. Como miembro de distintas sociedades científicas y grupos de trabajo ¿cómo se encuentra de “salud” la investigación
en estos momentos?
En el ámbito de la investigación sí ha habido una importante merma de recursos y
esto sí supone hipotecar el futuro. A pesar
de que todavía existe un número importante de proyectos en marcha, la situación
económica ha provocado limitaciones en
cuanto a continuidad de algunos proyectos
y, sobre todo, retraso en el inicio de nuevas
líneas de investigación. Este hecho, unido
a las dificultades en muchas ocasiones
administrativas y al aumento de la competencia en la realización de ensayos clínicos,
constituye una seria amenaza para la salud
de nuestra investigación clínica.
El diagnóstico precoz o el “pillar a tiempo” el tumor son ideas muy repetidas
por los oncólogos, pero ¿es posible
aplicarlo a todos los tipos de cáncer?
Existen determinados tumores como el
cáncer de mama o cérvix con campañas
de diagnóstico precoz bien establecidas
y con gran impacto en la supervivencia.
En otros casos, como el cáncer de colon,
existe una iniciativa para poner en marcha programas de diagnóstico precoz. En
otros casos, como el cáncer de próstata, la
generalización de la detección de antígeno prostático específico (PSA) está muy
discutida y en otros tipos de tumores muy
prevalentes como el cáncer de pulmón todavía no se ha demostrado la eficacia de
las campañas de diagnóstico precoz. No
resulta útil por tanto chequeos anuales
completos de forma generalizada que llevaría a un colapso del sistema sanitario.
Debemos apostar por hacer hincapié en
las campañas de prevención.
La incidencia del cáncer va en aumento pero, por suerte, va en paralelo a un mayor desarrollo de la especialidad y de la esperanza de vida.
¿Cuál cree que es el cáncer que más
va a crecer en términos de incidencia
y por qué?
Existen datos en donde se objetiva un
discreto incremento de algunos tumores
como cáncer de mama o de colon debido
principalmente a nuestro estilo de vida y
abandono de factores protectores como la
dieta mediterránea. En términos parecidos
podríamos hablar de la incidencia de cáncer
de pulmón en mujeres. De todas formas,
también es evidente una disminución de la
mortalidad, debido principalmente a la mejora en el diagnóstico precoz y al aumento
de la eficacia de los tratamientos utilizados.
¿Qué mensaje le daría a las personas
que padecen cáncer?
La mortalidad por cáncer está disminuyendo. Las expectativas de éxito en términos ya sea de curación o cronificación
son cada vez mayores. De todas formas,
este mensaje de optimismo no nos debe
hacer abandonar unos hábitos de dieta y
estilo de vida saludables que pueden ser
más determinantes que el mejor tratamiento disponible.
GRUPOS Y ASOCIACIONES
¿Cuáles son los objetivos de una sociedad como la Sociedad Andaluza
de Cancerología?
oncólogos, organizará cursillos monográficos, etc. Se interesará por los problemas
de organización, contribuirá al desarrollo
de las especialidades oncológicas, procurará mejorar los resultados en la práctica
oncológica y fomentará la investigación
clínica”. Teniendo en cuenta que se trata
de la Sociedad más antigua de España,
concretamente de 1961, creo que estos
objetivos están totalmente vigentes.
19
NUEVOS AVANCES
EN CÁNCER DE VEJIGA
AVANZADO
Dra. Ana Blasco Cordellat
Dra. Cristina Caballero Díaz
Dr. José Andrés Moreno Nogueira
Secretaría científica de la Fundación ECO
Aunque la mayoría de los pacientes se diagnostican inicialmente con enfermedad localizada (80%), un importante
número de los mismos desarrollaran metástasis a lo largo
de la evolución de la enfermedad y sólo un pequeño porcentaje de pacientes (20%) presentarán enfermedad metastásica de inicio. Una vez se han producido las metástasis, la mediana de supervivencia para los pacientes con
cáncer urotelial es aproximadamente de 1-2 años.
QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER
UROTELIAL AVANZADO
Tratamiento de primera línea
RESÚMENES DE ARTÍCULOS
Durante la década de los 80, comienzan a explorarse las
quimioterapias de combinación en los distintos tumores. En
cáncer de vejiga, los distintos agentes activos (cisplatino,
carboplatino, metotrexate, ifosfamida, doxorubicina) en monoterapia presentaban tasas de respuesta de 13-29% y fue
el esquema CMV en un estudio llevado a cabo por Mead y
colaboradores donde se demostró un beneficio para las combinaciones con platino en supervivencia global (7 vs. 4,5 meses y supervivencia a 1 año (29 vs. 16%) con una HR 0,68.
20
En 1985 se presentan los primeros datos de una fase II con esquema methotrexate-vinblastine-adriamycin-cisplatin (MVAC)
donde se observaron tasas de respuesta del 71% con respuestas completas en un 50% de los mismos. Estudios posteriores confirmaron la actividad del esquema MVAC en 2
fases III, el primero comparado con el esquema cisplatin vs.
carboplatin (CISCA) y el segundo comparado con cisplatino
en monoterapia, consiguiendo medias de supervivencia entre
8-12 meses para los pacientes tratados con dicho esquema.
EN EUROPA EN 2008 FUERON
DIAGNOSTICADOS 139.500
NUEVOS CASOS DE CÁNCER
DE VEJIGA (109.700 HOMBRES
Y 29.800 MUJERES) QUE
PRODUJERON UN TOTAL DE
51.300 MUERTES. EN ESPAÑA
LA ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE
NUEVOS CASOS FUE DE 10.705
HOMBRES Y 1.510 MUJERES CON
UNA MORTALIDAD CERCANA A
LOS 5.000 CASOS EN TOTAL.
Desde entonces, se han llevado a cabo múltiples intentos por
mejorar estos datos. En uno de estos estudios fase III se comparó MVAC dosis densas frente al esquema convencional, demostrando mejoría en tasas de respuesta pero sin conseguir
mejorías en supervivencia media (15,1 vs. 14,9 meses) ni en
supervivencia libre de progresión (9.5 vs. 8,1 meses).
Durante los años 90, nuevos agentes citotóxicos como
taxanos o gemcitabina fueron explorados para el tratamiento del cáncer urotelial pero sólo algunos de ellos
demostraron suficiente actividad en ensayos fase II para
avanzar a estudios fase III aleatorizados.
La combinación paclitaxel más cisplatino fue evaluada en 3
estudios fase II con un total de 104 pacientes con tasas de
respuesta 60% con RC en el 19% de los pacientes y medianas de supervivencia entre 10,6 y 13 meses, algo inferiores
a las observadas con el esquema MVAC. Similares observaciones se obtuvieron de los 3 ensayos fase II que combinaban cisplatino con docetaxel, con tasas de respuestas del
55% y mediana de supervivencia 8-13,6 meses. Existe un
estudio aleatorizado que comparaba docetaxel + cisplatino
frente a esquema MVAC en 220 pacientes, que demostró
inferioridad en tasa de respuesta para el brazo de docetaxel (37 vs. 54%) y también inferior supervivencia global
(9,3 vs. 14,2 meses). Es por ello que las combinaciones de
cisplatino y taxanos en el momento actual no se consideran tratamiento de primera línea en pacientes “fit”.
Seis estudios fase II estudiaron el papel de la combinación
de carboplatino y taxol en estos pacientes, demostrando
tasas de respuesta y medianas de supervivencia similares
a cisplatino como agente único. Un único estudio rando-
mizado que comparó carboplatino más paclitaxel frente
a MVAC se cerró de forma prematura por la clara ventaja
existente a favor de MVAC.
Los resultados de un largo randomizado estudio fase III alteró el tratamiento estándar hasta el momento con esquema MVAC. En este ensayo, 405 pacientes se randomizaron
a tratamiento con cisplatino y gemcitabina frente a dicho
esquema, demostrándose similar tasa de respuesta, supervivencia libre de progresión (7,4 meses) y supervivencia
global (13,8 vs. 14,8) para ambos esquemas con menor
toxicidad para el esquema experimental, estableciéndose
ese esquema cisplatino-gemcitabina (CG) como es estándar de tratamiento para estos pacientes.
Desde el establecimiento de este esquema como tratamiento estándar en cáncer urotelial avanzado sólo se han
llevado a cabo 2 esquemas fase III para tratar de mejorar
estos resultados. El primero de ellos, la adición de taxol a
GC, no demostró mejorar la supervivencia global y el segundo de ellos con dosis densas de GC frente a dosis densas de MVAC con resultados similares para ambos esquemas, pero de muy dudosa interpretación por los aspectos
metodológicos del estudio.
Tratamiento de segunda línea
Múltiples fármacos como taxanos o permetrexed se utilizan en el tratamiento de segunda línea de los tumores uroteliales tras fracaso a esquemas con platino con tasas de
respuesta modestas, que oscilan entre 9 y 30% en los distintos ensayos clínicos fase II y medianas de supervivencia
global de unos 9 meses.
En la actualidad, sólo existen dos ensayos clínicos fase III
que hayan evaluado el papel de la quimioterapia en pacientes con carcinoma urotelial tras fracaso a primera línea
basada en platino. El primero de ellos, un ensayo clínico
aleatorizado llevado a cabo por la Asociación Alemana de
Urología Oncológica, en el que 102 pacientes fueron randomizados a tratamiento con paclitaxel más gemcitabina
durante 6 ciclos frente a tratamiento prolongado hasta
progresión de la enfermedad, observándose similar tasa de
respuesta para ambos brazos (40%) con similar SFP y OS.
Pacientes no “fit” para tratamiento
con cisplatino
No existen estudios fase III randomizados con suficiente
poder estadístico para comparar el tratamiento con cisplatino frente al tratamiento con carboplatino. No obstante,
sin embargo un metanálisis de estudios aleatorizados demostró que la quimioterapia basada en cisplatino se asocia
con un aumento significativo en la probabilidad de conseguir respuestas objetivas frente a la basada en carboplatino. A pesar de que estos datos apoyan la preferencia
por el uso de cisplatino, no podemos olvidar que el cáncer
urotelial es en gran medida una enfermedad de ancianos
con comorbilidades como insuficiencia renal y deterioro del
estado general, de manera que nos encontramos con un
30-50% de la población considerados “unfit” para el tratamiento con cisplatino.
Existen 2 ensayos clínicos randomizados fase III que se
han llevado a cabo en pacientes “unfit” para cisplatino. El
de mayor importancia clínica llevado a cabo por la EORTC
randomizaba a los pacientes a tratamiento con carbo-gemcitabina frente a esquema M-CAVI sin existir diferencias
significativas en OS (9,3 vs. 8,1 meses) y SLP (5,8 vs. 4,2
meses) entre ambos esquemas pero sí con una mejor tolerancia para el esquema basado en carbo-gemcitabina,
considerándose este esquema como el estándar para los
pacientes “unfit”.
La mayoría de los ensayos clínicos en pacientes “unfit” se
han visto obstaculizados por la inexistencia de una definición clara para pacientes no aptos para tratamiento con
cisplatino. En un esfuerzo para crear una definición uniforme para futuros ensayos clínicos, se creó un grupo de
trabajo que llevaron a cabo una definición de consenso,
considerándose pacientes “unfit” para cisplatino aquellos
con ECOG 2, aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/
min, pérdida de audición grado 2 o mayor, neuropatía grado
2 o mayor o insuficiencia cardiaca clase III de la “New York
Heart Association”.
NUEVOS ENFOQUES EN CÁNCER
UROTELIAL AVANZADO
Identificación de marcadores predictivos
y dianas terapéuticas
Basándonos en los conocimientos de que el cáncer urotelial es relativamente sensible a la quimioterapia y sin
embargo sólo una fracción de los pacientes responden
a la misma, ha existido mucho interés en el desarrollo de
herramientas que nos permita un uso más racional de los
medicamentos. Los genes de reparación del ADN y sus
productos proteicos han sido de especial interés como biomarcadores predictivos de respuesta a los citotóxicos convencionalmente utilizados. En un estudio retrospectivo, en
que se analizaron los niveles de los genes de reparación
RESÚMENES DE ARTÍCULOS
Vinflunina es un nuevo derivado semisintético de los alcaloides de la vinca que actúa sobre la dinámica de los
microtúbulos de manera novedosa. Bellmunt y colaboradores llevaron a cabo un ensayo clínico fase III en el que
370 pacientes con cáncer urotelial avanzado tras fracaso
a primera línea de tratamiento basado en platino fueron
aleatorizados a recibir tratamiento con vinflunina frente al
mejor tratamiento de soporte (BSC). En este estudio, en la
población con intención de tratar no hubo diferencias significativas en supervivencia global entre ambos grupos pero
cuando se analizaban únicamente los pacientes elegibles
se objetivó un aumento de la supervivencia estadísticamente significativa para el grupo de recibía tratamiento
con vinflunina (6,9 vs. 4,3 meses). Con estos datos la EMA,
aprobó el tratamiento con vinflunina para pacientes con
carcinoma urotelial avanzado tras fracaso de tratamiento
a una primera línea basada en platino.
21
de ADN: ERCC1, RRM1, BRCA 1 y caveolina-1 en el tejido
tumoral de 57 pacientes tratados con cisplatino, se objetivó una mediana de supervivencia mayor para los pacientes
con bajos niveles de ERCC1 (25,4 vs. 15,4 meses). Sin embargo, el desarrollo de ERCC1 como marcador pronóstico o
predictivo se ha visto obstaculizado por dificultades en la
validación analítica del mismo.
Como en otros tumores sólidos en cáncer de vejiga, también se ha visto que crear perfiles de distintas mutaciones
genéticas ofrece la posibilidad de individualizar el tratamiento. Sjodahl y colaboradores realizaron un análisis de
mutaciones de 16 genes (FGFR3, PIK3CA, PIK3R1,PTEN,
AKT1, KRAS, HRAS, ANR, BRAF, ARAF, RAF1,TSC1, TSC2,
APC, CTNNB1, y TP53) en 145 pacientes con tumores uroteliales. Este estudio confirmó que el FGFR3 y las mutaciones PIK3CA son más comunes en tumores de bajo grado no
invasivos y alteraciones frecuentes en otros tumores sólidos como mutaciones en EGFR, y que fusiones EML4-ALK
se encuentran muy raramente presentes en estos tumores.
Tratamientos dirigidos frente a nuevas dianas:
Oncogenes
Aunque en cáncer urotelial no se encuentran mutaciones
en EGFR, numerosos receptores tirosina-quinasa como
EGFR y algunos de sus ligandos están sobreexpresados en
tejidos tumorales.
EGER, que normalmente se encuentra sólo en la capa basal de células epiteliales de la vejiga, aparece en las células
malignas de tumores superficiales y tumores invasivos de
alto grado asociándose a un comportamiento clínico más
agresivo. En los últimos años se han desarrollado múltiples
fármacos dirigidos frente a EGFR, existiendo múltiples estudios en monoterapia o en combinación con quimioterapia
que han evaluado su actividad en tumores sólidos. Hasta
la actualidad su actividad en cáncer de vejiga es limitada.
RESÚMENES DE ARTÍCULOS
En un ensayo fase II de CALGB se evaluó el papel de gefitinib asociado a cisplatino y gemcitabina en primera línea
con resultados negativos y toxicidad inaceptable.
22
El receptor HER2 es otra potencial diana terapéutica en
tumores uroteliales ya que se ha descrito sobrexpresión
de este receptor en un subgrupo de tumores uroteliales.
Existe un estudio fase II en que se administró trastuzumab
a la combinación de tratamiento en 44 pacientes HER2
positivo, con tasa de respuesta del 70% y supervivencia
mediana de 14 meses, estando pendiente los datos del estudio aleatorizado que compara la quimioterapia estándar
frente a la combinación con trastuzumab.
Alrededor del 24% de los tumores expresan de forma
combinada EGFR y HER2 y el 90% de los pacientes tienen
sobrexpresión de al menos uno de los dos receptores. En
consecuencia, la inhibición dual EGFR/HER2 es una estra-
tegia terapéutica atractiva, por ello se realizó un estudio
fase II con lapatinib demostrando modesto beneficio en
monoterapia y están en marcha estudios de combinación
de lapatinib más quimioterapia convencional.
Aunque la activación de mutaciones en FGFR3 son más
frecuentes en tumores no invasivos, un 10-20% de los invasivos presentan dicha mutación. Dovitinib es un inhibidor
multidiana de tirosinquinasa con actividad frente a VEGFR
y FGFR que ha demostrado inhibición de crecimiento en tumores uroteliales, estando pendiente los resultados de un
estudio fase II.
Angiogénesis
La disponibilidad de nuevos fármacos antiangiogénicos
y una mejor compresión del papel de la angiogénesis en
cáncer de vejiga han impulsado el uso de estas moléculas
como tratamiento de tumores uroteliales. Existe un estudio fase II en primera línea de tratamiento combinado del
agente anti-VEGF bevazucimab asociado a quimioterapia
convencional en 43 pacientes con respuestas del 73% y
supervivencia global de 19,1 meses, estando pendientes
los resultados del estudio randomizado llevado a cabo
por CALGB.
Existen algunos ensayos clínicos fase II con inhibidores
tirosina-quinasa multidiana (sorafenib, pazopanib o sunitinib) con resultados modestos en monoterapia, existiendo
múltiples estudios en marcha para evaluar los resultados
en combinación con quimioterapia o de mantenimiento tras
respuesta a la quimioterapia convencional.
Sistema inmune
Estudios preclínicos y clínicos sugieren que el cáncer urotelial es inmunogénico; por ejemplo, la existencia de un
mayor número de linfocitos CD8 en tumores infiltrantes de
vejiga, correlacionándose con mayor supervivencia global
y supervivencia libre de enfermedad. En la actualidad existen múltiples estudios en marcha para evaluar el papel de
ipilimumab (anticuerpo monoclonal anti CTLA-4) y con lapuleucel-T en pacientes con carcinoma urotelial infiltrante.
CONCLUSIONES
A pesar de todas las nuevas combinaciones de quimioterapia (dobletes, tripletes, nuevos citostáticos), parece que
hemos llegado a una meseta en la que ya no nos es posible mejorar el beneficio que el tratamiento aporta a los
pacientes con cáncer de vejiga avanzado. Las nuevas terapias biológicas ofrecen un futuro algo más esperanzador,
debiendo animar a nuestros pacientes a participar en ensayos clínicos prospectivos bien diseñados para definir el
papel de los nuevos agentes. Finalmente, esperamos que
los nuevos marcadores moleculares nos ayuden a optimizar el tratamiento de cáncer urotelial consiguiendo mejorar
el pronóstico de nuestros pacientes.
TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO EN
CÁNCER. ¿UNA VIEJA
O NUEVA REALIDAD?
Dr. J. A. Moreno Nogueira
Coordinador de la Secretaría Científica de
la Fundación ECO
... la observación individual de cada caso para establecer el
diagnóstico más preciso y poder así dar el mejor tratamiento. En realidad esto es el tratamiento individualizado. Han
pasado más de mil años y sigue siendo válido para todas las
enfermedades y, en especial, para el paciente con cáncer.
en el tratamiento del cáncer de mama como complemento de
la cirugía o en el tratamiento de la enfermedad metastásica.
Otro ejemplo es el conocimiento del estado del gen k-RAS
en cáncer de colon. Los pacientes que presentan mutación
de este gen no se benefician del tratamiento con el anticuerpo monoclonal denominado cetuximab. En el cáncer
de pulmón, las mutaciones del gen epidermal growth factor receptor (EGFR) seleccionan pacientes que responden
al tratamiento con erlotinib, incrementando la supervivencia de los mismos. En los linfomas no Hodgkin, la positividad a CD20 (marcador específico de los linfocitos B) selecciona un importante tipo de pacientes que se beneficiarán
de forma significativa del tratamiento con otro anticuerpo
monoclonal denominado rituximab. Ésta es también la
aportación más importante de los últimos 15 años en el
tratamiento de los linfomas. Por tanto, son genes o marcadores que seleccionan pacientes que pueden responder de
forma significativa a un determinado tratamiento específico, de ahí la denominación de tratamiento individualizado.
La investigación de nuevas dianas es uno de los grandes
objetivos en el tratamiento del cáncer: nos permitirá seleccionar pacientes que respondan a un determinado fármaco
con una mayor tasa de respuestas y, por supuesto, incrementando las posibilidades de curaciones. Todo ello llevará
indudablemente a estudios moleculares complejos en cada
enfermo para identificar la especificidad de un determinado
tratamiento. Supondrá un encarecimiento diagnóstico-terapéutico, dados los costes de la metodología diagnóstica y,
sobre todo, de los nuevos fármacos. Pero la identificación de
pacientes con determinado subtipo de tumor y su fármaco
específico evitarán el uso indiscriminado en muchos enfer-
RESÚMENES DE ARTÍCULOS
Los grandes progresos médicos del último medio siglo han
permitido la selección de pacientes para tratamientos más
específicos dentro de una propia enfermedad y en nuestro
caso concreto dentro de un mismo tipo de cáncer. La identificación de los receptores de estrógenos descubiertos por
Jensen y Gorski (Universidad de Illinois, EEUU) en 1966 se
trasladó rápidamente a la práctica clínica. Jensen, en el laboratorio, estableció que cierto número de cánceres de mama
contienen estos receptores de estrógenos e inmediatamente
se dedujo que podrían ser respondedores a tratamientos hormonales y no aquéllos que no los contienen. Nace así la primera individualización terapéutica en cáncer de mama, siendo
hoy uno de los grandes pilares terapéuticos de este tipo de
cáncer. El conocimiento del gen HER 2-neu por parte de Richard A. Weinberg y T. Yamamoto puso en evidencia que este
gen está sobreexpresado en el 20-30% de los cánceres de
mama, lo que se asocia a una disminución de la supervivencia.
Este descubrimiento fue investigado por Dennis J. Slamon y
sus colaboradores en la UCLA (Universidad de California, Los
Ángeles) al pensar que bloquear este receptor HER 2-neu,
relacionado con la proliferación celular, podría ser muy importante en el tratamiento del cáncer de mama. Necesitó 12
años de intensos trabajos y de enormes dificultades para que
fuera aceptada su hipótesis. Utilizó un anticuerpo monoclonal
anti-HER 2-neu, posteriormente denominado trastuzumab,
el cual inhibía el crecimiento de ese tipo de cáncer de mama.
Hoy se puede decir que es una de las mayores contribuciones
EL FAMOSO MÉDICO CIRUJANO
ABULCASIS, NACIDO EN LA
CIUDAD DE CÓRDOBA EN EL
AÑO 936, EN MEDINA AZAHARA
DURANTE EL REINADO DE
ABDERRAMÁN III, EN SU GRAN
OBRA SOBRE CIRUGÍA, HIZO
ÉNFASIS EN LA RELACIÓN DEL
MÉDICO CON EL PACIENTE
INDEPENDIENTEMENTE DEL
NIVEL SOCIAL Y PROMOVIÓ...
23
mos donde no serían eficaces, lo que condicionará un ahorro
económico importante, y además se evitarían los efectos
secundarios en los pacientes en los que no están indicados.
Un caso práctico reciente ha sido el no reconocimiento por la
Food and Drug Administration (FDA) de la indicación del anticuerpo monoclonal bevacizumab en el tratamiento del cáncer de mama metastásico hasta no disponer de un marcador
que permita identificar qué pacientes se podrían beneficiar
realmente. Sin embargo, este fármaco, por ejemplo, juega un
papel importante en el tratamiento del cáncer colorrectal
metastásico. Se requiere investigación de calidad y ésta sólo
es posible en nuestro país con inversiones más importantes.
Tenemos así que lo denominado en los últimos tiempos
como “tratamiento individualizado” es en realidad una “individualización terapéutica” dentro del contexto de atención
global del paciente, lo que nos obliga a seguir considerando
que cada paciente es único con todas sus circunstancias.
La “individualización terapéutica” es esencial en la Medicina Moderna, pero el especialista no puede olvidar la importancia de la persona enferma y del entorno de la misma. El
médico continúa y continuará incrementando sus conocimientos, seleccionando cada vez más una terapia específica e individualizada, pero lo que siempre permanecerá es
el reconocimiento del paciente como un todo y de forma
individualizada, como ya señaló hace mil años Abulcasis.
Everolimus in Postmenopausal Hormone-Receptor–Positive
Advanced Breast Cancer.
Baselga J, Campone M, Piccart M, Burris HA 3rd, Rugo HS, Sahmoud T, Noguchi S, Gnant M,
Pritchard KI, Lebrun F, Beck JT, Ito Y, Yardley D, Deleu I, Perez A, Bachelot T, Vittori L, Xu Z,
Mukhopadhyay P, Lebwohl D, Hortobagyi GN.
RESÚMENES DE ARTÍCULOS
N Engl J Med. 2012 Feb 9; 366(6):520-9. Epub 2011 Dec 7.
24
Se trata de un estudio fase III, aleatorizado, en el que 724 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama avanzado
con receptores hormonales positivos, tras fracaso a tratamiento con inhibidores de aromatasa no esteroideos,
fueron randomizadas a tratamiento con exemestano más everolimus (inhibidor m-TOR) vs exemestano más placebo
(asignados aleatoriamente en proporción 2:1). El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión. Los
objetivos secundarios incluyeron supervivencia global, tasa de respuesta y seguridad.
La combinación de exemestano más everolimus ha demostrado aumentar la supervivencia libre de progresión (10.6
vs 4.1 mes) de forma estadísticamente significativa, con buena tolerancia, en el análisis interino. Pendiente de
resultados definitivos.
N.º 2 JUNIO 2012
u
OPINIÓN
Oncología traslacional
u
ENTREVISTAS
- Dr. Albert Abad Esteve
- Dra. Pilar García Alfonso
u
AGENDA DE ACTIVIDADES
u
ECO VIRTUAL
u
NOTICIAS DE LA FUNDACIÓN
u
GRUPOS Y ASOCIACIONES
Sociedad Andaluza de Cancerología:
entrevista a su presidente, Dr. Pedro Sánchez Rovira
u
RESÚMENES DE ARTÍCULOS