Download Glándula Tiroides - medicina

Tema 28 : Tiroides I
L 20 de abril
13:00 – 14:00
Dr. González
Glándula Tiroides
La glándula tiroides está relacionada con energía y con metabolismo. Esta glándula pertenece al Sistema
Endocrino.
Características
 Está localizada en la parte inferior del cuello, la cual es llamada parte infrahioidea, es decir, por debajo
del hueso hioides.
 Pesa aproximadamente entre 15 – 25 gramos.
 Es de color pardo rojiza.
 Es sumamente vascularizada.
 Tiene un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo, unidos por un istmo.
 Puede tener el lóbulo piramidal, localizado por encima del istmo; el cual está presente en un 50% (entre
un 45 a un 55%) de las personas.
 El peso de 15 – 25 g se puede ver aumentando hasta en un 50% en la fase lútea del ciclo menstrual.
Desarrollo embriológico
 Es la primera glándula endocrina que se desarrolla en el embrión, alrededor de la semana 14 ya está
completamente formada, produciendo hormonas tiroideas.
 Comienza a formarse unos 24 días después de la fecundación, a partir de un engrosamiento
endodérmico medial en el suelo de la faringe primitiva, este engrosamiento genera pronto a una
pequeña evaginación o primordio tiroideo.
 A medida que el embrión y la lengua crecen, la glándula tiroides en desarrollo desciende hacia el cuello
y pasa por delante del hueso hioides y los cartílagos laríngeos en desarrollo.
 Durante un tiempo la glándula tiroides está conectada a lengua, a través de un tubo estrecho llamado
conducto tirogloso. Existen anomalías congénitas donde se da persistencia del conducto tirogloso o
quiste tirogloso, esto es que este ducto no se cerró.
 Comienza en descenso a partir de la base de la lengua, y se va a localizar en el cuello, al frente de la
tráquea, de los primeros cartílago traqueales.
 El primordio tiroideo es hueco al inicio, pero luego se hace sólido y se divide en lóbulos como ya se
mencionó: derecho e izquierdo conectados a través del istmo.
 Los lóbulos derecho e izquierdo tienen otro origen (diferente del istmo), que son en la 3era y 4ta bolsa
branquial, las cuales reciben células de la cresta neural, que son las células del origen lateral, que va a
formar a las células C (productoras de calcitonina). Tienen un origen neural, por eso son localizadas en
1
Tema 28 : Tiroides I




los bordes laterales. Los tumores de las células C son los que dan origen a los carcinomas medulares de
la tiroides, estos tumores no se pueden localizar en el istmo, si se tiene un nódulo ahí, se descarta que
sea medular por su origen embriológico. Un tumor medular nunca se va a localizar en istmo.
Hacia la semana 7, la glándula ha asumido su forma definitiva, ha alcanzado finalmente su forma final
en el cuello.
Tiene forma de mariposa.
Está cubierta por una cápsula transparente de tejido fibroconjuntivo.
Tiene una cara anterior y una cara posterior, en los laboratorios o en las autopsias al ver una glándula
tiroides en vivo, se ve que la cara posterior adopta la forma de la tráquea.
Figura 1. Glándula tiroides
Estructura normal de la glándula tiroides
 Es un órgano sólido, que está dividido en lobulillos, que tienen entre 30 a 40 folículos, son lobulillos al
estar separados por septos fibrosos.
 Tiene una cápsula adherida a tráquea y laringe.
 Por su vascularización es una glándula que recibe mucho flujo, por lo cual se debe tener mucho cuidado
al hacer procedimientos para ver de que trata un nódulo, ya que si no se tiene cuidado se puede
producir un hematoma.
Irrigación y drenaje venoso
 Tiene las arterias tiroideas superiores (izquierda y derecha), ramas directas de la arteria carótida externa
y las arterias tiroideas inferiores son ramas de la arteria subclavia (del tronco tirocervical). En cuanto al
drenaje venoso se tiene venas tiroideas superiores, medias (que drenan en la vena yugular interna) e
inferiores (que drenan en las venas braquiocefálicas).
 En la siguiente imagen se ve una disección y se observa su cercanía con los grandes vasos, esto presenta
dificultad al hacer procedimientos invasivos como biopsia por aspirado por aguja fina (BAAF).
2
Tema 28 : Tiroides I
Figura 2. Irrigación y drenaje venoso de la glándula tiroides / disección de la glándula tiroides
 En su estudio clínico y radiológico se dividen los lóbulos en tercios, entonces se tiene: la base, el tercio
medio y el ápex. A veces se tienen nódulos que están localizados en la base, pero muy posterior,
entonces están pegados a la a. Carótida. Si un procedimiento no se hace bien, o con guía por ultrasonido
se tiene el riesgo de introducir la aguja en la carótida, y se puede producir un hematoma y muchísimo
dolor al paciente.
Drenaje linfático (importante):




Está dado por niveles, el cuellos se divide en 7 niveles ganglionares.
Es muy importante cuando se ve cáncer, sobre todo en la tipificación y el estadiaje del cáncer.
Dan metástasis por vía linfática, también por vía hematógena, pero esta última es menos frecuente.
El cáncer de tiroides va a dar metástasis principalmente a los niveles II y III, pero se puede tener
metástasis en el nivel I o submentionano y en el nivel VII o pretraqueal, o en los otros niveles, pero el II y
III son los más comunes.
 Hay tumores multifocales o multicéntricos, donde hay “varias pelotitas” una en el istmo, otra en lóbulo
derecho y otra en el izquierdo por ejemplo, indica que hay metástasis a otros niveles (a cualquiera) y
puede ser inclusive bilateral.
 El tratamiento es quitar la glándula tiroides y hacer disección de cuello. Hay recidivas, ya cuando se
encuentra metástasis a otros niveles que no son frecuentemente disecados. La disección se trae del
nivel II, del nivel III y del nivel IV, casi nunca se saca nivel I, ni nivel VII.
3
Tema 28 : Tiroides I
Figura 3. Drenaje linfático del cuello (niveles)
Histología
 Su unidad estructural es el folículo tiroideo. Son estructuras redondeadas y que contienen a las células
foliculares, que son células redondas o cúbicas, con un núcleo generalmente de forma basal, con una
cromatina muy bien distribuida, y sin evidencia de nucléolos. En su interior está el coloide, que es la
hormona tiroidea almacenada, T3 y T4 está ahí almacenada y preparada para nuevamente entrar a la
célula y entrar a circulación e ir a hacer sus funciones.
 Entonces cuando se dan alteraciones en las secreciones se ve que en el bocio, que es el aumento del
tamaño y peso de la glándula tiroides, se producen estos espacios grandes y dilatados. En el bocio la
glándula tiroides pesa más de 25 g y puede llegar a pesar 1 kg. En el campo se le llama “guecho”.
 Se pueden tener nódulos con tiroides normales, e inclusive atróficas, al tener un nódulo no quiere decir
que es un bocio.
Figura 4. Histología de la glándula tiroides
4
Tema 28 : Tiroides I
Función
 Producción de T3 y T4.
 Regula el metabolismo, aumenta la síntesis de proteínas e incrementa el consumo de oxígeno de todas
las células. Son hormonas que tienen que ver con el metabolismo, con la acción, con el movimiento, y
por esto se ha dado un mal uso de la hormona tiroidea exógena para bajar de peso. (Por ejemplo, un
caso donde un señor tomó hormona tiroidea y se le hizo un bocio, porque al tomar hormona tiroidea
está bloqueando la producción de la hormona, en este caso se retiró la glándula y continuó tomando la
hormona tiroidea de por vida. Si la glándula se estimula mucho se puede dar un adenoma o un
carcinoma también.)
 T4 y T3 también son importantes para el desarrollo, crecimiento y maduración del sistema nervioso
central y periférico. Por eso es que a los 7 días de nacido se hace la “prueba del talón” dentro de otras
cosas se busca identificación de T3 y T4, por que si se descubre un hipotiroidismo, y se da cuenta a los 7
días, se salva al niño de no tener retraso mental como ya se vio por su influencia en el desarrollo del
sistema nervioso y además no se va quedar pequeño, porque también tiene que ver con el crecimiento y
el desarrollo de los huesos.
Fisiología
 La hormona liberadora de tirotropina (TRH) (el doctor dijo la hormona reguladora de la tiroides) va a
estimular en la adenohipófisis a la hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH) y esta va a la
glándula tiroides a estimular la producción de T3 y T4, proceso ayudado por el yodo.
 Es un sistema de retroalimentación, cuando hay bastante hormona se bloquea y cuando hace falta se
produce.
Figura 5. Sistema de retroalimentación de las hormonas tiroideas
5
Tema 28 : Tiroides I
Evaluación de la FUNCIÓN tiroidea
La función de la tiroides se valora:
 En sangre: medición de Tirotropina (TSH), T3, T4 y anticuerpos antimicrosomales (si se sospecha de
alteraciones inmunológicas o de tipo tiroiditis).
 La tirotropina (TSH) es la más sensible. Con solo esta se puede saber si un paciente está: (según la
retroalimentación se explica esto)
-Eutiroideo (TSH normal)
-Hipotiroideo (TSH elevada)
-Hipertiroideo (TSH baja), en este caso TSH es baja porque tiene suficiente hormona tiroidea circulando.
 Por lo tanto, lo mínimo que debe tener un paciente cuando llega a la consulta para Endocrinología con
un problema de tiroides o a Patología para un BAAF son los niveles de TSH, si se puede un ultrasonido
mucho mejor, pero con solo TSH se tiene una idea ante que estamos.
 Si resulta que un paciente tiene una TSH baja quiere decir que está hipertiroideo y si tiene un nódulo en
la tiroides al punzarlo, se va a estimular más a esa tiroides y se va a meter en una tirotoxicosis o
tormenta tiroidea, que es una emergencia médica, el paciente podría hacer hasta arritmias y podría
morir.
 Generalmente la mayoría de los tumores malignos son eutiroideos.
 Los adenomas funcionantes pueden ser hipertiroideos.
 En el cuadro de la Figura 6 se observa la interpretación de los valores de TSH, T4, T3 total y libre.
*Recordar que la que está lista para actuar es la libre y no la ligada a proteínas transportadoras (entre
ellas la más importante es la albúmina).
Figura 6. Interpretación de los valores de laboratorio en prueba tiroidea
6
Tema 28 : Tiroides I
 Esto es importante desde el punto de vista clínico:
-T3 libre aumentada la vemos en un hipertiroidismo y disminuida en hipotiroidismo.
-TSH aumentada en el hipotiroidismo y disminuida en el hipertiroidismo.
 Si hay un tumor en la adenohipófisis, se tiene el cuadro inverso, ya no sería primario en la
adenohipófisis, sino de hipo o hipertiroidismo segundario a un tumor.
Hay algunos medicamentos que pueden alterar las pruebas de función tiroidea. Todo esto se debe de tomar en
cuenta cuando se está ante un paciente con problemas de la tiroides. Por esto la importancia de la Historia
Clínica, que da 80% del diagnóstico.
Figura 7. Medicamentos que afectan las pruebas de función tiroidea
Medicamentos que causan alteraciones en los niveles de hormonas tiroideas
Dan alteraciones por:
1. Alteración de la producción hormonal, en:
a. Síntesis y liberación de las hormonas tiroideas: tionaminas (tratamiento para hipertiroidismo),
amiodarona, litio, yodo. Estos producen alteraciones de las pruebas tiroideas a nivel de producción
hormonal, es decir, pueden causar hipo o hipertiroidismo de acuerdo con lo que alteren a nivel de la
producción.
b. Reducción de la conversión de T4 a T3: betabloqueantes, propiltiouracilo, amiodarina.
2. Interferencia con el tratamiento con levotiroxina: es decir, que compiten con la levotiroxina.
a. Aumento del metabolismo hormonal: carbamacepina, rifampicina, fenobarbital.
b. Alteración de la absorción de levotiroxina a nivel intestinal: colestiramina, sales de hierro.
7
Tema 28 : Tiroides I
3. Interferencia con la unión a las proteínas plasmáticas transportadoras de hormonas: salicilatos,
furosemida, corticoides, carbamacepina.
 En general, los fármacos alteran con mayor frecuencia las concentraciones de las hormonas tiroideas
que la TSH. Por eso es muy importante saber si el paciente está tomando algunos de esos
medicamentos.
Nódulos en la glándula tiroides
Nódulo coloide vs. Carcinoma papilar quístico
Generalmente los nódulos coloides son quísticos, pero si se encuentran zonas más densas, el diagnóstico
diferencial es un nódulo coloide o un papilar quístico; pero medular NO.
Evaluación de la ESTRUCTURA tiroidea
•
Examen físico
Con palpación de la glándula tiroides, lo más recomendado es sentar al paciente y por detrás de él, al
haberle informado lo que se procederá a hacer, se le dice que trague o se la da agua si viene con la boca
muy seca para tragar, esto ayuda puesto que al tragar, el esófago desplaza la tráquea hacia adelante y
por ende a la tiroides; si nos queremos ayudar más, se le puede decir al paciente que tome agua, pero
no la trague, y tira aún más. Se palpa la consistencia, de superficie lisa, se busca que no tenga nódulos, y
si los tiene se palpa su consistencia (si son suaves o duros) y donde están localizados. Entonces hay que
anotar: cómo es, si hay nódulos (uno o varios), si está aumentada de tamaño (si este es simétrico o
solamente en un lóbulo). Un nódulo es el que se puede delimitar entre dos dedos y es lo que hace la
difencia en hacer una biopsia guiada y una no guiada. Una biopsa no guiada se hace cuando el nódulo es
completamente palpable (sostenido entre 2 dedos, se delimita e introduce la aguja), si no se puede, se
debe hacer guiada por ultrasonido, porque no es palpable y se podría hacer mal o hacer biopsia a un
nódulo que sea menos preocupante.
•
Ultrasonido
Es de las herramientas que más ayudan en el estudio de la glándula tiroides. El ultrasonido lo que dice es
si la lesión es: sólida, líquida o mixta. También muestra como son los bordes, si son bordes bien
delimitados o si son bordes irregulares; flujo, con doppler y dice si la lesión es vascularizada
intensamente o solo en los bordes o solo en la parte central. Hay algunas características que indican si
un nódulo es benigno, sospechoso o francamente maligno. Hay ultrasonidos que dan diagnóstico, lo cual
NO es correcto, ya que no se ve la célula. En las tiroiditis, por ejemplo, los nódulos son irregulares,
algunas veces sólidos y sumamente vascularizados, que son características de malignidad; por lo cual la
clínica es importante. El diagnóstico diferencial de una tiroiditis es el carcinoma papilar de tiroides y los
linfomas primarios de tiroides.
8
Tema 28 : Tiroides I
•
Gama; Yodo 125.
El Gama tiene su utilidad, pero hay que tener mucho cuidado porque este lo que va a decir es si lesión es
funcionante o no es funcionante, o bien, caliente o fría respectivamente. Se dice que las lesiones frías o
hipofuncionantes son altamente sospechosas, pero hay una lesión completamente benigna que es el
nódulo coloide que es frío por Gama, entonces ahí tiende a confundir, no hay que confiarse con esta
técnica. Este tiene utilidad cuando se tiene una lesión que se diagnostica como lesión folicular o lesión
de células foliculares, y necesitamos saber si eso está funcionante o no funcionante. Si esta funcionante
se le da tratamiento supresivo y se ve la evolución, si no funciona o esta frío, que no es un nódulo
caliente, este paciente hay que operarlo; y ahí si nos da utilidad.
•
BAAF-PAAF (Biopsia o Punción por Aspirado por Aguja Fina).
Este es el procedimiento de estándar más alto en tiroides, porque es barato, sumamente tolerado por el
paciente y porque da una sensibilidad y especificidad de hasta un 100%. Hasta hace 16 años se
implementó esta técina y hace 17 años por cualquier nódulo se hacía una cirugía, eran bocios, nódulos
coloides, nódulos hiperplásicos, adenomas, tiroiditis; porque la única forma de saber si era bueno o
malo era quitándole la tiroides. Con la aguja fina ya ahora se evita eso, porque con una BAAF que diga
carcinoma papilar de tiroides se sabe al 100% que eso es. Es lo más importante para la evaluación de la
estructura de la tiroides.
Principales lesiones de la tiroides
•
•
•
•
Quistes
Bocio (aumento de tamaño y peso de la glándula tiroides)
Tiroiditis: aguda, subaguda (de Quervain), linfocítica (Hashimoto), fibrosante o de Riedel.
Tumores: Papilares, foliculares, células de Hurtle, medular, anaplásico, linfomas, metástasis.
Todas esas patologías generalmente se presentan con nódulos tiroideos.
Ultrasonido
Como ya se mencionó el ultrasonido nos dice si una lesión es sólida, líquida o mixta. Hay términos importantes
que se ven generalmente en los informes radiológicos: hipoecoico (más oscuro que el resto del parénquima),
isoecoica (igual que el resto del parénquima), hiperecoico (más denso que el resto del parénquima).

La lesión en la siguiente imagen es mixta y se observa el nódulo, la zona más hipoecoica (más oscuro
que el resto del parénquima) es la carótida, con una zona isoecoica (es decir que es igual al resto de la
tiroides). Es una lesión mixta, pero tiene una microcalcificación, eso es otra cosa que en tiroides nos da
información el ultrasonido. Cuando se ven, ayudan con una analogía en calcificaciones en mama, si son
9
Tema 28 : Tiroides I
calcififcaciones gruesas generalmente son benignas, cuando son puntiformes y microcalcificaciones
usualmente están asociadas a tumores malignos.
-Tumores que producen calcificaciones en la tiroides: los papilares, los medulares y algunos anaplásicos.
Figura 8. Lesión mixta
Esta lesión es complemente sólida, isoecoica (igual que el resto del parénquima). Esta es una lesión que se
llama como “esponja”, se observan zonas isoecoicas e hipoecoicas, esto es benigno completamente y
probablemente es un nódulo coloide. Los nódulos coloides toman esa forma de esponja, con “huequitos”.
Figura 9. Lesión solida benigna
Este es un nódulo completamente sólido que inclusive produce eco. Se observa la parte anterior hacia la piel, y
la parte que va hacia tejido profundo. Produce un eco, porque el sónido no pasa bien y da una sombra que es
llamada “sombra acústica” por los Radiológos y además tiene irregularidades en los bordes. Esa lesión es
altamente sospechosa que sea cáncer, pero hay que hacerle biopsia.
10
Tema 28 : Tiroides I
Figura 10. Lesión solida probablemente maligna
En la Figura 12 se presenta un cuadro donde se ven algunas de las características vistas desde el punto de vista
ultrasonográfico, a grandes rasgos las características que más se reproducen en malignidad son:
-Bordes irregulares
-Sólidos
-Microcalcificaciones
-Aumento de flujo Doppler.
Figura 11. Características ultrasonográficas de las neoplasias tiroideas
11
Tema 28 : Tiroides I
Ectopias tiroideas
Tejido tiroideo ectópico por su origen embriológico puede estar en:
•
Tiroides lingual (en la base de la lengua).
•
Remanentes de tiroides en el cuello (inclusive se puede tener tiroides lateral, recordar que hay un
origen de los arcos branquiales; puede haber tiroides dentro de un ganglio linfático, si se encuentra en
un ganglio lo que se piensa es en metástasis, por eso hay que asegurarse que no haya afectación de la
tiroides, para asegurar que es una ectopia, porque sino podría ser cáncer).
•
Quiste tirogloso, (no se cierra el foramen cecum, entonces se produce acumulación de líquido con
elementos inflamatorios, revestido por células de tipo tiroideas).
•
Tiroides mediastinal, (puede llegar hasta el mediastino, uno de los diagnósticos diferenciales de las
masas de mediastino superior-anterior es tiroides. Se dice las famosas “T” de las masas mediastínicas:
tiroides, timomas, teratomas y linfomas (que es el único que no inicia con T).
En la siguiente imagen se ve tejido tiroideo en tejidos blandos, o sea, en cuello, y al hacer una tinción con
inmunohistoquímica con tiroglobulina da positivo, se está completamente seguro que es tiroides.
Figura 12. Ectopia tiroidea en cuello
12
Tema 28 : Tiroides I
Este es un quiste tirogloso, está localizado en la línea media, desde la base de la lengua, hasta la tiroides, es una
cavidad quística llena de un montón de secreciones, de material proteináceo, y recubierto por epitelio cúbico
simple.
Figura 14. Quiste tirogloso
Transcrito por Fabiola Fuentes – [email protected]
13