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Tema 29: Tiroides II
M 22 de Abril
13:00 – 14:00
Dr. Daniel González Ramírez
DESORDENES DE LA SECRECION TIROIDEA.
Funcional y clínicamente se dividen en Hipertiroidismo e Hipotiroidismo. Los criterios de diagnóstico son los
siguientes:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
↑producción de T3 y T4
↓producción de T3 y T4
↓TSH (si es primario, pero cuando es secundario a un ↑TSH (si es primario, pero cuando es se debe a una
tumor de hipófisis, entonces ↑TSH)
↓TSH por parte de la hipófisis)
↑Volumen de la glándula de manera simétrica
Atrofia cuando es hipotiroidismo crónico
Formación de nódulo.
Puede formar un nódulo antes de atrofiarse.
Etiología:
Hipertiroidismo
*5% de los casos son causados por enfermedad de
Graves (enfermedad inmunológica). 1
*Bocio multinodular funcional
*Adenoma folicular o carcinoma folicular funcional
*Adenoma de la hipófisis productores de TSH
*Tumores de las células germinales como los
teratomas que parte de su componente puede ser
tejido tiroideo, y ahí producir hormonas y estimular la
glándula.
*Tiroiditis de Hashimoto o linfocítica, pero sólo al
principio en la fase subaguda; si están más avanzadas
producirán hipotiroidismo.1
1
Se explicarán con detalle más adelante
Patología, clínica y síntomas:
Hipertiroidismo: Depende de la causa. La clínica es un
aumento del metabolismo en las células blanco
*Irritabilidad
*Debilidad
*Nerviosismo.
*Palpitaciones
*Ansiedad.
*Taquicardia.
*Insomnio.
*Arritmias.
*Temblor fino.
*Fibrilación atrial
*Pérdida de peso.
*Falla cardiaca
*Intolerancia al calor (al
*Amenorrea e
aumentar el metabolismo,
infertilidad
aumenta el calor interno, por *Osteoporosis
lo que sienten mucho calor)
Hipotiroidismo
*Cretinismo (variante en niños) 1
*Mixedema (variante en adultos) 1
*Primario: disminución en la secreción de hormona
tiroidea.
*Secundario: Falla en la secreción de TSH por la
hipófisis
Hipotiroidismo en general, lo contrario al
hipertiroidismo, una disminución del metabolismo
*Lentitud y fatiga
*Debilidad
*Tristeza o depresión
*Ganancia de peso
*Les da frío
*Varía dependiendo de la
causa
*La transcri del año pasado dice que estos pacientes
tienen la cara congestionada y edematosa como en
la imagen
1
Tema 29: Tiroides II
Enfermedades que causan Hipotiroidismo
Cretinismo
*Ocurre desde los primeros días o meses de vida.
*Puede ser por falla en el desarrollo de la
tiroides, falla en la síntesis de hormona por falta
de yodo, o por problemas enzimáticos
*Si no se trata bien, va a ser un niño con retardo
mental y pérdida de crecimiento.
El cuadro clínico es:
*Letargia
*Somnolencia
*Hipotermia.
*Ictericia
*Hipotonía.
*Agrandamiento de
la lengua.
*Hernia umbilical
Mixedema
*Ocurre en el adulto.
*Es causado principalmente por tiroiditis de Hashimoto
(problema inmunológico), pero también puede ser por falla
de la hipófisis, hipotiroidismo iatrogénico o dieta.
*Paciente comienza a acumular mucoproteínas (se afecta
el metabolismo de la degradación proteica de colágeno,
resultando en sustancias como mucoproteínas) que
provocan edemas, sobre todo periorbitales y pretibiales.
El cuadro clínico es:
*Letargia.
*Anemia, normocrómica
*Intolerancia al frio.
normocítica
*Aumento de peso.
*Derrame pleural y
*Estreñimiento.
pericárdico.
*Pérdida de cabello.
*Aumento del colesterol
sérico y aterosclerosis
*Manifestaciones
neurológicas: retardo
psicomotor, psicosis.
Enfermedades inmunológicas:
Enferedad de Gaves
*Típico Ejemplo de Hipertiroidismo
*Más frecuente en sexo femenino 4-5 veces.
*Se suele presentar entre los 15-45 años.
*Etiología: Anticuerpos IgG contra la TSH y los
receptores en las células tiroideas de la captación de
la tiroglobulina.
*Cuadro Anatomo-patológico: Se produce un
aumento difuso del tamaño y peso de la glándula
tiroides (un bocio), pero podría producir un nódulo
cómo se ve en la imagen. También vienen con ojos
saltónes porque se produce un proceso inflamatorio
de linfocitos que empiezan a acumularse retroocularmente y protruyen el ojo
Enfermedad de Hashimoto
*Típico Ejemplo de Hipotiroidismo, pero en sus
primeras fases se comporta como hipertiroidismo
*Más frecuente en sexo femenino
*Se suele presentar a mediana edad
*Etiología: Se presentan antígenos de
histocompatibilidad HLA-DR5, generando una
respuesta de hipersensibilidad caracterizada por
linfocitos T citotóxicos, anticuerpos antitiroglubulinas
y anticuerpos antimicrosomales, los cuales se pueden
detectar en sangre junto con un TSH alto
*Cuadro Anatomo-patológico: La glándula tiroides
aumenta de forma difusa con un patrón nodular
similar al tejido linfoide maduro (ganglio linfático).
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*Cuadro Histo-patológico: se produce aumento en
tamaño de folículos tiroideos, ya que acumula mucha
hormona antes de liberarla al torrente sanguíneo. El
epitelio cubico se aplana, lo que todavía es normal,
pero puede hacer una hiperplasia papilar de los
folículos tiroideos y producir formaciones papilares
caracterizados por pequeños glóbulos cargados de
hormona tiroidea en los ápices de las células.
* Cuadro Histo-patológico: Las células foliculares
sufren una metaplasia llamada Metaplasia Ortocítica o
Metaplasia con células de Hürtle que van a estar
rodeadas de linfocitos maduros y algunas células
plasmáticas. También se ve formación de folículos
linfoides maduros, igual al que se encontraría en un
ganglio linfático, conformado por la zona germinal
donde se ven inmunoblastos y macrófagos con
cuerpos tingibles, y la zona del manto. Además se
aprecia un infiltrado en el resto de la glándula.
*Manejo: Cuando se forma un nódulo y se le realiza
una biopsia con aguja fina, la única dificultad es
realizar el diagnóstico diferencial contra un carcinoma
papilar que también forma papilas, pero más adelante
veremos características únicas del carcinoma papilar
La enfermedad de Gaves no se relaciona con riesgo de
cáncer.
*Manejo: Empieza a evolucionar hacia atrofia, con un
peso de 5-6 g, y un hipertiroidismo de por vida si no se
trata a tiempo
Se relaciona hasta en un 40% con el carcinoma papilar
de la tiroides, y entre 10 y 20% con linfoma primario
de tiroides. Entonces si una paciente con tiroiditis de
Hashimoto hace un nódulo, hay que examinarla y
hacerle una biopsia con aguja fina, por riesgo de
cáncer.
Tiroiditis subaguda
También llamada tiroiditis granulomatosa de Quervain. Es una condición inflamatoria de la tiroides que se
puede presentar en ambos sexos a cualquier edad. Se cree que tiene una etiología viral, ya que se ha visto es
un aumento de volumen de la glándula tiroides posterior a infección de vía respiratoria del tracto superior
aunque nunca se ha podido demostrar el agente que lo causa. Las características clínicas, aumento de volumen
de la glándula tiroides, de consistencia dura, adherida a
estructuras vecinas, con una evolución rápida, muy similar a un
proceso maligno, pero a diferencia de los tumores, la tiroiditis
subaguda presenta dolor ante la palpación, presenta fiebre y
malestar general. Los pacientes generalmente son eutiroideos
(secreción normal de hormonas) o con un hipertiroidismo
transitorio. La enfermedad es autolimitada y no progresa a
hipotiroidismo. Histológicamente se encuentra células gigantes
tipo cuerpo extraño, elementos inflamatorios crónicos como
macrófagos, fibrosis y destrucción del parénquima tiroideo.
Tiroiditis de Reidel
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Es un raro desorden crónico con un proceso fibrosante
infrecuente. Es de etiología desconocida. Afecta
principalmente a pacientes mayores, mujeres. No está
asociado con anticuerpos. Algunas veces está asociado a
un proceso fibrótico retroperitoneal y mediastínico e
involucra a los fibroblastos. Clínicamente, la glándula va
a estar aumentada de tamaño, dura, fibrosa, involucra
tejido vecino, similar a un tumor. Histológicamente va a
tener áreas de atrofia rodeadas de bandas de tejido fibrocolágenizado denso, inflamación
crónica con linfocitos y células plasmáticas.
Bocio difuso no toxico o multinodular
Es una deficiencia moderada de hormona tiroidea, que puede
producir una hiperplasia compensatoria o presentarse en un
estado eutiroideo. El mecanismo que produce la hiperplasia es
desconocido. Etiológicamente, se da por una falla en las síntesis
de la hormona. Puede dar un bocio endémico en las áreas donde
hay deficiencia de yodo; o el bocio esporádico, que es un aumento
de las necesidades fisiológicas de tirosina durante el embarazo. En
la imagen vemos una placa de tórax con un aumento del
ensanchamiento del mediastino en la parte superior y media, que se puede confundir
con una neoplacia si sólo se ve la placa. Macroscópicamente, la glándula aumenta de
tamaño y de peso (hasta 1000g), a veces apresiable sin necesidad de palpar. Nodular,
produce múltiples nódulos de diferente tamaño, que al corte algunos son sóidos
como el de la imagen, y otros son quísticos con coloide. Histológicamente vemos
folículos tiroideos aumentados de tamaño y algunos con hiperplasia compensatoria.
Puede ser necesaria la intervención quirúrgica si producen obstrucción que
comprometa la respiración, si comprometen el nervio laríngeo recurrente o si
producen disfagia. Es importante realizar un ultrasondo para ver si alguno de los
nódulos parece una neoplasia y se le realiza biopsia con aguja fina. Si
fuera benigno y no gener molestias, ahí se queda; igualmente es util
saber que es benigno si ya planeaba operarse, porque el cirujano puede
hacer la tiroidectomía total con tranquilidad sabiendo que es benigno,
pero si fuera un tumor habría que hacer además disección de cuello.
LESIONES NEOPLÁSICAS DE TIROIDES
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*Las benignas se llaman adenomas, y las malignas, carcinomas (derivada de epitelios). También pueden tener
tumores de otro origen como linfoma o los sarcomas, pero son raros y no son frecuentes las metástasis a la
tiroides.
*Entre 4-7- % de las personas tienen un nódulo palpable, pero sólo entre 10-20% de esos nódulos son malignos,
de los cuales el 80% corresponden a carcinomas papilares de la tiroides, y el resto son principalmente
carcinomas medulares, foliculares, anaplásicos, y mucho más raramente los sarcomas. Los nódulos se vuelven
más frecuentes conforme aumenta la edad y en mujeres; si se encuentran en un hombre o en un menor de
edad es importante descartar malignidad, y se debe considerar neoplásico hasta demostrar lo contrario.
*Nota: Cuando se dice papilar, esto se refiere al patrón de crecimiento que forma papilas. Puede haber
carcinoma papilar en pulmón, o los adenocarcinomas de tracto gastrointestinal tienen patrón papila, los ovarios
también forman carcinomas papilares. Por esto hay que especificar que es de tiroides, y este tiene algunas
características propias, y también puede tener algunas variantes como una que sólo forma folículos, por lo que
el diagnóstico de carcinoma papilar se hace con base a ciertas características de los núcleos.
*A la izquierda vemos la clasificación que da la Organización Mundial de la Salud de los tumores de tiroides, y a
la derecha otros tumores de origen no epitelial:
*Para el diagnóstico de la neoplasia tiroidea es fundamental la historia clínica: Antecedente familiar (tiene un
componente hereditario), masa (cuánto pesa y de qué tamaño es), dolor (neoplasia no duele), disfagia, disfonía,
progresiva (ha cambiado de tamaño), y antecedentes de irradiación. Entre las variantes más agresivas están los
cánceres papilares de células altas, y está asociado con radiación, por ejemplo un aumento de la frecuencia y
agresividad de estos carcinomas después del desastre nuclear de Chernóbil. Estos cánceres usualmente no son
muy peligrosos, pero tienen variantes agresivas y últimamente el clásico ha empezado a comportarse más
agresivo, hace metástasis a cuello, aunque se hace disección de cuello puede hacer recidiva en lecho quirúrgico,
puede hacer metástasis al nivel VII; probablemente esta creciente agresividad se deba a la mayor exposición a
irradiación. El tratamiento del carcinoma papilar es quirúrgico, a algunos les dan yodo, y hay un par de
medicamentos nuevos que aún se están haciendo pruebas para demostrar su eficiencia.
También es importante el examen físico: ver si es suave, liso, móvil, o irregular, firme, duro y no móvil (esto
último significa que tiene afectación de los planos celulares o tejido blando).
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Las pruebas de laboratorio no ayudan mucho, porque los tumores suelen ser eutiroideo.
El ultrasonido sirve para ver si es sólido, quístico o mixto. Si tiene bordes irregulares, microcalcificaciones, y
cómo es el flujo. Una característica típica de tumores malignos que también vemos es cuando es más alto que
ancho.
La técnica que permite el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad de hasta un 100% en personas
entrenadas es la biopsia con aguja fina.
A la derecha vemos el manejo del nódulo tiroideo.
Obviamente antes se le mide el TSH y si es posible
se le hace un ultrasonido. Luego se hace una
biopsia con aguja fina, si sale negativa, puede ser
una tiroiditis, la cual se trata y se le da seguimiento
porque tienen riesgo de desarrollar cáncer; si la
biopsia sale positiva a una neoplasia folicular, se le
realiza un gama, y si da caliente, quiere decir que
es hiperfuncional, le damos tratamiento supresivo
y se vuelve a valorar; si es frío, se hace una
lobectomía del nódulo afectado, y se realiza una
biopsia transoperatoria, para confirmar si es un carcinoma, en cuyo caso se le completa la tiroidectomía total,
pero si no es maligno, sólo se hace lobectomía. Si a prueba fue insuficiente para el diagnóstico se repite la aguja
fina.
Tumores Foliculares:
Tienen un patrón folicular o con pequeñas estructuras acinares. Hay 2 tipos:
1. Adenoma folicular. Benignos, caracterizado por encapsulados, sin invasión de la capsula, tejido vecino
o vasos sanguíneos, independientemente de que tenga células feas o bonitas, con o sin mitosis,
polimorfismo, o lo que quieran, sigue siendo es un adenoma folicular benigno. Posible pregunta de
EXAMEN. En la biopsia con aguja fina se reporta como lesión de células foliculares, y se maneja con una
lobectomía para ver si rompe la cápsula, infiltra tejido vecino o premiación e invasión de vasos
sanguíneos y linfáticos. Están compuestos por folículos de mediano y pequeño tamaño con cantidad
variable de coloide, Pueden ser sólidos, trabeculares, o con patrón mixto.
A la izquierda vemos un nódulo sólido bien delimitado, con
cápsula lisa, un patrón lobulado, y se ve la cápsula fibrosa que
lo separa del resto del tejido tiroideo, sin ruptura aparente ni
permeación a vasos. A la derecha otro ejemplo con una
cápsula un poco más gruesa pero bien delimitada la
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Tema 29: Tiroides II
proliferación nodular sobre el tejido tiroideo vecino normal con su típica coloración pardo rojiza. En otro
ejemplo vemos cierto grado de degeneración quística, pero bien delimitado. Y en otro ejemplo vemos
microcalcificaciones.
2. Carcinoma Folicular: Son tumores
sólidos de la glándula tiroides, en la
forma bien diferenciada son similares a los adenomas compuestos por folículos de pequeño y mediano tamaño,
solo que presentan invasión de la capsula, tejido tiroideo vecino y
vasos sanguíneos, independiente de la morfología de las células.
A la izquierda vemos cómo va la tinta se interrumpe debido a que la
cápsula se rompió. A la derecha vemos un vaso sanguíneo permeado
por la proliferación de células foliculares.
Tumores de células de Hurthle
Son una variante histológica de los adenomas o carcinomas que son oxifilícos u oncocíticos, llamadas células de
Hurthle, y a veces se pueden ver en las tiroiditis o en las metaplasias. Tienen las mismas características de los
tumores foliculares. Está compuesto por sabanas y folículos de grandes células de Hurthle con citoplasma
granular y luces intracitoplasmáticas que contienen tiroglobulina. Los núcleos son grandes, irregulares e
hipercromáticos.
Si está bien encapsulado, sin invasión de tejidos vecinos ni hace permeación de vasos, es un un adenoma de
Hurthle.
Menos del 10% invade la capsula, órgano adyacente y vasos sanguíneos lo que lo convierte en carcinoma de
Hurthle.
Cómo se ve en las imágenes, tienen una
coloración intensa y característica que
parece cobre, esto debido a que tienen
mucho contenido de mitocondrias que
lo vuelve oncocítico a la tinción.
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Tema 29: Tiroides II
Histológicamente son células grandes con citoplasma amplio, granular y eosinofílico.
Carcinoma papilar y sus variantes.
Carcinoma papilar es la neoplasia maligna más frecuente de la tiroides (80%).
Se presenta usualmente como un único nódulo tiroideo palpable, pero puede ser multicéntrico o multifocal.
Es frio por gama.
Más frecuente en mujeres, pero se puede ver en
hombres y niños generalmente relacionado a la
exposición de radiación, por lo que en estos hay
que realizar un ultrasonido y de ser necesario
hacer biopsia. Histológicamente, lo clásico es ver
papilas, tienen calcificaciones o cuerpos de
psamoma. Las papilas están bien desarrolladas con
sus cuerpos vasculares. Macroscópicamente,
suelen ser nódulos sólidos, de color blanquecino,
consistencia aumentada y con características
infiltrativas (se mete a tejido vecino). Hay una
variante que es el carcinoma papilar quístico, y hay
que tener cuidado de no sub-diagnosticarlo en un
ultrasonido como un quiste coloide, sino que se
debe reportar como un nódulo mixto o complejo,
que se debe mandar a biopsiar. Se pueden apreciar
amplias zonas de fibrosis de consistencia dura, e
invaden tejido tiroideo vecino formando papilas y
macrofolículos. En la última imagen vemos un
microcarcinoma papilar, vemos en medio de varios
nódulos de distinto tamaño, un pequeño nodulito
que es un carcinoma papilar. Se llama microcarcinoma papilar si mide menos de 1cm.
Variantes del carcinoma papilar:
*De células altas: es de mal pronóstico.
*Patrón folicular.
*Parecido al tumor de Warthin, que es tumor de glándula saliva, se presentan como masa quística, y comparte
la característica de tener células oncocíticas (similares a las de los tumores de células de Hurthle) rodeadas de
infiltrado inflamatorio crónico dado principalmente por linfocitos
*Quistica.
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*Oncocitica.
*Difusa esclerosante: en niños.
Diagnóstico de carcinoma papilar: características nucleares (EXAMEN):
Indiferentemente del patrón, si no tiene las siguientes características nucleares, no se considera un carcinoma
papilar:
*Núcleos grandes, alongados u ovales.
*Vaciamiento nuclear, observable como cromatina clara, lo que se llama un patrón de tipo “vidrio esmerilado”.
*Nucléolos en posición excéntrica dentro del núcleo
*Pseudo-inclusiones intranucleares: “pseudo” porque su origen es una invaginación del citoplasma dentro del
núcleo). En biopsia por aguja fina, eso se vé como un tono similar al citoplasma de la célula.
*“Hendiduras en formas de granos de café”, o “hendiduras longitudinales”
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En la imagen superior derecha se señala una pseudo-inclusión intranuclear. También vemos los nucléolos en
posición excéntrica, las hendiduras longitudinales, y núcleos ovales o redondos y grandes. También hay otras
características de menor relevancia como el reforzamiento en la membrana nuclear.
Carcinoma medular
*Poco común, menos del 5%. Se deriva de las células C (células interfoliculares) que producen calcitonina, la
hormona que regula el metabolismo del calcio.
*Puede producir otras hormonas como somatostatina, bombesina y ACTH lo que puede producir síndrome de
Cushing.
*Puede ser esporádico o puede ocurrir como componente de una Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN)
particularmente los subgrupos MEN2A y MEN2B (el 2B se caracteriza porque también produce tumores de
tejidos blandos, e incluye al subtipo familiar) con sincronismo tumoral en otros órganos endocrinos como
feocromocitoma en la medula adrenal o adenomas paratiroideos.
En la forma familiar hay mutación de RET protooncogen, que impide la inhibición de los protooncogenes.
Histologícamente: Pueden ser únicos o múltiples, pero un medular NO se puede localizar en el itsmo, porque
las células C se originan de la cresta neural que van a formar los lóbulos laterales de la tiroides de los arcos
branquiales 3 y 4.
Histológicamente: Pueden ser únicos o múltiples. Presenta numerosos gránulos neuroendocrinos en el
citoplasma.Hay amiloide en el estroma. Se dispone en sabanas o nidos de células poligonales grandes.
La forma de las células puede tener 3 variaciones:
*Células grandes epiteliales o poligonales (similares a células epidermoides),
*Células plasmocitoides (el núcleo se desplaza hacia un extremo)
*Células fusiformes
En las imagenes vemos un nódulo
sólido,
células
poligonales,
macroscópicamente son más
sólidas, con una o 2 lobulaciones,
einfiltración del parénquima que
los rodea. Como producen
amiloide, este se vé en el estroma
con una coloración ocre.
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Carcinoma Anaplásico:
*Menos del 5%.
*Crecen tan rápido, que muchas veces
no dan tiempo de tratarse.
*Comprime tráquea y tejidos blandos,
tornándose irresecables
*2 formas: fusiforme y de células gigantes.
*Afecta principalmente a mayores de 50años.
Linfoma
Son raros y se ven como complicación de la tiroiditis de Hashimoto.
Generalmente son inmunofenotipo b.
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Tumores metastásicos
En orden del más frecuente al menos frecuente, provienen de:
Riñón (tanto el riñón como la tiroides son muy vascularizados, facilitando la metástasis por vía hematógena)
Pulmón.
Mama.
Colon.
Melanoma maligno.
Pueden ser únicas o múltiples o infiltración difusa de la glándula.
Puede parecerse a un tumor primario de tiroides, porque se presenta como un nódulo tiroideo.
Transcrito por Daniel Josué Ramírez Cruz. Dudas y correcciones bajo el post, en un mensaje persona, en
persona, o por Whatsapp.
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