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ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN
DEL HIPERTIROIDISMO
NORBERTO SÁNCHEZ
STELLA M. BATALLÉS
INTRODUCCIÓN
L
a ecografía es el procedimiento de diagnóstico por imágenes más utilizado en la evaluación de la glándula tiroides y del cuello1. La glándula tiroides, por su localización superficial, está idealmente situada para el examen ultrasonográfico de alta resolución2.
A pesar de que la gammagrafía tiroidea continúa teniendo gran importancia en la evaluación de los pacientes con hipertiroidismo, la ecografía la ha reemplazado en la representación gráfica de la anatomía del cuello, por la alta
resolución de las imágenes y la más exacta evaluación del tamaño glandular;
además, es de una gran simplicidad y no requiere de la administración de radioisótopos1.
La utilidad de la ecografía en el paciente con hipertiroidismo consiste en
diferenciar la patología nodular de la patología difusa y en valorar el aumento de
tamaño glandular y el compromiso de estructuras anatómicas vecinas u orbitarias. Es posible sospechar la hiperfunción de la glándula en base al incremento
del flujo vascular visualizado en el examen Doppler color y Power Angio2. Además, es el método guía para la realización de la punción-aspiración con aguja
fina (PAAF).
ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA REGIÓN TIROIDEA
Ubicada en la región ántero-inferior del cuello, en el espacio infrahioideo,
la glándula tiroides es un órgano de ecoestructura homogénea, con una ecogenicidad mayor que la de las estructuras musculares adyacentes3. Sus contornos son bien definidos y su localización superficial. Estas características per-
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miten el diagnóstico temprano de las lesiones nodulares (incluso las que no son
palpables), cuando se emplean transductores de alta frecuencia (7-12 MHz)4.
En el cuerpo de la glándula tiroides se distinguen dos lóbulos laterales
(derecho e izquierdo) situados a ambos lados de la tráquea, unidos por una
banda delgada de tejido transversal llamado istmo, el cual muestra un espesor
no mayor a 5 mm y forma un puente sobre la pared anterior traqueal (Figura 1).
En 10-40% de los individuos normales es posible observar un tercer lóbulo conocido como pirámide de Lalouette, que toma su origen en el istmo y se dirige
cranealmente, a la izquierda de la línea media2. Es importante destacar la posibilidad de su existencia ya que en algunos pacientes con enfermedad de Graves o con tiroiditis crónica puede aumentar su volumen e incluso ser asiento de
nódulos malignos.
Figura 1. Tiroides normal. Corte transverso. MUSC: plano muscular superficial;
AP: aponeurosis; LD: lóbulo derecho; LI: lóbulo izquierdo; ESOF: esófago.
El volumen de la glándula presenta múltiples variaciones individuales5,
que se reflejan en la Tabla 1.
Tabla 1. Dimensiones de la glándula tiroides en ecografía
Diámetro
Hombre
Mujer
Longitudinal
Transversal
Anteroposterior
48-58mm
15-18mm
14-18mm
40-48mm
13-16mm
13-15mm
Espesor del istmo: 4-6mm
Volumen total de la glándula: 10-14ml
Evaluando la glándula con cortes transversales al eje del cuello (Figura 2)
y longitudinales a cada lóbulo (Figura 3), se distinguirán dos estructuras anecoicas, que corresponden a la arteria carótida (más interna) y a la vena yugular
(más externa) en la zona del vértice inferior externo glandular (en los cortes
axiales o transversos) y simultáneas a la glándula, siempre externas, de acuerdo a la ubicación del transductor (en los cortes longitudinales)6.
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Figura 2. Tiroides normal. Corte transverso. ESOF: esófago; LI: lóbulo izquierdo;
AC: arteria carótida
Figura 3. Tiroides normal. Corte longitudinal. LD: lóbulo derecho;
MLC: músculo largo del cuello
En la Figura 4 se aprecia la vascularización lobular normal en la secuencia Doppler color.
Figura 4. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color.
Vascularización normal
La irrigación de la glándula tiroides está dada por la arteria tiroidea superior,
rama de la carótida externa, por la tiroidea inferior, rama del tronco tiro-bicérvicoescapular (rama de la arteria subclavia) e inconstantemente por la arteria tiroidea
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medial (arteria ima) originada en el tronco braquiocefálico o en el cayado aórtico2.
La base de la glándula está relacionada con los vasos tiroideos inferiores y el
vértice o extremidad superior, con los tiroideos superiores6 (Figura 5).
Figura 5. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color.
Identificación de las arterias tiroidea superior e inferior
Las venas forman en la superficie glandular un rico plexo vascular, desde
donde parten las venas tiroideas inferiores que drenan a los troncos braquiocefálicos, las venas tiroideas medias (colaterales de la yugular interna) y las venas tiroideas superiores, que pueden dirigirse hacia la vena yugular interna o
hacia el tronco tirolinguofacial6.
En un corte longitudinal y con transductores de alta resolución, es posible
identificar el nervio laríngeo recurrente, rama del nervio neumogástrico, como
una delgada banda hipoecoica entre el lóbulo tiroideo y el músculo largo del
cuello a la derecha y entre el lóbulo y el esófago, a la izquierda5, 6.
TÉCNICA DE EXAMEN ECOGRÁFICO
Se utiliza transductor lineal con frecuencias ubicadas entre los 7,5 y 12
MHz, debido a la superficialidad de la glándula tiroides.
La posición del paciente para realizar el estudio de la glándula es en decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión (Figura 6). Es de utilidad, para lograr
una posición ideal, colocar una almohada debajo de los hombros.
Figura 6. Posición del paciente y del transductor en la evaluación axial de la glándula
tiroides. Cuello en hiperextensión
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Las dos incidencias clásicas de estudio de la región tiroidea son el corte
transverso o axial infrahiodeo y el corte longitudinal al eje mayor de los lóbulos;
ambas permiten obtener una visión del volumen glandular.
Los lóbulos derecho e izquierdo muestran una orientación de arriba abajo,
de afuera hacia adentro y de atrás hacia delante, disposición que debe tenerse
en cuenta al evaluar el eje mayor de los lóbulos, ya que un corte oblicuo puede
subestimarse el tamaño de los mismos2.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS
CAUSANTES DE HIPERTIROIDISMO
Bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves)
En el examen ecográfico es característico hallar un aumento de tamaño
glandular de hasta 2-3 veces su tamaño normal7, 8. El parénquima glandular se
torna hipoecoico (debido al infiltrado linfocítico), heterogéneo, aunque puede ser
de ecogenicidad normal (Figura 7 A y B).
Figura 7. Bocio tóxico difuso. A) Corte longitudinal del lóbulo derecho y
B) del lóbulo izquierdo, que muestran parénquima homogéneo.
La ecografía se emplea para el seguimiento de los pacientes, ya que el
porcentaje de reducción del volumen tiroideo es un indicador de respuesta al
tratamiento.
El examen Doppler color es de mucha utilidad para evaluar el flujo glandular. Ya en 1987, Ralls y col. describieron el aumento de la vascularización tiroidea en la enfermedad de Graves. En 1999 Bogazzi y col.9 examinaron el pico de
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velocidad sistólica intraparenquimatoso (PVS) de las arterias tiroideas con Doppler color, y hallaron que el mismo estaba aumentado, a diferencia de lo que
ocurría en la tiroiditis subaguda y en la tirotoxicosis facticia.
También se ha utilizado el Doppler color para diferenciar la tirotoxicosis
inducida por amiodarona tipo I de la tipo II, evaluando semi-cuantitativamente
los patrones de flujo sanguíneo glandular9.
De acuerdo a las experiencias de Natura y col.10 e Iitaka y col.11 la mayor
densidad vascular observada en los pacientes con enfermedad de Graves tiene
relación con la expresión de un factor de crecimiento endotelial producido por
las células foliculares hiperplásicas. Esos hallazgos podrían apoyar la existencia de angiogénesis en el bocio difuso tóxico12.
Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad de Graves sin tratar, el
patrón típico ecográfico es la glándula hipoecoica de mayor volumen, con marcado incremento del flujo sanguíneo intratiroideo13-16 (Figura 7 C y D).
Figura 7. Bocio tóxico difuso. C y D) Hipervascularización de ambos lóbulos
Se ha descrito la asociación entre enfermedad de Graves y cáncer tiroideo. Son dos las situaciones clínicas que pueden mostrar dicha asociación: el
hallazgo incidental en la pieza quirúrgica, tras la resección operatoria de la glándula y la detección previa a la cirugía. En el primer caso, se trata de nódulos
generalmente menores al centímetro de diámetro, y suelen ser en su gran mayoría carcinomas papilares (microcarcinomas). En el segundo caso, se trata de
nódulos de mayor tamaño. La ecografía en estas situaciones puede identificar
nódulos sospechosos sobre la base de ciertos parámetros17, 18: naturaleza só-
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lida, microcalcificaciones intranodulares, vascularización intranodular en el Doppler color y Power Angio (Figura 8 A y B). Se indica en estos casos la confirmación citológica por PAAF.
Figura 8. Nódulo sólido sobre enfermedad de Graves. A) Corte longitudinal del lóbulo
izquierdo que muestra nódulo sólido, con halo hipoecoico parcial periférico.
B) Hipervascularización del lóbulo con circulación nodular predominantemente periférica
Oftalmopatía de Graves
La oftalmopatía tiroidea es la causa más común de proptosis uni/bilateral
en adultos.
Todos los músculos oculares pueden estar afectados de igual manera,
pero el grupo muscular superior es el más comprometido cuando se afecta
sólo un grupo muscular. El compromiso es bilateral en 70-85% de los casos, de
un solo grupo muscular en el 10% y asimétrico en 10- 30%7.
La ecografía de órbita es excelente para el diagnóstico de oftalmopatía
tiroidea ya que demuestra el aumento de ecogenicidad y de volumen de los
músculos extraoculares –en especial en la porción media de los mismos– (Figura 9 A, B, C y D), con relativa indemnidad de los tendones de inserción en la
órbita. En los estadios avanzados es posible observar aumento de densidad de
la grasa orbitaria19.
En la secuencia Doppler se observan velocidades máxima sistólica y de
fin de diástole bajas.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la miositis orbitaria. Esta
entidad también se caracteriza por mostrar mayor ecogenicidad y aumento de
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volumen de los músculos orbitarios, pero el tendón de inserción está igualmente aumentado de tamaño.
La evaluación del ápex orbitario es dificultosa con ecografía. Cuando se
sospecha compresión del nervio óptico los métodos de imagen preferidos son
la tomografía axial computada o la resonancia nuclear magnética.
Figura 9. Evaluación de la exoftalmia con ecografía ocular.
A) Corte axial de la órbita izquierda donde se aprecia espesor normal del músculo orbitario
externo (línea de puntos). B) Aumento de espesor muscular por edema, que compromete
especialmente la porción media del músculo (línea de puntos). C) Órbita derecha que
muestra nervio óptico normal con D) engrosamiento muscular orbitario externo
(línea de puntos).
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Bocio nodular tóxico (uninodular y multinodular)
En esta patología se observa aumento de volumen glandular, que puede
variar desde leve a muy importante.
En los estadios iniciales, los nódulos suelen mostrarse isoecogénicos
respecto al tejido que los aloja y sólo se diferencian del mismo por un tenue halo
hipoecoico o por deformar en alguna medida el contorno glandular6 (Figura 10 A,
B y C). En 5-7% de los casos los nódulos pueden ser hipoecoicos2.
Figura 10. Bocio tóxico nodular. A) Corte transverso de la glándula tiroides donde se
aprecia nódulo sólido en el lóbulo derecho. B) Corte longitudinal que demuestra naturaleza
isoecoica, con halo hipoecoico periférico. C) Secuencia Doppler color que muestra
aumento de la vascularización del mismo.
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En los bocios multinodulares pueden coexistir nódulos de distintas ecogenicidades, a la vez que pueden ser heterogéneos y/o mal definidos. No es
infrecuente la presencia de un «nódulo dominante», más evidente que los demás, que debe ser objeto de medición y control evolutivo20.
Hasta en un 20% de los casos es posible hallar focos de carcinoma en
glándulas bociosas multinodulares20. En esta eventualidad, el aporte de la ecografía es importante ya que las microcalcificaciones, el comportamiento al Doppler color y Power Angio y sus cambios morfológicos en los controles sucesivos pueden alertar sobre la presencia de nódulos malignos y guiar la decisión
hacia la realización de la PAAF4.
Figura 11. Bocio tóxico nodular. A) Corte transverso de la glándula tiroides donde se
aprecia nódulo sólido en el lóbulo derecho. B) Corte longitudinal que demuestra naturaleza
isoecoica, con halo hipoecoico periférico. C) Secuencia Doppler color que demuestra
hipervascularización central y periférica del mismo (tipo III de Lagalla).
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Los nódulos hiperplásicos muestran aumento de la irrigación en la secuencia Doppler. Los nódulos autónomos pueden presentar vascularización tipo
III de la clasificación de Lagalla (importante vascularización peri e intranodular)
con el Doppler color y Power Angio4 (Figura 11 A, B y C).
La utilidad de la ecografía es mayor cuando se complementa la información con la que brinda el estudio gammagráfico de la glándula tiroides.
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO
Existen patologías que originan estados clínicos hipertiroideos transitorios, que pueden conducir a un déficit funcional glandular o a la restitución total
de la función tiroidea.
Ellas son:
Tiroiditis linfocitaria crónica (enfermedad de Hashimoto)
A pesar de que esta entidad es frecuentemente identificable en la ecografía, esta técnica de examen no es necesaria en sí misma para el diagnóstico de
tiroiditis de Hashimoto, pero es muy útil para evaluar tamaño glandular y ecoestructura.
Típicamente, la glándula tiroides está aumentada de tamaño, pero puede
ser normal o atrófica.
Figura 12. Tiroiditis de Hashimoto. A y B) Cortes longitudinales de ambos lóbulos donde
se aprecia parénquima glandular con múltiples áreas hipoecoicas de límites poco netos,
destacándose una mayor en el lóbulo izquierdo, en la cual es necesario descartar
neoplasia mediante PAAF (C).
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La evolución clínica de la enfermedad acompaña los cambios en la apariencia en la ecografía: en el estadio subclínico la tiroides muestra tamaño normal y ecogenicidad conservada. Comenzada la fase hipotiroidea, la glándula
puede estar aumentada de volumen, sembrada por múltiples áreas hipoecoicas, de límites poco netos (Figura 12 A y B), en asociación con focos ecogénicos o sin ellos.
Una vez instalado el hipotiroidismo la glándula aumenta significativamente de tamaño, sus contornos se tornan irregulares y lobulados, la ecogenicidad
es heterogénea y aparecen trazos hiperecogénicos por fibrosis que le confieren
a la glándula su aspecto típico pseudonodular de este estadio7.
En la secuencia vascular es característica la acentuada hipervascularización de la glándula, semejante en muchos casos a la observada en la enfermedad de Graves.
Es necesario evaluar la presencia de verdaderos nódulos que pueden
coexistir con la tiroiditis de Hashimoto, definir la naturaleza sólida o quística de
los mismos, examinar características sugestivas de malignidad, como márgenes irregulares, halo hipoecoico pobremente definido, microcalcificaciones y
mayor vascularización en la secuencia Doppler, e investigar las cadenas ganglionares yúgulo-carotídeas en busca de adenomegalias. Esta evaluación puede requerir la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por eco, que en esta patología demostrará el importante infiltrado linfoplasmocitario6 (Figura 12 C).
Tiroiditis linfocitica sugaguda (silente o indolora)
Se trata de una forma de tiroiditis linfocítica subaguda.
La ecografía muestra focos hipoecoicos múltiples, difusamente distribuidos, de pequeño tamaño (Figura 13 A y B), en el interior de una glándula que
puede mostrar ligero aumento de tamaño.
En el examen con Doppler color se evidencia patrón vascular normal2.
Tiroiditis subaguda (granulomatosa de De Quervain)
La evaluación imagenológica en esta patología no provee información adicional relevante, ya que el diagnóstico es fundamentalmente clínico.
La historia natural de la enfermedad puede dividirse en cuatro fases que,
en total, se desarrollan en el término de 3 a 6 meses. La fase aguda, caracteri-
ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTIROIDISMO 13
zada fundamentalmente por dolor, en donde pueden existir síntomas de hipertiroidismo, la fase de transición asintomática y eutiroidea, que dura entre 1 y 3
semanas; la tercera fase de hipotiroidismo, que dura de semanas a meses, que
puede hacerse permanente en 5-15% de los casos y la cuarta fase, de recuperación por normalización de la estructura y función tiroideas.
Figura 13. Tiroiditis silente. Focos hipoecoicos múltiples. A) Corte axial de la glándula
tiroides. (B) Corte longitudinal del lóbulo derecho.
En las 3 primeras fases la glándula está aumentada de tamaño, muestra
contornos poco netos y está focal o difusamente hipoecoica (a predominio periférico, debido a un mayor grado de infiltración inflamatoria intersticial)2, 21.
En la fase de recuperación, la estructura y las dimensiones retornan a la
normalidad.
En algunos pacientes es posible observar fibrosis como respuesta reparadora al proceso inflamatorio, que se observa como hiperecogenicidad glandular. La fibrosis extensa es predictora de hipotiroidismo permanente.
Evaluada con Doppler color, la glándula muestra casi ausencia de vascularización en la fase aguda y leve restitución de la irrigación en la fase de recuperación. Durante la fase aguda las áreas más afectadas en la glándula muestran el mayor descenso en la vascularización, con áreas de ecogenicidad pseudo-normal, con normal o mayor vascularización22.
Las alteraciones halladas en la ecografía no tienen correlación con la intensidad del síndrome inflamatorio y/o la función tiroidea.
Las recurrencias pueden observarse como un nuevo aumento de tamaño
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glandular y extensión de las áreas hipoecoicas internas. El riesgo de recurrencia no se correlaciona con el aspecto inicial ecográfico, ni con el volumen inicial.
Respecto a la PAAF bajo guía ecográfica, la misma raramente es necesaria en el diagnóstico de la entidad. Sólo es de utilidad ante presentaciones atípicas de carcinoma tiroideo y abscesos. Además, el resultado puede ser no claro
en la fase aguda, cuando células atípicas foliculares pueden aparecer en el
aspirado, tornando difícil la exclusión de carcinoma tiroideo.
CONCLUSIÓN
Gracias al advenimiento de ecógrafos de mayor resolución y al entrenamiento profesional en la patología tiroidea, la ecografía se ha convertido en un
método de imagen de elección en el enfermo hipertiroideo.
Junto a la clínica del paciente y a los exámenes de laboratorio permite
establecer el diagnóstico de hipertiroidismo y tener un rol preponderante en el
seguimiento de los pacientes, monitorizando la respuesta al tratamiento.
Además de la información obtenida con el estudio morfológico de la glándula, contamos con otra herramienta muy poderosa que es la PAAF guiada por
ecográfica. Gracias a ella se ha logrado realizar con mucha precisión la punción citológica de nódulos de pequeño tamaño e incluso nódulos no palpables.
El aporte de la ecografía Doppler color es valioso ya que es posible estudiar la vascularización glandular en búsqueda de determinados patrones que
nos permitan realizar un diagnóstico correcto.
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