Download Razón para tomar el medicamento

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE ALABAMA
RECETA DE LOS MEDICAMENTOS DE LA
ESCUELA/A U TOR IZ AC IÓ N DE LO S P A DR ES
Año Escolar:
Información del Estudiante
D Ningún alergía a medicamento---if drug allergies list:
Weight: -
AUTORIZACIÓN DEL QUE RECETA (Para ser completado por el medico.)
Modo de empleo:
Nombre de
Razón para tomar el medicamento:
Los posibles efectos secundarios/contraindicaciones/reacciones
adversas: Tratamiento en caso de una reacción adversa:
INSTRUCCIONES ESPECIALES:
¿Es una sustancia controlada este medicamento?
¿Se permite y se recomienda que este estudiante se autoadministre el medicamento?
Si, "sí" por lo presente afirmo que este estudiante ha sido instruido en la
auto-administración correcta del medicamento prescrita..
¿recomienda que el estudiante mantenga consigo este medicamento?
AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES
Autorizo a la enfermera escolar, a la enfermera registrada (RN) o a la enfermera práctica con licencia (LPN) o a delegar al personal
escolar sin licencia la tarea de ayudar a mi hijo a tomar el medicamento anteriormente mencionado. Entiendo que se necesitarán
declaraciones adicionales firmadas del padre/del que receta si la dosis del medicamento cambia. También autorizo a la enfermera
escolar a hablar con el que receta o con el farmacéutico si surge alguna pregunta sobre el medicamento.
El medicamento prescrita debe registrarse con la Enfermera Escolar o asistentes capacitados de administrar
medicamentos. Medicamentos prescritas deben estar debidamento etiquetados con el nombre del estudiante, nombre del que
receta, nombre del medicamento, dosis, intervalos de tiempo de dosificación, modo de administración y la fecha de vencimiento del
medicamento cuando sea apropiado.
Más de los medicamentos deben registrarse con la Enfermera escolar o Asistente Capacitado de administrar
medicamentos, los OTC en el contenedor original, todavia cerrado y sellado. P o l i t i c a d e l a A g e n c i a Local de
Educacion para más de los medicamentos que se debe seguir:
Firma de los padres/tutor:
Fecha: _/_/_ Teléfono: ( )
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AUTORIZACIÓN PARA AUTOADMINISTRARSE MEDICAMENTOS
(SOLO a ser completado si el estudiante tiene autorización para completer la autoadministración por un
medico licenciado)
Autorizo y recomiendo que mi hijo(a) se autoadministre el medicamento anteriormente mencionado. También afirmo que se le
han dado instrucciones sobre la manera apropiada de autoadministrarse el medicamento que le recetó el médico que lo(la)
atendió. Indemnizaré y no haré responsables a la escuela, a los agentes de la escuela y a la junta educativa local por cualquier
reclamación que pueda surgir relacionada con el hecho de que mi hijo/a se autoadministre el(los) medicamento(s) recetado(s).
Firma de Padre:----------------- Fecha:
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Teléfono: (
)
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revised 5/2014