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DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE ALABAMA AUTORIZACIÓN DEL PADRE/DEL QUE RECETA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Año Escolar: ________-__________ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante: _______________________________ Escuela:___________________________________ Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Grado: ______ Maestro: _____________________ Edad: _________ No se conocen de alergias a medicamentos—si hay enlístelas: _______________________ Peso: ________libras AUTORIZACIÓN DEL QUE RECETA (debe llenarlo un médico) Nombre del medicamento: ______________________________ Frecuencia/veces que se administra: ___________________ Dosis: ____________ Modo de empleo: ________ Fecha de inicio: ___/____/____Termina:___/___/___ Razón por la que se administra el medicamento: Posibles efectos secundarios/contradicciones/reacciones adversas: Orden de tratamiento en caso de una reacción adversa: INSTRUCCIONES ESPECIALES: ¿Este medicamento es una sustancia controlada? Se permite y recomienda que el estudiante se auto administre el medicamento? Si contesto "sí" por la presente declaro que este estudiante ha sido instruido en la auto-administración correcta del medicamento prescrito. ¿Recomienda que el estudiante mantenga consigo este medicamento? Nombre del médico (letra de molde): ____________________Teléfono: ( __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Sí Sí No No Sí No ) _______-_______ Fax: _____-______ Frima del médico: ___________________________________________ Fecha: ___________________ AUTORIZACIÓN DEL PADRE Autorizo a la enfermera escolar, a la enfermera titulada (RN) o a la enfermera certificada (LPN) a delegar al personal escolar sin licencia la tarea de ayudar a mi hijo a tomar el medicamento anteriormente mencionado de acuerdo con las normas de la práctica de código administrativo. Entiendo que se necesitarán declaraciones adicionales firmadas del padre/del que receta si la dosis del medicamento cambia. También autorizo a la enfermera escolar a hablar con el que receta o con el farmacéutico si surge alguna pregunta sobre el medicamento. Los Medicamentos Recetados deben ser registrados con la Enfermera Escolar o Asistente Capacitado. Los medicamentos recetados deben estar marcados con el nombre del alumno, el del médico, el nombre del medicamento, la dosis, los intervalos de tiempo, la vía de administración y la fecha de caducidad del mismo. Los Medicamentos sin receta deben ser registrados con la Enfermera Escolar o Asistente Capacitado. Los medicamentos sin receta deben estar en su envase original cerrado. Firma del Padre/Tutor: ___________________________Fecha: ___/___/___ Teléfono: ( ) _______-_______ AUTORIZACIÓN PARA AUTOADMINISTRARSE MEDICAMENTOS (llene este espacio ÚNICAMENTE si el médico autorizó al alumno que se auto administre el medicamento.) Autorizo y recomiendo que mi hijo(a) se auto administre el medicamento anteriormente mencionado. También afirmo que se le han dado instrucciones sobre la manera apropiada de auto administrarse el medicamento que le recetó el médico que lo(la) atendió. Eximo a la escuela, a los agentes de la escuela y a la junta educativa local de cualquier reclamación que pueda surgir relacionada con el hecho de que mi hijo/a se auto administre el(los) medicamento(s) recetado(s). revised 5/2014 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE ALABAMA AUTORIZACIÓN DEL PADRE/DEL QUE RECETA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Año Escolar: ________-__________ Firma del Padre: ______________________________________ Fecha: ____/____/______ Teléfono: ( ) _______-_______ revised 5/2014