Download Perfil Lipidico de paciente Diabetico tipo 2 en el Hospital Nacional

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS
INFORME FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION
PERFIL LIPIDICO DE PACIENTE DIABETICO TIPO 2 EN EL HOSPITAL
NACIONAL ROSALES
Presentado por:
Dr. Carlos Ernesto Barrientos Aguilar
Dr. Roberto Gerardo Mayen Mendoza
Para optar al Título de:
ESPECIALISTA EN: MEDICINA INTERNA
Asesor de tesis
Dr. Mynor Ulises Martínez
SAN SALVADOR, EL SALVADOR, DICIEMBRE 2012.
RESUMEN.
La epidemia de la Diabetes Mellitus (DM) es
reconocida por la OMS como una
amenaza mundial, la DM es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de
situaciones que comprometen el control en los pacientes, favoreciendo el desarrollo de
complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes
prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización debido a
complicaciones. Sin embargo, debido a la enfermedad microvascular asociada y
enfermedad macrovascular, la diabetes es responsable de una alta morbimortalidad y de
complicaciones tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, la
insuficiencia renal, retinopatía y úlceras en los pies. Numerosos factores, además de las
complicaciones médicas directamente relacionadas, contribuyen a la incidencia de la
diabetes sobre la calidad de vida y la economía.
La dislipidemia diabética es factor de riesgo cardiovascular asociado a la Diabetes
Mellitus, la cual es caracterizada por la tríada lipídica (hipertrigliceridemia, descenso del
colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] y aumento de las lipoproteínas
de baja densidad [LDL] pequeñas y densas) contribuye de forma importante al elevado
riesgo cardiovascular de los diabéticos tipo 2.
La importancia de determinar dicho trastorno es para realizar un adecuado abordaje del
paciente diabético, con el fin universal de reducir la morbimortalidad reduciendo el
riesgo cardiovascular como causa importante de esta.
El objetivo del presente trabajo es conocer el perfil lipídico del paciente con diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital Nacional Rosales. Para lo cual se desarrolló un
estudio descriptivo observacional, con una revisión de expedientes clínicos, tomados de
la base de datos de ESDOMED, se utilizaron 101 expedientes clínicos.
Los resultados fueron analizados tomando encuentra una serie de conceptos y aportes
teóricos del tema para hacer una adecuada correlación, en los cuales destaca que la
presencia de los trastorno de los lípidos en la población diabética de nuestro hospital
2
tiene características variadas, no definiendo un tendencia universal, ni estandarizada
como se describe en revisiones previas, aunque estas si están presentes, estas tienen la
característica de verse con hipercolesterolemia baja y triglicéridos moderadamente altos,
cabe resaltar la alta tasa de ausencia de estos estudios en muchos de los pacientes que
participaron en el estudio, que demás está decir forma parte de la evaluación integral
que debería de practicarse en dicho pacientes, además se pudo observar la participación
de ciertos factores en
la presencia de estos tales como la obesidad, el descontrol
metabólico, otras comorbilidades existentes como la HTA y la nefropatía diabética, entre
otros. Con lo cual se pudo concluir en forma general, que si la dislipididemia en
pacientes diabéticos está presente aunque no manifestada de una forma conocida, sino
que con sus propias características además notamos la alta tasa de ausentismo de pruebas
que ayudan a la adecuada evaluación de estos pacientes desde parámetros para calcular
el IMC, la hemoglobina glicosilada, y el perfil serológico de lípidos. Con este informe se
pretende fortalecer aún más los conocimientos teóricos y prácticos en el personal de
salud de este centro para fomentar la adecuada evaluación de este grupo especial de
pacientes.
3
I. INTRODUCCION
Epidemiologia de la Diabetes Mellitus
La epidemia de la Diabetes Mellitus (DM) es
reconocida por la OMS como una
amenaza mundial. Se calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas
con diabetes y es probable que esta cifra aumente a más del doble para el año 2030. En
2005 se registraron 1.1 millones de muertes debidas
a la diabetes, de las cuales
alrededor del 80% ocurrieron en países de ingresos bajos o medios, que en su mayoría se
encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia. La prevalencia estimada de
diabetes entre los adultos en los Estados Unidos varía desde 4,4 hasta 17,9 por ciento
(mediana de 8,2 por ciento). Sin embargo, debido a la enfermedad microvascular
asociada y enfermedad macrovascular, la diabetes es responsable de casi el 14 por ciento
de los gastos de EE.UU. para el cuidado de la salud, de los cuales, por lo menos la mitad
se relacionan con complicaciones tales como infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, la insuficiencia renal, retinopatía y úlceras en los pies. Numerosos
factores, además de las complicaciones médicas directamente relacionadas, contribuyen
al impacto de la diabetes sobre la calidad de vida y la economía [1,2].
La complejidad de los trastornos metabólicos presentes en los pacientes con diabetes
mellitus independientemente del tipo, cobra importancia desde el punto de vista médico
debido a sus efectos y a su relación directa con múltiples complicaciones que provocan
la alta morbimortalidad de este grupo, por tanto el reconocimiento de la importancia de
estos trastornos permite dar una mejor atención a dichos pacientes con el fin mejorar la
calidad de vida de estos pacientes [3,4].
La dislipidemia en pacientes diabéticos.
La Diabetes mellitus ha sido considerada como factor de riesgo de desencadenar
dislipidemia y por lo tanto de ser considerado como uno de los mayores factores de
riesgo para CHD [5]. La característica más específica de la dislipidemia diabética la
constituye la constelación de niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de colesterol
4
de alta densidad (HDL), asociados con una preponderancia de colesterol de baja
densidad (LDL) densa y pequeña, a pesar de una concentración normal o incluso por
debajo de los valores normales de colesterol LDL total. Este perfil lipoprotéico está
considerado como especialmente aterogénico y, en consecuencia, es un posible
candidato para explicar en parte el alto riesgo de Cardiopatía coronaria en la diabetes. El
conocimiento de cómo se relacionan entre sí estas anomalías permitiría encontrar
estrategias de tratamiento específicas en la diabetes de Tipo 2, así como beneficiaria a
este grupo de pacientes previniendo el riesgo de eventos vasculares [6,7,8].
Por tanto, con los conocimientos actuales de la fisiopatología de estos trastornos
metabólicos se considera que las alteraciones de las concentraciones de triglicéridos y de
HDL colesterol en la diabetes de Tipo 2 no son desordenes metabólicas aisladas sino que
están estrechamente interrelacionadas, no solo entre sí, sino también relacionados con
otros factores entre estos: la resistencia a la insulina, el sobrepeso o la obesidad, el
mismo descontrol glicémico ( HGB glicosiladas iguales o mayores a 7%), la asociación
con otras patologías como la HTA (principalmente) y la nefropatía diabética; todo esto
no solo como factores que favorecen al aparecimiento de la dislipidemia, sino también
como factores que elevan la morbimortalidad en los pacientes diabéticos[9, 10,
11,12,13].
Se encuentran varios reportes en la literatura con respecto a la prevalencia de
dislipidemia en general y de su forma de presentación. Es así como encontramos datos
de prevalencia que van desde 60.5% hasta 90.7% [14,15,16]. En estos, el hallazgo del
HDL bajo es el que predomino con prevalencias desde 62% hasta 77% en un estudio
peruano [11, 14], o datos de prevalencia tan bajos como de 3.4% de hipertrigliceridemia
pronunciada (>4.0 mmol/l) en un estudio sueco [10].
Un estudio de Khan en Arabia Saudita logro identificar una asociación entre el control
glicemico reflejado por adecuados niveles de hemoglobina glicosilada y el perfil lipídico
5
en pacientes diabéticos tipo 2, sugiriendo el buen manejo de la diabetes para el control
de la dislipidemia [15].
Esto ha llevado a una búsqueda de programas de adecuado control de la dislipidemia en
el paciente diabético, lo que ha condicionado que múltiples estudios realizados sean
enfocados en la terapéutica en dicha población, reflejados en los múltiples ensayos
clínicos prospectivos acerca de la fármacoterapias y su resultados en la reducción de
eventos cardiovasculares; ejemplos de estos estudios tenemos: CARED, LIPID, ASCOT
– LLA, CARDS, TNT [13]. La Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la
Diabetes (ACCORD) [18] realizo un estudio que fue diseñado para evaluar el efecto del
intenso tratamiento dirigido al control de la glucosa en la sangre y/o bien la presión
arterial o los lípidos del plasma en los eventos cardiovasculares. Estos anteriores como
otros, son ejemplos [8, 18, 19, 20, 21, 22,] de investigaciones hechas referente al tema.
Por lo que el estudio del comportamiento de la dislipidemia diabética es necesaria de
realizarse en cada población, lo cual hace que nuestro estudio tenga la importancia y la
justificación de realizar , debido a la necesidad de conocer el perfil lipídico de los
pacientes diabéticos en nuestro contexto poblacional y hospitalario, aportando un valioso
análisis de estos fenómenos metabólicos, para poder contribuir al manejo integral de
estos e intentar disminuir las complicaciones cardiovasculares.
Por lo que el objetivo primario del presente estudio es el de conocer el perfil lipídico del
paciente diabético tipo 2 controlado en el Hospital Nacional Rosales y su
comportamiento según variables sociodemográficas y clínicas, y los objetivos
secundarios: a. Conocer la prevalencia de la dislipidemia en el paciente diabético y su
distribución según variables sociodemográficas y clínicas; b. Enumerar el/los trastorno
lipídicosmás frecuente en paciente con diabetes tipo 2; c. Identificar asociación entre la
presentación de dislipidemia y variables sociodemográficas y clínicas; d. Identificar
asociación entre la presentación de dislipidemia y su control glicémico.
6
II. MATERIALES Y METODOS
Se utilizó un diseño cruzado transversal de prevalencia y de asociación cruzada, con
base de fuentes documentales (expediente clínico) de pacientes con diagnóstico de
diabetes tipo 2 controlados en el Hospital Nacional Rosales (Endocrinología y Medicina
Interna).
Se revisaron expedientes clínicos de pacientes que tuvieran como diagnóstico de egreso
hospitalario: Diabetes tipo 2 según el CIE-10, incluidos los complicados y no
complicados, insulinodependientes y no insulinodependientes en la base de datos del
Departamento de Estadísticas y Archivos Médicos (ESDOMED) del Hospital Nacional
Rosales.
Se realizó un muestreo aleatorio simple a partir de esa lista obtenida, del total de
pacientes que se encuentren registrados con diagnóstico de diabetes tipo 2. Siguiendo el
muestreo, se extrajo el número de expedientes necesarios a incluir, obtenido a través del
cálculo del tamaño muestral previamente determinado por formula estándar para
estudios descriptivos de prevalencia de la siguiente manera: Partiendo del dato de una
población de 16,000 pacientes diabéticos controlados en el Hospital Nacional Rosales y
de una prevalencia hipotética de 90.7% y usando la fórmula:
n = [DEFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)] .
Con intervalo de confianza del 95% se estima un tamaño muestral de 129.
Los expedientes así seleccionados fueron solicitados para revisión y extracción de los
datos a Archivos médicos. Si uno de los expedientes estuviese extraviado fue sustituido
por el siguiente inmediato en la lista.
En caso de encontrar valores necesarios para el análisis faltantes más del 10%, este dato
se analizara, pero los expedientes serian sustituidos de la forma antes mencionada,
actuando igual que con los expedientes extraviados.
7
De los expedientes se obtuvieron las variables Sociodemográficas minimas necesarias
como Edad, Genero y Lugar de origen; entre las variables Clínicas: a. Tiempo de
evolución de la diabetes: en años; b. Existencia de complicaciones diabéticas: variable
dicotómica (si/no) y tipo (aguda o crónica); c. Índice de masa corporal (peso en kg/talla
mts²): numérica continua; d. Existencia de comorbilidades: variable dicotómica (si/no) y
tipo; e. Tratamiento farmacológico: abierto; f. Control de la diabetes ( a través de la
cuantificación de Hemoglobina glicosilada y en su defecto valor de glicemia sérica> 140
mg/dl).
Los datos fueron extraídos por ambos investigadores a un formulario de recolección de
datos (FRD) previamente elaborado para dicho efecto.
Las variables fueron vaciadas a partir del FRD a una base de datos digital (EpiInfo®)
para su posterior análisis y presentación de las variables a través de
medidas de
tendencia central con su respectiva medida de dispersión.
8
III. RESULTADOS
Se obtuvo una muestra total de 101 pacientes que cumplían los criterios de inclusión.
Caracteristicas sociodemograficas.
Se encontro una media de Edad de 56 años (DE=15 años IC 95% 52.99-59.07) con
edades que oscilaron desde los 21 hasta 92 años, siendo el rango más frecuente el de 5765 años con el 23.8% y el menos frecuente fue el de 84-92 años con el 3.0%, ver grafico
1.
Grafico 1. Distribución de la edad de la cohorte estudiada.
Y con una distribución de genero de: 67.3% mujeres y 32.7% hombres, dando una
relación femenino/masculino de 2.06:1.
En relación al área de procedencia de los pacientes el 79.2% de ellos provienen del área
urbana mientras que el 20.8% lo hacen delárea rural.
Manifestaciones clínicas.
El tiempo promedio de evolución de la enfermedad en nuestra cohorte, fue de 129 meses
[10.75 años] (DE+ 94 meses, IC 95% de 111.43-148.45 meses [9.25-12.37 años]).
9
El IMC promedio de los pacientes fue de 22.62kg/m² (DE + 4.41, IC 95%: 21.55-23.69
kg/m²), por lo que el 60.3% de los pacientes se encuentran en el estrato considerado de
peso saludable o normal. Ver gráfico 2.
Grafico 2. Distribución del IMC de los pacientes
La glicemia promedio fue de 170 mg/dl(DE ± 66.40 mg/dl) y la hemoglobina glicosilada
de 7.41 ± 2.65 (IC 95% 6.56 - 8.26).
La creatinina promedio en la cohorte de estudio es de 0.98 ± 0.27 (DE +0.93 – 1.04).
La comorbilidad más frecuente encontrada fue HTA con un 59.4% , ver tabla 1.
Tabla 1. Comorbilidades encontradas en los pacientes
Comorbilidad
Numero
Porcentaje
Hipertension arterial
60
59.4
Nefropatias otras no diabeticas
6
5.94
Enfermedades tiroideas
5
4.95
Otras
5
4.95
No mencion de comorbilidades
25
24.75
10
Las complicaciones de la diabetes mellitus más frecuentemente encontradas en nuestra
cohorte fueron las complicaciones crónicas con un 51.6% (49 pacientes), ver tabla 2.
Tabla 2. Complicaciones de la diabetes mellitus en la cohorte estudiada
Complicacion
Numero de pacientes
Porcentaje
Aguda
23
22.7
Pie diabetico
20
Hipoglicemias
1
Infarto agudo miocardio
1
Cetoacidosis diabetica
1
Crónicas
32
Nefropatias
26
Cardiopatia isquemica
1
Neuropatia
4
Retinopatia
1
Sin mencion de complicaciones
46
31.6
45.5
Tratamiento farmacológico delos pacientes
El 57.6% de los pacientes estaban siendo manejados con insulina en monoterapiacon la
siguiente distribucion del tratamiento farmacologico ver tabla 3.
11
Tabla. 3 Tratamiento de los pacientes diabeticos del estudio
Tipo
Numero de pacientes
Porcentaje
Insulina
60
59.40
Hipoglicemiantes orales
18
17.82
Tratamiento combinado
19
18.81
Sin tratamiento
4
3.96
Dislipidemia.
Se encontraron 91 pacientes con dislipidemia, dando una prevalencia del 90.1%. Siendo
la hipertrigliceridemia la presentación más frecuente de todas ellas (31%), seguida por la
hipercolesterolemia aislada (27%), ver gráfico 3.
Grafico 3. Distribución de la presentación de la dislipidemia
12
Variables asociadas a la presentación de la dislipidemia.
Debido a la alta prevalencia de dislipidemia en la cohorte de pacientes diabéticos, no se
encontró que hubiera asociación con ningún otro factor además de la diabetes, de la
siguiente manera, ver tabla 4 y 5.
Tabla 4. Asociación de variables socio demográficas.
Variable Socio
Dislipidemia
demográficas
P
Si
No
Masculino
28 (84.8)
5 (15.2)
Femenino
63 (92.6)
5 (7.4)
< 57 años
49 (92.5)
4 (7.5)
≥ 57 años
42 (87.5)
6 (12.5)
Urbano
73 (91.3)
7 (8.7)
Rural
18 (85.7)
3 (14.3)
Sexo
0.381
Edad
0.618
Procedencia
0.430
Tabla 5. Asociación de variables clínicas
Variable
Dislipidemia
Clínicas
Evolución
de
enfermedad
la
P
Si
No
130 ± 93.83
124.80 ± 97.84
IC 95%: 110.96 – 150.05
IC 95%: 54.80 – 194.80
0.860
Comorbilidad
13
Si
64 (90.1)
7 (9.9)
No
10 (100.0)
0 (0.0)
Aguda
40 (87.0)
6 (13.0)
Crónica
46 (93.9)
3 (6.1)
Combinación
22 (100.0)
0 (0.0)
Dieta
1 (100.0)
0 (0.0)
Insulina
49 (86.0)
8 (14.0)
Medicamento Oral
18 (94.7)
1 (5.3)
0.588
Complicaciones
0.423
Tratamiento DM
0.89
IMC
≥ 29 Obeso
77 (91.7)
7 (8.3)
< 29 No obeso
14 (82.4)
3 (17.6)
Pobre control (> 7)
28 (96.6)
1 (3.4)
Controlado( <7)
9 (81.8)
2 (18.2)
0.366
Control glicémico
(Hemoglobina
Glicosilada)
Glicemia
(promedio)
177
115
0.178
< 0.0001
14
IV. DISCUSION
El presente estudio realizado en pacientes con diagnóstico de DM tipo 2 tenía como fin
el identificar la prevalencia de la dislipidemia en nuestra población diabética y comparar
el resultado con los reportados por estudios de otros países, así como la identificación de
variables asociadas a su presentación.
La patología DM tipo 2 en el Hospital Nacional Rosales es frecuente, por ende, el
conocimiento de la caracterización global de estos pacientes cobra una gran importancia
para el adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico así como también su manejo
integral, como seria para el caso de este estudio, el conocimiento del comportamiento de
la dislipidemia.
Nuestra muestra obtenida según los criterios de inclusión, mostro que esta patología se
presenta más frecuentemente en el sexo femenino, en el sector etario de mayores de los
55 años, lo cual coincide con lo reportado en la literatura internacional. El dato de la
procedencia urbano/rural de nuestros pacientes, de ser mayoritariamente urbanos, puede
estar sesgado debido a que la zona geográfica de influencia del hospital es urbano.
La prevalencia de la dislipidemia encontrada en este estudio, de 90.1% coincide con la
encontrada en los estudios de investigadores del África Subsahariana y más alta que la
reportada por los investigadores de Arabia Saudita y de otras latitudes, aun incluido en
América Latina. Los estudios latinoamericanos publicados no han sacado consolidados
de prevalencia global de dislipidemia lo que hace difícil su comparación al igual que con
el desglose del comportamiento de los lípidos.
En nuestro estudio se encontró una mayor prevalencia de hipertrigliceridemia dando un
porcentaje del 31%, seguido de la hipercolesterolemia aislada con un 27%, es importante
mencionar que esto al ser comparado con los demás estudios hechos en otras
poblaciones tienen diferencias en su presentación, esto refleja la diversidad de trastornos
lipídicos que un paciente diabético puede presentar, aunque cabe recalcar que mayoría
de estudios presentan prevalencias altas de hipertrigliceridemias, lo cual da un
15
denominador común entre ellos. Se debe dar valor también a que muchas de estas
dislipidemias tienen un componente mixto por presentar alteraciones en dos o más tipos
de lípidos.
Debido a que la prevalencia de dislipidemia fue alta con la sola presencia de presentar
diabetes tipo 2, ninguna de las variables sociodemográficas mostraron tener ninguna
asociación estadística con la presentación de la dislipidemia. En nuestro estudio no
pudimos documentar la asociación con el control glicémico basado en hemoglobina
glicosilada tal como lo reportara Khan en su estudio, ya que solo 40 pacientes tenían
datos de la misma en su expediente, haciendo solo un 40% de la muestra total, y si bien
de estos pocos, el 72% estaban descontrolados, por lo que si puede que haya una
asociación que pasa desapercibida por el tamaño muestral pequeño (error Beta), pero si
se pudo observar con la glicemia, en la cual se obtuvo una media de 170 mg/dl en
general, con una media de 115 mg/dl para los que no tenían dislipidemia y 177 para los
dislipidemicos (p < 0.00001), lo que sugiere podría haber una asociación de la
enfermedad con su control adecuado, lo cual podría coincidir con lo reportado en la
literatura de una relación de presentación de la
dislipidemias con el descontrol
metabólico.
Igualmente llamo la atención encontrar que los pacientes de nuestro estudio tuvieran un
IMC dentro de valores normales, a pesar que en El Salvador se reporta en estudios de
nutrición, una prevalencia de 57.2% de sobrepeso en la población en general[24].
La prevalencia de dislipidemia en pacientes diabéticos tipo 2 encontrada en nuestro
estudio es alta pero similar a la prevalencia reportada en estudios del Africa
Subsahariana y el patrón de dislipidemia difiere un poco del reportado en general, con
una mayor prevalencia de hipertrigliceridemia en lugar de disminución de las HDL. La
prevalencia es tan alta que solo con el hecho de ser diabético y tener descontrol
metabólico condiciona el aparecimiento de las dislipidemias en estos pacientes.
16
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