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Infecciones por Gram Negativos Generalidades Causa significativa de morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos, son un reto para la seguridad del paciente Las infecciones importantes por aerobios o anaerobios facultativos son comúnmente causadas por una invasión oportunista por flora intestinal comensal que incluye Escherichia coli (E. coli), Proteus spp, Pseudomona aeruginosa (P. aeruginosa), Serratia spp, y Klebsiella spp, menos común son causadas por saprofitos ambientales que entran al organismo por heridas y el tracto respiratorio. Estos organismos son muy eficientes aumentando o adquiriendo genes que codifican para mecanismos de resistencia antibiótica especialmente bajo presión de selección. Tienen disponible una gran variedad de mecanismos de resistencia que son exhaustivos para un único antibiótico (AB), o un único mecanismo útil para diversos ABs. Agravando dichos aspectos esta la disminución en el descubrimiento y el desarrollo de nuevos ABs. Neumonía Infección intrahospitalaria más común que pone en peligro la vida, estando la mayoría de casos asociados a ventilación mecánica. Los microorganismos Gram negativos predominan como agentes etiológicos en las neumonías adquiridas en hospital, particularmente P. aeruginosa, A. baumanii y enterobacterias. La resistencia de A. baumanii spp. a antibióticos, particularmente carbapenémicos (imipenem o meropenem), ha sido desde hace tiempo un reto importante. Como consecuencia, antibióticos con un mayor espectro de cobertura, particularmente aquellos con actividad contra P. aeuriginosa (bacilo Gram negativo multridroga resistente) deber ser considerado en pacientes con factores de riesgo y que se presenten al servicio de emergencias con neumonía. Una vez hecho el diagnóstico de neumonía, se debe emplear el tratamiento antibiótico según la ecología microbiológica del hospital y la duración de hospitalización del paciente. Con una estadía intrahospitalaria ≥ 5 días, en comparación con una más corta, el paciente tiene mayor riesgo de infección con patógenos más resistentes y se deben prescribir agentes antimicrobianos de amplio espectro (cefepime, ceftazidime, pirperazilina-tazobactam, ticarcilina-clavulonato, meropenem, imipenem, aztreonam, entre otros regímenes de β lactámicos antipseudomonas) más uno de los siguientes: ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina o amikacina. Cuando se garantiza una terapia antibiótica, se debe prescribir un curso corto de 8 días para pacientes con neumonía asociada a ventilador no complicada pero para aquellos infectados con P. aeuriginosa la taza de recaídas es mayor con cursos cortos por lo que este debe ser mayor (15 días) Infección intraabdominal de alta severidad La infección intraabdominal complicada es aquella que se extiende más allá del origen en vísceras huecas hacia el espacio peritoneal y se asocia con ya sea, la formación de abscesos o peritonitis. Para el diagnóstico y manejo de infección intraabdominal complicada, la terapia antimicrobiana debe ser iniciada una vez que el paciente reciba el diagnóstico de infección intraabdominal o una vez que se considere probable una infección; se deben iniciar antibióticos loa antes posible en pacientes con shock séptico, mientras que en aquellos sin shock séptico, el tratamiento antimicrobiano debe iniciarse en el servicio de emergencias. Se recomienda la administración de antibióticos dentro de la primera hora en que se reconoce el shock séptico. En pacientes sin compromiso hemodinámico ni orgánico, los antibacterianos deben ser administrados dentro de las 8 horas posteriores a la presentación. El retraso en la terapia antimicrobiana se ha asociado con resultados desfavorables en pacientes con shock séptico, incluidos aquellos con infección intraabdominal. Se recomienda el uso empírico de regímenes antimicrobianos con amplio espectro de actividad contra microorganismo Gram negativos (incluidos meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina o levofloxacina en combinación con metronidazol) para pacientes con infección intraabdominal adquirida en la comunidad de alta severidad, descrita por un score APACHE > 15, estado nutricional pobre, enfermedad cardiovascular grave e incapacidad para alcanzar un control adecuado de la fuente, parámetros todos predictores de mortalidad. Se deben utilizar dosis óptimas de antibióticos para garantizar eficacia máxima y toxicidad mínima (reduciendo así la resistencia antimicrobiana), limitadas a duración de 4-7 días, pues cursos mayores de no se han asociado con mejores resultados. Escherichia coli resistente a quinolonas se ha vuelto común en algunas comunidades y estas no deben utilizarse a menos que estudio del hospital muestren una susceptibilidad > 90% de E. coli a quinolonas. Aztreonam más metronidazol es una alternativa para este tipo de infecciones pero se recomienda añadir un agente efectivo contra cocos Gram positivos (B-III); en adultos el uso rutinario de aminoglucósidos u otro agente secundario efectivo contra microorganismos facultativos Gram negativos y bacilos aeróbico no se recomienda en la ausencia de evidencia de de que el paciente probablemente alberga organismos resistentes que requieran ese tratamiento. El uso empírico de agentes efectivos contra enterococos está recomendado y en estos pacientes de alto riesgo los regímenes antimicrobianos deben ajustarse de acuerdo con los reportes de susceptibilidad para asegurar actividad contra los patógenos predominantes aislados en cultivos. Infección asociada al cuidado de la salud incluye un espectro de pacientes adultos con asociación cercana a hospitales de cuidado agudo o que residen en facilidades de cuidado crónico (factores que aumentan el riesgo de infección por bacterias multirresistentes). Estas comúnmente son causadas por flora más resistente, que puede incluir especies de la bacterias Gram negativas no fermentadora como P. aeruginosa y Acinetobacter, productoras de β-lactamasa de espectro extendido Klebsiella y E. coli, Enterobacter spp., Proteus spp. y enterococos. Para estas infecciones, se recomiendan regímenes multidrogas complejos contra microorganismos aeróbicos Gram negativos y bacilos facultativos: meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam o ceftazidime o cefepime en combinación con metronidazol; podrían requerirse aminoglicósidos o colistina. En pacientes con infección intraabdominal severa por enterococos, la terapia antimicrobiana debe ser suministrada cuando se recoja enterococo de paciente; la terapia empírica se recomienda para pacientes con infección intraabdominal asociada al cuidado de la salud, particularmente aquellos con infección postoperatoria, que han recibido previamente cefalosporinas u otros agentes selectivos para Enterococcus spp., pacientes con inmunocompromiso o con enfermedad valvular o materiales prostéticos intravasculares. Antibióticos potentes pueden ser usados contra Enterococcus faecalis incluyen, según pruebas de susceptibilidad, ampicilina, piperacilina-tazobactam y vancomicina Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar Absceso hepático piógeno Generalmente deriva de diferentes focos de infección primarios, tales como infección ascendente de la vía biliar, por la vena porta provenientes de procesos sépticos intestinales, o por vía arterial en casos de embolización bacteriana (por ejemplo endocarditis infecciosas) Microbiología: Entre los microorganismos más frecuentemente encontrados se encuentran los bacilos Gram-negativos Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. y Proteus spp. Demás de cocos Gram positivos y anaerobios como Bacteroides spp y Clostridium spp. (Badia & Williamson, 2004) Tratamiento: En las diversas referencias bibliográficas se propone utilizar como antibioticoterapia las siguientes combinaciones: (Sociedad Española de Medicina Interna, 2008) Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxone ocefotaxime) + Metronidazol Carbapenemicos en monoterapia ( ertapenem, imipenem o meropenem) Piperazilina – Tazobactam La terapia antibiótica se adecúa o escalona de acuerdo a los cultivos y a las pruebas de sensibilidad. El drenaje del absceso se recomienda cuando son mayores a 5 centímetros o cuando existe sepsis severa. Colecistitis aguda Microbiología: La mayor parte de la flora encontrada en cultivos biliares son bacilos aerobios Gram negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp y en el 50% de los cultivos adecuadamente tomados, se encuentran anaerobios como Bacteroides spp. y Clostridium spp. Esta cifra aumenta a 70% en casos de Colangitis enfisematosa, en los cuales además de la terapia antimicrobiana contra gram negativos, debe incluirse dentro de la terapia empírica, tratamiento contra Clostridium spp. (Badia & Williamson, 2004) Manejo: Típicamente el tratamiento definitivo ha sido la colecistectomía, sin embargo existen casos leves y sin factores de riesgo, los cuales se pueden manejar con antibioticoterapia. (Fuks, Cossé, & Régimbeau, 2013) . Se ha encontrado entre 41 y 63% de presencia bacteriana en los cultivos biliares post colecistectomía, lo cual se asoció con pacientes mayores de 60 años y pacientes diabéticos. Además otra serie describió que en pacientes con leucocitosis mayor a 14100/cc y con bilirrubina total mayor a 8,5 mg/dl. En ambas series se encontró beneficio al administrar terapia antibiótica previo a la realización de la colecistectomía, reflejándose en menor bacteremia postoperatoria e infección de sitio quirúrgico. Las “Tokio Guidelines” recomiendan tomar cultivos y suministrar antibióticos preoperatorios a todos aquellos pacientes inmunocomprometidos y a los que cursan con fiebre mayor a 38,5°c. Elección del antibiótico: En el contexto de una colecistitis aguda se deben escoger los antibióticos con mejor penetración biliar y mejor espectro contra los patógenos comúnmente relacionados con la entidad. Entre los antibióticos a considerar para el manejo de esta patología se encuentran la piperacilina, la amoxicilina con un aminoglicósido y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Respecto a la escogencia es importante tomar en cuenta los siguientes datos: La Amoxacilina es excretada sin cambios a la vía biliar y además, en pacientes con función biliar conservada, esta se concentra tres veces más en bilis que en plasma; por lo cual tiene un perfil farmacológico adecuado. De las penicilinas, la piperacilina es la que alcanza mayores concentraciones biliares (60 veces más altas que en plasma), con un 25% de forma activa. En el caso de las fluoroquinolonas, también se ha visto que estas tienen excelente penetración biliar, además alcanzan concentraciones biliares de hasta 45 veces más altas que en plasma y tiene la ventaja que alcanzan altas concentraciones biliares aún en casos de obstrucción. El uso combinado de piperacilina con tazobactam tiene el inconveniente de que el tazobactam solamente alcanza niveles terapéuticos en bilis durante las primeras tres horas tras la administración. La tigecilina, tienen también buena disponibilidad biliar y espectro adecuado Terapia Antibiótica propuesta para el manejo de colecistitis aguda calculosa. Colangitis Aguda Es la infección bacteriana de la vía biliar, el factor etiológico más frecuentemente relacionado es la presencia de coledocolitiasis.. También se han relacionado como factores etiológicos la realización de procedimientos de instrumentalización de la vía biliar en el contexto de obstrucción neoplásica y en menor medida por la realización de CPRE Microbiología: Echerichia coli (25- 50%), Klebsiella pneumoniae (15-20%), Enterobacter (5-10%) y Enterococcus (10-20%). Además frecuentemente se asocian anaerobios de los géneros Bacteroides y Clostridium. (Flisfisch & Heredia, 2011) La presencia de Pseudomona aeruginosa se relaciona con la realización de CPRE y el uso previo de antibióticos. Manejo: En los casos de infección de vía biliar asociados a obstrucción, se debe proceder al drenaje biliar, ya sea por vía quirúrgica o por CPRE. Y en el caso de colangitis, el drenaje está indicado cuando no se obtiene respuesta al tratamiento médico. Terapia antibiótica: el objetivo de la terapia antibiótica es el de tratar la sepsis y no de esterilizar la bilis. La cobertura debe incluir espectro contra cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios. Clásicamente se ha utilizado la combinación Ampicilina + Aminoglicósido +Metronidazol, sin embargo recientemente se ha sustituido el esquema por Ampicilina/Sulbactam o Piperacilina/Tazobactam, debido a las ventajas de no utilizar el aminoglicósido, en especial en pacientes que cursen concomitantemente con fallo renal. Diarrea Aguda por Gram Negativos Las principales bacterias causantes de estos síndromes pertenecen al grupo de los Gram negativos, específicamente a las enterobacterias, y tienden a tener presentaciones muy similares con algunas diferencias puntuales específicas: Los antibióticos solo están indicados en ciertos patógenos y las condiciones que se indican a continuación: Edades extremas (menores de 5 años o mayores de 65 años) Inmunocomprometidos por VIH Transplantados Uso crónico de esteroides Hemoglobinopatías como falciforme Enfermedad inflamatoria concomitante anemia intestinal Enfermedades ateroescleróticas o valvulares, presencia de prótesis valvulares (salmonella principalmente) Diarrea severa (más de 10%) con o sin disentería. Fiebre alta con o sin disentería Diarrea persistente (más de 14 días) o que empeora aún con el abordaje de hidratación. Malnutrición o déficit vitamínicos (como deficiencia de zinc en niños) Personas que trabajan con la manipulación de alimentos o en guarderías. (indicación relativa) Por otra parte, una de las principales controversias actuales en cuanto al manejo de las diarreas bacterianas con el uso de antibióticos es la profilaxis contra la diarrea del viajero. Se puede utilizar profilaxis antibiótica para prevenir la diarrea en personas que por trabajo o razones personales deban pasar viajando a otras regiones de alta prevalencia de diarrea. Los criterios que utilizan para esta profilaxis se presentan a continuación: primero que el paciente deba realizar una actividad muy importante y no se quiera enfermar, que el paciente presente una comorbilidad que lo haga más susceptible a la infección o que el paciente presente una historia de diarrea del viajero a repetición por lo que debe de tener una predisposición a presentarlas. Se ha criticado mucho este tipo de profilaxis debido al riesgo de favorecer la selección de patógenos resistentes a antibióticos y por poder predisponer a enfermedades como Clostridium. Para este tipo de profilaxis se recomienda el uso de rifaximine a dosis de 200 mg qd o BID o salicilato de bismuto entre 5 a 8 veces al día. Shigella Este patógeno consiste en cuatro especies que se han comprobado que afectan al ser humano las cuales son S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii. Es una bacteria que no posee reservorios naturales por lo que la única forma de contagio es por medio de contacto persona a persona o por la ingesta de comida contaminada. Es un patógeno altamente contagioso ya que la cantidad de bacterias que se necesitan para poder desarrollar la infección es apenas de 200 UFC por milímetro. El periodo de incubación puede abarcar desde 12 hasta 96 horas y el cuadro clínico se caracteriza por una fiebre alta, dolor abdominal bajo, ardor rectal y la presencia de una diarrea de poco volumen pero de características disenteriformes con sangre y moco visibles. Suele ser autolimitada y en este caso puede durar entre 1 a 8 días. El uso de antibioticoterapia para tratar la shigela ha demostrado significativamente un acortamiento de 2 días en la evolución de la enfermedad con lo que no solo se mejora los síntomas sino que disminuyen el tiempo que el paciente sigue siendo positivo para la bacteria en las heces; aún así se recomienda no usar antibióticos de rutina. Entre sus complicaciones cabe mencionar que puede generar artritis reactiva y síndrome urémico hemolítico pero a diferencia de la E. coli con shiga toxina, el uso de antibióticos no empeora el cuadro de síndrome urémico hemolítico. La recomendación en ausencia de pruebas de sensibilidad es utilizar una fluoroquinolona como ciprofloxacina (750 mg una vez al día por 3 días VO) o un macrólido como azitromicina (500 mg una vez al día por 3 días VO) y como tercera opción en caso de resistencia se puede utilizar una cefalosporina de tercera generación. En casos de niños se utiliza azitromicina o ceftriaxone igual ambos medicamentos por 3 días. En caso de inmunosuprimidos se utiliza el mismo tratamiento que en adultos pero se extiende de 7 a 10 días. Campylobacter De las enfermedades más comunes asociada con los seres humanos de todo el mundo. Estos organismos son responsables tanto de la gastroenteritis aguda como de otros cuadros sistémicos. Estudios realizados en países industrializados han demostrado que las especies de Campylobacter causan enfermedades diarreicas con más frecuencia que las especies de Salmonella, Especies de Shigella o E. coli O157: H7. 50% a 70% de todas las infecciones por Campylobacter se atribuyeron al consumo y manipulación del pollo. Por lo general, la infección por C. jejuni se traduce en una aguda y autolimitada enfermedad gastrointestinal que se caracteriza por diarrea, fiebre y calambres abdominales. La infección por Campylobacter clínicamente es indistinguible de infecciones gastrointestinales agudas producidas por otros agentes patógenos bacterianos, tales como especies de Salmonella, Shigella y Yersinia. El periodo de incubación es de tres días y se necesita una baja cantidad de microorganismo (menos de 100 UFC/mm) para desarrollar la infección que suele durar tan solo 7 días ya que es autolimitada, en algunas ocasiones disentería. Circunstancias clínicas específicas en las que deben utilizarse antibióticos incluyen fiebres altas, heces con sangre, enfermedad prolongada (síntomas que duran más de 1 semana), el embarazo, la infección con el VIH, y otros estados inmunocomprometidos. La azitromicina es el medicamento de primera línea para tratar tanto las infecciones severas en niños como en adultos y se administra oralmente por un periodo de 3 a 5 días. Como segunda línea se puede utilizar fluoroquinolanas como ciprofloxacina o levofloxacina pero estas dependerán del perfil de resistencia del patógeno, también se puede utilizar eritromicina aunque con menor perfil de tolerabilidad. En casos donde el paciente no puede recibir medicamentos por vía oral se puede hacer uso de aminoglicósidos o carbapenémicos. En inmunocomprometidos se debe extender las dosis habituales hasta por 10 a 14 días. Cólera . Se caracteriza por un cuadro clínico de diarrea de rápida aparición, vómitos con deshidratación y la presencia de abundante '' agua de arroz '' debido al color grisáceo de las deposiciones y a la gran cantidad de moco que se produce, generalmente se trata de una diarrea severa donde el paciente puede perder en pocas horas más de un litro de volumen corporal, llevándolo a alto riesgo de deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos.. Es una enfermedad no inflamatoria ya que el mecanismo de acción del patógeno es por medio de una toxina y no por invasión al tejido gastrointesitnal por dicha razón no se va a producir disentería. Presenta un periodo de incubación que va desde 12 horas hasta 5 días. La mortalidad del cólera sin intervención puede llegar hasta un 50 a 70 % de los pacientes e incluso puede ocasionar la muerte en casos severos en pocas horas por esto que la hidratación y la reposición hidroelectrolítica es fundamental en el tratamiento. La terapia antibiótica se puede utilizar como tratamiento ayudante a la terapia de rehidratación cuando las características del paciente sean las idóneas, sin embargo el tratamiento de primera línea constituye la terapia de rehidratación de fluidos, ya sea por vía oral o por vía intravenosa. Se ha comprobado que el uso de antibióticos trae dos grandes beneficios en cuanto a la terapia contra el cólera: primero reduce la duración de la diarrea en un 50% y segundo reduce la excreción del patógeno en las heces en un día. Los antibióticos de primera línea son las tetraciclinas, principalmente la doxiciclina que se administra en dosis única de 300 mg. Como segunda línea se puede utilizar ciprofloxacina o macrólidos como azitromicina o eritromicina. Salmonella La salmonelosis puede presentarse clínicamente como dos espectros diferentes dependiendo del serotipo de Salmonella que esté ocasionando la infección: Salmonella no tifoidea: causada principalmente por S. typhimurium y S. enteritidis, es una infección producida por alimentos contaminados, principalmente por aquellos que contienen productos de huevo. Se presenta como una gastroenteritis indistinguible generalmente a las gastroenteritis por otros patógenos intestinales, en pacientes inmunocomprometidos el cuadro puede ser más severa. Se puede manifestar con náuseas, vómitos, fiebre, diarrea y calambres abdominales que aparecen entre 8 a 72 horas después de la ingesta del alimento contaminado. Se ha descrito la presencia de una diarrea de aspecto verdoso pero no siempre se presenta con esta coloración. En personas inmunocompetentes y sin comorbilidades el manejo de este tipo de gastroenteritis se basa principalmente en la reposición hídrica. En el caso de que la personas con factores de riesgo se puede considerar el uso de antibióticos para favorecer la evolución de la enfermedad. En adultos la primera línea de Fiebre tifoidea: es la enfermedad producida por infección con especies del grupos Salmonella entérica serotipo typhi y Salmonella paratyphi.. Presenta un periodo de incubación de 5 a 21 días con una presentación clínica que es en escalera; es decir, en la primera semana el paciente presenta fiebre alta y bacteremia, en la segunda semana suma a la sintomatología el dolor abdominal y un rash macular en tronco y abdomen de color rosado. En la tercera semana, se presenta hepatoesplenomegalia, sangrados intestinales y puede llegar hasta perforaciones ileocecales por hiperplasia de las placas de Peyer. tratamiento consiste en el uso de un fluoroquinolona como levofloxacina o ciprofloxacina o sino azitromicina, el tratamiento se da por 7 a 10 días. En niños se utiliza ceftriaxone o azitromicina por el mismo periodo de tiempo. En el caso de pacientes inmunocomprometidos se extiende el tratamiento hasta por 14 días. La levofloxacina u otra quinolonas son utilizadas como primera línea de tratamiento aunque también se puede utilizar azitromicina como primera línea en adultos por un periodo de 7 a 10 días. Para niños se prefiere el uso de ceftriaxone o azitromicina por 7 a 14 días. Además, se ha visto que la fiebre tifoidea es de las pocas enfermedades agudas bacterianas en la cuales se ha visto beneficio con la administración de dexametasona para el manejo de la enfermedad severa (coma, estupor o shock). Infecciones gastrointestinales por Escherichia coli La Escherichia coli enteroagregativa, enteroinvasiva y enterotoxigénica son causantes de diarrea aguda acuosa, sin embargo sus manifestaciones varían de acuerdo a la sepa. Además, son causantes de la Diarrea del viajero, junto con los otros agentes etiológicos previamente mencionados. La infección puede ser sintomática o asintomática. Los signos clínicos incluyen dolor abdominal severo, vómitos, y diarrea acuosa. Dentro de los primeros días de la enfermedad, la diarrea puede llegar a ser con hilos de sangre o gravemente sangrienta.. Se han descrito complicaciones tales como la colitis isquémica y perforación. Además, E. coli productora de toxina Shiga es también de los principales responsables del desarrollo de disentería tras aproximadamente cinco días de diarrea acuosa y la principal causa de insuficiencia renal aguda en niños, por el desarrollo del síndrome urémico hemolítico. E. coli O157:h7 se puede presentar con disentería, al igual que la productora de toxina Shiga. Ciertas consideraciones en el caso infecciones por E. coli productoras de toxina shiga: El uso de antibióticos como Trimetropim sulfametoxazol o fluoroquinolonas, puede aumentar la producción de toxina shiga y teóricamente aumentar el riesgo de que el paciente presenta síndrome urémico hemolítico. Este incremento en el riesgo es aún teórico, debido a que no se ha establecido una relación estadísticamente significativa entre ambos. Este efecto no sucede con fosfomicina ni con azitromicina La azitromicina, además de no incrementar la producción de toxina Shiga, se ha visto que disminuye la respuesta inflamatoria ante la presencia de la toxina y disminuido la mortalidad Existe la tendencia hacia dar tratamiento se soporte solamente, sin antibioticoterapia para anular este riesgo teorico. Conjuntivitis Bacteriana La conjuntivitis bacteriana puede ser causada por contacto directo con una persona infectada o por proliferación anormal de la flora conjuntival. Las rutas más comunes de transmisión son los dedos contaminados, contacto oculogenital y fómites contaminados. Por lo menos el 60% de los casos sospechosos o con cultivo positivo son autolimitados, con una duración de 1 a 2 semanas desde su presentación. Si bien la terapia antibiótica reduce este tiempo, no se han observado diferencias en cuanto a resultados finales ni a complicaciones en los estudios que comparan a esta con grupos que no la reciben. En aquellos pacientes que se presenten con conjuntivitis purulenta o mucopurulenta, en los inmunocomprometidos, en los que usen lentes de contacto y en los que se sospeche de infección gonocócica o clamidial, debe considerarse la prescripción antibiótica. En general, todos los antibióticos de amplio espectro, en sus presentaciones oftálmicas, son efectivos para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana, sin que haya diferencia en las tasas de curación entre uno u otro. La escogencia de la terapia va a ser determinada por la disponibilidad del medicamento, las alergias del paciente, los patrones de resistencia y el costo. Tratamiento Oftálmico Empírico para Conjuntivitis Bacteriana Aminoglucósidos Gentamicina ungüento QID por 7 días / 1-2 gotas QID por 7 días Tobramicina ungüento TID por 7 días Fluoroquinolonas Ciprofloxacina ungüento TID por 7 días / 1-2 gotas QID por 7 días Levofloxacina 1-2 gotas QID por 7 días Ofloxacina 1-2 gotas QID por 7 días Macrólidos Azitromicina 2 gotas BID por 2 días, luego 1 gota al día por 5 días Eritromicina 4 gotas por día por 7 días Tabla 1: Terapia empírica para artritis séptica Combinación TMP-Polimixina B 1-2 gotas QID por 7 días Dentro de los casos que requieren terapia sistémica y especifica, se encuentran aquellos causados por gérmenes Gram-negativos, siendo los más importantes Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Se estima que del 1.8 al 5.6% de las conjuntivitis agudas son por chlamydia, donde la mayoría de los casos son unilaterales y cursan con infección genital concomitante. Son signos sugestivos la hiperemia conjuntival, la descarga mucopurulenta y la aparición de folículos linfoideos; sin embargo, es más común que los sintomas sean leves y con duración de semanas a meses. El tratamiento sugerido es sistémico y puede ser con Azitromicina 1 g VO una sola dosis, o con Doxiciclina 100 mg VO BID por 7 días. Este tiene que ser administrado tanto al paciente como a su pareja sexual para prevenir en la medida de lo posible la reinfección, y no existen datos que demuestren beneficioso el agregar terapia tópica. (Azari, 2013) La infección gonocócica se puede ver más comúnmente en neonatos y en personas sexualmente activas, y es causa frecuente de conjuntivitis hiperaguda. Esta se presenta con importante descarga purulenta y disminución de la visión, acompañándose en la mayoría de ocasiones de edema palpebral, dolor ocular a la palpación y adenopatías preauriculares. El tratamiento antibiótico se da con Ceftriaxona 1g IM en una sola dosis, y debe ser acompañado del anteriormente mencionado para C trachomatis en caso de que exista la infección conjunta. (Azari, 2013) Artritis Séptica En todos los grupos de pacientes los microorganismos responsables son en su mayoría bacterias Gram positivas, aunque la frecuencia de Gram negativos se amplifica en la población adulta mayor presumiblemente por el aumento en la prevalencia de comorbilidades como infecciones del tracto urinario y úlceras cutáneas. Las infecciones gonocócicas también toman importancia en los adultos jóvenes sexualmente activos. (Mathews, 2010) Cocos Gram positivos Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12h Cocos Gram negativos Ceftriaxone 1 g IV cada 24h + Azitromicina 1 g VO una sola dosis o Doxiciclina 100 mg BID VO por 7 días Bacilos Gram negativos Ceftazidime 2 g IV cada 8h o Meropenem 1 g IV cada 8h Alergia a B-lactámicos: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12h Tinción negativa o no Riesgo de ETS: disponible Ceftriaxone 1 g IV cada 24h + Azitromicina 1 g VO una sola dosis o Doxiciclina 100 mg BID VO por 7 días Sin riesgo de ETS: -Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12h + Ceftriaxone 1 g IV cada 24h La escogencia de la terapia empírica depende de la presentación clínica, los factores de riesgo y los patrones de resistencia locales. Los datos son limitados en cuanto a la duración apropiada del tratamiento, aunque existen diversas recomendaciones para cada situación. La artritis gonocócica puede ser tratada por 7 a 14 días, mientras que la no gonocócica normalmente requiere de tratamiento parenteral por 4 semanas, aunque también se puede dar este por 2 semanas y posteriormente hacer el traslape al tratamiento vía oral. (Sharff, 2013) Osteomielitis Los cultivos se deberán obtener necesariamente directamente del hueso o de la sangre en caso de ser una osteomielitis aguda hematógena. En este último caso, las infecciones suelen ser por un solo patógeno, mientras que en las osteomielitis focales se observa una participación polimicrobiana. Los bacilos Gram negativos suelen ser causantes de osteomielitis vertebrales en usuarios de drogas inyectadas y en pacientes con infecciones del tracto urinario La terapia empírica inicialmente consiste de Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas, aunque también puede utilizarse Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas si se sospecha la presencia de S aureus meticilino-resistente. El tratamiento se da intravenoso por 14 días y luego se puede hacer el traslape a la vía oral hasta completar de 4-6 semanas como mínimo. Terapia específica para microorganismos Gram negativos en Osteomielitis Enterobacteriaceae Ampicillina/sulbactam 1.5-3 g IV cada 6 horas Pseudomonas aeruginosa Cefepime 2 g IV cada 12 horas Ceftazidime 2 g IV cada 8-12 horas Enterobacter spp Cefepime 2 g IV cada 12 horas Ceftazidime 2 g IV cada 8-12 horas