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Infecciones por Gram Negativos
Generalidades
Causa significativa de morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos, son un reto para la seguridad del paciente Las
infecciones importantes por aerobios o anaerobios facultativos son comúnmente causadas por una invasión oportunista por flora
intestinal comensal que incluye Escherichia coli (E. coli), Proteus spp, Pseudomona aeruginosa (P. aeruginosa), Serratia spp, y Klebsiella
spp, menos común son causadas por saprofitos ambientales que entran al organismo por heridas y el tracto respiratorio.
Estos organismos son muy eficientes aumentando o adquiriendo genes que codifican para mecanismos de resistencia antibiótica
especialmente bajo presión de selección. Tienen disponible una gran variedad de mecanismos de resistencia que son exhaustivos para
un único antibiótico (AB), o un único mecanismo útil para diversos ABs. Agravando dichos aspectos esta la disminución en el
descubrimiento y el desarrollo de nuevos ABs.
Neumonía
Infección intrahospitalaria más común que pone en peligro la vida, estando la mayoría de casos asociados a ventilación mecánica. Los
microorganismos Gram negativos predominan como agentes etiológicos en las neumonías adquiridas en hospital, particularmente P.
aeruginosa, A. baumanii y enterobacterias. La resistencia de A. baumanii spp. a antibióticos, particularmente carbapenémicos (imipenem
o meropenem), ha sido desde hace tiempo un reto importante. Como consecuencia, antibióticos con un mayor espectro de cobertura,
particularmente aquellos con actividad contra P. aeuriginosa (bacilo Gram negativo multridroga resistente) deber ser considerado en
pacientes con factores de riesgo y que se presenten al servicio de emergencias con neumonía.
Una vez hecho el diagnóstico de neumonía, se debe emplear el tratamiento antibiótico según la ecología microbiológica del hospital y
la duración de hospitalización del paciente. Con una estadía intrahospitalaria ≥ 5 días, en comparación con una más corta, el paciente
tiene mayor riesgo de infección con patógenos más resistentes y se deben prescribir agentes antimicrobianos de amplio espectro
(cefepime, ceftazidime, pirperazilina-tazobactam, ticarcilina-clavulonato, meropenem, imipenem, aztreonam, entre otros regímenes de
β lactámicos antipseudomonas) más uno de los siguientes: ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina o amikacina. Cuando se garantiza
una terapia antibiótica, se debe prescribir un curso corto de 8 días para pacientes con neumonía asociada a ventilador no complicada
pero para aquellos infectados con P. aeuriginosa la taza de recaídas es mayor con cursos cortos por lo que este debe ser mayor (15
días)
Infección intraabdominal de alta severidad
La infección intraabdominal complicada es aquella que se extiende más allá del origen en vísceras huecas hacia el espacio peritoneal
y se asocia con ya sea, la formación de abscesos o peritonitis. Para el diagnóstico y manejo de infección intraabdominal complicada,
la terapia antimicrobiana debe ser iniciada una vez que el paciente reciba el diagnóstico de infección intraabdominal o una vez que
se considere probable una infección; se deben iniciar antibióticos loa antes posible en pacientes con shock séptico, mientras que en
aquellos sin shock séptico, el tratamiento antimicrobiano debe iniciarse en el servicio de emergencias. Se recomienda la administración
de antibióticos dentro de la primera hora en que se reconoce el shock séptico. En pacientes sin compromiso hemodinámico ni orgánico,
los antibacterianos deben ser administrados dentro de las 8 horas posteriores a la presentación. El retraso en la terapia
antimicrobiana se ha asociado con resultados desfavorables en pacientes con shock séptico, incluidos aquellos con infección
intraabdominal.
Se recomienda el uso empírico de regímenes antimicrobianos con amplio espectro de actividad contra microorganismo Gram negativos
(incluidos meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina o levofloxacina en combinación con
metronidazol) para pacientes con infección intraabdominal adquirida en la comunidad de alta severidad, descrita por un score
APACHE > 15, estado nutricional pobre, enfermedad cardiovascular grave e incapacidad para alcanzar un control adecuado de la
fuente, parámetros todos predictores de mortalidad. Se deben utilizar dosis óptimas de antibióticos para garantizar eficacia máxima
y toxicidad mínima (reduciendo así la resistencia antimicrobiana), limitadas a duración de 4-7 días, pues cursos mayores de no se han
asociado con mejores resultados.
Escherichia coli resistente a quinolonas se ha vuelto común en algunas comunidades y estas no deben utilizarse a menos que estudio del
hospital muestren una susceptibilidad > 90% de E. coli a quinolonas. Aztreonam más metronidazol es una alternativa para este tipo de
infecciones pero se recomienda añadir un agente efectivo contra cocos Gram positivos (B-III); en adultos el uso rutinario de
aminoglucósidos u otro agente secundario efectivo contra microorganismos facultativos Gram negativos y bacilos aeróbico no se
recomienda en la ausencia de evidencia de de que el paciente probablemente alberga organismos resistentes que requieran ese
tratamiento. El uso empírico de agentes efectivos contra enterococos está recomendado y en estos pacientes de alto riesgo los
regímenes antimicrobianos deben ajustarse de acuerdo con los reportes de susceptibilidad para asegurar actividad contra los
patógenos predominantes aislados en cultivos.
Infección asociada al cuidado de la salud incluye un espectro de pacientes adultos con asociación cercana a hospitales de cuidado
agudo o que residen en facilidades de cuidado crónico (factores que aumentan el riesgo de infección por bacterias multirresistentes).
Estas comúnmente son causadas por flora más resistente, que puede incluir especies de la bacterias Gram negativas no fermentadora
como P. aeruginosa y Acinetobacter, productoras de β-lactamasa de espectro extendido Klebsiella y E. coli, Enterobacter spp., Proteus
spp. y enterococos. Para estas infecciones, se recomiendan regímenes multidrogas complejos contra microorganismos aeróbicos Gram
negativos y bacilos facultativos: meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam o ceftazidime o cefepime en
combinación con metronidazol; podrían requerirse aminoglicósidos o colistina. En pacientes con infección intraabdominal severa por
enterococos, la terapia antimicrobiana debe ser suministrada cuando se recoja enterococo de paciente; la terapia empírica se
recomienda para pacientes con infección intraabdominal asociada al cuidado de la salud, particularmente aquellos con infección
postoperatoria, que han recibido previamente cefalosporinas u otros agentes selectivos para Enterococcus spp., pacientes con
inmunocompromiso o con enfermedad valvular o materiales prostéticos intravasculares. Antibióticos potentes pueden ser usados contra
Enterococcus faecalis incluyen, según pruebas de susceptibilidad, ampicilina, piperacilina-tazobactam y vancomicina
Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar
Absceso hepático piógeno
Generalmente deriva de diferentes focos de infección primarios, tales como infección ascendente de la vía biliar, por la vena
porta provenientes de procesos sépticos intestinales, o por vía arterial en casos de embolización bacteriana (por ejemplo endocarditis
infecciosas)
Microbiología: Entre los microorganismos más frecuentemente encontrados se encuentran los bacilos Gram-negativos Escherichia coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp. y Proteus spp. Demás de cocos Gram positivos y anaerobios como Bacteroides spp y Clostridium spp.
(Badia & Williamson, 2004)
Tratamiento: En las diversas referencias bibliográficas se propone utilizar como antibioticoterapia las siguientes combinaciones:
(Sociedad Española de Medicina Interna, 2008)




Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxone ocefotaxime) + Metronidazol
Carbapenemicos en monoterapia ( ertapenem, imipenem o meropenem)
Piperazilina – Tazobactam
La terapia antibiótica se adecúa o escalona de acuerdo a los cultivos y a las pruebas de sensibilidad.
El drenaje del absceso se recomienda cuando son mayores a 5 centímetros o cuando existe sepsis severa.
Colecistitis aguda
Microbiología: La mayor parte de la flora encontrada en cultivos biliares son bacilos aerobios Gram negativos como Escherichia coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp y en el 50% de los cultivos adecuadamente tomados, se encuentran anaerobios como Bacteroides spp.
y Clostridium spp. Esta cifra aumenta a 70% en casos de Colangitis enfisematosa, en los cuales además de la terapia antimicrobiana
contra gram negativos, debe incluirse dentro de la terapia empírica, tratamiento contra Clostridium spp. (Badia & Williamson, 2004)
Manejo: Típicamente el tratamiento definitivo ha sido la colecistectomía, sin embargo existen casos leves y sin factores de riesgo, los
cuales se pueden manejar con antibioticoterapia. (Fuks, Cossé, & Régimbeau, 2013) .
Se ha encontrado entre 41 y 63% de presencia bacteriana en los cultivos biliares post colecistectomía, lo cual se asoció con
pacientes mayores de 60 años y pacientes diabéticos. Además otra serie describió que en pacientes con leucocitosis mayor a
14100/cc y con bilirrubina total mayor a 8,5 mg/dl. En ambas series se encontró beneficio al administrar terapia antibiótica previo a
la realización de la colecistectomía, reflejándose en menor bacteremia postoperatoria e infección de sitio quirúrgico. Las “Tokio
Guidelines” recomiendan tomar cultivos y suministrar antibióticos preoperatorios a todos aquellos pacientes inmunocomprometidos y a
los que cursan con fiebre mayor a 38,5°c.
Elección del antibiótico: En el contexto de una colecistitis aguda se deben escoger los antibióticos con mejor penetración biliar y mejor
espectro contra los patógenos comúnmente relacionados con la entidad. Entre los antibióticos a considerar para el manejo de esta
patología se encuentran la piperacilina, la amoxicilina con un aminoglicósido y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación.
Respecto a la escogencia es importante tomar en cuenta los siguientes datos:




La Amoxacilina es excretada sin cambios a la vía biliar y además, en pacientes con función biliar conservada, esta se
concentra tres veces más en bilis que en plasma; por lo cual tiene un perfil farmacológico adecuado. De las penicilinas, la
piperacilina es la que alcanza mayores concentraciones biliares (60 veces más altas que en plasma), con un 25% de forma
activa.
En el caso de las fluoroquinolonas, también se ha visto que estas tienen excelente penetración biliar, además alcanzan
concentraciones biliares de hasta 45 veces más altas que en plasma y tiene la ventaja que alcanzan altas concentraciones
biliares aún en casos de obstrucción.
El uso combinado de piperacilina con tazobactam tiene el inconveniente de que el tazobactam solamente alcanza niveles
terapéuticos en bilis durante las primeras tres horas tras la administración.
La tigecilina, tienen también buena disponibilidad biliar y espectro adecuado
Terapia
Antibiótica
propuesta para el
manejo de
colecistitis aguda
calculosa.
Colangitis Aguda
Es
la
infección
bacteriana de la
vía
biliar, el factor
etiológico
más
frecuentemente relacionado es la presencia de coledocolitiasis.. También se han relacionado como factores etiológicos la realización
de procedimientos de instrumentalización de la vía biliar en el contexto de obstrucción neoplásica y en menor medida por la
realización de CPRE
Microbiología: Echerichia coli (25- 50%), Klebsiella pneumoniae (15-20%), Enterobacter (5-10%) y Enterococcus (10-20%). Además
frecuentemente se asocian anaerobios de los géneros Bacteroides y Clostridium. (Flisfisch & Heredia, 2011) La presencia de
Pseudomona aeruginosa se relaciona con la realización de CPRE y el uso previo de antibióticos.
Manejo: En los casos de infección de vía biliar asociados a obstrucción, se debe proceder al drenaje biliar, ya sea por vía quirúrgica o
por CPRE. Y en el caso de colangitis, el drenaje está indicado cuando no se obtiene respuesta al tratamiento médico.
Terapia antibiótica: el objetivo de la terapia antibiótica es el de tratar la sepsis y no de esterilizar la bilis. La cobertura debe incluir
espectro contra cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios. Clásicamente se ha utilizado la combinación Ampicilina +
Aminoglicósido +Metronidazol, sin embargo recientemente se ha sustituido el esquema por Ampicilina/Sulbactam o
Piperacilina/Tazobactam, debido a las ventajas de no utilizar el aminoglicósido, en especial en pacientes que cursen
concomitantemente con fallo renal.
Diarrea Aguda por Gram Negativos
Las principales bacterias causantes de estos síndromes pertenecen al grupo de los Gram negativos, específicamente a las
enterobacterias, y tienden a tener presentaciones muy similares con algunas diferencias puntuales específicas:
Los antibióticos solo están indicados en ciertos patógenos y las condiciones que se indican a continuación:
 Edades extremas (menores de 5 años o
mayores de 65 años)
 Inmunocomprometidos por VIH
 Transplantados
 Uso crónico de esteroides
 Hemoglobinopatías
como
falciforme
 Enfermedad
inflamatoria
concomitante
anemia
intestinal
 Enfermedades
ateroescleróticas
o
valvulares, presencia de prótesis valvulares
(salmonella principalmente)
 Diarrea severa (más de 10%) con o sin
disentería.
 Fiebre alta con o sin disentería
 Diarrea persistente (más de 14 días) o que
empeora aún con el abordaje de
hidratación.
 Malnutrición o déficit vitamínicos (como
deficiencia de zinc en niños)
 Personas que trabajan con la manipulación
de alimentos o en guarderías. (indicación
relativa)
Por otra parte, una de las principales controversias actuales en cuanto al manejo de las diarreas bacterianas con el uso
de antibióticos es la profilaxis contra la diarrea del viajero. Se puede utilizar profilaxis antibiótica para prevenir la diarrea
en personas que por trabajo o razones personales deban pasar viajando a otras regiones de alta prevalencia de diarrea.
Los criterios que utilizan para esta profilaxis se presentan a continuación: primero que el paciente deba realizar una
actividad muy importante y no se quiera enfermar, que el paciente presente una comorbilidad que lo haga más susceptible a
la infección o que el paciente presente una historia de diarrea del viajero a repetición por lo que debe de tener una
predisposición a presentarlas. Se ha criticado mucho este tipo de profilaxis debido al riesgo de favorecer la selección de
patógenos resistentes a antibióticos y por poder predisponer a enfermedades como Clostridium. Para este tipo de profilaxis
se recomienda el uso de rifaximine a dosis de 200 mg qd o BID o salicilato de bismuto entre 5 a 8 veces al día.
Shigella
Este patógeno consiste en cuatro especies que se han comprobado que afectan al ser humano las cuales son S.
dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii. Es una bacteria que no posee reservorios naturales por lo que la única forma de
contagio es por medio de contacto persona a persona o por la ingesta de comida contaminada. Es un patógeno altamente
contagioso ya que la cantidad de bacterias que se necesitan para poder desarrollar la infección es apenas de 200 UFC por
milímetro. El periodo de incubación puede abarcar desde 12 hasta 96 horas y el cuadro clínico se caracteriza por una fiebre
alta, dolor abdominal bajo, ardor rectal y la presencia de una diarrea de poco volumen pero de características
disenteriformes con sangre y moco visibles.
Suele ser autolimitada y en este caso puede durar entre 1 a 8 días. El uso de antibioticoterapia para tratar la
shigela ha demostrado significativamente un acortamiento de 2 días en la evolución de la enfermedad con lo que no solo se
mejora los síntomas sino que disminuyen el tiempo que el paciente sigue siendo positivo para la bacteria en las heces; aún así
se recomienda no usar antibióticos de rutina. Entre sus complicaciones cabe mencionar que puede generar artritis reactiva y
síndrome urémico hemolítico pero a diferencia de la E. coli con shiga toxina, el uso de antibióticos no empeora el cuadro de
síndrome urémico hemolítico.
La recomendación en ausencia de pruebas de sensibilidad es utilizar una fluoroquinolona como ciprofloxacina (750
mg una vez al día por 3 días VO) o un macrólido como azitromicina (500 mg una vez al día por 3 días VO) y como tercera
opción en caso de resistencia se puede utilizar una cefalosporina de tercera generación. En casos de niños se utiliza
azitromicina o ceftriaxone igual ambos medicamentos por 3 días. En caso de inmunosuprimidos se utiliza el mismo tratamiento
que en adultos pero se extiende de 7 a 10 días.
Campylobacter
De las enfermedades más comunes asociada con los seres humanos de todo el mundo. Estos organismos son
responsables tanto de la gastroenteritis aguda como de otros cuadros sistémicos. Estudios realizados en países industrializados
han demostrado que las especies de Campylobacter causan enfermedades diarreicas con más frecuencia que las especies de
Salmonella, Especies de Shigella o E. coli O157: H7. 50% a 70% de todas las infecciones por Campylobacter se atribuyeron
al consumo y manipulación del pollo.
Por lo general, la infección por C. jejuni se traduce en una aguda y autolimitada enfermedad gastrointestinal que se
caracteriza por diarrea, fiebre y calambres abdominales. La infección por Campylobacter clínicamente es indistinguible de
infecciones gastrointestinales agudas producidas por otros agentes patógenos bacterianos, tales como especies de Salmonella,
Shigella y Yersinia.
El periodo de incubación es de tres días y se necesita una baja cantidad de microorganismo (menos de 100 UFC/mm) para
desarrollar la infección que suele durar tan solo 7 días ya que es autolimitada, en algunas ocasiones disentería.
Circunstancias clínicas específicas en las que deben utilizarse antibióticos incluyen fiebres altas, heces con sangre,
enfermedad prolongada (síntomas que duran más de 1 semana), el embarazo, la infección con el VIH, y otros estados
inmunocomprometidos. La azitromicina es el medicamento de primera línea para tratar tanto las infecciones severas en niños
como en adultos y se administra oralmente por un periodo de 3 a 5 días. Como segunda línea se puede utilizar
fluoroquinolanas como ciprofloxacina o levofloxacina pero estas dependerán del perfil de resistencia del patógeno, también
se puede utilizar eritromicina aunque con menor perfil de tolerabilidad. En casos donde el paciente no puede recibir
medicamentos por vía oral se puede hacer uso de aminoglicósidos o carbapenémicos. En inmunocomprometidos se debe
extender las dosis habituales hasta por 10 a 14 días.
Cólera
. Se caracteriza por un cuadro clínico de diarrea de rápida aparición, vómitos con deshidratación y la presencia de
abundante '' agua de arroz '' debido al color grisáceo de las deposiciones y a la gran cantidad de moco que se produce,
generalmente se trata de una diarrea severa donde el paciente puede perder en pocas horas más de un litro de volumen
corporal, llevándolo a alto riesgo de deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos.. Es una enfermedad no inflamatoria ya
que el mecanismo de acción del patógeno es por medio de una toxina y no por invasión al tejido gastrointesitnal por dicha
razón no se va a producir disentería. Presenta un periodo de incubación que va desde 12 horas hasta 5 días.
La mortalidad del cólera sin intervención puede llegar hasta un 50 a 70 % de los pacientes e incluso puede
ocasionar la muerte en casos severos en pocas horas por esto que la hidratación y la reposición hidroelectrolítica es
fundamental en el tratamiento.
La terapia antibiótica se puede utilizar como tratamiento ayudante a la terapia de rehidratación cuando las
características del paciente sean las idóneas, sin embargo el tratamiento de primera línea constituye la terapia de
rehidratación de fluidos, ya sea por vía oral o por vía intravenosa.
Se ha comprobado que el uso de antibióticos trae dos grandes beneficios en cuanto a la terapia contra el cólera:
primero reduce la duración de la diarrea en un 50% y segundo reduce la excreción del patógeno en las heces en un día. Los
antibióticos de primera línea son las tetraciclinas, principalmente la doxiciclina que se administra en dosis única de 300 mg.
Como segunda línea se puede utilizar ciprofloxacina o macrólidos como azitromicina o eritromicina.
Salmonella
La salmonelosis puede presentarse clínicamente como dos espectros diferentes dependiendo del serotipo de
Salmonella que esté ocasionando la infección:
Salmonella no tifoidea: causada principalmente por S. typhimurium
y S. enteritidis, es una infección
producida por alimentos
contaminados, principalmente por aquellos que contienen productos
de huevo. Se presenta como una gastroenteritis indistinguible
generalmente a las gastroenteritis por otros patógenos intestinales,
en pacientes inmunocomprometidos el cuadro puede ser más severa.
Se puede manifestar con náuseas, vómitos, fiebre, diarrea y
calambres abdominales que aparecen entre 8 a 72 horas después
de la ingesta del alimento contaminado.
Se ha descrito la presencia de una diarrea de aspecto verdoso
pero no siempre se presenta con esta coloración.
En personas inmunocompetentes y sin comorbilidades el
manejo de este tipo de gastroenteritis se basa principalmente en la
reposición hídrica. En el caso de que la personas con factores de
riesgo se puede considerar el uso de antibióticos para favorecer la
evolución de la enfermedad. En adultos la primera línea de
Fiebre tifoidea: es la enfermedad producida por infección con
especies del grupos Salmonella entérica serotipo typhi y Salmonella
paratyphi.. Presenta un periodo de incubación de 5 a 21 días con
una presentación clínica que es en escalera; es decir, en la primera
semana el paciente presenta fiebre alta y bacteremia, en la
segunda semana suma a la sintomatología el dolor abdominal y un
rash macular en tronco y abdomen de color rosado. En la tercera
semana, se presenta hepatoesplenomegalia, sangrados intestinales
y puede llegar hasta perforaciones ileocecales por hiperplasia de
las placas de Peyer.
tratamiento consiste en el uso de un fluoroquinolona como
levofloxacina o ciprofloxacina o sino azitromicina, el tratamiento se
da por 7 a 10 días. En niños se utiliza ceftriaxone o azitromicina
por el mismo periodo de tiempo. En el caso de pacientes
inmunocomprometidos se extiende el tratamiento hasta por 14 días.
La levofloxacina u otra quinolonas son utilizadas como primera línea de tratamiento aunque también se puede
utilizar azitromicina como primera línea en adultos por un periodo de 7 a 10 días. Para niños se prefiere el uso de
ceftriaxone o azitromicina por 7 a 14 días. Además, se ha visto que la fiebre tifoidea es de las pocas enfermedades agudas
bacterianas en la cuales se ha visto beneficio con la administración de dexametasona para el manejo de la enfermedad
severa (coma, estupor o shock).
Infecciones gastrointestinales por Escherichia coli
La Escherichia coli enteroagregativa, enteroinvasiva y enterotoxigénica son causantes de diarrea aguda acuosa, sin
embargo sus manifestaciones varían de acuerdo a la sepa. Además, son causantes de la Diarrea del viajero, junto con los
otros agentes etiológicos previamente mencionados.
La infección puede ser sintomática o asintomática. Los signos clínicos incluyen dolor abdominal severo, vómitos, y
diarrea acuosa. Dentro de los primeros días de la enfermedad, la diarrea puede llegar a ser con hilos de sangre o
gravemente sangrienta.. Se han descrito complicaciones tales como la colitis isquémica y perforación.
Además, E. coli productora de toxina Shiga es también de los principales responsables del desarrollo de disentería
tras aproximadamente cinco días de diarrea acuosa y la principal causa de insuficiencia renal aguda en niños, por el
desarrollo del síndrome urémico hemolítico. E. coli O157:h7 se puede presentar con disentería, al igual que la productora de
toxina Shiga.
Ciertas consideraciones en el caso infecciones por E. coli productoras de toxina shiga:



El uso de antibióticos como Trimetropim sulfametoxazol o fluoroquinolonas, puede aumentar la producción de toxina
shiga y teóricamente aumentar el riesgo de que el paciente presenta síndrome urémico hemolítico. Este incremento en
el riesgo es aún teórico, debido a que no se ha establecido una relación estadísticamente significativa entre ambos.
Este efecto no sucede con fosfomicina ni con azitromicina
La azitromicina, además de no incrementar la producción de toxina Shiga, se ha visto que disminuye la respuesta
inflamatoria ante la presencia de la toxina y disminuido la mortalidad
Existe la tendencia hacia dar tratamiento se soporte solamente, sin antibioticoterapia para anular este riesgo teorico.
Conjuntivitis Bacteriana
La conjuntivitis bacteriana puede ser causada por contacto directo con una persona infectada o por proliferación
anormal de la flora conjuntival. Las rutas más comunes de transmisión son los dedos contaminados, contacto oculogenital y
fómites contaminados. Por lo menos el 60% de los casos sospechosos o con cultivo positivo son autolimitados, con una duración
de 1 a 2 semanas desde su presentación. Si bien la terapia antibiótica reduce este tiempo, no se han observado diferencias
en cuanto a resultados finales ni a complicaciones en los estudios que comparan a esta con grupos que no la reciben. En
aquellos pacientes que se presenten con conjuntivitis purulenta o mucopurulenta, en los inmunocomprometidos, en los que usen
lentes de contacto y en los que se sospeche de infección gonocócica o clamidial, debe considerarse la prescripción antibiótica.
En general, todos los antibióticos de amplio espectro, en sus presentaciones oftálmicas, son efectivos para el
tratamiento de la conjuntivitis bacteriana, sin que haya diferencia en las tasas de curación entre uno u otro. La escogencia de
la terapia va a ser determinada por la disponibilidad del medicamento, las alergias del paciente, los patrones de resistencia
y el costo.
Tratamiento Oftálmico Empírico para Conjuntivitis Bacteriana
Aminoglucósidos
Gentamicina ungüento QID por 7 días / 1-2 gotas QID por 7 días
Tobramicina ungüento TID por 7 días
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina ungüento TID por 7 días / 1-2 gotas QID por 7 días
Levofloxacina 1-2 gotas QID por 7 días
Ofloxacina 1-2 gotas QID por 7 días
Macrólidos
Azitromicina 2 gotas BID por 2 días, luego 1 gota al día por 5 días
Eritromicina 4 gotas por día por 7 días
Tabla 1: Terapia empírica para artritis séptica
Combinación
TMP-Polimixina B 1-2 gotas QID por 7 días
Dentro de los casos que requieren terapia sistémica y especifica, se encuentran aquellos causados por gérmenes
Gram-negativos, siendo los más importantes Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Se estima que del 1.8 al 5.6% de las conjuntivitis agudas son por chlamydia, donde la mayoría de los casos son
unilaterales y cursan con infección genital concomitante. Son signos sugestivos la hiperemia conjuntival, la descarga
mucopurulenta y la aparición de folículos linfoideos; sin embargo, es más común que los sintomas sean leves y con duración de
semanas a meses. El tratamiento sugerido es sistémico y puede ser con Azitromicina 1 g VO una sola dosis, o con Doxiciclina
100 mg VO BID por 7 días. Este tiene que ser administrado tanto al paciente como a su pareja sexual para prevenir en la
medida de lo posible la reinfección, y no existen datos que demuestren beneficioso el agregar terapia tópica. (Azari, 2013)
La infección gonocócica se puede ver más comúnmente en neonatos y en personas sexualmente activas, y es causa
frecuente de conjuntivitis hiperaguda. Esta se presenta con importante descarga purulenta y disminución de la visión,
acompañándose en la mayoría de ocasiones de edema palpebral, dolor ocular a la palpación y adenopatías preauriculares.
El tratamiento antibiótico se da con Ceftriaxona 1g IM en una sola dosis, y debe ser acompañado del anteriormente
mencionado para C trachomatis en caso de que exista la infección conjunta. (Azari, 2013)
Artritis Séptica
En todos los grupos de pacientes los microorganismos responsables son en su mayoría bacterias Gram positivas,
aunque la frecuencia de Gram negativos se amplifica en la población adulta mayor presumiblemente por el aumento en la
prevalencia de comorbilidades como infecciones del tracto urinario y úlceras cutáneas. Las infecciones gonocócicas también
toman importancia en los adultos jóvenes sexualmente activos. (Mathews, 2010)
Cocos Gram positivos
Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12h
Cocos Gram negativos
Ceftriaxone 1 g IV cada 24h +
Azitromicina 1 g VO una sola dosis o Doxiciclina 100 mg BID VO por 7
días
Bacilos Gram negativos
Ceftazidime 2 g IV cada 8h o Meropenem 1 g IV cada 8h
Alergia a B-lactámicos: Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12h
Tinción negativa o no Riesgo de ETS:
disponible
Ceftriaxone 1 g IV cada 24h +
Azitromicina 1 g VO una sola dosis o Doxiciclina 100 mg BID VO por 7
días
Sin riesgo de ETS:
-Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12h + Ceftriaxone 1 g IV cada 24h
La escogencia de la terapia empírica depende de la presentación clínica, los factores de riesgo y los patrones de
resistencia locales. Los datos son limitados en cuanto a la duración apropiada del tratamiento, aunque existen diversas
recomendaciones para cada situación. La artritis gonocócica puede ser tratada por 7 a 14 días, mientras que la no
gonocócica normalmente requiere de tratamiento parenteral por 4 semanas, aunque también se puede dar este por 2
semanas y posteriormente hacer el traslape al tratamiento vía oral. (Sharff, 2013)
Osteomielitis
Los cultivos se deberán obtener necesariamente directamente del hueso o de la sangre en caso de ser una
osteomielitis aguda hematógena. En este último caso, las infecciones suelen ser por un solo patógeno, mientras que en las
osteomielitis focales se observa una participación polimicrobiana. Los bacilos Gram negativos suelen ser causantes de
osteomielitis vertebrales en usuarios de drogas inyectadas y en pacientes con infecciones del tracto urinario
La terapia empírica inicialmente consiste de Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas, aunque también puede utilizarse
Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas si se sospecha la presencia de S aureus meticilino-resistente. El tratamiento se da
intravenoso por 14 días y luego se puede hacer el traslape a la vía oral hasta completar de 4-6 semanas como mínimo.
Terapia específica para microorganismos Gram negativos en Osteomielitis
Enterobacteriaceae
Ampicillina/sulbactam 1.5-3 g IV cada 6 horas
Pseudomonas aeruginosa
Cefepime 2 g IV cada 12 horas
Ceftazidime 2 g IV cada 8-12 horas
Enterobacter spp
Cefepime 2 g IV cada 12 horas
Ceftazidime 2 g IV cada 8-12 horas