Download admittance sheet - Elite Physical Therapy

HOJA DE INGRESO
Nombre:____________________________ # de cuenta ___________________Fecha de Nacimiento: ____-____-____
Direccion:______________________________________Ciudad:___________________Codigo Postal:____________
Teléfono: Casa_____________________Trabajo ________________________Celular__________________________
Correo Electronico:_________________________________________________________________________________
SS#:_____-____-______
Estado:
□ Casado(a) □ Soltero(a) □ Divorciado(a) □ Viudo(a) □ Estudiante
Seguro Primario: __________________________Nombre del titular de la póliza: ____________________________
Quien es el titular de la póliza? : □ Si Mismo □Esposo(a) □ Padres
Seguro Secundario:______________________________ Nombre del titular de la póliza: _______________________
Quien es el titular de la póliza? : □Si mismo □Esposo(a) □ Padres
Es esta lesión relacionada al trabajo? □Si □ No Si si, Worker’s Comp. Seguro: _______________________
Es esta lesión relacionada a auto? □Si □ No
Otro: ___________________________
Si si, Seguro de auto: ____________________________________
Fecha de la Lesión: _______________________□ Masculino □ Hembra
Medico Remitente: _______________________________ Fecha de regresar con el doctor: _____________________
Medico de Atención Primaria:___________________ __ Fecha de regresar con el doctor: _____________________
Contacto de Emergencia: ________________________________ ___Teléfono: _______________________________
 -Políticas HIPAA disponibles bajo petición.
-Si el aviso de cancelación 24 horas no se proporciona, usted estará sujeto a una tarifa de $
20.
- Yo entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar cualquier información adicional,
como: testamentos, registros médicos, de no resucitar (DNR), y etc
- Si usted quisiera que un mensaje de texto recordatorio de citas, danos tu celular # y la
compañía. Tenga en cuenta que no somos responsables por cualquier cargo por su
operador de telefonía móvil.
Teléfono _______________________________ Cargodor Movil_____________________
Como se entero de nosotros?□ Internet
□ Amigo/Familiar □ Periódico □ Yellow pages □ MD(medico) □
VA □ Workers Comp □ SCHS/Eventos de la Escuela □ EXPO/Feria de Salud □Hoja Informativa □ Otro_____
Firma______________________ ___________________________Fecha _________________________________
Firma de Guardian(Si es menor)_____________________________ Fecha __________________________________
FORMA DE ASIGNACION DE BENEFICIOS
Nombre del Paciente: ______________________________________Numero de Cuenta: _________________
Por la presente, instruir y dirigir ____________________________________ Compañía de Seguros a pagar
con cheque y enviarlo por correo a Elite Terapia Física. Si mi política actual prohíbe el pago directo al
proveedor, por este medio también instruir y dirigir a hacer el cheque a mí y enviarlo por correo a la dirección
temporal de la siguiente manera:
Elite Physical Therapy
1116 North Main St.
Shelbyville, TN 37160
Para que los beneficios tratamiento médico profesional permisible y otro modo pagadero a mí bajo mi póliza
de seguro vigente como forma de pago hacia el total de los cargos por los servicios prestados terapia
profesional. ESTA ES UNA ASIGNACIÓN DIRECTA DE MIS DERECHOS Y BENEFICIOS DE ESTA
POLÍTICA. El pago no excederá de mi endeudamiento a Elite Terapia Física, y han acordado pagar, en forma
actual, el saldo de dichos cargos de servicios profesionales por encima de este pago de seguros.
 Yo entiendo que será legalmente responsable por cualquier saldo restante, incluyendo co-pagos y
deducibles, no pagados por mi compañía de seguros..
 Yo entiendo que si los litigios que sea necesario, que será responsable de todas las tasas Elite
Physical Therapy legales.
 También entiendo que se hace responsable de los intereses de las cuentas morosas y gastos de
cobranza.
 Una fotocopia de esta asignación se considerará tan efectiva y válida como el original.
Asimismo, autorizo la divulgación de cualquier información pertinente a mi caso a cualquier compañía
de seguros, ajustador o abogado involucrado en este caso.
Yo autorizo Elite Physical Therapy para iniciar una reclamación ante el Comisionado de Seguros por
cualquier razón en mi nombre..
__________________________________________
Firma del titular de la póliza
Fecha
________________________________________
Testigo
Fecha
Consentimiento Para el Tratamiento de la Agencia
Nombre del Paciente: ________________________Account #: ___________Fecha:____________________
Autorización para el Tratamiento:
Doy mi consentimiento y autorizo a Elite Physicsal Therapy ., (el "Rehab Agencia") para proporcionar la terapia física, ocupacional y /
o del habla según lo ordenado por mi médico.
Revelación de Información
Esta autorización, o copia del mismo, autoriza la liberación de la Agencia de Rehabilitación de la información médica necesaria para
el tratamiento y / o al proceso de reclamaciones por los servicios prestados por la Agencia de Rehabilitación.
Paciente o su representante autorizado de acuerdo en firmar cualquier documento y realizar los actos que la Agencia de
Rehabilitación razonablemente solicite con respecto a los servicios de terapia.
El abajo firmante garantiza y representa que se adjunta son originales o copias certificadas de las facultades de aplicación de
abogado, las formas de atención de salud sustituto o órdenes de la corte nombra a los firmantes como tutor legal del paciente.
Cobertura de Reembolso
El paciente o su representante autorizado cede a la Agencia de Rehabilitación todos los beneficios privados de seguro médico
(primaria y secundaria, incluyendo los proveedores de Medigap) u otros beneficios a los que los pacientes puedan tener derecho,
por los servicios prestados por la terapia de la Agencia de Rehabilitación.
El paciente o su representante autorizado autoriza y dirige la Agencia de Rehabilitación para solicitar y presentar todos los beneficios
en nombre de los pacientes.
Tanto el paciente y / o representante del paciente de acuerdo en que en el examen por los servicios prestados al paciente, existe
una obligación de los gastos incurridos durante estos tratamientos, de acuerdo con las tarifas y los términos de la Agencia. Si esta
cuenta se refiere a las colecciones, el paciente será responsable de los honorarios razonables en las colecciones, incluyendo los
honorarios razonables de abogados (si corresponde). Todas las cuentas en mora devengarán intereses a la tasa legal. Esta garantía /
obligación se incluirán los gastos no cubiertos por el seguro, Medicare y / o al Medicare Lifetime Reserve Days no están autorizados
a facturar.
El paciente o su representante autorizado autoriza a la Agencia de Rehabilitación para representar a la paciente durante el proceso
de apelación en el caso de una negación de los beneficios de Medicare.
Plazo
Este consentimiento del paciente y la autorización concedida a la Agencia de Rehabilitación según lo dispuesto anteriormente,
seguirán estando en pleno vigor y efecto por episodio de atención (evaluación inicial para la descarga) hasta que sea denunciado por
escrito por el paciente o su representante autorizado. Esta resolución no será efectiva hasta que la instalación recibe esta petición
por escrito.
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FIRMA DE PACIENTE
FECHA
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FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE
FECHA