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DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION DIRECCION DE SALUD IV LIMA ESTE DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET DE ORGANIZACIÓN “ACTUALIZACION DE FLUJOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA, EMERGENCIA, APOYO AL DIAGNOSTICO Y ATENCION DE PARTOS DE LA DISA IV LE” Febrero 2,012 1 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION “ACTUALIZACION DE FLUJOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA, EMERGENCIA, DE APOYO AL DIAGNOSTICO Y ATENCION DE PARTOS-2012” I. INTRODUCCION En el marco de la Atención Integral de Salud, el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y fortalecimiento de los establecimientos de Salud con énfasis en la atención Primaria de Salud Renovada a la población, la Dirección de Salud (DISA) IV Lima Este viene impulsando y realizando acciones estratégicas de conducción, intervención y evaluación que permitan mejorar y garantizar la continuidad de la Atención de los usuarios de forma articulada, entre los establecimientos de los diferentes niveles de atención de manera oportuna y eficiente, basado en los principios de: Universalidad en el acceso, equidad, integralidad de la atención, respeto a los derechos de las personas, promoción de la ciudadanía y satisfacción de las necesidades de salud. En ese sentido; la Continuidad de la atención es uno de sus ejes más importantes, para lo cual el Sistema de Referencia y Contra referencia permite la interrelación administrativa-asistencial entre establecimientos de salud de diferente capacidad resolutiva con la finalidad de procurar la atención de salud de una persona sin limitaciones, hasta la satisfacción de sus necesidades sanitarias, contribuyendo así el fortalecimiento de la organización de la oferta de los establecimientos y Redes de Salud en el contexto de la descentralización, equidad y los derechos ciudadanos a la salud para asegurar la continuidad y mejora de la Atención Integral de la salud de la población. En este contexto, es necesario que el usuario debe ser captado, identificado, atendido y seguido dentro de un sistema ordenado de atención de salud, al interior y entre los diversos establecimientos de salud debidamente articulados por niveles de resolución; asegurando adecuados procedimientos de atención de salud a los usuarios. En líneas generales, se busca que el usuario por derecho a su salud reciba una atención continua y oportuna, de acuerdo al nivel de complejidad y con la tecnología adecuada en función de sus necesidades de salud. Por tal motivo, de acuerdo a la normatividad vigente N° 018 /MINSA-DGSP-V.01, sobre el Sistema de Referencia y Contra referencia de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud, aprobada con Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, la Dirección de Servicios de Salud de la Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas de la DISA IV LE, ha visto por conveniente actualizar los flujos de las referencias y contra referencias entre los Establecimientos de salud de diferente nivel de atención, según los criterios de accesibilidad, capacidad resolutiva, oportunidad y Red de servicios de salud; los cuales se adjuntan al presente, para procurar la atención oportuna de los usuarios referidos y contra referidos con calidad en nuestra jurisdicción, a través de un conjunto de estrategias técnico-asistenciales y administrativas permitiendo el adecuado desarrollo de los diferentes procesos de referencia y contra referencia (referencia efectuada, referencia recibida, contra referencia efectuada y contra referencia recibida) en todos los niveles organizacionales y de atención. II. FINALIDAD Fortalecer la continuidad de la Atención Integral de los usuarios entre los establecimientos de salud de diferente capacidad resolutiva de la Dirección de Salud IV Lima Este. III. OBJETIVO 3.1. General: Establecer los flujos de Referencias y Contra referencias entre los Establecimientos de Salud, según niveles de atención y complejidad en el ámbito de la DISA IV LE 2 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION Específicos: Determinar la estructuración de los criterios para los flujos de los procesos de referencias y contra referencias entre los establecimientos de salud de diferente capacidad resolutiva Describir los procedimientos para la articulación y operatividad adecuada del Sistema de Referencia y Contra referencia entre los establecimientos de salud según niveles de atención en el ámbito de la DISA IV LE. Promover la optimización de los recursos del sistema de salud, a través de la utilización de flujos de Referencia y Contra referencia entre los establecimientos de salud de la DISA IV LE. 3.2. AMBITO DE APLICACIÓN Lo establecido en el presente documento es de aplicación y cumplimiento obligatorio en todos los Establecimientos de Salud del ámbito de la DISA IV Lima Este y con corresponsabilidad ciudadana de los actores sociales de la comunidad de la jurisdicción. IV. V. BASE LEGAL Ley N° 26842 : Ley General de Salud. Ley N° 27657 : Ley del Ministerio de Salud. Ley N° 27813 : Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N° 016-2002-SA: Reglamento de la Ley 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud a dar atención médica en caso de emergencias y partos. Decreto Supremo Nº 023-2005-SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 013-2006-SA; que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. Decreto Supremo Nº 016 – 2009 - SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM; que aprueba el documento “Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Micro redes de salud del Ministerio de Salud”. Resolución Ministerial Nº 616-2003-SA/DM; que aprueba el Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales. Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA/DM; que aprueba el documento La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud. Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA: que aprueba el documento “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud”. Resolución Ministerial Nº 386-2006/MINSA; que aprueba la NT Nº 042-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”. Resolución Ministerial N° 936 -2006 /MINSA: que aprueba la nueva Delimitación Territorial de la jurisdicción de la DISA IV Lima Este. Resolución Ministerial Nº 695-2006-MINSA que aprueba las Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas Según nivel de Capacidad Resolutiva. Resolución Ministerial Nº 696-2006-/MINSA; que aprueba la “Guía Técnica: Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud” Resolución Ministerial Nº 953-2006/MINSA; que aprueba la NT Nº 051-MINSA-2006/ OGDN-V.01 “Norma Técnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Vía Terrestre Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA, aprueba la NT Nº 050MINSA/DGSP.V.02”Norma Técnica para la Acreditación de EESS y Servicios Médicos de Apoyo” Resolución Ministerial Nº 266-2009/MINSA, que modifica la denominación de “Central Nacional de Regulación de Referencias de Emergencias – CENAREM “por “Central Nacional de Referencias de Urgencias y Emergencias – CENARUE”. 3 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION VI. Resolución Ministerial Nº 538 – 2009/MINSA que aprueba el documento: “la Salud Integral: Compromiso de todos – El Modelo de Atención Integral de Salud” Resolución Ministerial Nº 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el marco del Aseguramiento Universal y descentralización en Salud con énfasis en la atención primaria de salud Renovada” Resolución Ministerial Nº 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS Nº 021-MINSA/DGSPV.03: “Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos del Sector Salud” Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, se aprueba el Documento Técnico “Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021” Resolución Ministerial Nº 464-2011/MINSA se aprueba el Documento “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad” Resolución Directoral N° 595-2005-DG-DESP-OAJ- DISA IV LE: que aprueba los Planes Prestacionales de Atención Integral de Salud por Etapas de Vida, en la DISA IV LE. Resolución Directoral N° 01435-2007- DISA IV LE -DG-DESP-OAJ-: que aprueba el “Plan de Fortalecimiento del Parto Institucional de la DISA IV LE” Resolución Directoral N° 320-2011- DISA IV LE -DG-DESP-OAJ-: que aprueba “Flujos del sistema de referencia y contra referencia de los servicios de consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención del Parto del ámbito de la DISA IV LE” Resolución Directoral N° 01092-2011-DISA IV LE-DG-DESP-DSS-OAJ, que aprueba la Cartera de Servicios por procedimientos del Primer Nivel de Atención y Hospºitales 2011 de la DISA IV LE. Resolución Directoral N° 00232-2012-DISA IV LE-DG-DESP-OAJ, que aprueba el Plan de Implementación del Sistema de Referencia y Contra referencia 2012 de la jurisdicción de la DISA IV LE Resolución Directoral Nº 00113-2012-DISA IV LE-DG-DESP-OAJ que aprueba el Plan de Supervisión del Sistema de Referencia y Contra referencia 2012 Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-2012. Oficio N°0102-2012-OEA-OL/CETCP-DISA IV LE (26-01-2012) que informa sobre saneamiento físico legal de los establecimientos de salud del ámbito de la DISA IV LE ASPECTOS CONCEPTUALES: Tenemos: 6.1. Oferta de Servicios de Salud.- Conjunto de recursos del sistema de salud para poder atender las necesidades de salud de la población. Para ello se consideran los siguientes elementos: a. Estructura Constituida por los recursos humanos y tecnológicos que determinan la Oferta de Servicios de Salud y que se organizan en Unidades Productoras de Servicios de Salud, en términos de: • Tamaño: Referido a la cantidad de los recursos necesarios para producir servicios de salud en función del volumen de las necesidades de salud de la población (determina la capacidad de oferta). • Nivel Tecnológico: Referido al grado de especialización y tecnificación de los recursos necesarios para producir servicios de salud en función de la severidad de las necesidades de salud de la población (determina la Oferta de Servicios de Salud). b. Capacidad Resolutiva Es la capacidad que tienen los establecimientos de salud de producir el tipo de servicios necesarios para solucionar las diversas necesidades de la población, incluyendo la satisfacción de los usuarios (depende de la especialización y tecnificación de sus recursos). 4 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION c. Capacidad de Oferta Es la capacidad que tienen los recursos de un establecimiento para producir el número de servicios suficientes para atender el volumen de necesidades existentes en la población (depende de la cantidad de sus recursos disponibles). 6.2. Nivel de Atención.- Constituye una de las formas de organización de la oferta de los servicios de salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la población, con la Capacidad resolutiva. De acuerdo al comportamiento de la demanda, se reconocen tres niveles de atención: a. Primer Nivel Es la puerta de entrada de la población al sistema de salud, en donde se desarrollan principalmente actividades de promoción, protección específica, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes. La severidad de los problemas de salud en este nivel, plantea la atención con una oferta de gran tamaño y con menor especialización y tecnificación de sus recursos; además se constituye en el facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema. b. Segundo Nivel En este nivel se complementa la Atención Integral iniciada en el nivel precedente, agregando un grado de mayor especialización tanto en recursos humanos como tecnológicos, brindando un conjunto de servicios de salud dirigidos a solucionar los problemas de las personas referidas del primer nivel de atención o aquellas que por urgencia o emergencia acudan a los establecimientos de este nivel. c. Tercer Nivel Es el nivel de mayor especialización y Capacidad Resolutiva en cuanto a recursos humanos y tecnológicos dirigidos a la solución de las necesidades de salud que son referidas de los niveles de atención precedentes, así como aquellas personas que acudan a los establecimientos de este nivel por razones de urgencia o emergencia. Asimismo en este nivel se desarrolla investigación con mayor énfasis. VII. METODOLOGÍA DEL DISEÑO Y UTILIZACION DE FLUJOS DEL SISTEMA REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS DE Para el diseño y actualización de Flujos de Referencias locales y Contra referencias, se ha realizado teniendo en cuenta la Red de Servicios de Salud, así como la categoría de los Establecimientos y oferta de servicios de salud; es decir que se han establecido conservando los criterios de oferta de servicios, accesibilidad y oportunidad para la atención de los usuarios, y los cuales se han graficado a través de mapas y fluxogramas por unidad productora de servicios de salud (UPSS) de referencia a los Establecimientos de Salud: urgencia y emergencia, consulta externa y servicio médico de apoyo; según los niveles de atención. Así mismo, los flujos de referencias y contra referencias serán socializados con el personal de salud para su utilización, los cuales deben ser dinámicos, de acuerdo a las modificaciones que se presenten durante el proceso de referencias; con aportes de los miembros del Comité del Sistema de Referencia y Contra referencia (SRC) de la DISA IV LE y jefes de las Microrredes y responsables del Sistema del SRC de Hospitales, Redes y Microrredes de Salud. Para la utilización de los flujos de referencias y contra referencias se debe tomar en cuenta permanentemente la Red y Oferta de Servicios de Salud, acorde con la “Cartera de Servicios”, la cual debe ser actualizada semestralmente o según corresponda. VIII. UTILIDAD E IMPORTANCIA DEL FLUJO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 8.1. Fortalecimiento de la funcionalidad del Sistema de Referencia y Contra referencia entre los EESS de la jurisdicción 5 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION 8.2. Difusión y diferenciación de la oferta de Servicios que se brinda en nuestros Establecimientos de Salud. 8.3. Selección del Establecimiento de Salud de Destino de la Referencia 8.4. Monitoreo de las actividades de referencia y contra referencia que realizan los Establecimientos de Salud. 8.5. Elaboración de planes de implementación, adquisición, mantenimiento y reparación de equipos para la asegurar la continuidad de la atención de los usuarios referidos. 8.6. Análisis y determinación de las necesidades de Recursos Humanos según niveles de atención y capacidad resolutiva de los EESS 8.7. Desarrollo de acciones en materia de organización y simplificación de procedimientos de referencia al interior de los EESS y del primer nivel de atención a los EESS de mayor complejidad. 8.8. Determinación de indicadores de productividad que aplicados al personal permitan la planificación y optimización de los Recursos Humanos y logísticos para mejorar las referencias. IX. LOS PROCEDIMIENTOS EN LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN Y EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ENTRE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Al considerar que los procedimientos de las referencias y contra referencias se definen en función a la organización de los establecimientos y de acuerdo a su capacidad resolutiva y servicios que se oferta, deberá contener claramente las actividades de cada personal que realiza la prestación y decide la referencia, según el nivel resolutivo hasta el retorno del paciente referido; así como del coordinador del sistema de referencia y contra referencia en los diferentes niveles organizacionales. Así mismo; de acuerdo a esta organización, la capacidad resolutiva del Establecimiento de Salud y en función a la demanda de atención de salud de la población, es necesario definir también la cantidad de recursos humanos, equipamiento y materiales que se deberá contar en cada establecimiento y tener claramente determinado que puede hacer y que debe hacer en materia de atención y en qué situación realizar la referencia para la continuación de la atención en salud de los usuarios, considerando previamente la necesidad contener la demanda de patologìas de capa simple y descongestionamiento a los Hospitales de mayor complejidad, lo cual permitirà un mejor manejo tratamiento, control y seguimiento de los pacientes en el ámbito. Los procedimientos del Sistema de Referencia y Contra referencia, serán aplicados por cada personal de salud y responsable del sistema de referencia en cada establecimiento de salud, según normatividad vigente, iniciando de la comunidad con participación del agente comunitario de salud, quién deberá encontrarse capacitado para discernir sobre la referencia del usuario, así como en función a la Cartera de Servicios del Establecimiento de Salud destino de la referencia. En ese sentido; los procedimientos de los flujos para el proceso de referencia y contrarreferencia en la jurisdicciòn, que se adjutan al presente documento, se han organizado y determinado que se realicen entre los EESS del primer nivel de atenciòn y a la vez con otros de mayor complejidad, de acuerdo a los criterios de referencia a aplicarse a travès de las unidades productoras de consulta externa, emergencia, apoyo al diagnostico (Radiologìa e Imagenologìa) y atenciòn de partos, segùn corresponda en los diferentes niveles asistenciales, estableciéndose que los EESS del primer nivel de atenciòn realicen los procedimientos de referencia y contrarreferencia mayormente de la siguiente manera: a. Para casos de atenciòn por consulta externa especializada deben referir a los Hospitales de categorìa II-1 ó II-2, a pacientes con patologias presuntivas o definitivas que requieran atención por médicos especialistas o sub especialistas, para que sean evaluados por el médico especialista correspondiente, adjuntando los examenes auxiliares o indicando los procedimientos realizados, de tal manera, que permita continuar las referencias a otros Hospitales del tercer nivel de complejidad o altamente especializados (III-1 IIE) para el adecuado tratamiento de los mismos. 6 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION b. Para la atenciòn de parto normal referir a los Centros Maternos y a algunos Hospitales de segundo nivel de complejidad (II-1 ó II-2). c. En caso de apoyo al diagnòstico (laboratorio e imagenologìa) deben referir a los EESS, cabecera de la Microrred u otros EESS cercanos que cuenten con dicha Unidad productora de servicios de salud u Hospitales de segundo nivel o tercer nivel segùn corresponda. d. Para atenciòn de Urgencias y Emergencias deben referir segùn los flujos establecidos, salvo el Establecimiento destino de la referencia no cuente con la cartera servicios se deberà coordinar con el Centro Nacional de Urgencias y Emergencias (CENARUE), ubicado en el Hospital Nacional Hipòlito Unanue, segùn lo dispuesto en la Resoluciòn Ministerial Nº 183-2011/MINSA. X. CONCEPTOS A UTILIZAR EN LOS FLUJOS Y PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 10.1 PROCEDIMIENTO.- Secuencia y modo como se realizan un conjunto de operaciones para el cumplimiento de funciones. 10.2 ACCESIBILIDAD.-Es la posibilidad que tiene la población de recibir atención de salud en los establecimientos de la Microrred y Red, disminuyendo las barreras geográficas, socio- económicos, medios de comunicación, culturales, etc. 10.3 OPORTUNIDAD: Criterio que debe ser considerado en la decisión de la referencia de un usuario y que se refiere al momento propicio en que debe hacerse, a fin de no ir en contra de la salud del usuario y poner en riesgo su salud. 10.4 CARTERA DE SERVICIOS.- Es un instrumento de gestión que tienen un conjunto de actividades prestacionales que se ofertan en los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo de los diferentes niveles de atención, es dinámica y flexible en tiempo y ámbito geográfico, está en función a la capacidad de Oferta de Servicios de salud, destinada a atender, prevenir un problema de salud y satisfacer una demanda sanitaria de la población. 10.5 CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN.- Se define como la seguridad que ofrece la Red de Establecimientos de Salud de brindar atención de salud al paciente en todas las fases de dicha prestación. 10.6 RED DE SERVICIOS DE SALUD.- Conjunto de establecimientos de salud con distinta Oferta de Servicios de Salud y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, ubicado en un determinado espacio geográfico. 10.7 REFERENCIA.- Es el procedimiento administrativo asistencial por el cual se deriva a usuarios y elementos de diagnostico (muestras biológicas, exámenes auxiliares, etc.) de un establecimiento de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, para asegurar la continuidad de la prestación de servicios. 10.8 ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN DE LA REFERENCIA.- Es aquel Establecimiento de Salud con menor capacidad resolutiva, donde se inicia la atención y determina la referencia del paciente o de los elementos de diagnostico. 10.9 ESTABLECIMIENTO DE DESTINO DE LA REFERENCIA.- Es aquel Establecimiento de Salud con mayor capacidad resolutiva, que recibe al paciente o elemento de diagnostico referido por el Establecimiento de Salud de origen, para su tratamiento o examen solicitado. 7 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION 10.10 CONTRARREFERENCIA.- Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al paciente o los resultados de exámenes referidos al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad del caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente la demanda realizada. 10.11 ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN DE LA CONTRAREFERENCIA. Es el de salud o servicio médico de apoyo que devuelve la responsabilidad de atención del usuario al Establecimiento de Origen de la Referencia para la continuidad de la atención. 10.12 ESTABLECIMIENTO DE DESTINO DE LA CONTRAREFERENCIA.- Es el establecimiento de origen de la referencia o del ámbito de donde procede el usuario que recibe la responsabilidad de la continuidad de la atención del usuario 10.13 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.- Es el conjunto de actividades administrativas y asistenciales, mediante las cuales se asegura el cuidado de la salud de un paciente o elemento de diagnostico, transfiriéndolo de un establecimiento de Salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva; con el retorno del paciente o los resultados de exámenes. 10.14 EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.- Se traduce como el cumplimiento de objetivos y actividades del sistema de Referencia y Contrarreferencia, mediante el uso adecuado de los recursos y al menor costo posible sin desmedro de la calidad de la atención al paciente. 10.15 OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.- Cualidad de la atención del Sistema de Referencia y Contrarreferencia por la cual se brinda la atención de salud en el momento adecuado y el tiempo necesario, en el Establecimiento de Salud con la capacidad resolutiva adecuada. 10.16 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.- Es la satisfacción del paciente como resultado de la atención de salud efectuado por la Red de Establecimientos de Salud, articulado e integrado por el Sistema de Referencia y Contra referencia. 8 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD CET ORGANIZACION ANEXOS 9 Flujos del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Servicios de Consulta Externa Especializada, Emergencia, Apoyo al Diagnóstico y Atención de Partos, de la DISA IV LE