Transcript
Medical History Form Patient ID # ___________ la fecha de hoy ____________ Nombre del paciente__________________________________ Fecha de nacimiento _________ Edad _____ Género M/H Doctor Principal______________________________________ La localización ___________________________________ Anterior oculista_____________________________________ La localización ___________________________________ Especialista Actualmente viendo________________________ La loalización _____________________________________ Nombre de la farmacia _______________________________ La loalización _____________________________________ Haga una lista o por favor dar una copia de todos los medicamentos que está teniendo? ______________________________________________________________________________________________________ Es alérgico a algún medicamento? Sí No Indique ______________________________________________________________ ¿Cuál es la razón por la que estamos viendo hoy? _____________________________________________________________ ¿Ha tenido problemas graves del ojo o cirugía del ojo de tu pasado ? Sí o no En caso que si afirmativo, la lista __________________________________________________________________________ Enumerar cualquier otra enfermedad grave con la fecha de aproximada? _________________________________________ Otras cirugías pasadas? _________________________________________________________________________________ Cómo se enteró de nosotros? Médico de referencia en caso afirmativo qué médico? ___________________________________________________ Amigo / Familiar en caso afirmativo por? ______________________________________________________________ Publicidad cuál ___________________________________________________________________________________ Otro ___________________________________________________________________________________________ Sitio web ¿Usted o un miembro de su familia alguna vez: -‐ Glaucoma [ ] usted [ ] familia -‐ Stroke [ ] usted [ ] familia -‐Cataracts [ ] usted [ ] familia -‐ Cancer [ ] usted [ ] familia -‐Diabetes [ ] usted [ ] familia -‐ Hipertensión [ ] usted [ ] familia -‐ Enfermedad vascular [ ]usted [ ]familia -‐ Enfermedad del corazón [ ] usted [ ] familia -‐ El colesterol alto [ ]usted [ ]familia -‐ El desprendimiento de retina [ ] usted [ ] familia -‐ La degeneración macular [ ]usted [ ]familia -‐La ambliopía (ojo perezoso) [ ] usted [ ] familia Historia social: historia de fumar(paquetes por día)____ El alcohol consumido: (bebidas por semana) Mujeres : ¿Está embarazada? Sí___ No____ Por favor marque los que se aplican a usted: ___ La ganancia o pérdida de peso ___ Dolor en el pecho (angina) ___ Ardor de estómago frecuente ___ Úlcera ___ La fatiga inexplicable ___ Latido irregular del corazón ___ Hepatitis ___ Cáncer ___ Fiebre inexplicable ___ El colesterol elevado ___ Colitis / diverticulitis ___ Stoke ___ Sinusitis ___ Enfisema ___ Enfermedad renal (diálisis) ___ Asma ___ VIH / Sida ___ Nariz o garganta problemas ___ Agrandamiento de la próstata ___ Depresión ___ Con problemas de audición ___ Bronquitis ___ Trastorno de la piel ___ Diabetes ___ Falta de aliento ___ Trastorno autoinmune ___ Fiebre de heno ___ Artritis ___ Ataque del corazón ___ Tos frecuente ___ Enfermedad infecciosa ___ Ansiedad ___ La distrofia muscular ___ Eczema, urticaria ___ Lesión en la extremidad ___ Temblores ___ Enfermedad de Parkinson ___ Anemia o glándula hinchada ___ La esclerosis múltiple ___ Mirgraines (o fuertes dolores de Cabeza) ___ La insuficiencia cardíaca congestiva ___Enfermedad Psiquiátrica Cualquier otro problema médico que no aparecen (en caso afirmativo sírvase enumerar) ______________________________ Las lentes de contacto : si actualmente el uso de lentes de contacto , por favor indictate del siguiente Tipo: duro ____ Suave ____ Uso prolongado _____Desgaste diario ________ Fabricante _____________ Nombre de Lente __________ Energia: ______Derecho______ Izquierda _______ Curva base______Diameter_______ Solución utilizando actualmente ____________ ¿Está interesado en LASIK ? Sí ___ No ___ Tal vez en el futuro ___ Sus aficiones y necesidades visuales especiales ? _____________________________________________________
