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Conceptos Fundamentales - Colección de Medicina Fetal y Perinatal
4.1 Ecografía bidimensional
M. Gallo, A. Espinosa, M. Ruoti Cosp, J. M. Bajo y J. Troyano
Durante un embarazo de curso normal, es recomendado por la SEGO1 realizar tres exploraciones
ecográficas fundamentales: 1ª entre la 11ª y 14ª semanas (I trimestre); 2ª entre la 18ª y 22ª semanas
(II trimestre); 3ª entre la 32ª y 36ª semanas (III
trimestre).
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
Con el avance tecnológico y del conocimiento
ocurrido en estas últimas décadas, la ecografía en
este trimestre ha pasado de ser del mero diagnóstico de presencia de embarazo viable o no, al estudio detallado morfológico y cribado de cromosomopatías.
Si bien se aconseja la realización entre la 11ª y
14ª semanas, todos sabemos que hay múltiples factores: amenaza de aborto, ansiedad materna, tratamientos de fertilidad, etc., que llevan a que ese examen pueda adelantarse a edades gestacionales muy
precoces. Por ello, es fundamental el conocimiento
de la aparición de las distintas estructuras, de acuerdo a la edad gestacional, para lograr una correcta
interpretación de este examen.
Fig. 4-1. Saco gestacional de 4 semanas por TV.
Vamos a dividir la sistemática de la exploración
en una primera etapa que estudiaremos: el saco gestacional y el embrión, y una segunda etapa que es el
estudio del feto y los anexos ovulares.
En este trimestre también tenemos la oportunidad de realizar diagnóstico de patología ginecológica
coexistente con la gestación.
Los exámenes ecográficos del primer trimestre, normal y patológico, están desarrollados en forma detallada en el Volumen 2 de esta obra.
Localización y estudio del saco gestacional y del
embrión (en las gestaciones menores de 10 semanas).
Estudio por orden de aparición de las estructuras:
1. Identificar el saco gestacional y su ubicación: por
ecografía transvaginal (TV) se logra visualizar
desde las 4 semanas (su medida es de 3 mm) y
se ubica a nivel fúndico, generalmente, a nivel
medial (Fig. 4-1).
2. Presencia o ausencia del embrión: la primera es­
tructu­ra embrionaria visible dentro del saco gestacional es el saco vitelino y es el signo confirmatorio de gestación temprana intrauterina. Por
ecografía TV se debe ver siempre a las 5,5 semanas con un diámetro sacular medio (DSM) de
8 mm (Fig. 4-2) y por ecografía trans­­­­­abdominal
(TA) con un DSM de 20 mm (7 semanas).
Fig. 4-2. Saco vitelino (flecha) por TV.
Diagnóstico de la patología fetal
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Fig. 4-3. Actividad cardíaca en embrión de 5 semanas.
Fig. 4-4. Aspecto de un embrión de 6-7 semanas.
Fig. 4-5. Embrión de 9-10 semanas (4D).
Fig. 4-6. Feto de 10 semanas.
Posteriormente, en la periferia del saco vite­lino,
se visualiza un engrosamiento que es el embrión.
Por ecografía TV, a las 5 a 6 semanas mide 2
mm, y en forma casi simultánea aparece la actividad cardíaca. Cuando el embrión mide 5 mm
(Fig. 4-3) o con un DSM de 18 mm por eco­
grafía TV y por vía TA, el saco gestacional tiene 25 mm de DSM (8 semanas)2, la actividad
cardíaca debe ser observada siempre.
El embrión va cambiando su aspecto desde una
forma lineal, pasando posteriormente por un
plegamiento a las 6 semanas («C») (Fig. 4-4),
a las 7-8 semanas aparecen el polo cefálico y
los esbozos de los miembros, para llegar a las
10 semanas y el feto ya con su aspecto definido (Figs. 4-5 y 4-6).
3. Actividad cardíaca: debemos conocer que la frecuencia cardíaca, antes de las 6 semanas, es de
100 a 115 latidos por minuto (LPM) y que asciende hasta 180 LPM, hasta las 9 semanas, para
luego estabilizarse entre 120 a 160 LPM hasta
el término3,4.
4. Características y localización del trofoblasto y de
los anexos ovulares: el amnios se caracteriza por
presentarse como una línea refringente, siendo
más fácil de visualizar por ecografía TV (Fig. 4-7).
Al inicio de la gestación, el trofoblasto se presenta envolvente para luego desarrollarse en uno
de los sectores del saco gestacional y a partir
de las 8 semanas comienza el crecimiento placentario.
5. En el caso de gestación gemelar, diagnóstico de
co­rionicidad: este es el trimestre ideal para hacer
diagnóstico de corionicidad. Lo vamos a determinar contando el número de sacos gestacionales
(Fig. 4-8) (dicoriónico/diamniótico). Y en gesta-
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Conceptos Fundamentales - Colección de Medicina Fetal y Perinatal
Fig. 4-7. Amnios rodeando a embrión de 9-10 semanas.
Fig. 4-8. Dos sacos gestacionales. Gestación bicorial diamniótica.
Fig. 4-9. Gestación monocorial (flechas blancas sacos vitelinos).
Fig. 4-10. Medición del diámetro sacular medio (DSM).
Fig. 4-11. Longitud céfalo-caudal embrionaria.
ciones monocoriales es importante la visualización del amnios para su conteo, ya que pueden
ser monoamnióticas (Fig. 4-9) o diamnióticas.
6. Biometría:
6.1. Biometría del saco gestacional: el tamaño
del saco gestacional es útil para predecir
la edad gestacional y valorar el estado del
embarazo. Se ha utilizado la medida de los
tres diámetros, así como el área y el volumen. Su utilidad en la estimación de la
edad del embarazo es menor que la longitud vértex-cóccix; y su mayor valor clínico es el diagnóstico del huevo abortivo
(Fig. 4-10).
6.2. Medida de la longitud céfalo-caudal (LCC) o
longitud embrionaria máxima (LEM): la longitud cé­falo-caudal es la longitud más larga
del em­brión, medida entre la parte más alta del polo cefálico al extremo más distal.
Es útil para estimar la edad ecográfica en
el primer trimestre de la gestación con el
menor error (Fig. 4-11); no se recomienda
su utilización después de la 12ª semana, ya
que la flexión de la columna vertebral del
feto impide obtener medidas exactas.
Diagnóstico de la patología fetal
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Tabla 4-1. Exploración ecográfica del primer trimestre de la gestación
Modalidad
Exploración ecográfica obstétrica básica
Edad (semanas)
11ª-14ª semanas
Objetivos
Identificar el número de fetos
En el caso de gestación gemelar diagnóstico de cigosidad
Identificar el latido cardíaco fetal
Estimar la edad de la gestación
Detectar y medir la translucencia nucal (marcador de cromosomopatía fetal)
Observación de la morfología fetal
Identificar la existencia de patología del útero y de los anejos
Contenido
Estudio del saco gestacional y del feto:
Número de fetos y/o sacos gestacionales
Presencia o ausencia de feto
Evaluación de la vitalidad fetal:
Movimiento cardíaco
Movimiento fetal
Medida de la longitud vértex-cóccix y estimación de la edad de gestación
Medida de la translucencia nucal
Localización y característica del trofoblasto
Observación de la morfología del feto
Estudio del útero y de los anejos
Según las recomendaciones de la Sección de Ecografía de SEGO.
1
Exploración propiamente dicha entre
las semanas 11 y 14 (Tabla 4-1)
Los contenidos de esta exploración son los siguientes:
A)Número de fetos (Fig. 4-12).
B) Vitalidad y frecuencia cardíaca fetal. En estas
edades gestacionales la frecuencia está entre 140
a 160 LPM en promedio. Las alteraciones de la
frecuencia se asocian a mal pronóstico y cromosomopatías5.
C) Biometría fetal. A partir de 12 semanas las medidas más confiables para el cálculo de la IG son
el diámetro biparietal (DBP) y el largo de fémur
(LF) (Fig. 4-13).
Fig. 4-12. Gestación doble monocorial monoamniótica.
La medición de la LCC queda reservada para
el cribado de cromosomopatías y debe ser realizada con el feto en posición indiferente (Fig. 4-14).