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Sección 22
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Capítulo 236
Deformidades de los dedos de los pies
F. Santonja
Importancia
Conceptos
Las patologías de los dedos son notablemente
frecuentes. Muchos pacientes presentan deformidades en los dedos y consultarán por la
deformidad estética que, en ocasiones, será
dolorosa. Es importante conocer en atención
primaria los consejos más oportunos a dar y
los criterios de derivación de los mismos.
Hallux valgus
Muchas malformaciones de los dedos son
consecuencia de una alteración biomecánica del antepié o del tarso.
Desde hace unos años, se ha ido imponiendo
en España, la cirugía percutánea o sistema
MIS. Esta cirugía suele ser conocida coloquialmente por lo pacientes como la “cirugía
láser”, por las mínimas cicatrices que quedan.
Muchos pacientes consultan a su médico de
familia, durante el postoperatorio, sobre si
su evolución es la adecuada. Otros son vistos
en urgencias y el médico lo deriva a traumatología, por las múltiples fracturas que
presenta en la radiografía y, en ocasiones,
incluso le quita el vendaje que lleva y lo
sustituye por una férula de escayola.
Esta cirugía consiste en realizar osteotomías,
tenotomías, capsulotomías y raspados óseos,
a través de incisiones de 2-3 mm. No
precisan isquemia y la anestesia es troncular
en el tobillo.
Las osteotomías son autoestables, al buscar
una osteoclasia, por lo que no precisan osteosíntesis. El vendaje es el que proporciona
la suficiente inmovilización mientras consolidan las fracturas, por lo que es fundamental
conocer la adecuada técnica de inmovilización.
Es la desviación del dedo gordo hacia fuera
y la protrusión de la cabeza del metatarsiano (fig. 1a). Es conocido como “juanete”.
Las deformidades (fig. 1b) que presenta son:
A) varo del 1er metatarsiano, considerándose normal una separación de unos 10º
entre el primero y el segundo metatarsiano;
B) prominencia medial de la cabeza del 1º
metatarsiano o “juanete”, que en ocasiones
presentará un higroma; C) desviación del
dedo gordo hacia fuera o en valgo, se considera normal hasta un discreto valgo de 10
a 15º; D) luxación externa de los sesamoideos.
El hallux valgus es progresivo por la disfunción muscular, ya que los flexores del primer
dedo se convierten en abductores y esta
abducción no es neutralizada por el músculo
aductor, que se convierte en flexor. Con el
paso de los años, aparecerá una artrosis de
la articulación que ocasionará dolor.
Suele afectar al 2º dedo, deformándolo en
martillo o incluso en garra (fig. 1c). Produce
una sobrecarga del 2º metatarsiano por
transferencia, ocasionando un aplanamiento
del arco transverso del antepié. Con cierta
frecuencia, se aprecia que el 2º dedo está
sobre el 1º (fig. 1d) o supraductus.
En ocasiones evoluciona hacia el “antepié
triangular”, que consiste en la asociación
del hallux valgus, quinto dedo en varo, junto
a deformidades en martillo y/o luxaciones
de los dedos centrales (fig. 1e).
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Figura 1. a) Mujer de 69 años con hallux valgus de grado moderado
bilateral. b) Rx. Dorso-plantar de una mujer con hallux valgus
bilateral. El derecho fue intervenido por cirugía convencional, que
recidivó. El izquierdo presenta un hallux valgus marcado.
c) Hallux valgus que desplaza el 2º dedo hacia dorsal (supraductus).
Obsérvense las uñas enfermas y la rotación (pronación) del primer
dedo. d) Hallux valgus con el 2º dedo en supraductus. e) Antepié
triangular. Existe hallux valgus y quintus varus, junto a dedos en
martillo.
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Es más frecuente en mujeres. Existen factores
congénitos predisponentes y factores desencadenantes, como utilizar calzado estrecho
de puntera o de un número inferior al que
le corresponde.
metatarso-falángica (MTF) es normal. Suele
aparecer por un excesivo crecimiento de la zona
medial de la 1ª o 2ª falange de causa congénita (fig. 2). Con frecuencia se confunde con el
clásico hallux valgus. Suelen ser progresivos.
Hallux valgus interfalángico
Hallux rigidus
Es la deformidad en valgo del primer dedo a
expensas de la articulación interfalángica. La
Se caracteriza por la existencia de dolor en
la articulación metatarso-falángica del 1er
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Figura 2. a) Hallux
valgus interfalángico
bilateral en un niño de
6 años. b) Hallux
valgus MTF de 40º e IF
de 34º, en un
adolescente de 15
años.
a
b
dedo y disminución de la movilidad, que en
la fase avanzada presentará rigidez. Existen
dos tipos, el hallux rigidus primario, que se
produce en varones entre 40 y 60 años, y el
secundario a traumatismos, cirugía o
procesos metabólicos, como la artritis gotosa.
Presentan dolor al deambular en la MTF del
1er dedo, al principio sólo en la fase de
despegue por la disminución de la movilidad
de esta articulación (fig. 3a). Con la evolución, se modifica la marcha hiperapoyando
el borde externo del pie (supina el antepié),
para evitar el apoyo del 1º dedo, ocasionando una hiperqueratosis bajo la cabeza
del 5º metatarsiano.
En la radiografía, se aprecia un estrechamiento de la interlínea metatarso-falángica,
que va evolucionando hasta su desaparición
y la formación de osteófitos que producen
la típica exostosis dorsal (fig. 3b). En las
fases más avanzadas, existe una total
destrucción de la articulación que se transforma en un bloque, con una importante
hipertrofia articular que puede comprimir
un colateral (fig. 3c).
ser unilateral. Suele deberse a una deformidad congénita o de causa yatrógena, tras
una hipercorreción quirúrgica del hallux
valgus. Ocasiona una dificultad para calzarse
y suele dificultar la marcha, cuando se acompaña de rigidez de la articulación. El tratamiento es quirúrgico.
Hallux flexus
Es la deformidad en flexión del primer dedo,
acompañada de la pérdida de la flexión
dorsal. Se produce por una parálisis del
extensor largo del 1er dedo con hipertonía o
contractura del flexor largo. Suele presentarse en los pies cavos con marcada caída
del primer metatarsiano, que se compensa
supinando el antepié (fig. 4).
Dedo en martillo
Hallux varus
Es la deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal con extensión
de la interfalángica distal; suele acompañarse de extensión de la metatarsofalángica. Es la deformidad más frecuente de los
dedos trifalángicos. Su prevalencia es del
2 al 20%, aumentando claramente con la
edad.
Es la desviación hacia la línea media del
primer dedo. Es relativamente rara y suele
Se originan sobre todo por una hipertonía
de los músculos extrínsecos, ya que extienden
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Figura 3. a) Hallux rigidus. Existe una
disminución de la movilidad de la
metatarso-falángica del primer dedo que
dificulta la fase de despegue al deambular,
compensándolo con una supinación del
antepié. b) Hallux rigidus. Fase incipiente
en la que existe un estrechamiento de la
interlínea articular y la típica exostosis
dorsal sobre la cabeza del primer
metatarsiano. b’) Fase incipiente del hallux
rigidus. Existe un estrechamiento de la
interlínea articular y un pequeño osteófito
en la cara lateral en forma de “tejadillo”,
que es característico de los estadios
iniciales. c) Hallux rigidus. Fase avanzada o
de anquilosis en la que existe una marcada
destrucción de la superficie articular, con
gran hipertrofia articular.
a
b
Figura 4. a) Hallux flexus por caída del primer metatarsiano en un pie cavo anterior de un prepúber de 11 años.
b) Radiografía lateral del antepié de un adulto con marcado pie cavo e importante caída del primer metatarsiano,
con hallux flexus.
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Figura 5. a) 2º dedo en martillo y hallux valgus del 1er dedo. También se aprecia un 3º dedo en maza y un 4º dedo,
con un martillo “funcional”, por presentar callosidad en la cara dorsal de la IFP con aparente alineación normal
(sólo aparece al contraer la musculatura del pie). b) Hiperqueratosis bajo las cabezas de los metatarsianos
centrales en la misma paciente. Obsérvese la falta de espacio entre el 1º y 3er dedos que ha obligado al 2º dedo a
desplazarse.
la MTF y flexionan las IF y, en menor medida
por una hipotonía de los intrínsecos. Suele
acompañar al hallux valgus y al pie cavo.
A la inspección, la deformidad es típica (fig. 5).
Existe callosidad sobre la interfalángica
proximal que, en ocasiones se inflama e incluso
puede infectarse (bursitis). Cuando exista luxación metatarso-falángica, suelen presentar
dolor en la cabeza del metatarsiano.
Existen tres fases evolutivas: 1. Reductibilidad
completa; en esta fase se reduce el dedo en
martillo al elevar la cabeza del metatarsiano.
2. Reductibilidad parcial, en la que existe una
clara retracción de las partes blandas; y 3.
Irreductible, en esta fase existe una luxación
de la falange proximal, por lo que se palpa la
prominencia dolorosa de la base de la falange
en la cara dorsal y la protrusión de la cabeza
del metatarsiano en la planta.
Dedo en maza
Es la flexión aislada de la interfalángica distal.
Suele afectarse un solo dedo del pie (fig. 5).
Clinodactilia
Es la desviación lateral de los dedos. Se suele
producir en reumatismos y se asocia con el
dedo en martillo. Presentan callosidades
interdigitales, como el “ojo de perdiz”, que
se localiza entre las dos interfalángicas, o
el “ojo de gallo”, cuando aparece en el fondo
del espacio interdigital.
Quinto dedo en varo
Se caracteriza por el valgo del 5º metatarsiano, la desviación hacia dentro o en varo
del 5º dedo, la exostosis de la cabeza del
Dedos en garra
Es la flexión exagerada de las articulaciones
interfalángicas con extensión de la MTF (fig. 6).
Se forma un callo hiperqueratósico doloroso
en la cara dorsal de la articulación interfalángica (higroma).
Figura 6. Dedos 2º y 3º en garra.
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metatarsiano (juanete de sastre) y la rotación del dedo (fig. 7). Es una deformidad
simétrica al hallux valgus.
a
Suele ser congénito y el 5º dedo suele estar
montado sobre el 4º (supraductus) y, con menor
frecuencia, está por debajo (infaductus).
Con menor frecuencia, aparecerá como
consecuencia de un marcado hallux valgus
por insuficiencia del primer radio, que
ocasiona una sobrecarga de los metatarsianos centrales, que producen deformidad
de los dedos trifalángicos y quinto dedo en
varo. Es el antepié triangular (fig. 1b).
La anatomía patológica es similar a la del
hallux valgus. Los tendones del extensor y
flexor largo van a perpetuar e incrementar
progresivamente la deformidad.
Suelen presentar una callosidad bajo la
cabeza del 5º metatarsiano y en su cara
externa, por el roce con el calzado. También
pueden presentar “ojo de perdiz” en la cara
externa del 5º dedo.
Radiología
Proyección dorso-plantar
Debe hacerse incluyendo todo el pie y en
carga, es decir, estando de pie apoyando el
peso del cuerpo sobre ambos pies.
Proyección lateral del antepié
Debe hacerse en bipedestación e incluyendo
todo el pie.
Proyección oblicua del antepié
Debe hacerse sólo del antepié y en descarga.
Tratamiento
Hallux valgus
El tratamiento conservador no suele ser
eficaz (los separadores no sirven y se suelen
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b
Figura 7. a) Quinto dedo en varo congénito. b)
Quinto dedo en varo congénito y marcado hallux
valgus del 1er y 2º dedo. 3er y 4º dedos en martillo.
cansar de utilizarlos). Como medida preventiva se almohadillarán los zapatos y se utilizarán hormas grandes y anchas. Si existe
mucho dolor o la deformidad impide la
deambulación o el uso de calzado, se recurrirá a la cirugía. Existen más de 100 técnicas
quirúrgicas descritas. En nuestro medio, las
más utilizadas son las osteotomías, las artroplastias y la resección de la base de la
primera falange.
La cirugía percutánea se planifica en la radiografía (fig. 8a) y se realiza exostosectomía
(limado de la exostosis de la cabeza del
primer metatarsiano), osteotomía de la metáfisis distal de la base de la 1ª falange, que
la ha de varizar (cerrar); tenotomía del
abductor del 1er dedo con capsulotomía
externa de la MTF (fig. 8b); con frecuencia,
se suele añadir la osteotomía del cuello del
primer metatarsiano.
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Figura 8. a) Rx dorsoplantar del pie con la
planificación
quirúrgica de los
lugares donde realizar
las osteotomías. En
punteado está
marcada la exéresis de
la exostosis. b) Escopia
quirúrgica que
muestra la
capsulotomía y
tenotomía del
abductor del 1er dedo.
a
La cirugía percutánea bien realizada, permite
correcciones sorprendentes sin apenas dejar
cicatrices (fig. 9).
b
El vendaje es muy importante en esta
cirugía ya que, al no realizar osteosíntesis,
es el único medio para evitar los desplazamientos secundarios de las osteotomías
correctoras realizadas. Igualmente es necesario el uso de un calzado especial posquirúrgico con suela rígida (fig. 10). El vendaje
se suele cambiar una vez a la semana
durante el primer mes. A partir de este
tiempo, se coloca un separador de silicona
tipo carrete y, habitualmente, una cincha
metatarsal (fig. 11).
a
b
Figura 9. a) Hallux valgus bilateral. El izquierdo fue intervenido
mediante artrotomía (cirugía convencional) que recidivó (misma
paciente de la figura 1b). b) Hallux valgus derecho intervenido por
MIS. Obsérvese el aspecto del pie a los 4,5 meses y las cicatrices
puntuales en el dorso de la base del 1er y 2º dedo. c) Rx dorsoplantar en la que se aprecia la consolidación de las fracturas a los
4,5 meses de realizada la cirugía percutánea.
c
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Figura 10. Calzado
postquirúrgico con
suela rígida.
Hallux valgus interfalángico
En los congénitos puede utilizarse un vendaje
corrector durante el crecimiento, para frenar
el hipercrecimiento del lado medial. Si
originan sintomatología, precisarán tratamiento quirúrgico, realizando artroplastia u
osteotomía de la falange.
Hallux rigidus
El tratamiento en la primera fase es la aplicación de una plantilla con una cuña retrocapital que eleve la cabeza del 1er meta y
descargue la articulación, así como fisioterapia. Si persiste la sintomatología, el tratamiento será quirúrgico. En las fases iniciales
se realiza una artrólisis y, en las fases evolucionadas, desde una resección-artroplastia
hasta una artrodesis.
Hallux flexus
El tratamiento, cuando es funcional o reductible, se basa en la colocación de una ortesis
que eleve la cabeza del 1er metatarsiano; si
la deformidad es estructurada, precisará
tratamiento quirúrgico, realizando una osteotomía con cuña de base dorsal en la cuneometatarsiana y, si es necesario, alargando
los tendones acortados.
Dedo en martillo y en garra
Cuando es reductible y existe caída o hundimiento del metatarsiano, una plantilla con
lágrima retrocapital que eleve la cabeza del
1112
Figura 11.
Separador de
silicona para
hallux valgus y
cincha metatarsal
que ha de llevarse
durante dos meses
tras la retirada de
la inmovilización.
metatarsiano, es la mejor solución. También
se pueden utilizar dispositivos correctores y
esponjas que reduzcan las rozaduras.
Cuando van acompañadas de pie cavo, una
plantilla anatómica con lágrima puede
mejorar la disposición de los dedos.
Si persiste el dolor a pesar de la ortesis y no
se reduce la deformidad, precisará tratamiento quirúrgico. La cirugía puede realizarse mediante una artrotomía tradicional,
con resección de la cabeza de la falange, o
por cirugía percutánea, que consiste en
realizar una capsulotomía dorsal de la metatarso-falángica, tenotomía del extensor y
osteotomía de la falange proximal y, a veces,
también de la falange media (fig. 12).
Quinto dedo en varo
En la infancia y la pubertad, puede intentarse el tratamiento conservador aplicando
un vendaje corrector. Si la deformidad no es
corregible y dificulta calzarse u ocasiona
dolor, estará indicada la cirugía.
Durante el crecimiento, la intervención
quirúrgica será de partes blandas, realizándose tenotomía del extensor y cierre de la
piel con plastia para evitar el varo.
En adultos, al ser la deformidad estructurada, se realiza una artroplastia, osteotomía
y plastia cutánea, o puede resolverse mediante
cirugía percutánea (fig. 13).
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Figura 12. a) Marcado hallux valgus y 2º, 3º y 4º dedos en martillo. El segundo está supraductus. Existe un claro
hundimiento del arco transverso metatarsal. a') Marcada hiperqueratosis bajo los metatarsianos centrales que
indica hundimiento del arco transverso metatarsal, secundario al hallux valgus. Se aprecia la disposición del
segundo dedos que está montado sobre el primero. b) Resultado a la semana de la cirugía percutánea. Obsérvese
la correcta disposición de los tres dedos intervenidos. b’) Resultado a los tres meses de la cirugía percutánea.
Obsérvese la consolidación de las osteotomías del primer dedo, pero aún no del 2º y 3er dedos. Han desaparecido
las hiperqueratosis plantares y las dorsales de los dedos.
Seguimiento
• Los pacientes con hallux valgus asintomáticos se beneficiarán del uso de calzado
ancho y con poco tacón.
• El separador de la primera comisura puede
utilizarse aunque raramente cambia la
historia natural del hallux valgus.
• Cuando exista callosidad bajo las cabezas
de los metatarsianos centrales sintomáticas, indica un hundimiento del arco
transverso metatarsal (fig. 5b), y está indicada una adecuada plantilla que recons-
Figura 13. Tratamiento percutáneo del quinto dedo
en varo. Evolución a los 45 días.
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truya el arco transverso del antepié, para
aliviar o evitar la metatarsalgia. Estas plantillas tienen que tener la lágrima justo en
su sitio porque, si está un poco anterior
producirá más dolor y, si está retrasada,
no mejorará la sintomatología.
Si persiste la metatarsalgia, a pesar de una
adecuada plantilla, precisará tratamiento
quirúrgico.
Cirugía percutánea (MIS)
• La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se
está implantando cada vez más, por lo que
los pacientes intervenidos mediante
técnicas quirúrgicas que no precisan hospitalización, son enviados a su centro de
salud, para las curas oportunas.
• La cirugía del pie, realizada mediante
técnicas percutáneas, reúne todas las
características para ser realizada mediante
CMA, debido a que no requiere isquemia,
se realiza con anestesia en el tobillo y no
precisa guardar reposo, ya que puede
deambular algo desde el mismo momento
de la intervención.
• La primera cura se suele realizar a los 57 días. En esta cura se lava bien el pie, se
quitan los puntos y se cambia el vendaje.
• El vendaje debe mantener la hipercorreción
de los dedos. El del hallux valgus se realiza
con una primera capa de gasas cruzadas
sobre la base del primer dedo que lo tienen
que mantener en varo (fig. 14a); estas gasas
están sujetas por otras gasas que las fijan
al antepié (fig. 14b).
• A continuación se coloca una venda que
refuerza la corrección del 1er dedo (fig. 14c).
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• Se termina con un vendaje funcional
(esparadrapo de tela) que refuerza aún
más la corrección (fig. 14d). Este vendaje
se mantiene durante una semana y se
cambia una vez a la semana.
• El paciente puede quitarse el cuarto vendaje
tras llevarlo 10 días. Debe llevar un separador de silicona durante dos meses más.
• El vendaje para los dedos en martillo o en
garra, consiste en colocar una gasa que
rodee la cara dorsal de cada dedo, empujando la falange hacia la planta; estas
gasas se sujetarán con otras que rodean
el antepié y con un vendaje circular. Se
colocará una tira de esparadrapo que
extienda los dedos (fig. 14e).
Criterios de derivación
• Existencia de dolor con mucha frecuencia
o crónico en el hallux valgus.
• Metatarsalgia con notable callosidad bajo
las cabezas de los metatarsianos.
• Deformidad de los dedos trifalángicos que
dificultan mucho o impiden calzarse.
Comentario final
Las deformidades de los dedos son muy
frecuentes. El hallux valgus tiende a progresar,
deformando los otros dedos de los pies. Los
separadores sirven de poco. Los dedos en
garra se producen con mucha frecuencia por
los pies cavos y por el aplanamiento del arco
transverso del antepié. Cuando estas deformidades produzcan dolor, dificultad para la
marcha o deformidad progresiva, deberán
ser derivadas para tratamiento quirúrgico.
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Figura 14. a) Vendaje funcional para hallux valgus. Colocación de las gasas rodeando al primer dedo.
b) Colocación de las gasas que rodean al antepié. Hay que mantener el primer dedo en hipercorreción.
c) Colocación de la venda autocohesiva que mantiene el primer dedo en hipercorreción. d) Colocación del
esparadrapo para reforzar la corrección. En este caso también fue intervenida del 2º dedo en martillo. e) Vendaje
tras cirugía percutánea de hallux valgus y 2º a 4º dedos en garra.
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