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Miércoles 26 Enero 2000. Volumen 58 - Número 1329 p. 56 JANO EMC
Terapéutica
Cirugía percutánea del pie: los juanetes
C. Piqué Vidala
a
Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Centro Médico Teknon. Barcelona. Traumatólogo y
Cirujano Ortopeda. Académico de las Reales Academias de Medicina de Barcelona y de
Bilbao. Miembro de la Academy of Ambulatory Foot Surgery (Estados Unidos)
Las patologías del pie son frecuentes en la población occidental, y en
particular en el sexo femenino o en la tercera edad. En su mayoría tienen
exclusivamente una solución quirúrgica. Las más importantes son el
juanete y las metatarsalgias. Les siguen en importancia las deformidades
de los dedos en garra o en martillo, el neuroma de Morton, el juanetillo de
sastre, el espolón calcáneo, la uña incarnata, el síndrome del canal
tarsiano, el síndrome del seno del tarso, el pie plano, el pie cavo, el hallux
rigidus, el quinto dedo supra o infraductus y el osteocondroma subungueal
y otros tumores del pie.
Todas estas patologías, con pocas excepciones, tienen una solución
quirúrgica. El pie plano o el pie cavo, la uña incarnata y algunos tumores
precisarán de una cirugía abierta tradicional. Sin embargo, el resto de
patologías del pie citadas son candidatas a elegir entre una cirugía abierta
o clásica y la cirugía percutánea o mínimamente invasiva que vamos a
tratar.
Se denomina juanete la prominencia ósea que crece en el lado interno de
la base del primer dedo del pie, que se acompaña de desviación progresiva
hacia fuera del dedo gordo.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS PATOLOGIAS DEL PIE: EL JUANETE
Las estadísticas aseguran que un 80% de la población presenta algún
problema en los pies. Pero esta cifra contempla de forma exhaustiva el
concepto de "problema", visto desde la perspectiva podológica y no
patológica, e incluye, por tanto, aquellos que son considerados pasajeros
como, por ejemplo, las rozaduras de los zapatos o las callosidades que,
aunque circunstanciales, son muchas veces incapacitantes en cuanto a la
plena movilidad.
Sin embargo, las patologías permanentes del pie que son candidatas a la
cirugía como único tratamiento llegan al 40% en una población de 65 años
como media. En un estudio realizado en un hospital de Valencia resultó que
entre la población infantil y juvenil (4-17 años) el 55,5% estaba afectada por
problemas en los pies, aunque éstos, a esa edad, por lo general son
tratados sin cirugía y de forma correctiva o preventiva. En cambio, si nos
referimos, por ejemplo, a la población de la tercera edad, las patologías del
pie con solución quirúrgica se presentan en el 52% de los casos.
El juanete afecta, en concreto, al 6-10% de la población en general y es la
patología del pie más frecuente, en particular entre las mujeres (20% en la
edad adulta y 34% en la tercera edad).
EL JUANETE: ETIOLOGIA
Las causas o factores responsables del juanete son diversos:
Herencia
Si en una familia existen antecedentes con juanete, es muy posible que
esta predisposición se herede y las mujeres y algún varón de esta familia
tienen muchas posibilidades de presentarlo. El juanete juvenil o que surge
en la adolescencia suele tener estas carcterísticas hereditarias. Las
estadísticas aseguran que un 63% de las personas con juanete tienen un
familiar inmediato que lo presenta.
Calzado
Es uno de los factores responsables de la aparición de juanete. Hay
estudios en relación con grupos sociales que van siempre descalzos en
relación con los que van calzados. Los que no van calzados lo tienen con
mucha menor frecuencia. Los individuos calzados presentan juanete en un
33% frente a sólo un 2% de los individuos descalzos.
El calzado ejerce dos tipos de acciones: por una parte, una presión sobre la
parte delantera del pie que lo confina a un espacio reducido y por otra que
los dedos se muevan menos que si fuéramos descalzos y esta menor
actividad de los dedos da lugar a una atrofia de los músculos del pie. Esta
disminución de la fuerza de los músculos ocasiona un desequilibrio en las
fuerzas que gobiernan la dirección de los dedos.
Por eso, es muy frecuente entre las mujeres de 40, 50 y 60 años que llevan
o han llevado zapatos de tacón alto y punta estrecha. La moda del zapato
estrecho que surgió después de la Segunda Guerra Mundial desarrolló un
incremento de esta patología.
El pie se encuentra situado sobre un plano inclinado, sobre el cual tiende a
desplazarse hacia delante. Los dedos se encuentran prisioneros en la
estrecha punta del zapato. La parte delantera del pie experimenta una
sobrecarga, los dedos chocan con el zapato y se encogen en la puntera
anterior. La postura del esqueleto del pie está en extensión y en
compresión lateral, con lo que los dedos están obligados a apiñarse. Todo
el pie está en un molde que deforma su posición y le moldea en esta mala
postura a través de la compresión.
Forma constitucional del pie
Implica asimismo una predisposición natural a tenerlo. El pie puede ser
griego, egipcio o cuadrado. Entre ellos, el más propenso a tener juanete es
el pie griego.
Sexo
Es mucho más frecuente en mujeres.
FISIOPATOLOGIA DEL JUANETE
El juanete como prominencia ósea que crece en el lado interno de la base
del primer dedo del pie se acompaña de la progresiva desviación hacia
fuera del primer dedo. La prominencia ósea en la primera articulación
metatarsiana del pie puede adquirir progresivamente grandes proporciones,
así como la desviación del primer dedo, que también es progresiva.
Hay dolor por la existencia de esta prominencia, y por la bolsa protectora
que sobre ella se produce, que es dolorosa cuando se inflama o cuando
algunas veces se infecta, y también por la alteración mecánica que se
produce en la articulación metatarso-falángica, como consecuencia del
mecanismo de fricción de los sesamoideos, que están situados debajo de
la cabeza del primer metatarsiano a ambos lados del tendón flexor a modo
de arco de puente.
En su evolución, el juanete es clasificado en su gravedad en relación a sus
distintos grados, medidos por el ángulo de la desviación.
Si la desviación responde a 15-20°, se considera grado leve; entre 20 y 40º,
medio, y grave a partir de 40º de inclinación.
El aspecto de la prominencia es pequeña en el inicio y más grande en
estadios posteriores. Puede cursar asimismo con bursitis, con bursitis
infectada o con herida en la piel.
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL JUANETE
No operar es el primer objetivo para aliviar a una persona que tiene
juanete.
Hay que intentar mejorar el dolor, la inflamación de la bursa y las
callosidades eliminando la fricción sobre la prominencia lateral. Colocar
separadores diurnos y correctores nocturnos.
Habrá que hacer recomendaciones sobre modificaciones del calzado, que
conviene que no constriñan los pies en exceso y que sean de textura
blanda y tacón no superior a 5 cm.
Si el juanete se acompaña de un pie plano, hay que mejorar también éste,
generalmente con una plantilla.
Si el juanete se acompaña con una contractura del tendón de Aquiles, se
consejará que practique estiramientos de este tendón.
CIRUGIA DEL JUANETE (figs. 1-3)
Existen muchas técnicas para la corrección quirúrgica del juanete.
Repasaremos las más notables:
1. Actuando exclusivamente sobre los tejidos blandos: es la operación
descrita por McBride en 1928 que modifica la cápsula y los ligamentos y
tendones, con una incisión de unos 6 cm.
2. Actuando sobre el hueso: también con una incisión de unos 6 cm se
realiza la resección de la base de la primera falange y la prominencia ósea.
Es la intervención descrita por Keller en 1904.
3. La corrección de los ejes actuando sobre los metatarsianos y las
falanges. Es la intervención descrita por Reverden en 1881 y modificada
por Mitchel en 1958, en la que se extirpa la prominencia ósea y se hace
una corrección de la desviación del primer metatarsiano mediante una
cuña.
4. La operación descrita por Akin en 1925 y modificada por Butterworth y
Clay en 1963, en la que se extirpa la prominencia y se hace una corrección
mediante una cuña en la primera falange del primer dedo.
En definitiva, los objetivos de la intervención quirúrgica se cifran en:
Eliminar la prominencia lateral.
Cambiar la dirección de la primera falange.
Disminuir el ángulo que forman el primer y segundo metatarsianos.
Mejorar la congruencia articular metatarsofalángica.
Desrotar el primer dedo que estaba girado mirando hacia dentro.
Corregir la subluxación de los sesamoideos.
Todas estas técnicas quirúrgicas se practican a través de la cirugía abierta
o clásica, que incide en el arreglo quirúrgico del pie a través de una incisión
lateral de 6 cm.
En la actualidad, la cirugía percutánea o de mínima invasión, de reciente
introducción en la cirugía ortopédica, permite solventar estas dolencias con
rapidez, con dos mínimas incisiones de 3 mm y realizando la intervención
con anestesia local y en régimen ambulatorio. Además, la intervención de
juanetes se realiza desde la parte interna o lateral y la de las metatarsalgias
desde la cara superior del pie, con lo que la herida no incide en la marcha,
que es posible acto seguido al salir del quirófano. Precisamente, el apoyo
inmediato del pie está aconsejado, en el caso de las metatarsalgias, para
que actúe positivamente en el proceso postoperatorio, ya que recoloca en
su lugar de origen las cabezas de los metatarsianos intervenidos.
Esta cirugía mínimamente invasiva se realiza con la ayuda del fluoroscan,
que es un aparato de rayos X de última generación que emite radiaciones
de muy baja intensidad, con lo cual no es necesaria la protección del
profesional ni del paciente y puede utilizarse a conveniencia.
Las ventajas de esta técnica quirúrgica sobre la habitual son:
El paciente no requiere ingreso en clínica u hospital.
Le ocasiona menor dolor. El 80% de los pacientes intervenidos manifiesta
no haber precisado tomar ningún analgésico.
Las pequeñas incisiones reducen las posibles complicaciones y las
cicatrices.
El paciente puede andar desde el postoperatorio inmediato. El paciente se
va a su casa inmediatamente después de la intervención.
Se puede incorporar al trabajo en pocos días, y dependiendo de su
actividad el mismo día.
Diferencia entre la técnica quirúrgica abierta o clásica y la cerrada o
percutánea
Anestesia
En la cirugía abierta, la anestesia es total o por raquis en toda la zona baja.
En la cirugía cerrada, la anestesia es sólo local, aunque en personas
sensibles puede acompañarse de sedación o relajación.
Hospitalización
En la cirugía abierta el paciente es hospitalizado unos días (no menos de
3).
En la cirugía cerrada, el paciente se va a su casa andando después de la
intervención, por lo que ésta se desarrolla en forma ambulatoria.
Condicionamientos higiénicos
En la cirugía abierta, el paciente no puede mojar el pie operado durante al
menos 3 semanas.
En la cirugía cerrada, el paciente puede mojar el pie muy pronto, ya que el
punto se retira en pocos días (4-7). Y, a partir de entonces, puede
cambiarse el vendaje y bañarse.
Dolor postoperatorio
En la cirugía abierta hay dolor postoperatorio y el paciente ha de ser
sedado.
En la intervención por cirugía cerrada no hay dolor postoperatorio o, si lo
hay, es mínimo.
En la zona del pie, igual que en la mano, existen numerosas terminaciones
nerviosas. Cuanto más grande es el corte de la piel, más terminaciones
sensitivas son estimuladas en el postoperatorio.
Las terminaciones sensitivas de la cápsula articular permanecen
inalterables en la cirugía cerrada, porque la cápsula no es alterada. Ésta
tiene la función de mantener estable la articulación y proporciona
información al sistema nervioso central sobre la posición en la que se
encuentran los huesos que está sujetando.
Lógicamente, cuanto más grande es el corte que se realiza en la cápsula,
más terminaciones sensitivas son dañadas y estimuladas en el
postoperatorio en forma de dolor. Con la técnica de la mínima incisión, sólo
se daña 3 mm de cápsula, por lo que su estructura permanece intacta. Es
muy distinto el daño que origina una incisión de 4-6 cm.
Inflamación de los tejidos
También es menor en el postoperatorio, ya que se han lesionado menos tej
idos.
Cicatrices
Las cicatrices son mucho más estéticas, puesto que una incisión de 3 mm
apenas deja marca.
Muy buenos resultados
Al conseguir una buena alineación de los ejes mediante el procedimiento
cerrado de la osteoctomía en cuña de Akin en la falange, y de Michel en el
metatarsiano, y mantenerse el conjunto con el armazón externo de la
cápsula articular prácticamente indemne puesto que sólo tiene 2
minúsculos orificios de 3 mm, los resultados son muy buenos. Los mismos
a largo plazo que la cirugía abierta y mucho mejores a corto plazo.
Ventajas económicas
Al practicarse la intervención en régimen ambulatorio, no hay coste de
hospitalización.
Cirugía percutánea o mínimamente invasiva, practicada con la ayuda de
fluoroscan
La cirugía percutánea puede emplearse en distintas técnicas quirúrgicas
del juanete. Nosotros utilizamos el procedimiento combinado de la técnica
de Reverden-Isham y Akin. El procedimiento consiste, en primer lugar, en
anestesiar los nervios que inervan la sensibilidad del pie. Por una incisión
lateral de 3 mm se introduce un instrumento de corte o bisturí diseñado
para tal finalidad hasta la prominencia ósea, y por dentro de la cápsula
articular, mediante visualización con el fluoroscan. A continuación, se
introduce por aquel camino una fresa que tiene la longitud y diseño
adecuados para cortar el hueso y a la vez removerlo hacia el exterior. De
nuevo, y bajo control con fluoroscan, se procede a practicar una osteotomía
del primer metatarsiano con la inclinación adecuada en forma de cuña para
corregir el origen del defecto. Después, se actúa de la misma manera sobre
la primera falange para llevar el dedo en dirección paralela a la línea media.
Para terminar, se dan dos puntos en la piel: uno en cada incisión. Dado que
las correcciones óseas se han practicado en el interior de la cápsula
articular, y que ésta sólo ha sufrido 2 incisiones mínimas, el conjunto es
estable. Requiere un vendaje postoperatorio mínimo, y es posible la
marcha de inmediato.
El postoperatorio
El paciente intervenido, como dijimos, puede caminar desde el primer
momento después de la intervención. No acostumbra tener dolor y si lo hay
es mínimo. Por lo que, según sea su profesión, puede reincorporarse a éste
enseguida o de forma progresiva. Pero, dado que la operación es correctiva
y la corrección ha de consolidarse, debe usar un calzado ancho y abierto
por delante. Esta circunstancia puede dificultar la reincorporación a su
actividad en función de la necesidad de ir bien vestido y calzado.
Las secciones que se han hecho en el hueso se van curando de forma
progresiva. A las 3 semanas, la unión es de tipo fibroso; a las 6, de tipo
óseo.
Esto significa que a las 3 semanas el callo fibroso es suficientemente sólido
como para permitir mayor movimiento. A las 4 semanas puede empezar a
llevar un calzado ancho de delante como el deportivo. A las 6 semanas,
puede usar calzado normal.
FLUOROSCAN
Es un aparato diseñado para una doble utilidad: diagnóstica y quirúrgica.
Es un compacto que aloja el generador de radiografías, con un monitor que
presenta imágenes digitalizadas correspondientes al tejido óseo y un brazo
extensible y movible captador de estas imágenes. La información que nos
proporciona es parecida a la de la radiografía, aunque el sistema no es el
mismo y no son necesarias las precauciones correspondientes a los
aparatos de rayos X. Puede grabar en vídeo estas imágenes y hacer copias
para posterior documentación. El fluoroscan presenta la particularidad,
sobre los aparatos clásicos de rayos X, de que no es preciso disminuir al
máximo el tiempo de exposición porque dosifica la radiación. Además, el
campo de radiación está totalmente controlado, con lo que el operador del
mismo no precisa estar protegido.
El fluoroscan es un sistema basado en una emisión de muy baja intensidad
de rayos X. Además cuenta con un detector de imágenes, el cual es
extremadamente sensible. Su diseño se halla basado en la tecnología
militar de la visión nocturna y en la tecnología LIXI desarrollada por la
NASA. Instantáneamente, emite una imagen de la estructura de los huesos
del paciente en la pantalla de un monitor. Su funcionamiento es diferente
de los amplificadores de imagen convencionales.
Un teclado adosado permite entrar en la red informática para solicitar
información adicional, grabar la imagen, etc. Por lo que también dispone de
una impresora de videosistema y un registrador optativo de videocasete.
Asimismo, las imágenes pueden ser archivadas con los nombres de los
pacientes y recuperadas posteriormente, bajo demanda. Produce imágenes
de gran calidad, con la máxima resolución y la visualización de los más
finos detalles trabeculares, y reduce la radiación difusa en más del 90%, lo
cual mejora su seguridad. Es un sistema de fácil utilización porque el ajuste
es automático.
Su tubo de rayos X de microfoco permite aumentar hasta 5 veces las
imágenes sin distorsión ni pérdida de detalles. Un ordenador de procesado
de imagen en tiempo real, de alta velocidad, da unos resultados
instantáneos exactos.
Las técnicas de rayos X se han unido a la informática para reportar
enormes ventajas que suponen: máxima eficacia, disminución del riesgo de
exposición y rentabilidad quirúrgica.